Antrag auf Mitgliedschaft - Deutsche Bunsengesellschaft für ...
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<strong>Deutsche</strong> Bunsen-Gesellschaft <strong>für</strong> Physikalische Chemie e.V.<br />
Theodor-Heuss-Allee 25<br />
60486 Frankfurt am Main<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Mitgliedschaft</strong><br />
in der <strong>Deutsche</strong>n Bunsen-Gesellschaft <strong>für</strong> Physikalische Chemie (DBG)<br />
persönliches, Jungmitglied bis zu 3 Jahren nach Studienabschluss)<br />
persönliches Doppelmitglied mit Mitglied in der DECHEMA, DPG, GDCh<br />
persönliches, ordentliches Mitglied<br />
nichtpersönliches Mitglied (Institute, Bibliotheken, Firmen u.s.w.)<br />
in der <strong>Deutsche</strong>n Flüssigkristall-Gesellschaft (DFKG)<br />
persönliches, ordentliches Mitglied<br />
in der AG Theoretische Chemie (AGTC)<br />
Mitgliederverwaltung<br />
Fax: +49 (0)69-7564-622<br />
Jahresbeitrag<br />
persönliches, ordentliches Mitglied 13 €<br />
geworben von: Mitglieds-Nr.:<br />
Daten zu Ihrer Person<br />
Frau Herr<br />
Name Vorname<br />
Geburtsort<br />
(Mitglieds-Nr.:)<br />
Privatanschrift Universitäts- / Dienstanschrift<br />
Strasse<br />
Ggf. Zusatzangabe /Wohnheim/Zimmer o.ä.<br />
Postfach<br />
Land<br />
persönliches, studentisches Mitglied - Erhalt von Mitgliederinformation und Bunsen-Magazin nur elektronisch<br />
(bitte Studienbescheinigung beifügen)<br />
persönliches, studentisches Mitglied - Erhalt von Mitgliederinformation und Bunsen-Magazin gedruckt durch Postversand<br />
(bitte Studienbescheinigung beifügen)<br />
AG Bunsen-Karriereforum (Höchstalter 40 Jahre - <strong>Mitgliedschaft</strong> in der DBG erforderlich<br />
persönliches, studentisches Mitglied (bitte Studienbescheinigung beifügen)<br />
institutionelle Mitglieder 150 €<br />
Geburtsdatum<br />
Firma<br />
Strasse<br />
Postfach<br />
PLZ Ort<br />
PLZ Ort<br />
Land<br />
Titel<br />
Land (LKZ)<br />
0 €<br />
30€<br />
75 €<br />
90 €<br />
120 €<br />
580 €<br />
0 €<br />
0 €<br />
25 €
Kommunikationsdaten privat Kommunikationsdaten dienstlich<br />
Email (privat)<br />
Telefon Fax Mobil<br />
Datenschutz<br />
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zu Zwecken der Mitgliederverwaltung und Mitgliederbetreuung elektronisch gespeichert und<br />
verarbeitet werden.<br />
Aufnahme in das Mitgliederverzeichnis<br />
Ich bin mit der Aufnahme meines Geburtsdatums und meiner Adress- und Kommunikationsdaten in gedruckte Mitgliederverzeichnisse der<br />
<strong>Deutsche</strong> Bunsen-Gesellschaft <strong>für</strong> Physikalische Chemie einverstanden.<br />
ja nein<br />
Email (dienst)<br />
Ich bin mit der Aufnahme meines Geburtsdatums und meiner Adress- und Kommunikationsdaten in Onlinemitgliederverzeichnisse<br />
der <strong>Deutsche</strong>n Bunsen-Gesellschaft <strong>für</strong> Physikalische Chemie einverstanden.<br />
Ort Datum Unterschrift<br />
Telefon Fax Mobil<br />
Bitte senden Sie Mitteilungen und Zeitschrift(en) an meine Privatanschrift Dienstanschrift<br />
ja nein<br />
Studium / Ausbildung<br />
Studienfach /Ausbildung<br />
Aktuelle/letzte Hochschule/Ausbildungsstätte<br />
Bestehende Doppelmitgliedschaften<br />
Studien- /Ausbildungsbeginn (tt.mm.jj) Abschluss (tt.mm.jjjj)<br />
Promotion (tt.mm.jjjj) Berufseintritt (tt.mm.jjjj<br />
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