Abschlussbericht - AOK-Gesundheitspartner

Abschlussbericht
Wissenschaftliche Begleitung
des hausärztlichen Qualitäts-
und Kooperationsmodell
Südbaden (Hausarztmodell)
Auftraggeber:
AOK Baden-Württemberg
AOK-Bundesverband
Ansprechpartner:
Michael Steiner
Dr. Wolfgang Riedel
Jakob Maetzel
Düsseldorf, 07.01.2013
051 – 26274

Das Unternehmen im Überblick
Geschäftsführer
Christian Böllhoff
Präsident des Verwaltungsrates
Gunter Blickle
Berlin HRB 87447 B
Rechtsform
Aktiengesellschaft nach schweizerischem Recht
Gründungsjahr
1959
Tätigkeit
Prognos berät europaweit Entscheidungsträger in Wirtschaft und Politik. Auf Basis neutraler Analysen
und fundierter Prognosen werden praxisnahe Entscheidungsgrundlagen und Zukunftsstrategien für
Unternehmen, öffentliche Auftraggeber und internationale Organisationen entwickelt.
Arbeitssprachen
Deutsch, Englisch, Französisch
Hauptsitz
Prognos AG
Henric Petri-Str. 9
CH - 4010 Basel
Telefon +41 61 32 73-200
Telefax +41 61 32 73-300
info@prognos.com
Weitere Standorte
Prognos AG Prognos AG
Goethestr. 85 Wilhelm-Herbst-Straße 5
D - 10623 Berlin D - 28359 Bremen
Telefon +49 30 520059-200 Telefon +49 421 2015-784
Telefax +49 30 520059-201 Telefax +49 421 2015-789
Prognos AG Prognos AG
Schwanenmarkt 21 Avenue des Arts 39
D - 40213 Düsseldorf B - 1040 Brüssel
Telefon +49 211 91316-110 Telefon +32 2 51322-27
Telefax +49 211 91316-141 Telefax +32 2 50277-03
Prognos AG Prognos AG
Sonnenstraße 14 Werastraße 21-23
D - 80331 München D - 70182 Stuttgart
Telefon +49 89 515146-170 Telefon +49 711 2194-245
Telefax +49 89 515146-171 Telefax +49 711 2194-219
Internet
www.prognos.com

Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung 1
2 Strategische Ziele bei der Einführung des Hausarztmodells Südbaden 2
3 Fragestellungen 5
4 Methodik 6
5 Ergebnisse 10
5.1 Wie lassen sich die im Hausarztmodell eingeschriebenen Versicherten
beschreiben? Handelt es sich um Personen mit einer bestimmten
Risikostruktur? 10
5.2 Wie lassen sich die am Hausarztmodell teilnehmenden Netzärzte
beschreiben? 11
5.3 Welche Strukturen wurden von den Projektpartnern für die gemeinsame
Zusammenarbeit aufgebaut? Wie ist die Umsetzung zu beurteilen? 12
5.4 Welche Angebote für die Versicherten und welche Maßnahmen zur Förde
rung der Struktur- und Prozessqualität wurden im Hausarztmodell
verwirklicht? Wie ist die Umsetzung zu beurteilen? 16
5.5 Welche weiteren innovativen Elemente waren im Rahmen des
Hausarztmodells geplant? Wie ist die Umsetzung zu beurteilen? 24
5.6 Wie beurteilen die eingeschriebenen Versicherten das Hausarztmodell und
seine Steuerungskomponenten insgesamt? 26
5.7 Wie beurteilen die teilnehmenden Ärzte das Modellgeschehen insgesamt? 27
5.8 Gibt es durch das Hausarztmodell Veränderungen bei Inanspruchnahme und
Kosten? 29
6 Bewertung der wichtigsten Ergebnisse 32
7 Hausarztmodell als Lernprojekt 39
7.1 Stellungnahme der AOK Baden-Württemberg 39
7.2 Stellungnahme der QP GmbH 49
8 Ausblick 51

1 Einleitung
Das hausärztliche Qualitäts- und Kooperationsmodell Südbaden
wurde von der AOK Baden-Württemberg und den Hausärzten der
Qualitätspraxen (QP) GmbH im Juni 2004 auf der Grundlage des
SGB V §§ 63 ff. als zweites Hausarztmodell der AOK Baden-
Württemberg vertraglich vereinbart.
Ziel des Pilotprojektes war, die hausärztliche Versorgung zu einem
bisher in Deutschland einmaligen, ganzheitlichen Versorgungsmodell
aufzubauen. Im Fokus steht der Hausarzt, dessen Rolle als
erster Ansprechpartner, Lotse und Koordinator bei gesundheitlichen
Problemen durch das Modell gefördert und gestärkt wird.
Das Modell wurde von der Prognos AG wissenschaftlich begleitet.
Der vorliegende Abschlussbericht fasst die Evaluationsergebnisse
zusammen. Der Bericht beginnt mit einer Darstellung der strategischen
Ziele, die mit der Einführung des Modells im Jahre 2004
verknüpft waren (Kapitel 2). Die den Hauptteil des Berichtes ausmachende
Dokumentation der Evaluationsergebnisse orientiert
sich an acht Leitfragen, die im folgenden dritten Kapitel aufgeführt
sind. Dem Untersuchungsdesign der wissenschaftlichen Begleitung
mit seinen fünf methodischen Modulen ist das vierte Kapitel
gewidmet. Es folgt die ausführliche Darstellung der Evaluationsergebnisse
anhand der bereits erwähnten Leitfragen (Kapitel 5) und
eine zusammenfassende Bewertung des Modells (Kapitel 6).
Kapitel 7 enthält originäre Stellungnahmen der beiden Vertragspartner
– AOK Baden-Württemberg und Ärztenetz QP – als Fazit
zum gemeinsamen Entwicklungs- und Lernprozess. Die Stellungnahmen
sollen für sich selbst sprechen und werden daher von der
wissenschaftlichen Begleitung nicht kommentiert.
1

2 Strategische Ziele bei der Einführung des
Hausarztmodells Südbaden
Mit Beschluss vom 17.12.1999 hat der Verwaltungsrat der AOK
Baden-Württemberg mit seinem wegweisenden Strategiebeschluss,
die hausärztliche Versorgung grundsätzlich zu stärken,
eine weitreichende Linie vorgegeben, welche er ab dem 2. Halbjahr
2000 durch die Entwicklung zweier Hausarztmodelle umgesetzt
wissen wollte. Als erstes dieser beiden Modelle wurde im April
2003 das Qualitäts- und Kooperationsmodell Rhein-Neckar vertraglich
vereinbart, im Juni 2004 folgte dann das Hausarztmodell
Südbaden, das den Gegenstand dieses Berichtes darstellt.
Für die AOK war es eine große Herausforderung, den Modellansatz
strategisch so zu positionieren, dass er tatsächlich zu der besagten
Stärkung des Hausarztes in Baden-Württemberg führen
konnte, dabei eine aktive Gestalterrolle einzunehmen und konzeptionell
in Vorlage zu gehen sowie mit ausgewählten Playern gemeinsam
abgestimmte Maßstäbe für neue Formen der hausärztlichen
Versorgung zu setzen und fundierte Kenntnisse über deren
Erfolgsfaktoren zu gewinnen.
Hausarzt als Gesundheitsmanager mit dem Ziel, Gesundheitsnutzen
zu steigern und nachhaltige Akzeptanz zu erreichen
Nach einem Suchprozess bei bis dato Vorbildern war deutlich,
dass ein solches Unterfangen sich keinesfalls in die Richtung der
Schweiz bewegen sollte, bei der Versicherungen mit Hausärzteverbünden
Modelle schufen, die insbesondere für gute Risiken
durch reduzierte Versicherungsprämien interessant waren. Ärzte,
welche für ihr Engagement eine sogenannte Capitation erhielten,
konnten auf dieser Basis wegen der gewünschten Risikoselektion
bei guter Organisation profitieren. Das Modell war weder qualitätsfördernd
noch für eine umfassende Population zielführend. Genauso
wenig umfassend war das erste Hausarztmodell in Hessen,
da es eher als Vorläufer für lediglich einzelne DMPs anzusehen
war.
Für die Konzeptionisten des Hausarztmodells wurde klar, dass
strategisch die Stärkung des Hausarztes ohne Risikoselektion erreicht
werden musste und dass der Hausarzt als Gesundheitsmanager/-koordinator
und Lotse sowohl für die relativ gesunden Versicherten
als auch für eine älter werdende Gesellschaft mit einem
hohen Anteil chronischer und multimorbider Patienten zu fördern
ist. In qualitativer Hinsicht war demzufolge ein gesteigerter
Gesundheitsnutzen für die Patienten im Rahmen eines Qualitätsentwicklungsprozesses
aktiv anzugehen und dabei die Zeit für
sprechende Medizin mit einzuplanen. Aufgrund der zu stärkenden
Lotsenfunktion wurde zudem die Bindung des Arztes und des Ver-
2

sicherten durch Einschreibung an das Modell obligatorisch. Von
Wichtigkeit waren daneben Kooperationen an den Schnittstellen
zu weiteren Sektoren und nicht zuletzt zentral die Förderung von
Akzeptanz für den nachhaltigen Verbleib der Protagonisten im
Modell durch entsprechende Anreize.
Hausarzt als Gesundheitsmanager mit Verantwortung für
ökonomische und medizinische Ergebnisziele
Da Anreize auch immer mit ökonomischen Aspekten verbunden
sind, musste das Hausarztmodell auf eine solide Finanzbasis gestellt
werden. Im Jahr 2004 stand bei den Hausarztmodellen die
Ausgliederung aus dem KV-System noch nicht zur Debatte, wohl
aber darüber hinaus gehende Vergütungen. Strategisch wurde
deshalb die Notwendigkeit gesehen, ökonomische Einsparziele mit
zu installieren, um nicht einer dauerhaften Add-on-Finanzierung
der Gesamtversorgung Auftrieb zu geben. Zusätzlich wurde der
Dimension der Qualitätsentwicklung verbunden mit Messbarkeit
und Zielsetzung als Balanceinstrument ein besonderes Gewicht
gegeben – entsprechend dem Leitsatz: „Nur Qualität ist wirtschaftlich.“
Hausarzt als Gesundheitsmanager mit optimiertem Prozessumfeld
Strategieerfolge lassen sich nur durch ein entsprechendes Prozessumfeld
mit geeigneten Instrumenten erreichen, weshalb die
AOK Baden-Württemberg als sekundäres Strategieziel ins Auge
fasste, diese Instrumente sowohl konzeptionell vorzuschlagen, mit
den Ärzten im Hausarztmodell zu vereinbaren, zum Teil zu finanzieren
und zum Teil selbst aufzubauen.
Zentrale Einzelinstrumente im Prozessumfeld waren der Aufbau
von Managementstrukturen, Qualitätszirkel und Netzkonferenzen
zur Fortbildung und als Kommunikationsplattform der Ärzte, gezielte
Schulungen des Praxispersonals, internes Qualitätsmanagement,
Aufbau einer Hausarztmodelldatenbank bei der AOK Baden-
Württemberg, Vergütungsstrukturen mit Pauschalen und Einzelleistungen,
Projektteam und Projektbeirat für die operative und
steuernde Umsetzung, Kooperation mit dem AOK-Bundesverband.
Dazu kamen Einzelprozesse wie evidenzbasierte Leitlinienimplementierung
sowie hoher DMP-Implementierungsgrad zur Behandlungsoptimierung,
Patientenpass/-akte zum Befundaustausch,
Qualitätsdokumentation und Implementierung von Qualitätsindikatoren,
Eingangsuntersuchung, Präventionsplan und enge Verzahnung
mit den Gesundheitsangeboten der AOK, ökonomische Ergebnisverantwortung
sowie Sanktionen bei Nichteinhaltung der
Vorgaben.
3

Das Hausarztmodell als lernende Organisation
Durch die vorgegebene rechtliche Verankerung des Hausarztmodells
als Modellvorhaben nach § 63 SGB V war das Hausarztmodell
als Lernfeld vorgezeichnet. Auch die Rechtsverpflichtung zur
wissenschaftlichen Evaluation sah die Überprüfung der Zielerreichung
und Herausfilterung von Erfolgsfaktoren vor – durch eine
neutrale Stelle und ex post, d.h. aus nachträglicher Sicht.
Strategisches Ziel der AOK Baden-Württemberg war zusätzlich die
Schaffung von Erkenntnis- und Lernfaktoren innerhalb der Vertragspartner
auf zwei Wegen:
technisch durch Berichtswesen, insbesondere Qualitäts- und
Controllingberichte, die auch ein frühzeitiges Erkennen von kritischen
Entwicklungen möglich machen sollten,
kommunikativ durch eine neue Kultur der Zusammenarbeit,
welche das „Lagerdenken" überwinden hilft durch gemeinsames
Arbeiten und gemeinsame Ziele und auch den Rollenwandel
der AOK vom Payer zum Player aus dem Blickwinkel
des gemeinsamen Nutzens betrachtet.
In der Gesamtheit der Strategieausrichtung war somit das Hausarztmodell
Südbaden – ebenso wie das Modell im Rhein-Neckar-
Raum – in der damaligen Versorgungslandschaft ein über alle
Maßen ehrgeiziges Projekt.
4

3 Fragestellungen
Die Evaluation des Hausarztmodells Südbaden berührt mehrere
inhaltliche Schwerpunkte, die zusammengenommen eine differenzierte
Beschreibung des Hausarztmodells und seines Verlaufs gestatten.
Die inhaltlichen Schwerpunkte werden zusammenfassend
durch die folgenden acht Fragestellungen angesprochen:
1. Wie lassen sich die im Hausarztmodell eingeschriebenen
Versicherten beschreiben? Handelt es sich um Personen mit
einer bestimmten Risikostruktur?
2. Wie lassen sich die am Hausarztmodell teilnehmenden Netzärzte
beschreiben?
3. Welche Strukturen wurden von den Projektpartnern für die
gemeinsame Zusammenarbeit aufgebaut? Wie ist die Umsetzung
zu beurteilen?
4. Welche Angebote für die Versicherten und welche Maßnahmen
zur Förderung der Struktur- und Prozessqualität wurden
im Hausarztmodell verwirklicht? Wie ist die Umsetzung zu
beurteilen?
5. Welche weiteren innovativen Elemente waren im Rahmen
des Hausarztmodells geplant? Wie ist die Umsetzung zu beurteilen?
6. Wie beurteilen die eingeschriebenen Versicherten das Hausarztmodell
und seine Steuerungskomponenten insgesamt?
7. Wie beurteilen die teilnehmenden Ärzte das Modellgeschehen
insgesamt?
8. Gibt es durch das Hausarztmodell Veränderungen bei Inanspruchnahme
und Kosten?
5

4 Methodik
Beschreibung der eingeschriebenen
Versicherten? Bestimmte Risikostruktur?
Beschreibung der teilnehmenden Netzärzte?
Strukturen der Zusammenarbeit? Umsetzung?
Angebote für die Versicherten? Struktur-
und Prozessqualität? Umsetzung?
Weitere innovative Elemente? Umsetzung?
Beurteilung des Modells und seiner
Komponenten durch die Versicherten?
Beurteilung des Modellgeschehens durch
die Netzärzte?
Veränderungen bei Inanspruchnahme
und Kosten?
Das Untersuchungsdesign umfasste fünf methodische Module, die
im vorliegenden Kapitel dargestellt werden. Aus Übersicht 1 geht
hervor, wie die methodischen Module den Leitfragen zuzuordnen
sind.
Übersicht 1: Leitfragen und methodische Module
Risikoanalyse Beschreibung
und Analyse
der Strukturen
und Prozesse
Versichertenbefragung
X X X
Netzarztbefragung
X X
X X X
Kontrollgruppenvergleich
X X X X
X X X
Risikoanalyse
(zwei Analysen von Versicherten-, Kosten- und Leistungsdaten)
Im Rahmen der sog. Risikoanalyse wird auf der Grundlage von
allgemeinen Versichertendaten sowie von Daten zur Leistungsinanspruchnahme
und zu Ausgaben untersucht, wie die Modellteilnehmer
im Vergleich zu Nichtteilnehmern derselben Region zu
charakterisieren sind. Damit soll die Frage beantwortet werden, ob
und in welcher Weise bei der Einschreibung in das Hausarztmodell
eine Risikoselektion stattgefunden hat bzw. ob und wie sich diese
im Zeitverlauf ändert. Beim Lesen der Ergebnisse ist zu beachten,
dass die Risikoanalyse keine Aussagen über die Wirksamkeit des
Modellprogramms trifft. Verglichen werden die Modellversicherten
mit all jenen AOK-Versicherten aus der Region Südbaden, die
nicht am Hausarztmodell teilnehmen. Diese Nichtteilnehmer aus
derselben Region werden als „Vergleichsgruppe“ bezeichnet.
X
X
X
6

Die Risikoanalyse wurde zweimal durchgeführt – ein erstes Mal zu
Beginn des Modells unter Verwendung der Vor-Modelldaten aus
2004 und ein zweites Mal im fortgeschrittenen Modellverlauf unter
Nutzung von Daten aus 2008. Die Risikoanalyse gibt demnach
Auskunft darüber, ob und in welcher Weise bei der Einschreibung
in das Hausarztmodell eine Risikoselektion stattgefunden bzw. ob
und wie sich diese im Zeitverlauf geändert hat.
Der Vergleich zwischen Modell- und Vergleichsgruppe beruht auf
folgenden Fallzahlen: Für das Bezugsjahr 2004 wurden 10.531
Versicherte, die sich im Laufe des Jahres 2005 in das Hausarztmodell
einschrieben, jenen 78.977 Versicherten gegenübergestellt,
die sich im Jahr 2005 nicht am Modell beteiligten. Im Bezugsjahr
2008 umfasste die Modellgruppe 9.049 Versicherte und die Vergleichsgruppe
37.109 Versicherte. Der Rückgang der Fallzahlen in
der Vergleichsgruppe gegenüber der ersten Risikoanalyse hat
überwiegend damit zu tun, dass bei der zweiten Risikoanalyse die
Versicherten aus einer begrenzten Anzahl ausgewählter Postleitzahlbezirke
gezogen wurden und nicht wie zuvor aus dem gesamten
Gebiet der am Hausarztmodell partizipierenden AOK-
Bezirksdirektionen.
Der Vergleich zwischen der ersten und zweiten Risikoanalyse
wurde deskriptiv vorgenommen.
Beschreibung und Analyse der Strukturen und Prozesse
(jährliche Interviews, Dokumentenanalysen)
Auf der Grundlage von jährlichen leitfadengestützten Interviews
mit den wichtigsten Protagonisten (AOK Baden-Württemberg
Hauptverwaltung, AOK-Bundesverband, AOK-Bezirksdirektionen,
QP GmbH, Netzmanager/in) und unter zusätzlicher Analyse der
zur Verfügung stehenden Dokumente wurden die Strukturen und
Prozesse des Hausarztmodells Südbaden nachgezeichnet, analysiert
und qualitativ bewertet.
Versichertenbefragung
(drei Primärerhebungen)
Die in das Hausarztmodell Südbaden eingeschriebenen Versicherten
wurden dreimal im Abstand von etwa zwei Jahren schriftlich
befragt, nämlich in den Jahren 2005, 2007 und 2009. Dabei wurden
vor allem folgende Themenbereiche berücksichtigt: Teilnahmegründe,
das Modellgeschehen (z.B. Eingangsuntersuchung,
Wartezeiten, Überweisungen, Gesundheitsangebote), das eigene
Gesundheitsverhalten sowie die Bewertung verschiedener Modellelemente
und der hausärztlichen Versorgung im Modell insgesamt.
Der Rücklauf der dritten Befragung ist höher als in der vorhergehenden
und in etwa so hoch wie bei der ersten Befragung (2005:
25,6%, N = 2.034; 2007: 21,7%, N = 2.050; 2009: 24,6%,
7

N = 2.173). Neben der separaten Betrachtung der drei Messzeitpunkte
ist durch eine personenbezogene Verknüpfung der Fragebögen
auch eine Verlaufsbetrachtung im engeren Sinne möglich.
Der Verlaufsauswertung über alle drei Messzeitpunkte konnten die
Daten von 488 Versicherten zugrunde gelegt werden.
Im Jahr 2007 wurde für Vergleichszwecke zusätzlich einmalig eine
Kontrollgruppe von Versicherten aus einer strukturell ähnlichen
Region ohne Hausarztmodell zu ihrer hausärztlichen Versorgung
befragt. Die Rücklaufquote betrug hier 19,2% (N = 3.541).
Netzarztbefragung
(zwei Primärerhebungen)
Die am Hausarztmodell Südbaden beteiligten Ärzte wurden zweimal
im Abstand von etwa zwei Jahren schriftlich befragt, nämlich
in den Jahren 2006 und 2008. Thematisch ging es dabei vor allem
um Motivation und Identifikation, um Einschätzungen von Abläufen
und Bestandteilen des Modells, um Einschätzungen der internen
und externen Zusammenarbeit sowie um zusammenfassende Bewertungen
des Hausarztmodells. Zur Steigerung des Rücklaufs
wurden vom Ärztenetz verschiedene Erinnerungsaktionen durchgeführt.
Die Rücklaufquote der ersten Befragung ist dementsprechend
befriedigend hoch (2006: 70,8 %, N = 75); der Rücklauf der
zweiten Befragung fiel etwas geringer aus (2008: 66,4 %, N = 71).
Eine personenbezogene Zuordnung der Fragebögen über die Zeit
ist nicht möglich. Da jedoch angenommen werden kann, dass die
Schnittmenge der Netzärzte, die sich an beiden Befragungen beteiligt
haben, sehr hoch ist, können augenfällige Unterschiede zwischen
den beiden Messzeitpunkten dennoch als Veränderungen
interpretiert werden.
Kontrollgruppenvergleich
(Auswertung von Qualitätsindikatoren zur Arzneimitteltherapie,
Analyse von Kosten- und Leistungsdaten)
Der Kontrollgruppenvergleich basiert auf dem sogenannten
Matched-Pair-Verfahren. Dabei wird jedem durchgängig teilnehmenden
Modellversicherten ein aus einer strukturell vergleichbaren
Kontrollregion stammender Nicht-Modellversicherter gegenüber
gestellt, der bezogen auf wesentliche, zuvor definierte Merkmale
eine möglichst weitgehende Übereinstimmung mit dem Modellversicherten
aufweist. Diese Personen werden Zwillinge genannt.
Die Gesamtheit der bei der Analyse berücksichtigten „Zwillinge“
bildet im Rahmen des vorliegenden Ansatzes die Kontrollgruppe.
Die Ziehung der Zwillinge erfolgte mit dem Verfahren des
„Propensity Score Matching“, um den Einfluss definierter
Matchingvariablen auf die Ergebnisse zu minimieren. Hochkostenfälle
wurden ausgeschlossen, ebenso Patienten, die am Hausarztvertrag
der AOK Baden-Württemberg teilnahmen.
8

Das gewählte Verfahren zur Zwillingsziehung führte neben einer
ähnlichen Altersverteilung auch zu vergleichbaren Verteilungen
von weiteren Merkmalen in Modell- und Kontrollgruppe. Die hierarchisierten
Morbiditätsgruppen (HMG) und die ICD-Obergruppen für
Patienten ohne HMG-Zuordnung wurden als Merkmale für die
Kontrollgruppenbildung herangezogen, weil über diese eine vergleichbare
Krankheitslast der Versicherten in Modell- und Kontrollgruppe
sichergestellt werden sollte. Insgesamt führte das gewählte
Verfahren der Kontrollgruppenbildung dazu, dass hinsichtlich
sämtlicher einbezogener Matching-Variablen keine signifikanten
Unterschiede in beiden Gruppen festzustellen waren.
Modell- und Kontrollgruppe setzten sich aus jeweils 6.542 Versicherten
zusammen.
9

5 Ergebnisse
5.1 Wie lassen sich die im Hausarztmodell eingeschriebenen
Versicherten beschreiben? Handelt es sich um Personen mit
einer bestimmten Risikostruktur?
Das Hausarztmodell ist auf eine Anzahl von rund 10.000 Versicherten
angelegt. Bereits Anfang Oktober 2005 wurde dieses Limit
überschritten. Der Zugang zum Modell wurde am 21.10.2005 mit
einem Versichertenbestand von knapp über 10.000 Patienten und
94 Praxen geschlossen. Seit 2005 ist ein leichter, aber stetiger
Rückgang der Versichertenzahlen zu beobachten. Ende des 4.
Quartals 2009 waren insgesamt 9.141 Versicherte in das Modell
eingeschrieben.
Die Risikoanalyse zeigt zu beiden Analysezeitpunkten, dass die
Modellversicherten im Vergleich zu Nichtteilnehmern aus derselben
Region („Vergleichsgruppe“) wesentlich älter sind: So betrug
im Jahr 2008 das Durchschnittsalter in der Modellgruppe 56 Jahre,
in der Vergleichsgruppe hingegen lediglich 41,5 Jahre. Der Anteil
Versicherter 50 Jahre machte in der Modellgruppe mit 62,5%
deutlich über die Hälfte der Versicherten aus, in der Vergleichsgruppe
dagegen nur 38,3%. Dem höheren Altersdurchschnitt entsprechend
waren in der Modellgruppe 42% der Versicherten Rentenbezieher,
während dieser Anteil in der Vergleichsgruppe lediglich
19% betrug.
Die Risikoanalyse ergibt auch, dass die (berufstätigen) Versicherten
des Hausarztmodells häufiger arbeitsunfähig sind als die Vergleichsgruppe
und die Arbeitsunfähigkeit zudem länger dauert. Darüber
hinaus beziehen die Hausarztmodellversicherten häufiger
Krankengeld. Der Anteil erwerbs- oder berufsunfähiger Personen
ist in der Modellgruppe ebenfalls höher als in der Vergleichsgruppe.
In den drei Versichertenbefragungen, an denen sich ältere Modellversicherte
überproportional beteiligten (Durchschnittsalter 2009:
60 Jahre), gaben die jeweils Antwortenden ihren Gesundheitszustand
auf einer Skala von „1: schlecht“ bis „5: sehr gut“ im Durchschnitt
lediglich mit etwa „3: zufriedenstellend“ an. Zum Vergleich:
Eine VdAK-Versichertenbefragung aus dem Jahr 2001 erbrachte
auf derselben Skala einen Durchschnittswert von etwa „2: gut“. Die
in den Versichertenbefragungen erreichten Modellteilnehmer erscheinen
also auch nach ihrer Selbsteinschätzung spezifisch belastet.
Zusammengenommen deuten all diese Befunde darauf hin, dass
im Hausarztmodell überproportional viele Personen mit potenziell
höherem Versorgungsbedarf und damit höheren Ausgaben zu fin-
10

den sind. Tatsächlich wiesen gemäß der im Jahr 2008 durchgeführten
Risikoanalyse die Modellversicherten im Durchschnitt einen
1,3-mal höheren Hausarzt- und Facharztkontakt auf als die
Versicherten der Vergleichsgruppe, darüber hinaus ergaben sich
höhere Inanspruchnahmen und Ausgaben sowohl im stationären
als auch im Arzneimittelbereich.
Sog. risikoadjustierte Auswertungen zeigen, dass die höheren
Ausgaben in der Modellgruppe (mit Ausnahme der Arzneimittelausgaben
im ambulanten Bereich) nicht allein durch das höhere
Alter der Modellversicherten, die damit einhergehenden Besonderheiten
beim Versichertenstatus und den etwas höheren Anteil
weiblicher Versicherter (60 vs. 54%) zu erklären sind. Vielmehr
verweisen die Ergebnisse auf einen darüber hinausgehenden, als
„Hausarztmodellfaktor“ beschreibbaren Einfluss. Dieser kann z.B.
das Vorhandensein bestimmter Krankheitsbilder, spezifischer
Morbidität oder andere gesundheitsbezogene Merkmale umfassen.
Der Vergleich der Ergebnisse der zweiten Risikoanalyse für das
Jahr 2008 mit den Befunden der ersten Risikoanalyse für das Vor-
Modelljahr 2004 ergibt, dass sich die Risikoselektion im Verlauf
des Hausarztmodells Südbaden nicht wesentlich geändert hat. Zu
beiden Analysezeitpunkten überwiegen im Hausarztmodell Versicherte,
die einen besonders hohen Versorgungsbedarf haben.
Dieser äußert sich – im Vergleich zu nicht in das Modell eingeschriebenen
Versicherten – in höheren Inanspruchnahmequoten
und Ausgaben.
Die Anzahl der Hausarztkontakte der Modellversicherten war bereits
im Vor-Modelljahr mit 3,1 deutlich höher als in der Vergleichsgruppe
(1,4). Auch die Angaben aus den Versichertenbefragungen
bestätigen, dass die Befragten eine starke, meist langjährige
Beziehung zu ihrem Hausarzt haben. Es haben sich also
vor allem solche Versicherten für das Hausarztmodell entschieden,
die bereits im Vorfeld eine hohe Anzahl an Hausarztkontakten hatten.
5.2 Wie lassen sich die am Hausarztmodell teilnehmenden
Netzärzte beschreiben?
Bereits zu Beginn des Modellprojekts Anfang des Jahres 2005
nahmen 70 Praxen an dem Hausarztmodell teil. Im November
desselben Jahres war mit 94 Praxen, die teilweise auch Gemeinschaftspraxen
waren, bereits die angestrebte Zielmarke von 100
Ärzten erreicht. Seither bewegt sich die Anzahl der Praxen und
Ärzte ungefähr auf diesem Niveau bei einer sehr geringen Fluktuation.
Zum Ende des Jahres 2009 betrug die Gesamtzahl der Praxen
89, die Gesamtzahl der Ärzte 104.
11

In der zweiten Netzarztbefragung 2008 lag das Durchschnittsalter
der an der Befragung teilnehmenden Netzärzte bei 54 Jahren; der
Männeranteil betrug rund 61%. Zum Befragungszeitpunkt arbeiteten
die Netzärzte im Durchschnitt seit rund 17 Jahren als niedergelassene
Ärzte. Mit rund 86% nahm der überwiegende Teil der antwortenden
Netzärzte seit Beginn am Hausarztmodell teil.
Die Anzahl der behandelten AOK-Versicherten pro Quartal
schwankt zwischen den einzelnen Praxen deutlich. In der zweiten
Netzarztbefragung gaben die Antwortenden an, durchschnittlich
312 AOK-Versicherte pro Quartal zu behandeln (zwischen 70 und
1.500). Pro Praxis (bei Gemeinschaftspraxen pro Arzt) waren
durchschnittlich 107 AOK-Versicherte in das Hausarztmodell eingeschrieben
(max. 370).
Ihre Rolle im Hausarztmodell schätzten die Ärzte in der zweiten
Netzarztbefragung (2008) wie folgt ein: Sie stimmten vor allem der
Aussage zu, dass sie eine große Verantwortung bei der Verbesserung
der medizinischen Qualität haben, und sehen sich in der Rolle
des Koordinators der Gesundheitsversorgung ihrer Patienten.
Weniger Zustimmung erhielten die – allerdings ebenfalls positiv
bewerteten – Aussagen, dass sich ihre Rolle als Hausarzt nicht
verändert hat und dass ein Zugehörigkeitsgefühl zum Modell vorhanden
ist. Einer Identifikation mit dem Modell stimmten die Ärzte
nur in mittlerem Ausmaß zu. Bei einer vom Ärztenetz QP eigenständig
durchgeführten Online-Befragung der Netzärzte im Jahr
2009, an der sich ca. 50% der Ärzte beteiligten, gaben immerhin
89% der Antwortenden an, dass sie sich mit dem Hausarztmodell
identifizieren können.
5.3 Welche Strukturen wurden von den Projektpartnern für die
gemeinsame Zusammenarbeit aufgebaut? Wie ist die
Umsetzung zu beurteilen?
Übersicht 2 gibt einen Überblick über die organisatorische Struktur,
die dem Hausarztmodell Südbaden zugrunde liegt. Die organisatorischen
Strukturen lassen sich grob in die übergreifende
Hausarztmodellorganisation und in die QP GmbH als Ärztenetz innerhalb
des AOK-Hausarztmodells unterscheiden.
12

Übersicht 2: Organisation des Hausarztmodells Südbaden
Projektbeirat
Projektteam
Arbeitsgruppen
Netzmanagement
Qualitätszirkel Ärzte
Geschäftsführung
Fachseminare Medizinische Fachangestellte
Netzkonferenz
Qualitatspraxen
GmbH
Gesellschafterversammlung
Der zu Beginn gewählte organisatorische Aufbau des Hausarztmodells
wurde während der Projektlaufzeit unverändert beibehalten
und hat sich gut bewährt.
Die Arbeitsweise von Projektbeirat und Projektteam wird von
den Beteiligten in allen Jahren als kooperativ und ergebnisorientiert
angesehen. Die Sitzungskultur wird positiv bewertet.
Die Netzkonferenzen waren ein zentraler Bestandteil für die
Kommunikation innerhalb des Netzes und ein wichtiges Bindeglied
zwischen Ärzteschaft und AOK. Durch die für Netzärzte
verpflichtende Teilnahme waren die Netzkonferenzen in allen
Jahren durchgehend gut besucht (jeweils deutlich über 80% aller
Netzärzte).
Das Netzmanagement hat nach dem Personalwechsel im
Jahr 2007 mehr Vor-Ort-Präsenz gezeigt, wodurch sich auch
die Zufriedenheit der Ärzte erhöhte. Als Bindeglied zwischen
den AOK Bezirksdirektionen Südlicher Oberrhein und Hochrhein-Bodensee
und dem HQM-Ärztenetz war die Netzmanagerin
bei der Übermittlung von Informationen und der Pflege
der Kommunikation aktiv. Sie hat die HQM-Praxen bei den Dokumentationen
und beim Datenexport unterstützt und war an
der Vor- und Nachbereitung von Sitzungen auf allen Organisationsebenen
beteiligt. Für den Projektbeirat und das Projektteam
erstellte das Netzmanagement die viertel- bzw. halbjährlichen
Controllingberichte, die der Projektsteuerung dienten.
Auch der umfassende Jahresbericht war Aufgabe der Netzmanagerin.
13

Arbeitsgruppen zu spezifischen Fragestellungen im HQM
werden durch den Projektbeirat eingesetzt. In den Arbeitsgruppen
erarbeiten Experten der Vertragspartner konsensfähige
Grundlagen für die Gestaltung des Hausarztmodells in ihrem
inhaltlichen Zuständigkeitsbereich. Über die erzielten Ergebnisse
entscheidet abschließend der Projektbeirat.
Pro Jahr sollen – laut Vertrag – alle Netzärzte insgesamt an
sechs Qualitätszirkeln teilnehmen. Durch die Verpflichtung
und die hohe Akzeptanz der Qualitätszirkel war die Beteiligung
an den Qualitätszirkeln sehr gut und nur eine verschwindend
kleine Zahl von Netzarztpraxen nahm nicht an der vorgesehenen
Anzahl Qualitätszirkel teil. Die fünf meistbesuchten Qualitätszirkel
waren
2006: Demenz, Schmerztherapie/Rückenschmerz, Diabetes,
rationale Pharmakotherapie, Asthma bronchiale
2007: Rückenschmerz, Asthma bronchiale, DMP-
Anforderungen, Koronare Herzkrankheit, Organisation
2008: Diabetes, rationelle Pharmakotherapie, Leitlinie „Koronare
Herzkrankheit“, Impfen und Prävention, Palliativmedizin und
Schmerztherapie
2009: Leitlinie „KHK und Herzinsuffizienz“, Diabetes, Arbeitsunfähigkeit
und Krankengeld-Fallmanagement, rationelle
Pharmakotherapie, Asthma und COPD.
Seit 2005 fanden zeitgleich mit den Netzkonferenzen Seminare
für medizinische Fachangestellte statt, die von der QP
GmbH organisiert, durch die AOK unterstützt und durchgeführt
wurden. Die Seminare verbessern den Wissensstand dieser
Berufsgruppe über das Hausarztmodell und sind daher ein
wichtiger Beitrag für eine reibungslose Umsetzung. Obwohl die
Seminare kein Vertragsbestandteil sind, zeigen die hohe Beteiligung
sowie die positive Resonanz des Praxispersonals den
Erfolg der Veranstaltungen. Parallel zu diesem Seminarangebot
hat die AOK-Bezirksdirektion Südlicher Oberrhein vielfältige
Fachseminare für das Praxispersonal angeboten, die ebenfalls
hohe Teilnahmezahlen erreichten und ein positives Feedback
erhielten.
Neben der Etablierung einer funktionsfähigen Gremienstruktur war
der Aufbau von Strukturen für einen EDV-gestützten Datenaustausch
von besonderer Bedeutung für die Zusammenarbeit der
Projektpartner.
Die Dokumentation im Hausarztmodell erfolgt seit 2006 über
das IVM-Portal der Firma DOCexpert. Hierfür wurde das primär für
die Disease-Management-Programme entwickelte Portal um
14

HQM-spezifische Bögen ergänzt. Dies betrifft unter anderem den
Erhebungsbogen Prävention und den Präventionsplan sowie die
Ergänzungsbögen zu den DMP-Bögen. Bis März 2007 hatten alle
Praxen das IVM-Portal für die elektronische Dokumentation eingerichtet;
ab Juli 2008 konnte die Erfassung nur noch elektronisch
vorgenommen werden. Bei der Lesbarkeit von DMP-Daten und
beim Datenexport gab es immer wieder aufgrund der Neuentwicklung
der genutzten Software Probleme, die zu Beratungsanfragen
bei der Netzmanagerin und den HQM-Ansprechpartnern der AOK-
Bezirksdirektion Südlicher Oberrhein führten und einen fortbestehenden
Rest von Datenlieferungen in Papierform zur Folge hatten.
Insgesamt erfolgten die Datenlieferungen jedoch fristgerecht und
nach den Ergebnissen der Plausibilitätsprüfungen – mit wenigen
Ausnahmen – auch in guter Qualität. Seit Beginn der Dokumentation
im Jahr 2006 wurden insgesamt 66.249 Dokumentationsbögen
geliefert. Den größten Anteil an den Dokumentationsbögen
stellen die Erhebungsbögen Prävention mit 28.425 und die Präventionspläne
mit 8.521 eingegangenen und erfassten Bögen.
Gemäß den Ergebnissen der zweiten Netzarztbefragung wird die
(elektronische) Dokumentation von den Ärzten als eher mittelmäßig
relevant und als sehr aufwändig beurteilt.
Ein sehr bedeutendes Element für die betriebswirtschaftliche Führung
des Modells war die IV-Datenbank der AOK, die 2008 endgültig
fertiggestellt wurde. Das in 2001 gestartete Projekt stellt eines
der großen Entwicklungsprojekte im AOK-System der letzten
Jahre dar. Die IV-Datenbank stellt die Datenbasis für die Versicherten-,
Arzneimittel-und Krankenhausdaten zur Verfügung. In
regelmäßigen Abständen generierte die AOK-Hauptverwaltung
strukturierte Controllingberichte auf Netz- und Arztebene und stellte
diese dem HQM-Netzmanagement zur Analyse und zur Steuerung
der ökonomischen Ergebnisverantwortung zur Verfügung.
Parallel dazu erstellte die AOK-Bezirksdirektion netz- und arztbezogene
Controlling-Berichte für die Leistungsbereiche Heil-, Hilfsmittel,
Haushaltshilfe und Häusliche Krankenpflege. Eine speziell
dafür entworfene Berichtsstruktur zeigt den HQM-Praxen die Entwicklung
ihrer Ausgaben in den genannten Sektoren auf. Allerdings
standen die Ergebnisse in größerem zeitlichem Abstand zur
Auswertungsperiode zur Verfügung, was die Steuerungsrelevanz
vor dem Hintergrund der Ergebnisverantwortung schmälerte. Der
Grund ist, dass die Daten für die ambulante ärztliche Versorgung
erst 6 bis 8 Wochen nach Ende eines Quartals zur Verfügung stehen.
Im Jahr 2007 wurde ein Vertragscontrolling eingeführt, das den
Projektbeirat anfänglich quartalsweise und ab 2009 halbjährlich
über die Einhaltung der vertraglichen Vereinbarungen informierte.
Der Großteil der relevanten Daten wird durch die AOK Baden-
Württemberg, insbesondere die AOK-Bezirksdirektion Südlicher
Oberrhein erhoben.
15

5.4 Welche Angebote für die Versicherten und welche
Maßnahmen zur Förderung der Struktur- und Prozessqualität
wurden im Hausarztmodell verwirklicht? Wie ist die
Umsetzung zu beurteilen?
Zu den wesentlichen Bestandteilen des Hausarztmodells zählen
die Gesundheitsuntersuchung, das Präventionskonzept, die Patientenakte
und der Patientenpass, die Behandlung nach Leitlinien,
die Messung der Qualität der Arbeit im Netz auf Grundlage von
Qualitätsindikatoren, die verstärkte Einschreibung von Modellpatienten
in Disease-Management-Programme, die Einführung eines
internen Qualitätsmanagements in den teilnehmenden Praxen und
der jährliche, transparent auf der Homepage veröffentlichte Qualitätsbericht.
Gesundheitsuntersuchung
Eine regelmäßige Gesundheitsuntersuchung durch den Hausarzt
wurde bei 83,3% der Versicherten durchgeführt, bei den 70-79-
Jährigen waren es über 90% (Versichertenbefragung 2009). Dieser
hohe Anteil spricht für eine sehr weitgehende Umsetzung bei
den in Frage kommenden Versicherten.
Präventionskonzept
Vom Hausarzt soll in Kooperation mit dem Patienten nach Bedarf
ein individueller „Präventionsplan“ erstellt werden, in dem gemeinsame
Ziele definiert und der jeweilige Zielerreichungsgrad dokumentiert
werden soll.
Im Zeitverlauf von 2005 bis 2009 ist diesbezüglich eine positive
Entwicklung zu beobachten: Von den insgesamt 257 Versicherten,
die an allen drei Netz-Befragungen teilgenommen und die entsprechende
Frage in allen drei Befragungen beantwortet haben,
gaben im Jahr 2009 ca. 59% an, einen Präventionsplan in der Patientenakte
zu besitzen – im Jahr 2005 waren es noch 30%. Dies
bedeutet einen Anstieg um 29 Prozentpunkte.
Ärzte und teilnehmende Versicherte wurden jedes Jahr über das
Aktivprogramm der AOK informiert. Die Ärzte wiederum legten ihren
Versicherten im Rahmen der Präventionsempfehlungen bestimmte
Kursangebote nahe. Mit zunehmender Projektlaufzeit
wurden die angebotenen Inhalte des Aktivprogramms vielfältiger
und die Inanspruchnahmen häufiger. Während im ersten Jahr nur
299 Versicherte im Hausarztmodell die Präventionsangebote nutzten,
waren es im Jahr 2009 bereits 906. Dabei war die Quote der
im Jahr 2009 an Gesundheitsangeboten teilnehmenden Versicherten
im Hausarztmodell mit 10% wesentlich höher als außerhalb
des Hausarztmodells, wo sie lediglich 3% betrug. Dies kann als
16

Wirkung der besonderen Information durch die AOK und der gezielten
Empfehlung seitens der Ärzte interpretiert werden.
Im Jahre 2009 fanden mit fast zwei Dritteln aller Teilnehmer Kurse
zum Thema Bewegung den größten Zuspruch bei den Modellversicherten.
Am zweithäufigsten erhielten die Modellversicherten eine
Einzelberatung (25%). Kurse zur Entspannung und
Curaplankurse (DMP-Kurse) folgten an dritter und vierter Stelle.
Patientenakte und Patientenpass
Neben dem Präventionsplan und seiner Intention, gemeinsam mit
dem Patienten zu einer partizipativen Entscheidungsfindung in
Form einer „Zielvereinbarung“ zu gelangen, verfügt das Hausarztmodell
mit dem Patientenpass und der Patientenakte über zwei
weitere Instrumente, welche die Versicherten in den Kommunikationsprozess
zwischen den Leistungserbringern mitverantwortlich
einbinden sollen.
Die Patientenakte ist eine Sammelmappe in Papierform und beinhaltet
den Patientenbegleitbrief als Grundlage der krankheitsbezogenen
Befundmitteilung an die Kooperationspartner, den Präventionsplan,
die anderen Dokumentationsbögen, Arztbriefe, die Einverständniserklärung
zur Teilnahme am Hausarztmodell, Überweisungen
an die Fachärzte und Facharztberichte. Der Patientenpass
ist die kleinere Ausführung der Patientenakte und dient zum Mitführen
der aktuellen Befunde und Dokumente. Der Patientenpass
enthält die wesentlichen Unterlagen, die bei einem Haus- oder
Facharztbesuch mitgebracht werden sollen bzw. die der Patient
bei seinem Arztbesuch erhält und später in der Patientenakte gesammelt
abheftet.
Beide Instrumente wurden von den Ärzten im Rahmen der zweiten
Netzarztbefragung 2008 wie folgt beurteilt: Die Patientenakte
wurde als bedingt wichtig angesehen; eine Verbesserung des Befundaustauschs
wurde zum damaligen Zeitpunkt eher nicht erwartet.
Noch zurückhaltender wurde die Praktikabilität des Instruments
beurteilt. Der Patientenpass erhielt demgegenüber eine bessere
Bewertung. Er wird von den Ärzten als wichtig eingeschätzt und
dient ihrer Meinung nach auch der Verbesserung des Befundaustauschs.
Die letzte Versichertenbefragung (2009) erbrachte zu Patientenpass
und Patientenakte folgende Ergebnisse: Beide Instrumente
werden von der Mehrheit der Befragten für wichtig empfunden.
Auffallend hoch ist allerdings der Anteil jener Versicherten, die das
jeweilige Instrument gar nicht kennen. Der Patientenpass ist 24%
und die Patientenakte sogar knapp 27% der Befragten nicht bekannt.
Der Bekanntheitsgrad nimmt – abgesehen von den Über-
80-jährigen – mit dem Alter zu und erreicht seinen Höhepunkt bei
17

den 70-79-jährigen. Diese Altersklasse misst beiden Instrumenten
auch die größte Bedeutung zu.
Die Mitnahme des Patientenpasses zum Facharzt wird von der
Mehrheit der Befragten bestätigt. Mit steigendem Alter wird der Patientenpass
signifikant häufiger von den Versicherten zu einem
Facharztbesuch mitgenommen.
Leitlinien
Die vertragliche Vorgabe, jährlich eine Leitlinie für die
evidenzbasierte medizinische Versorgung eines Krankheitsbildes
einzuführen, wurde wie vorgesehen ab 2006 umgesetzt (s. Übersicht
3). Die Leitlinien wurden jeweils auf den Netzkonferenzen
vorgestellt und in Qualitätszirkeln vermittelt.
Übersicht 3: Implementierte Leitlinien seit Beginn des Modells
Jahr Leitlinie
2006 Kreuzschmerz
2007 Herzinsuffizienz
2008 Schlaganfall
2009 Demenz
2010 Rhinosinusitis
2011 Nackenschmerz
Qualitätsindikatoren
Die Netzärzte und die QP GmbH haben sich im Vertrag für das
Hausarztmodell verpflichtet, die geleistete Versorgungsqualität im
Rahmen von geeigneten, weitgehend evidenzbasierten Qualitätsindikatoren
nachzuweisen. Im Jahr 2006 wurde ein Konzept zur
Implementierung von Qualitätsindikatoren vom Projektbeirat genehmigt.
In diesem Konzept ist sowohl die vertraglich vereinbarte
Stufenfolge zur Implementierung der Qualitätsindikatoren im
Hausarztmodell als auch die Vereinbarung zum prozessualen Vorgehen
dargestellt. Im Jahr 2007 wurden vom AQUA-Institut entwickelte
(allgemeine und präventionsbezogene) Qualitätsindikatoren
an das Hausarztmodell angepasst und zwischen den Vertragspartnern
vereinbart. Im Jahr 2009 kamen krankheitsbezogene
Qualitätsindikatoren („QISA“) hinzu.
In Übersicht 4 sind die Ergebnisse der Ziel- und Ist-Werte der allgemeinen
Qualitätsindikatoren für das Jahr 2010 gelistet.
18

Übersicht 4: Ziel- und Ist-Werte der allgemeinen Qualitätsindikatoren
2010
Allgemeine
Qualitätsindikatoren
Ziel-Wert
2010
Ist-Wert
2010
Versichertenfluktuation 1,00% 0,94%
Ärztefluktuation 4% 0%
Versichertenzufriedenheit mit HQM (Werte
von 2009)
Anteil der Versicheren die HQM weiterempfehlen
würden (Werte von 2009)
Netzarztzufriedenheit mit HQM (Werte von
2009)
98% 97%
75% 69%
50% 89%
Netzkonferenz-Anwesenheit (3 Konferenzen) 95% 91%
Qualitätszirkel-Anwesenheit je Arzt (5 Qualitätszirkel)
Anteil der Ärzte, die an Arztbefragung teilgenommen
haben (Werte von 2009)
100% 94%
80% 50%
Netzkonferenz-Frequenz 3 3
Qualitätszirkel-Frequenz 5 5
Anzahl eingesetzter, netzadaptierter und
evidenzbasierter Leitlinien
1 1
Zur Qualitätsentwicklung und -messung im Bereich der Prävention
wurden zehn Indikatoren eingeführt. Die Ergebnisse für das
Jahr 2010 sind der Übersicht 5 zu entnehmen.
19

Übersicht 5: Ziel- und Ist-Werte der Qualitätsindikatoren zur Prävention
2010
Qualitätsindikatoren zur Prävention
Versicherte mit dokumentiertem Status
der körperlichen Aktivität
Inaktive mit Beratungsempfehlung zur
Ausübung körperlicher Aktivität
Ziel-
Wert
2010
Ist-
Wert
2010
zum
Vergleich:
Ist-Wert
2005
99% 99% 98%
25% 48% 34%
Körperlich aktive Versicherte 41% 36% 37%
Versicherte mit Body Mass Index-
Messung
Übergewichtige mit Beratung zum
Thema Übergewicht
Versicherte mit dokumentiertem Raucherstatus
Raucher mit Beratungsempfehlung zur
Raucherentwöhnung
92% 94% 94%
48% 66% 42%
95% 89% 87%
75% 40% 20%
Anteil der Raucher 20% 22% 28%
Influenza-Impfrate der Versicherten ab
65 Jahren
Ältere Versicherte mit Sturzrisiko-
Assessment (2010 neu eingeführt)
70% 66% 65%
24%
Für die Krankheiten Diabetes Mellitus Typ 2, Asthma, Koronare
Herzkrankheit und Hypertonie wurden krankheitsbezogene Qualitätsindikatoren
entwickelt. Auf die Darstellung von Ergebnissen
der krankheitsbezogenen Qualitätsindikatoren wird an dieser Stelle
verzichtet. Gründe hierfür sind Unklarheiten bei der Datenerhebung
und -interpretation; im Falle von Asthma waren die Fallzahlen
zu gering.
Bezüglich der Pharmakotherapie wurde zwischen Mitte 2010 und
Anfang 2011 zwischen der AOK-Baden-Württemberg und den Vertragspartnern
der Hausarztmodelle Südbaden und Rhein-Neckar
eine Wirkstoffliste ausgehandelt. Für elf wichtige Indikationsgruppen
in der hausärztlichen Versorgung wurden 81 Wirkstoffe
ausgewählt, wobei 55 Wirkstoffe als 1. Wahl angesehen werden
und 26 Wirkstoffe für eingeschränkte Indikationsstellungen zur
Verfügung stehen. Diese Wirkstoffliste wurde zum 01.05.2011 im
HQM implementiert und ein Wirkstofflisten-Controlling gemeinsam
mit dem AQUA-Institut entwickelt und umgesetzt. Jeder HQM-Arzt
erhält Auswertungen zu seinem Verordnungsanteil der 1., 2. Wahl-
und anderer Wirkstoffe für seine HQM-Versicherten vor Implementierung
(3. und 4. Q. 2010) und nach Implementierung (3. und 4.
20

Q. 2011) der Wirkstoffliste. Diese Ergebnisse werden den Ergebnissen
des HQM und einer Vergleichsgruppe von Allgemeinpraxen
aus Baden-Württemberg (ohne HQM-Praxen) gegenübergestellt.
Für das Netzmanagement gibt es einen analogen Bericht mit den
aggregierten Gesamtergebnissen des Arztnetzes. Die HQM-Ärzte
können in den Qualitätszirkeln ihre individuellen Ergebnisse mit
den Netzergebnissen vergleichen und diese gemeinsam diskutieren.
Für die Evaluation durch Prognos wurden drei Qualitätsindikatoren
zur Arzneimitteltherapie ausgewählt, um zu prüfen, ob Unterschiede
in der Verordnungspraxis von Netzärzten und Nicht-Netzärzten
gemessen werden können. Es handelte sich hierbei um die Generikaquote,
die Verordnung potenziell problematischer Wirkstoffe
an ältere Patienten und die gleichzeitige Verordnung vieler Wirkstoffe
an ein und denselben Patienten (Polypharmazie).
Die Analyse basiert auf dem Vergleich mit einer Kontrollgruppe
von nicht in das Hausarztmodell eingeschriebenen Versicherten,
die aus einer strukturähnlichen Region stammen und hinsichtlich
der Merkmale Krankheitslast, Alter und Geschlecht vergleichbare
Verteilungen aufweisen. Die Auswertung wurde vom Wissenschaftlichen
Institut der Ortskrankenkassen (WIdO) für die Jahre
2005 bis 2011 durchgeführt.
Die Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen:
Modellgruppe (HQM) und Kontrollgruppe (Nicht-HQM) weisen
in den Jahren 2005 bis 2011 durchgehend keine statistisch
signifikanten Unterschiede bei den Anteilen der verordneten
Generika auf.
Der Anteil der 65-jährigen und älteren Arzneimittelpatienten mit
mindestens einer Verordnung von für Ältere problematischen
Medikamenten war im Netz und außerhalb des Netzes durchgehend
in etwa gleich groß.
Der Qualitätsindikator Polypharmazie – gemessen in Patiententagen
mit sechs oder mehr gleichzeitig verordneten Arzneimittelwirkstoffen
– liefert ebenfalls keine signifikanten Unterschiede
zwischen Modell- und Kontrollgruppe. Wird der
Qualitätsindikator Polypharmazie gemessen, indem die Anzahl
der Arzneimittelpatienten gezählt wird, die an mindestens 15
Tagen im Berichtsjahr mindestens sechs Wirkstoffe gleichzeitig
erhielten, so sind Unterschiede festzustellen. In der Modellgruppe
(HQM) sind solche Patienten etwas häufiger zu finden
als in der Kontrollgruppe. In den Jahren 2009 bis 2011 sind
diese Unterschiede statistisch hoch signifikant. Eine Ursache
hierfür könnte in der etwas anderen Alterszusammensetzung
der älteren Versicherten liegen, da in der Kontrollgruppe die
„jungen Alten“ im Alter von 65 bis 69 Jahren stärker vertreten
21

sind. Der Anteil der älteren Patienten mit mindestens 15 Tagen,
an denen sie mindestens sechs Wirkstoffe gleichzeitig erhielten,
stieg zwischen 2005 und 2011 innerhalb des Netzes
von ca. 20 auf etwa 40% an.
Die Ergebnisse lassen darauf schließen, dass im Bereich der
Pharmakotherapie noch Potenziale für Qualitätsverbesserungen
vorhanden sind. Die diesbezüglich im Netz bereits auf den Weg
gebrachte Entwicklung und Umsetzung von Qualitätsindikatoren
und -zielen ist daher mit besonderer Priorität zu versehen.
DMP-Einschreibungen
Die Netzärzte sind vertraglich verpflichtet, die vom Bundesversicherungsamt
akkreditierten Disease-Management-Programme der
AOK Baden-Württemberg durchzuführen. Deshalb wurden sie regelmäßig
angehalten, ihre Patienten in die DMPs einzuschreiben,
und die Einschreibungspraxis wurde laufend beobachtet. Die Einschreibezahlen
haben sich wie in Übersicht 6 dargestellt entwickelt.
Übersicht 6: Anzahl der in die Disease-Management-Programme
eingeschriebenen Patienten
DMP
(Zulassungsdatum)
Diabetes mellitus
Typ 2 (01.03.2003)
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
1.087 1.511 1.942 2.823 2.445 2.464 2.647
KHK (11.11.2005) k. A. 515 942 1.962 1.416 1.400 1.458
Asthma/COPD
(01.04.2007)
k. A. k. A. k. A. k. A. 995 1.069 1.239
Gesamt 1.087 2.026 2.884 4.785 4.856 4.933 5.344
Nachdem sich die Einschreibungszahlen von 2005 bis 2008 kontinuierlich
erhöhten, gingen sie in 2009 bei den bereits bestehenden
DMPs zurück. Dieser Rückgang resultiert einerseits von HQM-
Austritt einiger Arztpraxen – ein Teil davon waren Schwerpunktpraxen
für Diabetes Mellitus mit vielen DMP-Patienten – und andererseits
von Ausschreibungen der DMP-Patienten, für die zwei
Folgedokumentationen fehlten bzw. die DMP-Schulungen nicht
besuchten. Sobald diese Bedingungen erfüllt wurden, wurden viele
dieser Patienten wieder in die betreffenden DMPs eingeschrieben.
Entsprechend erhöhten sich die Einschreibungszahlen wieder,
beim DMP zu Diabetes mellitus Typ 2 bereits im Jahr 2010, beim
DMP Koronare Herzkrankheit (KHK) im Jahr 2011.
Die Netzärzte waren während des gesamten Projektzeitraums bei
der DMP-Einschreibung aktiver als ihre Kollegen in der Region.
22

Dies dokumentieren die durchschnittlichen Einschreibungszahlen
je Arzt für das Jahr 2009:
Die durchschnittliche Einschreibezahl für das DMP Diabetes
mellitus Typ 2 lag im Jahr 2009 bei ca. 26 Patienten pro Arzt.
Dieser Durchschnittswert ist um knapp 4 Patienten höher als
bei den übrigen Hausärzten in der Modellregion, die nicht dem
Hausarztmodell angehören.
In das DMP Koronare Herzkrankheit wurden 2009 im Durchschnitt
ca. 14 Versicherte pro HQM-Arzt eingeschrieben. Auch
dies liegt weit über dem Durchschnitt der Hausärzte außerhalb
des HQM, welche durchschnittlich knapp 9 Versicherte eingeschrieben
haben.
In das DMP Asthma/COPD hat jeder der 103 Ärzte im Hausarztmodell
durchschnittlich ca. 12 Patienten im Jahr 2009 eingeschrieben.
Im Vergleich mit den übrigen Hausärzten der Region,
die lediglich ca. 6 Patienten in das DMP eingeschrieben
haben, liegt die Einschreibequote der HQM-Ärzte deutlich höher.
Internes Qualitätsmanagement
Ein internes Qualitätsmanagement, das vertraglich verpflichtend
vorgesehen ist, hatten bis zum Jahr 2008 alle Praxen eingeführt.
Der Qualitätsmanagement-Zyklus – 2009 begann der zweite Zyklus
– umfasst eine Selbstbewertung, eine validierte Patienten- und
Mitarbeiterbefragung sowie die Anlage und Führung eines Qualitätshandbuchs.
Die Implementierung wurde entweder durch ein
Audit von EFQM-Visitoren überprüft oder durch ein Zertifikat eines
anerkannten Qualitätsmanagementsystems nachgewiesen. Im
Jahr 2009 wurde der Selbstbewertungsbogen überarbeitet, ergänzt
und mit der Gesellschaft für empirische Forschung abgestimmt.
Auswertungen des Bogens erfolgten im Jahr 2009 sowohl
für jede Praxis als auch im Vergleich zu den anderen Praxen. Die
Ergebnisse werden den einzelnen Praxen mitgeteilt und – in einer
allgemeinen Form – auf den Netzkonferenzen präsentiert.
Qualitätsbericht
Einmal pro Jahr (seit 2006) erscheint der Qualitätsbericht des
HQM-Netzmanagements. Dieser gibt den Beteiligten, insbesondere
den Vertragspartnern, Aufschluss darüber, wie sich das Hausarztmodell
im vergangenen Jahr entwickelt hat. Darüber hinaus
wird in ihm auch eine Einschätzung abgegeben, inwieweit die angestrebte
Stärkung der Lotsenfunktion des Hausarztes seit Beginn
des Modells erreicht wurde; des Weiteren soll in ihm auf Schwierigkeiten
sowie Perspektiven hingewiesen werden. Nach Abnahme
durch den Projektbeirat wird der Qualitätsbericht im jeweiligen Folgejahr
auf der HQM-Homepage veröffentlicht.
23

Laut Vertrag soll der Qualitätsbericht im Einzelnen über die folgenden
Inhalte informieren: durchgeführte Maßnahmen im Bereich
der Qualitätsverbesserung; Stand bei der Einführung des internen
Qualitätsmanagements; Qualitätszirkel und Netzkonferenzen;
Disease Management-Programme; evidenzbasierte Leitlinien; Kooperationen
mit netzexternen Leistungserbringern und Institutionen;
Qualitätsindikatoren; Gesamtrückblick und Stärken-/ Schwächen-Bewertung;
Planungen und Perspektiven; Stand der Einführung
elektronischer Lösungen für die Kommunikation; Ziele.
In die Stärken-/Schwächen-Analyse flossen u. a. die folgenden
Aspekte ein: die Entwicklung der am HQM teilnehmenden Arztpraxen,
Ergebnisse von Netzarztbefragungen, die Teilnahme an
Netzkonferenzen und Qualitätszirkeln sowie die Resonanz auf diese
Veranstaltungen, die Teilnahme von Patienten an Gesundheitsangeboten,
die Einschreibung chronisch kranker Menschen in
DMPs, die Bewertung der Zusammenarbeit in Netzmanagement-
und Projektteamsitzungen und die Zielerreichung bei den vereinbarten
Qualitätsindikatoren.
Bei den Planungen und Perspektiven wurde über die für das laufende
Jahr vereinbarten Maßnahmen und Ziele berichtet. Diese
betrafen u. a. die Weiterentwicklung des internen Qualitätsmanagements,
die Umsetzung und Fortentwicklung der Qualitätsindikatoren,
die Erhebung und den Austausch von Daten im Projekt, die
Dokumentation, die Leitlinienentwicklung und die Entwicklung der
Ergebnisverantwortung.
Versichertenbefragung
Im Jahr 2009 wurde die letzte von drei vorgesehenen Versichertenbefragungen
durchgeführt. Da der verwendete Fragebogen
gegenüber den Vorläuferbefragungen weitgehend unverändert
geblieben ist, sind auch Entwicklungen des Antwortverhaltens seit
den Befragungen in den Jahren 2005 und 2007 darstellbar. Die
Ergebnisse der dritten Versichertenbefragung 2009 und der Vergleich
mit den vorangegangenen Befragungen sind in Kapitel 3
dieses Berichts dargestellt.
5.5 Welche weiteren innovativen Elemente waren im Rahmen des
Hausarztmodells geplant? Wie ist die Umsetzung zu
beurteilen?
Das AOK-Hausarztmodell sollte nicht-monetäre mit monetären Anreizen
kombinieren. Die nicht-monetären Anreize beziehen sich
vor allem auf die Stärkung der Position der Hausärzte im Gesundheitswesen,
die Kompetenzaufwertung der Hausärzte durch die
innovativen Elemente des Modells und die Mitwirkung im Qualitätsprozess.
Die monetären Anreize im Hausarztmodell orientieren
sich am Ansatz der ökonomischen Ergebnisverantwortung. Somit
24

werden medizinische und ökonomische Ergebnisverantwortung
zusammengeführt.
Die Übernahme der Ergebnisverantwortung durch die Netzärzte
sollte in zwei Stufen erfolgen:
- Stufe 1: Zielvereinbarung für einen Leistungssektor
- Stufe 2: Kontinuierliche Erweiterung der Zielvereinbarungen für
das jeweils folgende Jahr mit einer Erweiterung um mindestens
einen Leistungssektor.
Die Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs
(Morbi-RSA), der als Berechnungsbasis für Zielvereinbarungen
und Ergebnisverantwortung vorgesehen ist, hat den Prozess
in diesem Bereich verzögert: Da auswertbare Zahlen zum
Morbi-RSA im Jahr 2009 noch nicht vorlagen, gab es in diesem
Jahr auch keine Berechnungsbasis für eine Ergebnisverantwortung.
Zugleich ist es mit der Berechnungsbasis Morbi-RSA nicht
möglich, die Ergebnisverantwortung zunächst nur in einem Leistungssektor
einzuführen.
Insbesondere vor dem Hintergrund, dass die Ergebnisverantwortung
als eines der konstitutiven Elemente des Hausarztmodells
angesehen werden kann, ist es bedauerlich, dass während der
Evaluation diesbezüglich keine wirklichen Fortschritte erzielt wurden
und die Wirkungen dieses Steuerungsinstruments daher nicht
im Rahmen der Modellerprobungsphase nachgewiesen werden
konnten. Ein Grund dafür liegt in dem hohen Entwicklungs- und
Abstimmungsaufwand des Instruments der Ergebnisverantwortung,
für den das zuständige Fachreferat der AOK-
Hauptverwaltung nur begrenzte Kapazitäten zur Verfügung hatte.
Denn parallel zu den beiden Hausarztmodellen war es mit dem
Aufbau weiterer Versorgungsmodelle wie der Integrierten hausarztbasierten
Versorgung als erstem Flächenprojekt bei der AOK
Baden-Württemberg und Vorläufer der hausarztzentrierten Versorgung
sowie mit der Durchführung des Projekts „Integrierte Versorgung
Gesundes Kinzigtal“ befasst.
Ende 2009 konnte jedoch im Projektbeirat eine Grundlage zur
Entwicklung von Zielvorgaben abgestimmt werden. Im Jahr 2010
wurde das Thema ökonomische Ergebnisverantwortung dann weiter
vorangetrieben und schließlich eine Zielvereinbarung für das
Jahr 2011 zwischen den Vertragspartnern abgestimmt und verabschiedet.
25

5.6 Wie beurteilen die eingeschriebenen Versicherten das
Hausarztmodell und seine Steuerungskomponenten
insgesamt?
Welche Erwartungen haben die Versicherten mit dem Hausarztmodell
verbunden? Die Versicherten entschieden sich für das
Hausarztmodell, da sie sich von der Koordinationsfunktion des
Hausarztes und der verstärkten Zusammenarbeit der Ärzte untereinander
eine bessere medizinische Behandlung erhofften und
dies auch noch mit dem Wegfall der Praxisgebühr verbunden war
(Versichertenbefragung 2005).
Und wie bewerteten sie ihre hausärztliche Versorgung zum Ende
der Modelllaufzeit? In der dritten und letzten Versichertenbefragung,
die im Jahr 2009 stattfand, äußerten sich die antwortenden
Modellversicherten im Allgemeinen sehr positiv zu ihrer hausärztlichen
Versorgung. Besonders zufrieden waren die Patienten mit
der Intensität der Untersuchung und der Aufklärungsarbeit des
Hausarztes in Bezug auf ihre Krankheit. Etwas zurückhaltender –
aber mit ebenfalls noch positiven Bewertungen – sind die Patienten
hinsichtlich der Beratung über die Möglichkeiten der Gesundheitsförderung
und der rechtzeitigen Überweisung an einen Facharzt.
Grundsätzlich halten über 90% der Befragten die Facharztregelung,
zu der sie sich bei der Einschreibung in das Modell verpflichtet
haben und die besagt, dass vor einem Facharztbesuch
der Hausarzt aufgesucht werden muss, für sinnvoll.
Insgesamt gaben 63% der im Jahr 2009 Befragten an, dass sie
sich mehr um ihre Gesundheit kümmern als noch vor ihrer Einschreibung.
Das individuelle Gesundheitsverhalten variiert leicht
zwischen den Geschlechtern und besonders signifikant zwischen
den Altersklassen: Männliche Modellversicherte geben häufiger an
als Frauen, dass sie nun mehr für ihre Gesundheit tun als vorher;
die positiven Entwicklungen sind in den höheren Altersklassen viel
offensichtlicher als in den niedrigen.
Des Weiteren berichteten die Modellversicherten in allen drei Befragungen
über relativ kurze Wartezeiten sowohl in den Wartezimmern
der Hausarztpraxen als auch zwischen Terminvereinbarung
und Hausarztbesuch. Dies spricht für eine gute und patientenorientierte
Praxisorganisation der Netzärzte im Hausarztmodell
Südbaden. Die zusammenfassenden Zufriedenheitsurteile für das
Hausarztmodell fielen stets sehr hoch aus; die Zufriedenheit mit
der AOK war ebenfalls sehr hoch.
Eine Verlaufsbetrachtung jener Modellversicherten, die an allen
drei Befragungen teilgenommen haben, zeigt im Zeitraum von
2005 bis 2009 positive Entwicklungen bezüglich der Kenntnis der
Angebote zur Gesundheitsförderung als auch bezüglich der Teilnahme
an solchen Angeboten.
26

Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe von Versicherten aus einer
strukturell ähnlichen Region ohne Hausarztmodell zeigte sich vor
allem, dass die im Hausarztmodell eingeschriebenen Versicherten
die hausärztliche Versorgung besser beurteilen, häufiger an
Gesundheitsangeboten teilnehmen, kürzer in der Haus- und Facharztpraxis
warten und zufriedener mit der AOK sind.
5.7 Wie beurteilen die teilnehmenden Ärzte das Modellgeschehen
insgesamt?
Veränderung der Behandlung
Die Frage, ob sich die Behandlung der Patienten durch die verpflichtenden
Elemente des Hausarztmodells verändert hat, beantworteten
die Ärzte in den Befragungen 2006 und 2008 stark unterschiedlich:
Während im Jahr 2006 noch 74% keine Veränderungen
feststellen, sind es im Jahr 2008 nur noch 42%.
Bei der Frage, ob die Lotsenfunktion und somit die Stärkung der
hausärztlichen Rolle das Verhältnis der teilnehmenden Ärzte zu ihren
Patienten verändert hat, ändert sich das Antwortverhalten im
Zeitverlauf auffällig. Die jeweils antwortenden Ärzte geben zum
zweiten Befragungszeitpunkt doppelt so häufig an, dass sich die
Arzt-Patienten-Beziehung durch das Hausarztmodell verändert
hat. Intensivere Patientengespräche werden in diesem Zusammenhang
besonders hervorgehoben.
Kooperation mit Fachärzten und Krankenhäusern
Die Kooperationen mit Fachärzten und Krankenhäusern sind ein
wesentliches Charakteristikum des Hausarztmodells, bei denen
der Hausarzt die Steuerungsfunktionen über die Überweisungen
zum Facharzt oder in stationäre Einrichtungen übernimmt. Die Zusammenarbeit
mit niedergelassenen Fachärzten und Krankenhäusern
wurde zu beiden Befragungszeitpunkten vom größten Teil der
Netzärzte positiv bewertet, allerdings mit im Zeitverlauf abnehmender
Tendenz.
Bewertung Netzmanagement
Für die Netzärzte ist das Netzmanagement ein entscheidender
Ansprechpartner, mit dem sie in kontinuierlichem Kontakt stehen.
In den Befragungen der Jahre 2006 und 2008 sollten die Netzärzte
den Grad ihrer Zustimmung zu vier Statements angeben
(s. Übersicht 7).
27

Übersicht 7: Antworten auf Statements zum Netzmanagement
Statement 2006* 2008*
Das Netzmanagement ist unverzichtbar. 3,8 4,1
Das Netzmanagement trägt zur einheitlichen
Verständigung bei.
3,6 3,9
Das Netzmanagement ist die Kontrollinstanz. 3,3 3,9
Das Netzmanagement leistet Unterstützung. 3,2 3,5
* Mittelwerte auf einer Skala von 1 „stimme überhaupt nicht zu“ bis 5 „stimme voll
und ganz zu“
Die Zustimmung zu allen Items hat sich also zwischen 2006 und
2008 erhöht, was Hinweise für eine im Projektverlauf gewachsene
Präsenz und Akzeptanz des Netzmanagements ist. In der 2009
vom Ärztenetz QP eigenständig durchgeführten Online-Befragung
äußerten sich 89% der antwortenden Ärzte zufrieden mit dem
Netzmanagement.
Erwartungen an das Hausarztmodell
Um eine Gesamteinschätzung des Hausarztmodells durch die
Netzärzte zu erhalten, wurden Sie danach gefragt, inwieweit sich
ihre persönlichen Erwartungen an das Hausarztmodell erfüllt haben
(s. Übersicht 8).
Übersicht 8: Erfüllung von persönlichen Erwartungen an das
Hausarztmodell
Persönliche Erwartungen erfüllt hinsichtlich… 2006* 2008*
…finanzieller Vorteile 3,7 3,8
…Qualitätsstandards 3,1 3,7
… Stärkung der hausärztlichen Versorgung 3,4 3,5
… Patientenbindung 3,3 3,3
… Austausch von Fachwissen 2,8 3,2
… fachlicher Kooperationen 2,7 3,1
… Wettbewerbsvorteile 2,6 2,8
* Mittelwert des angegebenen Grades der Erfüllung auf einer Skala von 1 „nein,
überhaupt nicht“ bis 5 „ja, vollkommen“
Will man die Entwicklungen zwischen 2006 und 2008 zusammenfassend
beschreiben, so kann man festhalten, dass die meisten
Erwartungen im Jahr 2008 durchschnittlich in etwas höherem Maße
als erfüllt eingeschätzt werden. Dies gilt insbesondere für Erwartungen
bezüglich der Qualitätsstandards, des Austauschs von
Fachwissen und der fachlichen Kooperation.
28

5.8 Gibt es durch das Hausarztmodell Veränderungen bei
Inanspruchnahme und Kosten?
Durch die im Modell gestärkte Lotsenfunktion des Hausarztes, der
eine zielgerichtete, bedarfsgerechte und ressourcenorientierte
Versorgung seiner Patienten vornimmt, soll das Leistungsgeschehen
neben der medizinischen Qualität auch den Kriterien der Wirtschaftlichkeit
entsprechen. Zur Evaluation der ökonomischen Ergebnisqualität
wurden die Kosten- und Leistungsdaten von 6.542
Versicherten des Hausarztmodells analysiert und mit analogen Daten
von Versicherten außerhalb des Netzes („Kontrollgruppe“) verglichen.
Die Auswertungen beziehen sich auf das Jahr 2009 und führten zu
folgenden Ergebnissen:
Die durchschnittliche Anzahl ambulanter Arztkontakte je Versichertem
betrug in Modell- und Kontrollgruppe jeweils 9,6. Die
Versicherten der Modellgruppe suchten im Durchschnitt etwas
häufiger die Hausarztpraxis auf (4,2 zu 4,0 Besuche je Versichertem),
die Kontrollgruppenversicherten etwas häufiger die
Facharztpraxen (5,4 zu 5,6 Besuche je Versichertem).
Die ambulanten Pro-Kopf-„Ausgaben“ (ermittelt durch die
Umrechnung von Punkten in „Euro“-Beträge) lagen in der Modellgruppe
um 6 „Euro“ geringfügig niedriger als in der Kontrollgruppe.
1 Die Pro-Kopf-„Ausgaben“ für hausärztliche Leistungen
betrugen in der Modellgruppe 63 „Euro“ und damit 5
„Euro“ weniger als in der Kontrollgruppe. Die Pro-Kopf-
„Ausgaben“ für fachärztliche Leistungen waren in etwa gleich
hoch (98 bzw. 99 „Euro“).
Der Anteil der Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt
war in der Modellgruppe mit 22,9 Prozent um 3,6
Prozentpunkte kleiner als in der Kontrollgruppe. Die durchschnittliche
Anzahl an Krankenhausaufenthalten war in der
Modellgruppe niedriger als in der Kontrollgruppe (0,44 bzw.
0,52 Aufenthalte je Versichertem). Zugleich war auch die
durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus niedriger. Diese
war in der Modellgruppe um einen knappen Tag kürzer (7,6
bzw. 8,5 Tage).
1 Bei den dargestellten ambulanten ärztlichen „Ausgaben“ handelt es sich um rechnerische Werte, die nicht den realen
Zahlungen entsprechen. Vielmehr wurden Punktwerte in Euro-Beträge umgerechnet mit dem Ziel, eine einheitliche Verrechnungsbasis
mit den anderen Ausgaben zu gewinnen. Die Euro-Beträge bei den ambulanten ärztlichen Ausgaben
sind also lediglich als rechnerische Vergleichsgröße zu interpretieren. Unterschiede der errechneten Euro-Beträge zwischen
Modell- und Kontrollgruppe implizieren nicht Unterschiede der realen Zahlungen, sondern spiegeln eine unterschiedliche
Leistungsinanspruchnahme wider. Für den ambulanten ärztlichen Bereich werden deshalb die Begriffe „Ausgaben“
und „Euro“ in Anführungszeichen gesetzt.
29

Die stationären Pro-Kopf-Ausgaben waren in der Modellgruppe
mit 1.200 Euro um 279 Euro niedriger als in der Kontrollgruppe.
Auch die durchschnittlichen Ausgaben von 2.727
Euro pro Krankenhausaufenthalt waren in der Modellgruppe
niedriger als in der Kontrollgruppe (2.820 Euro)
Der Anteil der Versicherten, denen kein Arzneimittel verordnet
wurde, war in der Modellgruppe mit 8,4 Prozent um 1,2
Prozentpunkte deutlich größer als in der Kontrollgruppe. Je
Versichertem wurden in der Modellgruppe 4,8 Arzneimittel weniger
abgerechnet als in der Kontrollgruppe (16,6 bzw. 21,4
Arzneimittel).
Die geringeren Verordnungszahlen spiegeln sich auch in niedrigeren
Pro-Kopf-Ausgaben für Arzneimittel in der Modellgruppe
wider. Mit 795 Euro liegen sie um 168 Euro niedriger
als in der Kontrollgruppe. Die niedrigeren Pro-Kopf-Ausgaben
in der Modellgruppe sind nicht durch niedrigere Ausgaben je
Arzneimittel zustande gekommen. Diese lagen in der Modellgruppe
mit 47,90 Euro sogar um 2,90 Euro über den Ausgaben
der Kontrollgruppe. Ausschlaggebend für die geringeren Ausgaben
sind demnach allein die geringeren Verordnungszahlen.
Die Pro-Kopf-Gesamtausgaben für die drei betrachteten Leistungsbereiche
betrugen in der Modellgruppe 2.157 Euro. Die
Minderausgaben gegenüber der Kontrollgruppe summierten
sich auf 452 Euro pro Kopf. Betrachtet man die Mehr- oder
Minderausgaben je Leistungsbereich in Prozent, so zeigt sich,
dass die Minderausgaben je Versichertem in der Modellgruppe
prozentual am stärksten bei den stationären Ausgaben sind,
die relativen Minderausgaben betragen dort 26,9 Prozent.
Ebenfalls groß ist der relative Unterschied zur Kontrollgruppe
mit 19,6 Prozent bei den Pro-Kopf-Ausgaben für Arzneimittel.
Im Vergleich hierzu sind die relativen Unterschiede bei den
ambulanten ärztlichen Leistungen klein. Die prozentualen Minderausgaben
insgesamt belaufen sich auf gut 20 Prozent.
Insgesamt zeigt sich für die 6.542 Versicherten der Modell- und
Kontrollgruppe die in Übersicht 9 dargestellte Gesamtbilanz. Demnach
liegen die für die Modellgruppenversicherten aufgewendeten
Ausgaben um rund 3 Millionen Euro niedriger als in der strukturähnlichen
Kontrollgruppe.
30

Übersicht 9: Ausgaben des Jahres 2009 für alle Versicherten von
Modell- und Kontrollgruppe in Euro
Modellgruppe Kontrollgruppe Differenz
Ambulante ärztliche
Behandlung
1.052.345 1.092.685 -40.340
Arzneimittel 5.203.458 6.300.516 -1.097.058
Krankenhaus 7.851.869 9.672.569 -1.820.700
Gesamt 14.107.672 17.065.771 -2.958.098
31

6 Bewertung der wichtigsten Ergebnisse
Die Organisation: Stabilität und Kooperationskultur
Die Aufbauorganisation des Hausarztmodells Südbaden hat sich
im Grundsatz bewährt und daher über die Jahre auch nicht verändert.
Die Zusammenarbeit der Beteiligten erfolgte partnerschaftlich
und ergebnisorientiert, die Gremienstruktur wirkt gefestigt. Nichtsdestotrotz
hat es Zeit gebraucht, bis Vertrauen und eine neue Kultur
der Zusammenarbeit die auf dem Papier vorgezeichneten
Strukturen mit Leben gefüllt haben.
Dass es bei den in hohem Maße auf Konsens angewiesenen
Strukturen nicht zu einem Stillstand kam, ist auf die entwickelte
Kooperationskultur, die gemeinsame Zielsetzung und nicht zuletzt
auf das (unerlässliche) persönliche Engagement einzelner Akteure
zurückzuführen. In diesem Kontext hat sich die enge, vertrauensvolle
Zusammenarbeit und Vernetzung zwischen der Ärzteschaft
und der AOK-Bezirksdirektion in Freiburg als wichtiger Erfolgsfaktor
für das Modell erwiesen. Aber auch das Nachvollziehen unterschiedlicher
Auffassungen, Vorstellungen und Wahrnehmungen
haben zum Fortschreiten des Modells beigetragen. Im Rückblick
wird die Zusammenarbeit von allen Vertragspartnern insgesamt
positiv bewertet: Sie verlief konstruktiv, sachlich und kontinuierlich.
Zur Entwicklung und erfolgreichen Umsetzung verschiedenster
HQM-Instrumente trug auch die AOK-Hauptverwaltung in hohem
Maße bei. So entwickelte sie gemeinsam mit der Uni Nürnberg-
Erlangen die Capitation-Kalkulation und transferierte diese mit
Controlling-Experten des Hauses in eine MRSA-konforme Rechenmethode.
Mit dem AOK-Bundesverband, der AOK-Systems
und der ITSCare entwickelte sie ein integriertes Datenmanagement
zur HQM-Versichertenverwaltung, zur Kalkulation der
Capitation und zur Generierung von netz- und arztbezogenen Controlling-Berichten
für die Ergebnisverantwortung. Die AOK-
Hauptverwaltung setzte entscheidende Impulse bei der Gestaltung
des Vertragscontrollings, bei der Implementierung und Messung
der Qualitätsindikatoren und organisierte Datenauswertungen für
z. B. Doppelabrechnungen von Check-up-Untersuchungen. Des
Weiteren organisierte und koordinierte sie federführend die Evaluationsaufgaben
zwischen HQM, Fachexperten der AOK, Werbeagenturen
und dem Evaluator. Sie plante und verwaltete das Projektbudget,
wirkte an der Pressearbeit mit und garantierte ein professionelles
Projektmanagement.
Gelungen ist auch der Aufbau von Strukturen für einen EDVgestützten
Datenaustausch (elektronische Patientendokumentation,
IV-Datenbank der AOK, Controlling-Berichte der AOK-
Bezirksdirektion). Die geschaffenen Strukturen können in ihrer Bedeutung
für die Zusammenarbeit der Projektpartner, für die Steuerung
des komplexen Modells sowie unter Transfergesichtspunkten
32

über die Modellgrenzen hinaus nicht hoch genug bewertet werden.
Allerdings war der Weg dahin nicht einfach: Auf Seiten der Hausärzte
wurde der Dokumentationsaufwand kritisch gesehen, Bewusstsein
und Motivation musste geschaffen werden; die AOK
stand vor der Aufgabe, nicht unerhebliche Personalressourcen für
diese Sonderaufgabe außerhalb der Regelversorgung freizustellen.
Schwierigkeiten bereitete die Umsetzung und Einführung einiger
instrumenteller Hilfen, die die Kommunikation und Koordination im
Versorgungsprozess verbessern sollten. Es handelt sich hierbei
insbesondere um den Präventionsplan sowie um die Patientenakte
(nicht um den Patientenpass!). Kritische Rückmeldungen in den
Befragungen (seitens der Netzärzte) und unzureichende Kenntnis
der genannten Instrumente (seitens der Patienten) waren die Folge.
U. a. wurde die Praktikabilität bemängelt.
Die Patienten: Bedürfnis nach einer Stärkung der hausärztlichen
Versorgung
Aus den Daten zur Risikoanalyse kann geschlussfolgert werden,
dass mit dem Hausarztmodell Südbaden – wie intendiert – das
Stammklientel der Hausärzte erreicht worden ist: Die eingeschriebenen
Versicherten weisen einen erhöhten Versorgungsbedarf auf
und können von Verbesserungen der Versorgung direkt profitieren.
Eine Selektion günstiger Risiken, wie sie oft für Modelle mit Budgetverantwortung
befürchtet wird, ist nicht eingetreten.
Das Bedürfnis dieser Patienten nach einer Stärkung der hausärztlichen
Versorgung ist groß: Die Koordination der medizinischen
Versorgung durch den Hausarzt und eine bessere Zusammenarbeit
der Ärzte untereinander werden von ihnen als wichtiger Grund
für die Teilnahme am Hausarztmodell genannt. Damit korrespondiert,
dass die modellinterne Zielgröße von 10.000 eingeschriebenen
Versicherten sehr schnell – bereits im Oktober 2005 – erreicht
wurde.
Des Weiteren kann davon ausgegangen werden, dass das Modell
die Erwartungen der Versicherten erfüllt hat:
Die Gesamtfluktuation und insbesondere die Kündigungsquote
lagen über alle Jahre hinweg sehr niedrig.
Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe von Versicherten aus einer
strukturell ähnlichen Region ohne Hausarztmodell zeigte
sich, dass die im Hausarztmodell eingeschriebenen Versicherten
die hausärztliche Versorgung besser beurteilen und zufriedener
mit der AOK sind. Der letzte Punkt weist darauf hin,
dass regionale, qualitätsgesicherte Hausarztverbünde ein nicht
zu unterschätzendes Kundenbindungsinstrument für die AOK
darstellen können.
33

Auch die mit dem Hausarztmodell verbundene Facharztregelung
(Verpflichtung auf die Lotsenfunktion des Hausarztes) wurde von
fast allen Teilnehmern als sinnvoll angesehen.
Die Netzärzte: Bedürfnis nach Qualität in der Hausarztpraxis
Auch bei den teilnehmenden Hausärzten war die Fluktuation sehr
gering. Diese hohe Kontinuität spricht für verantwortliche Teilnahme
und hohe Zufriedenheit; die Netzärzte fühlen sich dem Hausarztmodell
zugehörig. Das zeigt sich auch daran, dass die Netzärzte
im Vergleich zu den übrigen Hausärzten der Region bei allen
Disease-Management-Programmen durchschnittlich mehr Patienten
eingeschrieben haben. Generell darf den teilnehmenden
Hausärzten daher eine große Aufgeschlossenheit gegenüber Innovationen
in der Gesundheitsversorgung unterstellt werden.
Entscheidend vorangebracht wurde das Hausarztmodell allerdings
von einigen wenigen „Innovationstreibern“. Die weniger ausgeprägte
Mitarbeit eines Teils der Netzärzte ist zu thematisieren.
Kontinuierliche Bemühungen zur Stärkung der aktiven Mitarbeit aller
Netzärzte müssen fortgesetzt werden, um das Modell an seiner
Basis zu festigen.
Das Bedürfnis nach fachlichem Austausch und fachlicher Unterstützung
ist bei den teilnehmenden Hausärzten besonders ausgeprägt:
Die Kooperation mit den Fachkollegen und die vertraglich
vereinbarten Qualitätszirkel genossen im Modell von Beginn an einen
hohen Stellenwert. Auch die vertraglich vereinbarte Implementierung
von Leitlinien (bislang Kreuzschmerz, Herzinsuffizienz,
Schlaganfall und Demenz) wurde mit Engagement vorangetrieben.
Verbessert wurde die Dienstleistungsqualität der Praxen durch die
Einführung patientenorientierter Behandlungsabläufe. Bis 2008
wurde die flächendeckende Einführung eines Qualitätsmanagement-Systems
in den am Modell teilnehmenden Hausarztpraxen
abgeschlossen.
Die Kooperation und Kommunikation mit den Krankenhäusern
wurde im Rahmen der zweiten Netzarztbefragung von 83 Prozent
der Ärzte positiv beurteilt, doch wurden auch einige Probleme benannt.
Diejenigen Ärzte, die diesbezügliche Mängel angaben,
nannten in erster Linie unbefriedigende oder schwierige Kommunikation
sowie mangelnde Qualität und Organisation der Entlassungsberichte.
Um an dieser Schnittstelle der Versorgung Verbesserungen
zu erzielen, wird ein standardisierter Einweisungs- und
Entlassungsbrief angestrebt.
34

Prävention und Compliance: Veränderungen in der Arzt-
Patient-Beziehung
Zu den Kernelementen des Qualitäts- und Kooperationsmodells
Südbaden zählen der Ausbau und die Stärkung der Prävention.
Als Erfolg ist zu werten, dass die Netzärzte ihren Patienten zunehmend
empfahlen, an Gesundheitsangeboten teilzunehmen –
ein wichtiger Schritt, Präventionsberatung als etwas Selbstverständliches
in den therapeutisch geprägten Arbeitsalltag der
Hausärzte zu integrieren. Dies kam dann offensichtlich auch bei
den Patienten an: Flankiert durch zusätzliche, neue Angebote der
AOK hat sich die Zahl der an Präventionskursen teilnehmenden
Modellversicherten – auch im Vergleich zu Versicherten außerhalb
des Hausarztmodells – deutlich erhöht. Diese Verkettung von Intervention
und Ergebnis ist auch im Hinblick auf die Motivation von
Projektverantwortlichen und Hausärzten nicht zu unterschätzen.
Damit korrespondiert, dass die Versicherten mehrheitlich angaben,
sich seit der Einschreibung in das Hausarztmodell mehr um ihre
Gesundheit zu kümmern. Zusammengenommen kann also geschlussfolgert
werden, dass die Präventionsarbeit im Modell Erfolge
zeitigte.
In diesem Zusammenhang ist auch zu erwähnen, dass in der
Wahrnehmung der Netzärzte mit dem Modell eine Veränderung
der Arzt-Patient-Beziehung einhergegangen ist. Das Führen intensiverer
Gespräche wurde dabei besonders hervorgehoben.
Die ökonomische Zielvereinbarung: Alleinstellungsmerkmal
mit Zukunftspotential
Ein bedeutendes Alleinstellungsmerkmal des Hausarztmodells
Südbaden sollte die Kombination von monetären und nichtmonetären
Anreizen bzw. ökonomischen und medizinischen Ergebniszielen
sein. Vor allem die geplante Übernahme von Budgetverantwortung
durch die beteiligten Ärzte erwies sich hierbei als
besondere Herausforderung, die mit aufwendigen Vorarbeiten und
Abstimmungsprozessen verbunden war. Die Einführung des morbiditätsorientierten
Risikostrukturausgleichs, der schlussendlich als
Berechnungsbasis für Zielvereinbarungen und Ergebnisverantwortung
vorgesehen wurde, hat den Prozess zusätzlich verzögert.
Die Verabschiedung einer Zielvereinbarung zur ökonomischen Ergebnisverantwortung
im Jahr 2011 stellt einen wichtigen Meilenstein
für das Projekt dar. Dass es sich lohnt, die Ergebnisverantwortung
als zentrales betriebswirtschaftliches Steuerungsinstrument
in die Zukunft mitzunehmen, verdeutlichen die Ergebnisse
der Kosten- und Leistungsdatenanalyse für das Jahr 2009. Dass
die Pro-Kopf-Ausgaben der Modellgruppenversicherten um 452
Euro niedriger liegen als in der Kontrollgruppe, dass das Netz in
jedem der drei betrachteten Leistungsbereiche (ambulante ärztli-
35

che Versorgung, Krankenhaus und Arzneimittel) bessere ökonomische
Ergebnisse erzielte und dass für die einbezogenen 6.542
Modellgruppenversicherten die Gesamtbilanz um rund 3 Millionen
Euro günstiger ausfällt als für die strukturähnliche Kontrollgruppe,
ist ein Indiz für den ökonomischen Erfolg des Modellprojektes und
sollte die Motivation zur Übernahme von Budgetverantwortung
durch die beteiligten Ärzte erhöhen.
Die strategischen Perspektiven
In der Gesamtschau lässt sich unter strategischen Gesichtspunkten
resümieren, dass das Hausärztenetz Südbaden im Speziellen,
aber auch vernetzte Strukturen in der ambulanten Versorgung generell
eine Zukunft haben.
Das Netz selbst hat seine organisatorische Handlungsfähigkeit unter
Beweis gestellt, es hat einen qualitativen Sprung in der Patientenversorgung
erzielt und es hat ökonomische Erfolge realisiert.
Das bedeutet: Hausarztnetze sind funktionsfähig – und hinzu
kommt: Sie werden gebraucht, um einerseits die integrationsbehindernden
Bedingungen der traditionellen Einzelpraxis zu überwinden
und um andererseits qualitativ hochwertige, ortsnahe
hausärztliche Versorgung nicht in krankenhausähnlichen Strukturen
aufgehen zu lassen. Eine weitgehende Verdrängung von Praxisnetzen
durch stationäre Netze oder Medizinische Versorgungszentren
kann nicht im Sinne der Patienten sein; das Hausärztenetz
Südbaden hat – ebenso wie das Schwestermodell Rhein-Neckar –
gezeigt, dass „seine“ Organisation von ambulanter hausärztlicher
Versorgung durchaus ihren Platz hat im Spektrum der unterschiedlichen
Modelle von integrierter Versorgung – insbesondere vor
dem Hintergrund, dass die regionalen Ausgangsbedingungen stets
von sehr unterschiedlicher Couleur sind.
Für weitergehende strategische Überlegungen ist es von zentraler
Bedeutung, welche Erfolgsfaktoren dazu beigetragen haben, dass
das Netz den jetzigen Stand erreicht hat, an welchen (Bau-)Stellen
noch Nachholbedarf besteht oder nachgebessert werden muss
und wo die Losung „Weiter so!“ lautet:
Einer der entscheidenden Erfolgsfaktoren war die gemeinsame
Wertebasis, unter der das Netz angetreten ist und vor deren
Hintergrund Netzziele formuliert und in konkrete Maßnahmen
übersetzt wurden.
Das hohe Engagement einzelner Personen auf Seiten der Vertragspartner
ist schon erwähnt worden, und es war für die Initial-,
Gründungs- und Erprobungsphase, in der es darum ging,
partnerschaftliche Kommunikation und Kooperation aufzubauen
bzw. einzuüben, unerlässlich – es kann sich aber auch als
Engpassfaktor für das Multiplizieren der Netzidee erweisen.
36

Unabhängig davon kann eine zu starke Bindung an einzelne
Persönlichkeiten in der Reifephase eines Netzes bzw. im „Regelbetrieb“
auch zum Hindernis werden. Eine stärkere Verteilung
von Arbeit und Verantwortung auf mehrere Schultern und
ein stärkeres In-die-Pflicht-nehmen aller teilnehmenden Hausärzte
sichert aus strategischer Sicht die langfristige Stabilität
der geschaffenen Strukturen und sorgt dafür, dass die gemeinsame
Wertebasis auch in die Zukunft mitgenommen werden
kann.
Vernetzung stellt sich nicht von alleine ein und kommt nicht nur
mit gutem Willen aus. Ohne Managementkompetenzen und -
kapazitäten und ohne eine funktionierende Kommunikations-
und Controlling-Infrastruktur, d. h. ohne betriebswirtschaftliche
Steuerungsinstrumente ist jeglicher Vernetzung innerhalb unseres
hochkomplexen Gesundheitssystems der professionelle
Boden entzogen.
Das Hausärztenetz Südbaden wurde durch ein selbstbewusstes
operatives Management und unter Einsatz von Controlling-
Instrumenten geführt. Auch dies erwies sich als ein entscheidender
Erfolgsfaktor, der allerdings grundsätzlich betrachtet
nur dann zum Tragen kommen kann, wenn Kompetenzen,
Aufgaben und Verantwortlichkeiten zwischen allen Beteiligten
eindeutig und verbindlich geregelt sind.
Im Zuge des Modellverlaufs wurde auch dem strategischen
Management zunehmende Bedeutung beigemessen. Durch
die angestrebte Stärkung dieser Managementkomponente, u.
a. mittels Einführung der Balanced Scorecard lassen sich gesetzte
Ziele zukünftig leichter in operatives Handeln umsetzen
und an die Modellbeteiligten kommunizieren.
Die infrastrukturelle und logistische Herausforderung, die mit
der Gründung und dem Anschub des Netzes einherging, war
nur mit dem außerordentlichen Engagement, dem Know-how
und einem intensiven Personaleinsatz seitens der AOK Baden-
Württemberg zu bewältigen. Für die AOK kann sich daraus
aber auch ein entscheidender Wettbewerbsvorteil ergeben:
Von dieser Warte aus betrachtet sind die mit dem Netzaufbau
verbundenen Aktivitäten eine Investition in die Zukunft, die
dann zum Tragen kommt und sich auszahlt, wenn die beiden
Hausarztmodelle der AOK Baden-Württemberg bzw. einzelne
erfolgreiche Strukturelemente von ihnen multipliziert werden
sollen.
Im Hinblick auf Transferüberlegungen sind diejenigen Erfahrungen
besonders hervorzuheben, die im Rahmen des Modells
mit der Implementierung von Leitlinien und der Patientensteuerung
gesammelt wurden bzw. noch gesammelt werden. Diese
sind unter kassenstrategischen Gesichtspunkten zweifelsohne
37

von herausragender Bedeutung. Hier stellt sich die Frage, ob
es möglich ist, ein strukturiertes, effizientes und praktikables
Verfahren (inkl. Controlling-Elemente) zu entwickeln, das auch
auf andere regionale Kontexte übertragen werden kann. Gleiches
gilt für die Ergebnisverantwortung als zentrales betriebswirtschaftliches
Steuerungsinstrument.
Weiterentwicklungsmöglichkeiten bestehen hinsichtlich der
Schaffung sektorübergreifender Kooperationsstrukturen. Patienten-
bzw. problemorientierte Lösungen müssen letztendlich
die gesamte Versorgungskette im Blick haben und können
nicht an „Netzgrenzen“ Halt machen. Prozessual und im Zeitverlauf
betrachtet kann es dennoch sinnvoll sein, mit einem
Baustein (hier: der ambulanten ärztlichen Versorgung) zu beginnen,
d. h. nicht zu viel auf einmal in Angriff zu nehmen, und
in weiteren Projekten die Schnittstellen zu angrenzenden Sektoren
oder auch Berufsgruppen zu bearbeiten. Unabdingbar ist
dies in jedem Fall, zumal hier Optimierungspotentiale zu heben
sind.
Ein umfassendes Qualitätsmanagement durch Erhebung von
Prozess- und Qualitätskennzahlen sowie der Patientenzufriedenheit
muss die Grundlage zur Optimierung eines jeden Ärztenetzes
bilden. Das Hausarztmodell Südbaden – ebenso wie
das Schwestermodell Rhein-Neckar – kann hier schon heute
Vorbildcharakter für Nachahmer-Modelle besitzen. Die umgesetzten
Qualitätsinstrumente (z. B. Qualitätsindikatoren für
Prävention und Pharmakotherapie sowie die HQM-Arzneimittel-Wirkstoffliste)
bewegen sich strategisch gesehen in die
richtige Richtung.
Bei allem, was darauf hindeutet, dass die Präventionsarbeit im
Hausärztenetz Südbaden Erfolge zeitigt, bleibt dieses Kapitel
schwierig und muss vor dem Hintergrund eines längerfristigen
Prozesses beobachtet werden. Viele Patienten benötigen eine
langwierige Anlaufphase, lassen sich also nicht ad hoc motivieren,
so dass sich Effekte erst nach Jahren abzeichnen. Hinzu
kommt die generelle Schwierigkeit, Veränderungen in Lebensgewohnheiten
anzustoßen, die auch dem Hausarzt eine mühevolle,
kontinuierliche und langfristige Motivationsarbeit abverlangt.
In der Arzt-Patient-Beziehung gewinnen damit Aspekte
von Patienten-Empowerment an Gewicht.
38

7 Hausarztmodell als Lernprojekt
Das vorliegende Kapitel enthält originäre Stellungnahmen der beiden
Vertragspartner – AOK Baden-Württemberg und Ärztenetz QP
– als Fazit zum gemeinsamen Entwicklungs- und Lernprozess.
Dabei werden die Möglichkeiten, aber auch die Grenzen der gemeinsamen
Arbeit herausgearbeitet. Die Stellungnahmen sollen
für sich selbst sprechen und werden deshalb von Prognos nicht
kommentiert.
7.1 Stellungnahme der AOK Baden-Württemberg
Ziele des Hausarztmodells Südbaden
Die AOK Baden-Württemberg und die QP GmbH haben das
Hausarztmodell Südbaden (HQM) von 2004 bis 2012 als Modellvorhaben
(§§ 63 ff SGB V) angelegt, um mit engagierten und innovativen
Hausärzten eine qualitativ hochwertige ambulante
Gesundheitsversorgung der Patienten unter Einbeziehung wirtschaftlicher
Aspekte zu fördern.
Neben Wirtschaftlichkeits- haben die Vertragspartner eine Vielzahl
neuer Qualitäts- und Controllinginstrumente entwickelt und installiert,
die im weiteren Verlauf näher beschrieben werden. Gleichzeitig
wurden die eingeschriebenen Versicherten über diese Instrumente
informiert und regelmäßig, im Rahmen der externen Evaluation,
schriftlich nach ihrer Meinung zur gelebten Praxis im HQM
befragt, um die Auswirkungen der Anreiz- und Qualitätssysteme
wissenschaftlich zu untersuchen.
Die Vertragspartner verstanden die Vertragsumsetzung als einen
gemeinsam gesteuerten qualitativen Verbesserungsprozess auf
Basis von adäquaten Anreizen sowie ausgewogenen Mitwirkungsrechten
und -pflichten. Ob und inwieweit dies aus Sicht der AOK
Baden-Württemberg erreicht wurde, wird nachfolgend diskutiert
und bewertet.
Medizinische Steuerungsinstrumente
Dreh- und Angelpunkt des Hausarztmodells war der Hausarzt als
Lotse des Patienten. Schneller als erwartet schrieben die knapp
100 teilnehmenden Hausärzte (HQM-Ärzte) vom 20.01.2005 bis
21.10.2005 mehr als die 10.000 geplanten AOK-Versicherten ein.
Der medizinische Fokus des HQM lag auf der Primärprävention,
wofür ein ausgefeiltes Präventionskonzept entwickelt wurde. Jeder
Patient erhielt bei HQM-Beitritt eine spezielle Eingangsuntersuchung,
bei der medizinische Parameter, chronische Erkrankungen
und der Lebensstil erhoben und dokumentiert wurden. Je nach Ergebnis,
beriet der HQM-Arzt die Patienten regelmäßig zu Lebens-
39

stiländerungen mit dem Ziel der Ergreifung von Präventionsmaßnahmen
inklusive deren Kontrolle und Bewertung (Präventionsplan)
oder er schrieb den Patienten, mit dessen Einwilligung, in ein
AOK-Disease-Management-Programm (DMP) ein und behandelte
ihn gemäß dieser Standards. Dies wurde bei allen über 35jährigen
Teilnehmern jährlich wiederholt und elektronisch in Präventions-und
DMP-Bögen dokumentiert.
Die anfänglich als effizient angedachte Doppelnutzung der DMP-
Daten erwies sich im Nachhinein als sehr arbeitsaufwändig, da deren
Extraktion und Export an die Datensammelstelle große Probleme
verursachte, so dass das Netzmanagement hier massiv Hilfestellung
geleistet hat, bis dies bei allen Praxen problemlos gelang.
Anfangs nicht absehbar war die Einführung der elektronischen
DMP-Bögen Mitte 2008 inklusive inhaltlicher Änderungen,
mit dem Ergebnis, dass Daten wegfielen und somit einige krankheitsbezogene
Qualitätsindikatoren nicht mehr erhoben werden
konnten. Die Lehren daraus sind, künftig elektronische Dokumentationen
ohne manuelle Datenexporte zu konzipieren, Anwender
umfassend zu schulen, professionellen IT-Support anzubieten und
elektronische Dokumentationen unabhängig zu entwickeln, um
Fremdeinflüsse auszuschalten.
Die Daten wurden bei einer externen, von der QP GmbH beauftragten
Datenstelle einmal jährlich via verschlüsselten Datenträger
eingesammelt, aufbereitet und konsolidiert. Mit den aggregierten
Daten kalkulierte das HQM-Projektteam auf Netzebene regelmäßig
Präventions- und krankheitsbezogene Qualitätsindikatoren
(QISA-Indikatoren), um die Umsetzung und Wirkung des Präventionskonzepts
bewerten zu können.
Mit diesem Präventionsansatz erhielt neben der kurativen die präventive
Arbeit deutlich mehr Gewicht in der täglichen Arbeit der
HQM-Ärzte. Die intensiven Präventionsberatungen waren mitunter
zwar mühsam und vereinzelt auch fruchtlos, zeigten aber aufs
Ganze gesehen beachtliche Erfolge; z. B. reduzierte sich der Anteil
der Raucher im HQM innerhalb von fünf Jahren von 28 % auf
22 %.
Die HQM-Ärzte profilierten sich schon sehr früh im Modell durch
überdurchschnittliche Einschreibequoten in die DMPs Diabetes
Mellitus und Koronare Herzkrankheit (KHK) im Vergleich zu den
übrigen Ärzten in Südbaden. Ein Grund dafür war die von Anfang
an sehr intensive Beratung des Arzt-Partner-Service der AOK-
Bezirksdirektion Südlicher Oberrhein und der ausgeprägte Innovationsgeist
der Ärzte. Die langjährigen DMP-Erfolge nutzten den
DMP-Patienten gesundheitlich, wie DMP-Evaluationen zwischenzeitlich
nachwiesen, und trugen zur Refinanzierung des HQM bei.
40

Die Einführung von insgesamt sechs DEGAM-Leitlinien für häufige
Erkrankungen setzten weitere Standards in puncto
evidenzbasierte Medizin zum Nutzen der betroffenen Patienten.
Bei der Arzneimitteltherapie wurde Mitte 2010 von der Erhebung
von Pharmako-Qualitätsindikatoren, die einzelne Arzneimittelgruppen
fokussierten, mangels Messbarkeit auf ein „Komplett-Paket“ in
Form einer HQM-Wirkstoffliste umgeschwenkt. Sie enthält 81
Wirkstoffe für die elf wichtigsten Indikationsgruppen im hausärztlichen
Bereich, die als Mittel der ersten und zweiten Wahl (= eingeschränkte
Indikationsstellung) verordnet werden sollen. Dabei
wurden qualitative und monetäre Aspekte sowie Arzneimittelbewertungen
verschiedener Kassenärztlicher Vereinigungen berücksichtigt,
wobei der Patientensicherheit absoluter Vorrang eingeräumt
wurde. Im Ergebnis einigten sich die HQM-Vertragspartner
auf eine Liste, für die die höchste Evidenz für den Nutzen der
Wirkstoffe vorlag.
Die HQM-Wirkstoffliste wurde mit einem Wirkstofflisten-Controlling
eingeführt, das den Verordnungsanteil der jeweiligen Wirkstoffgruppe
eines Quartals getrennt nach Erst- und Zweitwahlmittel an
allen Verordnungen sowie gesplittet nach HQM-Arzt, dem HQM
insgesamt und einer Vergleichsgruppe anderer Ärzte aus Baden-
Württemberg darstellt. Durch die zeitliche Nähe zwischen Einführung
der Liste im Mai 2011 und der Auswertung der Arzneimitteldaten
des 3./4. Quartals 2011 hatten die HQM-Ärzte kaum Zeit, ihre
Verordnungen mit der HQM-Wirkstoffliste abzugleichen, so dass
sich zwischen den zwei Controlling-Berichten kaum Veränderungen
ergaben. Spätere Auswertungen waren nicht mehr möglich,
da das HQM am 31. Mai 2012 endete.
Die HQM-Wirkstoffliste mitsamt Controlling ist eine Erfolgsgeschichte,
weil vor acht Jahren eine zwischen einer Krankenkasse
und Ärzten vereinbarte „Positivliste“ gesundheitspolitisch ein „heißes
Eisen“ und deshalb kaum denkbar war. Ihr Transfer in andere
Versorgungsformen der AOK Baden-Württemberg ist denkbar und
möglich.
Zu einer qualitativ hochwertigen hausärztlichen Versorgung zählen
die Vertragspartner auch die regelmäßige Fortbildung der Ärzte
und ihrer Praxisteams. Deshalb sollten die HQM-Ärzte jährlich an
sechs Qualitätszirkeln nach KBV-Standard teilnehmen. Die Teilnahmequoten
waren immer erfreulich hoch, nur sehr wenige HQM-
Ärzte erfüllten in einzelnen Jahren diese Bedingungen nicht vollständig.
Medizinische Themen standen in den Qualitätszirkeln eindeutig
im Vordergrund. Spitzenreiter waren KHK, Diabetes mellitus,
Asthma, Pharmakotherapie und die eingeführten DEGAM-
Leitlinien.
Administrative Themen wie Patientenführung, Praxismanagement,
Praxishygiene, DMP-Organisation, Datenerhebung, Datenschutz
41

und Konflikt-/ Stressmanagement wurden vorrangig in den Fortbildungsveranstaltungen
der Praxisteams behandelt. Diese fanden
immer zeitgleich mit den obligatorischen Netzkonferenzen der
HQM-Ärzte statt. Dort unterrichtete das Netzmanagement die
HQM-Ärzte zum Status quo der Modellumsetzung, beantwortete
Fragen und diskutierte überwiegend HQM-bezogene, aber auch
aktuelle gesundheitspolitische Themen wie Morbi-RSA,
Kodierrichtlinien sowie hausarztzentrierte Versorgung mit der Ärzteschaft
und AOK-Vertretern. Die HQM-Ärzte konnten hier ihre
Mitstreiter kennenlernen, sich weiter vernetzen und ihre Kritik am
HQM äußern, um dieses gemeinsam konstruktiv weiterzuentwickeln.
Ein weiteres Element der HQM-Qualitätsstrategie war die vorzeitige
Einführung eines internen Qualitätsmanagementsystems
(QMS), z. B. EFQM, QEP in den HQM-Praxen. Praktisch umgesetzt
wurde dies durch schriftliche Selbstbewertungen, Patienten-
und Mitarbeiterbefragungen und Audits im 3-Jahres-Rhythmus, ergänzt
durch ein Handbuch und regelmäßige Teambesprechungen.
Als Anreiz wurde die beschleunigte QMS-Einführung finanziell honoriert.
Da viele Praxen über ein QMS verfügten, wurde die Weiterentwicklung
vom Netzmanagement parallelisiert, d.h. alle Praxen
führten im gleichen Zeitraum die gleichen QMS-Bausteine
durch. Dies hatte den Vorteil, dass die zentrale Datensammelstelle
die Fragebögen für alle HQM-Praxen en bloc auswerten und die
Netzergebnisse in den Netzkonferenzen rückkoppeln konnte. Die
HQM-Praxen hatten weniger Arbeit und einen gewissen Zeitdruck
für notwendige administrative Aufgaben. Gleichzeitig erfüllten sie
problemlos die vom Gesetzgeber gesetzten Zeitvorgaben und sie
profitierten früher von den daraufhin eingeführten Verbesserungen
in ihrer täglichen Arbeit.
Die Netzmanager erläuterten und bewerteten im Qualitätsbericht
den Status quo der Qualitäts-, Controlling- und Kommunikationsmaßnahmen
des Vorjahres, benannten die Stärken und Schwächen
im HQM und skizzierten die Aktivitäten des Folgejahres. Der
Bericht gibt Vertragspartnern, HQM-Ärzten, HQM-Versicherten,
aber auch der interessierten Fachöffentlichkeit Rechenschaft über
die erreichte Versorgungsqualität und verschafft den Beteiligten
sowie Interessierten eine neuartige Transparenz über das hausärztliche
Versorgungsgeschehen im Modell.
Dieser Palette an HQM-Qualitätsinstrumenten stehen elaborierte
Anreiz- und Wirtschaftlichkeitskomponenten gegenüber, die im
nächsten Punkt beschrieben und beurteilt werden.
Betriebswirtschaftliche Steuerungsinstrumente
Die Entwicklung und Implementierung der vielen komplexen Qualitäts-
und Controllinginstrumente machte die Einführung eines professionellen
Projektsteuerungstools erforderlich. Mit der Balanced
42

Scorecard (BSC) fand die AOK-Hauptverwaltung ein geeignetes
Werkzeug, das die wichtigsten strategischen Zielsetzungen des
HQM aufnimmt und über Kennzahlen operationalisiert, um damit
die HQM-Vertragsumsetzung zu messen. Die Festlegung von Ziel-
Werten und deren Abgleich mit den erreichten Ergebnissen ermöglichte
die Berechnung von Zielerreichungsgraden, die zu einem
Gesamt-Zielerreichungsgrad subsumiert den Status quo des
HQM auf einen Blick anzeigte.
Die Entwicklung der HQM-BSC mit der Definition der richtigen Ziele
und der Suche nach passenden, messbaren Kennzahlen erforderte
anfangs sehr viel Diskussion, Aufwand und Mühe. Der Anfangsfehler,
zu viele Kennzahlen festzulegen, deren Messung viele
Ressourcen kostete oder die nicht so aussagekräftig waren wie
erhofft, wurde durch die sukzessive Streichung von Kennzahlen
revidiert. Dies zahlte sich im Laufe von fünf Jahren aus, da die
BSC handlicher wurde, besser den Bedürfnissen des HQM entsprach
und dadurch als pragmatisches, nützliches Steuerungswerkzeug
bis Modellende in Gebrauch war. Nicht zuletzt förderte
dies die BSC-Akzeptanz und die weitere Verwendung dieses
Werkzeugs auch in anderen Führungsbereichen bei der AOK.
Der HQM-Vertrag schafft zusätzliche, eigenständige und wichtige
Management- und Organisationsaufgaben auf der Netzebene, ohne
deren Bewältigung die ambitionierten HQM-Ziele nicht erreichbar
sind. So wurden als Managementmessgrößen Allgemeine
Qualitätsindikatoren installiert, die vom AOK-Bundesverband und
dem AQUA-Institut entwickelt und neben dem Hausarztmodell
Rhein-Neckar auch im HQM getestet wurden. Die gewonnenen
Erkenntnisse flossen in das QISA-Qualitätsindikatorensystem ein,
das im Juni 2009 veröffentlicht wurde.
Die über sieben Jahre damit gemessenen Ergebnisse sind ausgesprochen
zufriedenstellend. Die Versicherten- und Ärztefluktuation
bewegte sich immer auf niedrigem Niveau, wobei die Erhebung
der Versichertenfluktuation immer sehr ressourcenintensiv war, da
die automatische Eröffnung und Beendigung der AOK-Mitgliedschaft
z. B. bei Arbeitslosengeldbeziehern überwacht und die
HQM-Teilnahme entsprechend manuell angepasst werden musste.
Bei schriftlicher Kündigung der HQM-Teilnahme wurden die
Gründe telefonisch erfragt, um Hinweise auf Schwachpunkte im
HQM zu erhalten. Die Versicherten- und Arztzufriedenheit wurde in
drei bzw. zwei Befragungen durch die Evaluatoren umfassend
schriftlich erhoben und ausgewertet, was das Netzmanagement
hier sehr entlastete. Fast alle Versicherten waren mit dem HQM
sehr zufrieden; dies war bei den Ärzten nicht so ausgeprägt. 2
2 Zweiter Zwischenbericht der Wissenschaftlichen Begleitung, S. 61 und Vierter Zwischenbericht, S. 69: Auf
einer positiv gepolten Skala von 1 (sehr schlecht) bis 5 (sehr gut) bewerteten die Ärzte das HQM 2006 mit
3,5 und 2008 mit 3,7 Punkten, also eher positiv.
43

Dennoch waren die QZ- und Netzkonferenz-Teilnahmequoten mit
durchweg über 90 bzw. über 82 Prozent hoch, was eventuell auch
an der finanziellen Sanktionierung bei unentschuldigtem Fernbleiben
lag.
Diese Ergebnisse, die Zahl der DMP-/ Präventionskurs-
Teilnahmen, die Teilnahmequoten der HQM-Ärzte an anderen
Versorgungsverträgen der AOK (z. B. HZV) und die Entwicklung
der HQM-Zusatzvergütungen wurden kontinuierlich und umfassend
in den halbjährlichen HQM-Vertragscontrolling-Berichten
festgehalten. So waren die Projektgremien und das Netzmanagement
zeitnah imstande, Fehlentwicklungen im HQM aufzudecken
und Gegenmaßnahmen zu ergreifen.
Wie aus den bisherigen Ausführungen hervorgeht, verlangte der
HQM-Vertrag den Teilnehmenden zusätzliche Aufgaben ab, was
sich in vertraglich vereinbarten finanziellen Anreizen niederschlug:
Bei HQM-Versicherten entfiel die Praxisgebühr, die HQM-Ärzte erhielten
für die Einschreibung inklusive Untersuchung, die Betreuung
der Versicherten sowie für die Umsetzung der Qualitätsinstrumente
pauschale Zusatzvergütungen. Auch die Netzmanagement-Aufgaben
wurden finanziell honoriert. Dass die monetären
Anreize wichtig waren, bestätigten die schriftlichen Befragungen.
Über 70 Prozent der befragten HQM-Versicherten gaben an, dass
die Einsparung der Praxisgebühr ein wichtiges Teilnahmemotiv
war. Auch die antwortenden HQM-Ärzte sahen ihre HQM-
Erwartungen vielfach hinsichtlich der finanziellen Vorteile aber
auch der Qualitätsstandards erfüllt. Das HQM-Vergütungssystem
ermöglichte gerade noch so eine zeitnahe, manuelle und praktikable
Quartalsabrechnung. Die „Leistung-folgt-der-Vergütung“-
Strategie zog allerdings einen insgesamt sehr hohen
Controllingaufwand (z. B. Vollständigkeits-/ Plausibilitätsprüfung
für Präventionsdaten) nach sich.
Wurden Vertragsaufgaben nicht ganz bzw. nicht erfüllt, behielt das
Netzmanagement die Zusatzvergütung teilweise oder komplett ein.
Die Sanktionsmaßnahmen wurden im HQM-Projektbeirat beraten
und beschlossen. Diese stießen anfangs zwar vereinzelt auf Kritik,
wurden im Laufe der Zeit aber akzeptiert, denn sie „belohnte“ die
engagierten und „motivierte“ die weniger aktiven Ärzte. Modellausschlüsse
bei HQM-Ärzten und HQM-Versicherten waren vertraglich
vorgesehen, wurden aber nicht praktiziert. Durch die komplette
Umverteilung der Zusatzvergütungen an die HQM-Ärzte fehlte
dem Netzmanagement ein eigenes Budget für Netzinvestitionen
(z. B. IT). Mit Einführung eines Innovationsfonds, der sich aus den
einbehaltenen Zusatzvergütungen speiste, wurde dieses Manko in
der zweiten Modellhälfte behoben.
Das bedeutendste betriebswirtschaftliche Instrument war die Erprobung
der Übernahme der ökonomischen Ergebnisverantwortung
durch die HQM-Ärzte. Zu diesem Zweck investierten die AOK
44

Baden-Württemberg und der AOK-Bundesverband erhebliche Finanzmittel
und Ressourcen in Informationstechnologie und den
Aufbau von Know-how. Die Ergebnisverantwortung besteht aus
zwei Elementen: das virtuelle Netzbudget (Soll-Größe), das die
Ausgaben eines Teils bzw. aller Sektoren (Gesamtbudget) deckt
und das Netzbudget-Controlling (Ist-Ausgaben) zum laufenden
Monitoring und zur Spitzabrechnung. Sind die Ausgaben niedriger
als das Netzbudget, resultiert ein Gewinn, der zwischen den Vertragspartnern
geteilt wird.
Für die Bestimmung des Netzbudgets musste zuvor eine praktikable
Berechnungsmethode gefunden werden. Die Universität Erlangen-Nürnberg
erhielt deshalb den Auftrag, eine Capitation-
Kalkulationsmethode - auf Basis von AOK-Routinedaten - zu entwickeln
und Capitation-Beträge für die HQM-Versicherten zu berechnen,
aus denen die AOK das HQM-Netzbudget kalkulieren
konnte. Die AOK entschied, die Ergebnisverantwortung 2007 zuerst
im Modell Rhein-Neckar einzuführen. Als der Gesetzgeber
Ende 2008 den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich einführte,
der die GKV-Finanzierung auf völlig neue Grundlagen stellte,
entfielen die Grundlagen für das Capitation-Modell, so dass die
AOK gezwungen war, eine neue Rechenmethodik für dieses Instrument
zu entwickeln. Auch deshalb stockte die Umsetzung der
Ergebnisverantwortung im HQM. Erst Anfang 2011 schlossen die
Vertragspartner eine Zielvereinbarung zur Übernahme der ökonomischen
Ergebnisverantwortung.
Diese war nur mit Hilfe geeigneter Hard- und Software umsetzbar.
Die AOK beauftragte deshalb den Aufbau einer gesonderten Datenbank,
in der die Routinedaten der HQM-Versicherten in
pseudonymisierter Form vorgehalten wurden. Zusätzlich wurden
für die Versichertenverwaltung, die Netzbudgetberechnung und -
kontrolle Programme entwickelt. Die Investitionskosten übernahm
der AOK-Bundesverband, um die Software allen AOKs zugänglich
zu machen. Dies erforderte eine umfangreiche Qualitätssicherung
der Anwendungen und Testung der Programme. Dabei war die
AOK Baden-Württemberg stark involviert und investierte sehr viel
Zeit in die Prüfungen.
Der Aufwand lohnte sich jedoch, da damit erst die aggregierten
netz- und praxisbezogenen Controllingberichte generiert und die
notwendigen pseudonymisierten Daten für die Evaluation selektiert
werden konnten.
Mit diesen Quartals-Berichten erhielten das Netzmanagement auf
Netz- und die HQM-Ärzte auf Praxisebene einen tieferen Einblick
in die wirtschaftlichen Folgen der HQM-Leistungsverordnungen;
dies ist für eine Kostensteuerung ohne Qualitätseinbußen elementar.
Dass diese gelingen kann zeigt der sechste HQM-Evaluationsbericht
(S. 34). In der Kosten- und Leistungsdatenanalyse 2009,
die die Gesamtausgaben der HQM-Versicherten mit den Gesamt-
45

ausgaben einer strukturähnlichen Kontrollgruppe verglich, hatte
die Kontrollgruppe fast 3 Millionen Euro Mehrausgaben als die
HQM-Modellgruppe. Dies zeigt, dass die im HQM praktizierte umfassende,
nachhaltige Kostensensibilisierung von Erfolg gekrönt
war und die HQM-Ärzte in 2009 erhebliche Einsparungen erwirtschaftet
haben. Die parallel dazu durchgeführte Qualitätsorientierung
erreichte eine hohe Behandlungsqualität, die mit Qualitätsindikatoren
gemessen und somit gesichert wurde.
Diese Strategie erzielt nur dann langfristig breite Akzeptanz, wenn
die maßgeblichen Datenschutzgrundsätze penibel eingehalten
werden. Wegweisend war die Entwicklung eines neuen IT-
Verfahrens, das Versichertendaten diverser Datenbanken über ein
Merkmal verknüpft und diese in pseudonymisierter Form speichert.
Der Zugang zu den Daten wird über spezielle datenschutzkonforme
Zugriffsrechte geregelt. Das im HQM praktizierte Datenmanagement
und Controlling wurde im Datenschutz- und Controlling-
Konzept schriftlich fixiert.
Die umfangreichen Controlling- und Evaluationsergebnisse geben
einen tiefen Einblick in das qualitative und quantitative Versorgungsgeschehen
im HQM. Diese Transparenz wird nur von ganz
wenigen Versorgungsprojekten im deutschen Gesundheitswesen
erreicht bzw. übertroffen.
Kommunikation und Kooperation
Die Bewältigung der vielen HQM-Aufgaben erfordert eine strukturierte
Information, Kommunikation und Kooperation aller Beteiligten.
Die HQM-Versicherten erhielten eine Patientenakte für HQM-
Unterlagen, Arzt- und Krankenhausberichte. Zur Information von
Fachärzten wurden im Patientenpass Anamnese, Allergien, Impfungen,
Präventionsplan, Dauerdiagnosen und Medikation festgehalten.
Die letzte Versichertenbefragung offenbarte, dass 53 % der
HQM-Versicherten die Patientenakte und knapp 60 % den Patientenpass
für wichtig erachteten und 30 % letzteren zu Arztbesuchen
mitnahmen. Das Ziel, einen umfassenden akteursübergreifenden
Informationsaustausch innerhalb des HQM zu etablieren, wurde
nicht ganz erreicht. Vielleicht hätte eine intensivere Werbung durch
die AOK und regelmäßige Nachfrage der HQM-Ärzte den Bekanntheits-
und Nutzungsgrad des Passes steigern können.
Das Netzmanagement richtete für teilnehmende Versicherte und
Ärzte eine HQM-Homepage ein. Sie erläuterte das HQM, listete
die teil-nehmenden HQM-Ärzte und aktuellen Präventionskurse
auf und stellte die jährlichen Qualitätsberichte zum Download bereit.
In einem internen Bereich konnten die Ärzte weitere Konzepte,
Protokolle, Evaluations- und sonstige Ergebnisse einsehen und
ihre besuchten Qualitätszirkel online dokumentieren. Der Internet-
Auftritt erreichte über die Jahre gute Zugriffszahlen, insbesondere
die Ärzteliste und die Kurstermine stießen auf breites Interesse.
46

Die Netzmanager erstellten monatlich einen kurzen HQM-
Rundbrief, der per E-Mail an die Ärzte versandt wurde. Er informierte
zeitnah über IVM-Portal-Updates, Projektbeiratsbeschlüsse,
Vergütungsaspekte und erinnerte häufig auch an
Termine, z. B. für QZ-Meldungen, Datenlieferungen, Netzkonferenzen
oder die Rückgabe von Fragebögen. Da der Rundbrief
nicht immer gleich gelesen und die Praxisteams darüber informiert
wurden, kam es teilweise zu vermehrten Nachfragen beim Netzmanagement.
Dennoch förderte der Rundbrief den regelmäßigen
Kontakt zwischen HQM-Praxen und Netzmanagerin und vereinfachte
die kollektive Aufgabendurchführung.
Die Vertragspartner betrieben die Presse- und Öffentlichkeitsarbeit
zurückhaltend, da die Presse dem HQM anfangs kritisch gegenüberstand
und die Ressourcen knapp waren. Deshalb sind das
HQM und seine unbestritten sehr guten Ergebnisse in der Fachöffentlichkeit
nicht so bekannt wie sein Schwestermodell Rhein-
Neckar oder andere Versorgungsprojekte der AOK Baden-
Württemberg.
Das professionelle Projektmanagement der AOK-Hauptverwaltung
und die gut funktionierende Projektorganisation mit paritätisch besetzten
Gremien waren entscheidende Erfolgsfaktoren des HQM.
Die Aufgaben, die Arbeitsweise und die Beschlussfassung des
Projektbeirats und -teams regelten Geschäftsordnungen und bildeten
so die Grundlage für eine systematische und strukturierte Arbeitsweise.
Eine Besonderheit der Modellorganisation war die Position der
hauptberuflichen Netzmanagerin, die ein Scharnier zwischen den
Kooperationspartnern bildete und ihr Ohr nah bei den HQM-Ärzten
und Praxisteams hatte. Die Rolle der HQM-Netzmanagerin war beratend,
unterstützend, motivierend, koordinierend, aber - wo zur
Zielerreichung nötig - auch kontrollierend und verbindlich. Durch
ihre langjährige Tätigkeit in einer Hausarztpraxis verschaffte sich
die Netzmanagerin sehr schnell eine hohe Akzeptanz bei den Ärzten
und Teams. Bald war sie eine unverzichtbare Ansprechpartnerin
bei organisatorischen und IT-bezogenen Fragen.
Die Netzmanagerin sowie je ein Vertreter der QP GmbH und der
AOK-Bezirksdirektion Südlicher Oberrhein bildeten das Netzmanagement,
das die HQM-Praxen bei der Datenerhebung und anderen
HQM-Themen intensiv unterstützte und beriet. Wurden Aufgaben
nicht wie erwartet erledigt, setzte das Netzmanagement die
vom Projektbeirat beschlossenen Sanktionen konsequent um. Die
Erfahrung zeigte, dass Verbindlichkeit stringent gelebt werden
muss, vorausgesetzt die Konsequenz ist im Vorhinein klar und bekannt.
Der kooperativ-verbindliche Führungsstil und die hohe Serviceorientierung
trugen dem HQM-Netzmanagement Respekt und
viel Sympathie von Seiten der HQM-Ärzte und ihrer Praxisteams
ein.
47

Der HQM-Vertrag sollte auch eine neue Kultur der Zusammenarbeit
entwickeln. Dies war nicht so einfach, da zwei unterschiedliche
Unternehmenskulturen aufeinander prallten. Eine stark arbeitsteilige
und hierarchiegeprägte Administrationskultur eines
Großunternehmens stieß auf ein Kleinunternehmen mit flachen
Hierarchien und kurzen Kommunikations- und Entscheidungswegen.
Erschwerend kam hinzu, dass die Projektteammitglieder an
unterschiedlichen Orten arbeiteten und sich maximal einmal im
Monat persönlich trafen, was die Teambildung hinauszögerte.
Doch durch den HQM-Vertrag saßen die Vertragspartner im selben
Boot und mussten bzw. wollten kooperieren. Nach einer längeren
Kennerlernphase mit konstruktiven, aber auch kritischen
Diskussionen sowie ersten Fortschritten wuchsen die Projektbeteiligten
zu einem produktiven Team zusammen. Die Zusammenarbeit
im HQM war geprägt durch eine offene Auseinandersetzung
um Inhalte im Sinne der besten Lösung, transparente Prozesse
und Entscheidungen, eine pragmatische Handlungsweise, Verlässlichkeit
und gewachsenes Vertrauen zwischen den Vertragspartnern,
flankiert von einem beidseitig praktizierten respektvollen,
ergebnisorientierten Kommunikationsstil. Von Vorteil war sicherlich
auch die hohe personelle Kontinuität im Projektteam, so dass das
ganze Wissen und die Erfahrung bis zum Schluss im HQM verblieben,
was eine gemeinsame und kontinuierliche Vertragsumsetzung
sehr begünstigte.
Schlussfolgerungen
Die HQM-Vertragspartner haben bei der Weiterentwicklung der
hausärztlichen Versorgung sehr viel erreicht. Dennoch haben sie
sich z. B. auch die Verbesserung der geriatrischen Versorgung,
die Förderung der Patienten-Compliance, die Schnittstellenoptimierung
bei Anschlussrehabilitation und Pflege auf die Fahnen geschrieben.
Weshalb wurde dies nicht erreicht? Das HQM und sein
zeitgleich laufendes Schwestermodell waren Pionierprojekte, für
die bei den Beteiligten kaum Erfahrung bezüglich des Managements,
der Entwicklung der Instrumente, der dafür notwendigen
Prozesse und der IT-Infrastruktur vorlag. Dies führte dazu, dass
die Aufwände deutlich unterschätzt wurden. Zusätzlich startete die
AOK parallel weitere innovative Versorgungsansätze (z. B. HZV),
die ebenfalls Produktentwicklungskapazitäten banden. Deshalb
steckte das HQM bis zuletzt im Dilemma einer äußerst ehrgeizigen
Zielsetzung bei permanenter Ressourcenknappheit.
Trotz dieses Zielkonflikts hat das HQM die Erwartungen der AOK
vollauf erfüllt. Die zwei Hausarztmodelle setzten Standards für alle
nachfolgenden AOK-Versorgungsprojekte. Angefangen von der
Lotsenfunktion des Hausarztes, einer apparativen und IT-Mindestausstattung
der Arztpraxis, der DMP-Umsetzung, der obligatorischen
Qualitätszirkel und Fortbildungen über die Einführung von
Leitlinien, Patientenpässen, monatlichen Newslettern, der Nutzung
der IT-Verfahren für Datenselektionen bis hin zur Evaluation der
48

Projekte und der neuen Kultur der Zusammenarbeit sind dies alles
Kernelemente, die zum Ende des HQM in regionalen IV-Projekten
und überregionalen Selektivverträgen fest etabliert sind.
Zu verdanken ist dies auch den vielen engagierten HQM-Ärzten
und deren Praxisteams, die jahrelang aktiv und intensiv mitgearbeitet
haben und vor allem bei der Präventionsdokumentation und
dem Datenexport viel Geduld und Frustrationstoleranz zeigten. Sie
setzten sowohl die Präventionsarbeit als auch die anderen medizinischen
Instrumente tagtäglich um und wurden darin vom Netzmanagement
tatkräftig unterstützt. Ohne das Herzblut aller Mitwirkenden
hätte das HQM unter den gegebenen Bedingungen nicht
so reüssiert.
Ein Teil der HQM-Instrumente findet sich im Zukunftskonzept
Primärversorgerpraxen (PVP). Dazu zählen partnerschaftliche
Entscheidungsfindung (HQM: Präventionsberatung), Einbeziehung
des Patienten in die Versorgung (HQM: Patientenbefragungen),
Qualitätsförderung (HQM: Qualitätsbericht), Vergütungsreformen
(HQM: Budgetverantwortung) und die Versorgungsforschungsförderung
(HQM: Evaluationserfordernis). Die vollständige Umsetzung
der PVP braucht noch Zeit, dennoch war das HQM ein wichtiges
Forschungsfeld für die AOK Baden-Württemberg zur Förderung
einer zukunftsorientierten medizinischen Versorgung im
Südwesten.
7.2 Stellungnahme der QP GmbH
Es begann im Jahr 2000 in einer kleinen Runde. Damals wurde die
Idee geboren, in der Kooperation mit qualitätsgesicherten Hausarztpraxen
und der AOK und weiteren Anbietern im Gesundheitswesen,
eine Verbesserung der Versorgung der Patienten zu erzielen
unter Einhaltung von wirtschaftlichen Vorgaben ohne Qualitätsverlust.
So wurde eine neue Form der Zusammenarbeit zwischen AOK
und niedergelassenen Hausärzten entwickelt. Nach fast 4jähriger
Entwicklungsphase und unzähligen Sitzungen, Workshops, Arbeitskreisen
und auch heftigen Diskussionen u.a. mit der KV Südbaden,
ist es uns gelungen, ein innovatives Modell zu erstellen.
Lerneffekte während der Modellphase schlugen sich auch inhaltlich
in der Ausgestaltung der hausarztzentrierten Versorgung in
Baden-Württemberg nieder.
Dabei sind die Förderung der Prävention, die Implementierung von
Leitlinien und Qualitätsindikatoren, sowie Bürokratieabbau und
Zielvereinbarungen von besonderer Bedeutung.
Ebenfalls wurden die Medizinischen Fachangestellten durch regelmäßige
Fortbildungen mit eingebunden in den Qualitätsprozess.
49

Während die Hausärzte durch dieses Modell eine Stärkung ihrer
Position erreichten, erzielte die AOK durch dieses innovative Modell
einen erheblichen Imagegewinn.
Einsparungen gelangen nicht durch „Billigmedizin“, sondern durch
eine Optimierung der Verordnungen und des Überweisungsverhaltens
durch Vermeidung von unsinnigen Doppeluntersuchungen
und Mehrfachverordnungen.
Langfristig ist auch eine Vermeidung von überflüssigen Krankenhausaufenthalten
sowie Einsparungen bei Heil- und Hilfsmitteln
und der häuslichen Krankenpflege zu erwarten.
Durch die konsequente Einschreibung in die Chronikerprogramme
(DMP) wurde die Grundlage gelegt, Begleit- und Folgeerkrankungen
im weiteren Verlauf zu vermindern und so auf lange Sicht mit
dem vermiedenen Leiden der Patienten auch die Kosten zu vermeiden.
Die Einführung eines individuellen Datenerfassungsmoduls in der
Praxis - EDV (IVM Portal), sowie die Begleitung des Modells durch
einen Netzmanager/eine Netzmanagerin waren neue Erfahrungen
im hausärztlichen Arbeitsprozess.
Das Netzmanagement, sowie die regelmäßigen individuellen Qualitätszirkel
und Netzkonferenzen führten zu einer besseren Kooperation
unter den beteiligten Ärzten/innen und einem neuen „Wir-
Gefühl“.
Zusammenfassend können wir feststellen, dass alle Beteiligten viel
Zeit und „Herzblut“ in das HQM Südbaden investiert haben.
Wir sind sicher, dass wir durch dieses Modell einen entscheidenden
Beitrag leisten konnten zur Stärkung und Finanzierung der
Hausarztmedizin, zur Verbesserung der Kooperation mit unserem
Vertragspartner und zur Sicherung einer qualitativen Patientenbetreuung.
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8 Ausblick
Das Hausarztmodell Südbaden weist, ebenso wie sein Schwestermodell
Rhein-Neckar, mit seiner regional ausgeprägten Struktur
ein starkes und spezifisches Profil auf. Es gewährleistet nicht nur
eine funktionierende Kooperation zwischen AOK-Bezirksdirektion
und Netzpraxen, sondern erlaubt auch, innovative Aspekte der
hausarztzentrierten Versorgung in ihrer Tiefe zu erproben. Das
Modell stellt deshalb ein qualifiziertes Forschungs- und Entwicklungsfeld
für die flächendeckende hausarztzentrierte Versorgung
dar. Umso mehr sollte seine Innovationskraft und der von ihm
ausgehende Erfahrungstransfer nach außen getragen werden.
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