Herz Prognostische Bedeutung der Stressechokardiographie

Herz
© Urban & Vogel 2005
Prognostische Bedeutung der
Stressechokardiographie
Roman Leischik 1 , Raimund Erbel 2
Zusammenfassung
Die Risikoeinschätzung ambulanter Patienten mit
thorakaler Schmerzsymptomatik ist ein häufiges
und wichtiges klinisches Problem. Die notwendige
klinische Entscheidung in der täglichen Praxis, ob
man bei Patienten mit thorakalen Beschwerden
konservativ oder invasiv vorgehen sollte, ist häufig
schwierig und mit weitreichenden Konsequenzen
verbunden.
Auch in der heutigen Zeit hat die Stressechokardiographie
(SE) aufgrund der schnellen Verfügbarkeit,
der relativ preiswerten Technologie,
der vorhandenen Kenntnisse, der einfachen
Durchführung und der direkten Erfassung des Patienten
kaum an Bedeutung gegenüber einer
Kardio-MRT oder Myokardszintigraphie verloren.
Aufgrund der hohen Anzahl der Behandlungsfälle
stellen die Diagnostik und die prognostische
Erfassung der koronaren Herzerkrankung
(KHK) nach wie vor eine medizinische und ökono-
Prognostic Value of Stress Echocardiography
Abstract
Appraisal of the risk to which outpatients with
chest pain are exposed is an important clinical
problem that frequently occurs. The need to decide
in day-to-day practice between a conservative or
invasive approach in patients with chest pain is often
difficult and the decision has grave implications.
Stress echocardiography (SE) is readily accessible,
the technology is relatively inexpensive, it is
familiar and simple to handle, and measurements
can be made directly in patients. Even today, its
importance has hardly declined at all compared
to cardiac MRT or myocardial scintigraphy.
Owing to the large number of cases treated,
diagnostics and prognostic appraisal of CHD are
still a challenge in medical and economic terms.
HZ 2688 Leischik
mische Herausforderung dar. Für jeden > 65-jährigen
Patienten in Deutschland wurden laut Statistischem
Bundesamt im Jahr 2002 (pauschal)
6 740 Euro für die medizinische Behandlung ausgegeben.
Davon entfielen 1 650 Euro (24%) auf
Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems. Die kumulierten
Daten über den prognostischen Wert
der SE liefern Hinweise für eine ungefähr drei- bis
viermal höhere Ereignishäufigkeit bei Patienten
mit nachgewiesener Ischämie gegenüber Patienten
ohne Ischämienachweis. Patienten mit negativem
SE-Befund haben eine sehr gute Prognose
und bedürfen in aller Regel keiner invasiven Diagnostik.
Demzufolge wäre ein konsequenter Einsatz
der SE in der Lage, Patienten mit einem zukünftigen
Ereignis näher zu identifizieren und die
Anzahl der Patienten, die invasiv untersucht werden,
zu reduzieren. Dieses selektive Vorgehen
könnte zu einer Kostensenkung im Bereich des
Gesundheitswesens führen.
According to the Federal Office of Statistics, a
gross expenditure of 6,740 Euros was incurred for
every patient > 65 years old in Germany in 2002.
1,650 Euros (24%) was spent on treating diseases
of the cardiovascular system.
The cumulative data on the prognostic significance
of SE indicate a roughly three to four
times higher incidence of events in patients with
definitive ischemia than in patients in whom ischemia
is not detected. Patients with negative SE
findings have a very good prognosis and usually
do not require invasive diagnostics. Accordingly,
consistent use of SE could specifically identify patients
in whom a future event will occur and to
reduce the number of patients receiving invasive
investigations. This selective procedure might reduce
health service costs.
1 Universität Witten-
Herdecke,
2 Universität Essen.
Schlüsselwörter:
Prognose · Stressechokardiographie
· Koronare
Herzerkrankung
Herz 2005;30:1–XXX
DOI 10.1007/
s00059-005-2688-3
Key Words:
Prognosis · Stress echocardiography
· Coronary
heart disease
Herz 30 · 2005 · Nr. 8 © Urban & Vogel
1

Leischik R, Erbel R. Prognostischer Wert der Stressechokardiographie
Abbildung 1. Häufigkeit
der SE und der Koronarangiographien
im ambulanten
Bereich der KV WL (eigene
Angaben der KV).
Figure 1. Frequenca of
stressechocardiography
and coronarangiography
in outdoors patients in
the region of KV WL (Westfalen-Lippe).
Einleitung
Studien zur prognostischen Bedeutung der Untersuchungstechniken
gehören zum Alltag der
kardiovaskulären klinischen Forschung. Ziel dieser
Studien ist es, mit angemessenen Mitteln den
klinischen Verlauf des Patienten vorauszusagen
und die therapeutischen Optionen danach auszurichten.
Aufgrund der Häufigkeit der kardiovaskulären
Erkrankungen haben die Art der Diagnostik
und die Prognoseabschätzung eine wichtige medizinische
und ökonomische Bedeutung. Für jeden >
65-jährigen Patienten in Deutschland wurden laut
Statistischem Bundesamt im Jahr 2002 (pauschal)
6 740 Euro für die medizinische Behandlung ausgegeben.
Davon entfielen 1 650 Euro (24%) auf
Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems (www.
destatis.de).
Für die USA liegt der Versuch einer Berechnung
der Kosten für unterschiedliche Strategien
bei 11 372 Patienten mit stabiler Angina vor. In
dieser Studie zeigte sich, dass ein primär invasives
Vorgehen 30–41% höhere Kosten verursacht als
eine Stufendiagnostik mit nuklearmedizinischem
Ischämienachweis [79].
Dem 18. Bericht über die Leistungszahlen
der Herzkatheterlabore in Deutschland für das
Jahr 2001 [18, 46] kann man entnehmen, dass insgesamt
611 882 diagnostische Herzkatheter
durchgeführt wurden. Dabei erfolgten 195 280
Koronarinterventionen, was einer Interventionsquote
von 31,9% entspricht. Es ist allerdings unbekannt,
wie viele Patienten nach dem diagnostischen
Herzkatheter zu einer Bypassoperation
weitergeleitet wurden.
Das Bundesamt für Qualitätssicherung berichtet
in seiner Statistik für das Jahr 2002 (www.
bqs-online.de), dass ca. 14–20% der Patienten zu einer
Bypassrevaskularisation weitergeleitet wurden.
Das würde immer noch bedeuten, dass ca. 50% der
diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen ohne
interventionelle Konsequenzen blieben.
Anzahl der Behandlungen
6000
5000
4000
3000
2000
1000
Stressecho
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Jahr
Nach internen Angaben der Kassenärztlichen
Vereinigung Westfalen-Lippe (KV WL) wurden
im Jahr 2003 im Bereich Westfalen-Lippe 9 165
ambulante Koronarangiographien und 12 664
Stressechokardiographien (SE) durchgeführt (geringer
Fallzahlunterschied in Anbetracht des Aufwands).
Nach der momentanen Berechnungsstruktur
– wenn man den Punktwert der KV WL
von 3,5 Cent zugrunde legt – entstand durch die
Koronarangiographien ein 4,2-mal höherer Erstattungsanspruch
in Höhe von 5 250 984 Euro als
durch die SE-Untersuchungen (1 241 072 Euro).
Leider fehlen offizielle Informationen darüber,
wie häufig eine Koronarangiographie bei negativem
Befund der SE durchgeführt wird.
Eigene Berechnungen [41] ergaben, dass ca.
9,0% der Koronarangiographien bei Patienten
ohne vorbekannte koronare Herzerkrankung
(KHK) und 17,7% bei Patienten mit vorbekannter
KHK ohne interventionelle Konsequenzen
bleiben. In diesem Praxiskollektiv erfolgte die
Entscheidung zur invasiven Diagnostik im mittleren
Nachbeobachtungszeitraum von 5,1 Jahren,
die Indikation zur Koronarangiographie ergab
sich im klinischen Verlauf.
Tendenziell wird die SE im ambulanten Bereich
in Deutschland immer seltener durchgeführt,
die Koronarangiographie immer häufiger
(Abbildung 1). Schon die Einführung des invasiven
Moduls im Bereich der KV WL (abrechnungstechnisch
ein Bereich, welcher getrennt von
den nichtinvasiven Grundleistungen betrachtet
wird) und die Zuordnung der SE zum Grundmodul
(abrechnungstechnisch der Bereich der
nichtinvasiven Leistungen) führten im Jahr 1999
zu einer Veränderung der Häufigkeitsstatistik
der invasiven Untersuchungen.
Eine neue Abrechnungsregelung hatte somit
ein verändertes medizinisches Verhalten zur Folge,
weil invasive Leistungen abrechnungstechnisch
begünstigt wurden.
Die konsequente Anwendung der SE könnte
die Anzahl der Koronarangiographien, die zu
keiner Intervention führen, reduzieren und damit
zur Kostensenkung beitragen [7, 20, 79].
Die Untersuchungstechnik der SE ist ausreichend
eingeführt [4, 15]. Es bestehen zahlreiche
Empfehlungen zur Anwendung der Methode
[15]. Die Interobserverproblematik ist ebenfalls
ausreichend bekannt [36].
Gegenüber dem allgemeinen koronarangiographischen
Nachweis fixer Koronarstenosen ist
die SE in der Lage, die funktionelle Bedeutung
koronarer Stenosen zu erfassen [54], insbesondere
bei normaler linksventrikulärer Funktion in
Ruhe. Aufgrund der Ischämiekaskade ist mittels
2 Herz 30 · 2005 · Nr. 8 © Urban & Vogel
Coro

Leischik R, Erbel R. Prognostischer Wert der Stressechokardiographie
Stressechokardiohraphie eine Ischämie unter Belastung
eher nachzuweisen als mittels Belastungs-
EKG oder als durch das Auftreten einer Angina
pectoris Symptomatik (Abbildung 2) [27].
Außer zum Nachweis einer Ischämie kann
die SE herangezogen werden zur Beurteilung der
linksventrikulären Dysfunktion während und
nach der Chemotherapie bei Tumorpatienten
[42], zur Beurteilung des Druckgradienten bei
Patienten mit hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie
(HOCM) [73], zur Überprüfung der
Wirksamkeit der antiischämischen Therapie [39],
zur Überprüfung der diastolischen Funktion [58]
und zum Nachweis der myokardialen Vitalität [2,
6, 8, 64]. Aufgrund der derzeitigen Studienlage
kann man festhalten, dass die physikalische SE
den maximalen myokardialen Sauerstoffverbrauch
induziert und die bestmögliche Information
liefert [34, 54].
Studien zur prognostischen Bedeutung der SE
bei verschiedenen Kollektiven mit unterschiedlichen
Belastungsmethoden wurden vorgestellt (Tabelle
1). Die Ergebnisse der prognostischen SE-Studien
werden in diesem Review diskutiert.
Patienten mit bekannter und
unbekannter KHK
Das häufigste Kollektiv, welches zur SE vorgestellt
wird, ist ein Mischkollektiv. Es setzt sich
überwiegend zusammen aus Patienten, die wegen
V.a. eine KHK untersucht werden, und aus Patienten
mit bekannter KHK, die wegen V.a. Progression
der Erkrankung untersucht werden. Mit
diesem Mischkollektiv haben sich zahlreiche Studien
beschäftigt, wobei unterschiedliche Methoden
der Belastung eingesetzt wurden.
Der positive Befund der physikalischen SE
(Treadmill-Test) stellte den hauptsächlichen, unabhängigen
Prädiktor eines kardiovaskulären Ereignisses
dar, und zwar unabhängig von klinischen
Faktoren und Ergebnissen des Belastungs-EKG
[49]. Die logistische Regressionsmodellanalyse
konnte zeigen, dass die Summe der echokardiographischen,
der belastungselektrokardiographischen
und der klinischen Daten eine zusätzliche
Information bezüglich des prädiktiven Werts liefert.
Marwick et al. [49] postulieren nach den Ergebnissen
der Studie, dass – unabhängig vom Belastungs-EKG
– eine SE als zusätzlicher Standardtest
immer mit durchgeführt werden sollte.
Aufgrund der höheren Kosten der SE im Vergleich
zum Belastungs-EKG sollte diese Forderung durch
weitere Studien noch bestätigt werden.
Die Zunahme des segmentalen Wandbewegungsscores
erwies sich bei der Dobutamin-SE
Herz 30 · 2005 · Nr. 8 © Urban & Vogel
als wichtiger Prädiktor für ein kardiales Ereignis
[16]. Die ereignisfreie 1- und 2-Jahres-Rate der
Patienten mit unauffälligem Dobutamin-SE lag
bei 98% und 97%.
Ein Vergleich zwischen Dipyridamol- und
Dobutamin-SE zeigte einen ähnlichen prognostischen
Wert dieser beiden pharmakologischen Belastungsmethoden
mit marginalem statistischem
Unterschied, wenn der kardiale Tod als Endpunkt
der Studie definiert wurde [66].
In einem Kollektiv von 1 659 Patienten wurde
die prognostische Bedeutung der Dobutamin-SE
in Kombination mit Atropingabe untersucht [68].
Bei unauffälligem Dobutamin-SE-Befund lag die
Ereignisrate für einen kardialen Tod oder Infarkt
innerhalb von 5 Jahren nur im Bereich von 1,3%.
Die multivariate Analyse für spätere Ereignisse
(Tod, Myokardinfarkt, Revaskularisation) beschrieb
die neue Wandbewegungsstörung als den
stärksten Prädiktor kardialer Ereignisse (unabhängig
von Risikofaktoren für eine KHK).
Eine eingeschränkte Ejektionsfraktion im
Ruheechokardiogramm in Verbindung mit einer
positiven SE verstärkt die Voraussage harter Ereignisse
[78].
Zusammenfassend erweist sich der positive
SE-Befund beim typischen gemischten Kollektiv
als stärkster unabhängiger Prädiktor kardialer Ereignisse
und ist den Befunden des Belastungs-EKG
und der Risikofaktorenanalyse überlegen. Bezüglich
der Prognosebestimmung scheint die Art der
Belastung keine Rolle zu spielen.
Prognostische Bedeutung der
Stressechokardiographie bei Patienten
ohne vorbekannte KHK
Die prognostische Bedeutung der SE beim Kollektiv
ohne vorbekannte KHK ist im Bereich der
ambulanten Versorgung von besonderem Inter-
Koronargefäß
Koronare Flussreserve
IVUS
5 5
Koronarangiographie
% Stenose 0 20 50 70 90 100
% Flächenstenose 0 36 75 91 99 100
Abbildung 2. Verminderung der Flussreserve ab einem Stenosegrad von 50% (nach
[27]). IVUS: intravaskulärer Ultraschall.
Figure 2. Decrease of coronary flow reserve in coronary stenosis > 50%. IVUS: intravascular
ultrasound.
3
2
1,5
1,0
3

Leischik R, Erbel R. Prognostischer Wert der Stressechokardiographie
Tabelle 1. Prognostische
Bedeutung der SE bei verschiedenenPatientenkollektiven
(modifiziert und
ergänzt nach Cheitlin,
200315).
Table 1. Prognostic value
of SE in different collectives
of patients (modified
and supplemented according
to Cheitlin).
Erster Autor, Re- SE Anzahl Follow-up Events Eventrate
Erscheinungsjahr ferenz Methode Pat. Zeit in % Jahr/oder
Monaten FU-Zeit
Ischämie + Ischämie - Normal
Picano, 1989 63 DIP+ 539 36 T, MI 2.3 0,7
Mazeika, 1993 50 DSE+ 51 24 T, MI, IA 16 3,8
Picano, 1993 61 DIP 925 14 T, MI 4 2 0
Krivokapich, 1993 38 TME+ 360 ≈12 T, MI 10,8 3,1
Afridi, 1994 2 DSE+ 77 10 T, MI 50 26 5
Poldermans, 1994 68 DSE+ 430 17 T, MI 6,6 3,4
Coletta, 1995 19 DIP+ 268 16 T, MI 17,9 1,4
Kamaran, 1995 37 DSE+ 210 8 T, MI 69 1
Williams, 1996 87 DSE+ 108 16 T, MI, Re 32,6 7,3
Anthopoulos, 1996 3 DSE+ 120 14 T, MI 13,6 0
Marcovitz, 1996 47 DSE+ 291 15 T, MI 12,8 8,2 1,1
Heupler, 1997 35 TME+ 508w 41 T, MI, Re 9,2 1,3
McCully, 1998 51 N TME 1.325 23 T, MI 0,5
Chuah, 1998 16 DSE++ 860 24 T, MI 6,9 6,3 1,9
Cortigiani, 1998 21 DSE/DIP+ 456w 32 T, MI 2,9 0,3
Colon , 1998 20 TME/DOB 661 23 T, MI, Re, AP
Davar, 1999 22 N DSE 72w 13 T, MI 0
Sitges, 2000 81 DASE 121 12 T, MI, AP 43 8,5 0
Wang, 2001 85 DSE 172 36 T, MI, Re 34,2 12,3
McCully, 2002 52 TME 1.874 37 T,MI 1,6 1,2
Bholasingh, 2003 9 DSE 377 6 T, MI, Re, AP 30,8 4,0
Chung, 2004 17 SE/DOB 233 31 T, MI 0,6/0,8
McCully, 2004 53 SE 941 40 T, MI 4.4 2.5
Sicari, 2004 80 DIP/DOB 1.681 16 T 8 5
nach HTX
Ciliberto, 1993 18 DIP++ 80 9,8 T, MI, KHE 26,2 0
Lewis, 1997 44 DSE++ 63 8 T, MI, KHE 28,6 3,6
HTX: Herztransplantation, DIP: Dipyridamol-SE, +: neue Wandbewegungsstörung, „positiv“ bzgl. einer induzierbaren Ischämie, ++: Wandbewegungsstörung,
in Ruhe oder unter SE, T: Tod, MI: nicht fataler Myokardinfarkt, N: Patientenkollektiv mit negativem SE-Befund, TME:
Treadmill (Laufband-)-SE, IA: Instabile Angina, Re: Revaskularisation, w: weiblich, DOB: Dobutamin, KHE: Krankenhauseinweisung wegen
Herzinsuffizienz
esse, weil dieses Kollektiv den größten Teil der
ambulanten Patienten darstellt.
Nur sehr wenige Arbeiten unterscheiden
konsequent diese Patientengruppe von den Patienten
mit vorbekannter KHK.
Die Prävalenz der KHK ist, bezogen auf die
Gesamtbevölkerung, nicht sehr hoch. Wenn man
aufgrund der anatomischen Studien von einer
stillen KHK bei 4% in der Durchschnittsbevölkerung
ausgeht [24], zeigen wiederum das Kollektiv
mit typischen thorakalen Beschwerden in 90%,
das Kollektiv mit atypischen thorakalen Schmerzen
in ca. 50% und das Kollektiv mit nichtanginösem
Schmerz in 16% der Fälle eine signifikante
KHK in der kardiologischen Praxis [24]. Diese
Angaben beruhen auf einer älteren Studie mit
4 952 Patienten, bei denen die KHK angiographisch
bestätigt wurde.
Ein gut definiertes Kollektiv ohne vorbekannte
KHK (Patienten mit atypischem Thoraxschmerz
und mit global normaler linksventrikulärer Funk-
tion) wurde mittels physikalischer Belastung (Treadmill-Test)
oder mittels Dobutamin-SE (20% der
Fälle) untersucht [20]. Als hauptsächliche kardiale
Ereignisse wurden Krankenhauseinweisung wegen
instabiler Angina, Herzinsuffizienz, akuter
Myokardinfarkt oder kardialer Tod definiert. Als
Gesamterereignisse wurden die hauptsächlichen
kardialen Ereignisse und die koronare Revaskularisation
betrachtet (entweder perkutane transluminale
Koronarangioplastie [PTCA] oder Bypasschirurgie).
Die Autoren stuften SE und nuklearmedizinische
Methoden im Hinblick auf Einsatz
und Ergebnisse als vergleichbar ein.
Die SE hatte den Vorteil der direkten Visualisierung
der kardialen Strukturen, der höheren
Effektivität, der niedrigeren Kosten und des geringeren
Zeitaufwandes sowie der einfacheren
Verfügbarkeit. Bei der multivariaten Analyse erwies
sich der Nachweis einer belastungsinduzierten
Ischämie in der SE als stärkster Prädiktor der
gesamten Ereignisse. Der Belastungs-EKG-Be-
4 Herz 30 · 2005 · Nr. 8 © Urban & Vogel

Leischik R, Erbel R. Prognostischer Wert der Stressechokardiographie
fund zeigte sich bezüglich der hauptsächlichen
kardialen Ereignisse hingegen nicht als unabhängiger
Prädiktor.
Bei Frauen ohne kardiale Erkrankung, aber
mit thorakalem Schmerzsyndrom erweisen sich
die physikalische SE (Treadmill-Test) und Dobutamin-SE
als die zuverlässigste Methoden zur
Prognoseerfassung [35]. Das Belastungs-EKG
zeigte zwar einen ebenfalls hohen negativen prädiktiven
Wert, aber die exakte akute Diagnosestellung
war mittels Belastungs-EKG wegen der
falsch positiven Befunde nur in 67,3% der Fälle
möglich (aber in 92,9% für die physikalische SE
und 82,4% für Dobutamin-SE).
Prognose von Patienten mit
einem negativen Stressechokardiographiebefund
Die Prognose der Patienten mit einem negativen
SE-Befund ist von besonderem Interesse. Diese
Patienten haben grundsätzlich einen gutartigen
Verlauf und benötigen bei ausreichender Ausbelastung
aus prognostischer Sicht akut keine invasive
Diagnostik. Der Verlauf der Patienten mit
negativem SE-Befund kann jedoch vom untersuchten
Kollektiv abhängen. Ein Mischkollektiv
von 224 Patienten wies bei negativem Dobutamin-SE-Befund
eine jährliche Mortalitätsrate
von 0,13% auf. Auch die Infarktrate war mit 1,5%
relativ niedrig, obwohl das Kollektiv zu mehr als
der Hälfte aus Patienten mit vorbekannter KHK
bestand und die Hälfte der Patienten vor der SE
Anginabeschwerden hatte [23].
Bei Patienten mit unauffälliger Dobutamin-SE
nahmen die spontanen Ereignisse nach 3
Jahren zu [83]. Die jährliche Rate harter Ereignisse
(kardialer Tod und Infarkt) lag in den ersten
3 Jahren bei 0,8% und vom 4. bis zum 6. Jahr bei
1,7%. Die jährliche Mortalitätsrate betrug in den
ersten 3 Jahren 2% und vom 4. bis zum 7. Jahr
2,4%. Geringere Mortalitätsraten zeigten Frauen,
die normale Dobutamin-SE-Befunde hatten
[55]. In dieser Studie lag die Mortalitätsrate im
Verlauf des 2-jährigen Nachuntersuchungszeitraums
bei 0%. Das Risiko kardialer Ereignisse –
inkl. der Revaskularisation – lag bei 1%/Jahr.
Die Nachbeobachtung von 1 325 Patienten
mit sehr niedrigem Risikopotential zeigte, dass
die Patienten mit einem negativen SE-Befund
(physikalische SE/Treadmill-Test) eine sehr gute
Prognose haben [51]. Kardialer Tod und Infarkt
pro Personenjahr des Nachuntersuchungszeitraums
traten nur bei 0,5% der Patienten ein.
Ein Patientenkollektiv mit normalem SE-Befund
innerhalb eines öffentlichen Krankenhauses
Herz 30 · 2005 · Nr. 8 © Urban & Vogel
wurde von Chung et al. beschrieben [17]. Hier
hatten 252 von 796 Patienten einen normalen
SE-Befund (Treadmill-Test oder Dobutamin-Atropin-SE).
Ein früherer Infarkt oder eine anamnestisch
bekannte KHK lag nicht vor. Allerdings
hatten die Patienten in dieser Studie z.T. eine hohe
Wahrscheinlichkeit, eine KHK zu entwickeln
(klinisch geschätzt ca. 70% der Patienten). Während
der Nachbeobachtungszeit von 2,7 Jahren
zeigten sich eine jährliche Mortalitätsrate von
0,6% und eine jährliche Rate für harte Ereignisse
(Todesfall und Infarkt) von 0,8% wie auch eine
Revaskularisationsrate von 1,1%.
In der EPIC-Studie [62] zeigte sich bei Patienten
mit negativer Persantin-SE und vorherigem
unkompliziertem Myokardinfarkt ein Risiko bezüglich
des kardialen Todes von < 2% innerhalb
des 1. Jahres.
Bei Diabetespatienten mit negativem SE-Befund
[25] stellten sich die Ereignisse erst nach
dem 1. Jahr ein, innerhalb von 3 Jahren waren es
1,8%. Ein Kontrolltest wurde spätestens nach 1
Jahr empfohlen.
Diese Empfehlung kann man bei Patienten
mit vorhandenen Risikofaktoren für eine KHK
aufgrund der Studienlage unterstützen. Patienten
mit einem negativen SE-Befund haben zwar eine
gute Prognose, aber solche mit einer hohen klinischen
Wahrscheinlichkeit für KHK und vorhandenen
klinischen Risikofaktoren für eine KHK
sollten sich aufgrund der möglichen Progredienz
der Koronarsklerose einer jährlichen Kontrolluntersuchung
unterziehen.
Eine akute invasive Diagnostik ist bei Patienten
mit negativem SE-Befund aus prognostischer
Sicht nicht notwendig.
Prognose nach einem Myokardinfarkt
Zahlreiche Studien wurden bei Patienten nach
Myokardinfarkt durchgeführt [10, 11, 13, 32, 57,
62, 64, 70, 72, 80].
Die SE – insbesondere die pharmakologische
Stimulation mit Dobutamin – integriert vier Variable
bei der Analyse nach einem Myokardinfarkt:
Ruhefunktion, myokardiale Vitalität, belastungsinduzierte
Ischämie und linksventrikuläre Funktion
unter Belastung [62].
Die prognostische Ausssagekraft des Treadmill-Tests
(72) war bei Patienten nach einem Infarkt
nicht immer zufriedenstellend; es konnten
nur 50% der Patienten mit Ereignissen identifiziert
werden. Dies ist mit der eingeschränkten Sensitivität
des Treadmill-Tests zu erklären, weil die
SE-Bilder nicht in der Peak-Phase (Phase der maximalen
Ischämie) gesichert werden können [34].
5

Leischik R, Erbel R. Prognostischer Wert der Stressechokardiographie
Die Studien mit Dipyridamol [13, 57, 61] zeigten
eine sehr gute Voraussagbarkeit der Ereignisse.
Ähnliches gilt für die Ergebnisse der Dobutamin-SE
[11, 32, 80]. Wesentliche Unterschiede
zwischen Dipyridamol- und Dobutamin-SE nach
Myokardinfarkt gab es nicht [62, 80].
Prognostische Bedeutung der
Stressechokardiographie nach
Revaskularisation
Der positive Befund der Dobutamin-SE stellte
bei Patienten nach PTCA oder nach chirurgischer
Revaskularisation den stärksten und unabhängigen
Prädiktor kardialer Ereignisse [12] dar. Allerdings
sollten vorher immer die klinischen Daten
gesichtet werden.
Das Auftreten von Angina vor einer SE war
nicht geeignet, ein Ereignis vorauszusagen. Die
SE half, Risikopatienten und auch asymptomatische
Patienten nach Koronarintervention zu entdecken,
aber bei positivem SE-Befund sollte nach
Meinung der Autoren [12] „aggressiver“ behandelt
werden (vorzeitige invasive Diagnostik).
Die physikalische SE (Treadmill-Test) lieferte
bei Patienten nach Bypassoperation [5] eine zusätzliche
prognostische Information zu den klinischen
und belastungselektrokardiographischen Befunden,
obwohl nur 60% der Patienten die angestrebten
85% der altersspezifischen maximalen Herzfrequenz
erreichten. Das Belastungs-EKG war bei
37% der Patienten nicht diagnostisch verwertbar
und bei 22% positiv. Die SE zeigte bei 51% der Patienten
einen ischämischen Befund [5].
Unabhängig von der prognostischen Bedeutung
der SE können sich nach koronarer Stentimplantation
in Einzelfällen auch abnormale SE-Befunde
zeigen, ohne dass eine relevante Stenose
vorliegt [69]. Hier werden bei der Frühdiagnostik
nach Stenting (4–6 Wochen) verschiedene Mechanismen
diskutiert. Auf jeden Fall kann man
bei Patienten mit Angina in der Frühphase nach
Stenting durchaus positive SE-Befunde finden,
wobei die Ursachen nicht immer im Verschluss
der Koronargefäße liegen müssen, sondern vielmehr
eine mikrovaskuläre Problematik oder
transiente intrakoronare Mikroembolisation eine
Ischämie verursachen können.
Vergleich Stressechokardiographie/
Belastungs-EKG bezüglich der
prognostischen Bedeutung
Die Prognosebeurteilung der Patienten hängt im
Wesentlichen davon ab, wie sensitiv und spezifisch
eine Methode ist, eine eventuelle Ischämie nach-
zuweisen. Die Prognose der Patienten ist abhängig
von der Ausdehnung einer Ischämie [45]. Die Ausdehnung
einer Ischämie kann mittels Belastungs-EKG
nicht bestimmt werden [31, 48, 86].
Bei der Frage nach Sensitivität und Spezifität
des Belastungs-EKG muss man auf die früheren
Arbeiten aus den 70er und 80er Jahren zurückgreifen.
Dazu bietet sich eine Metaanalyse von
24 074 Patienten aus 147 konsekutiv publizierten
Studien über die Bedeutung der belastungsinduzierten
ST-Strecken-Senkungen bei der Diagnostik
der KHK an [31]. Aufgrund der Metaanalyse
wird deutlich, dass es eine breite Variabilität in
der Sensitivität und Spezifität gibt. Es ergibt sich
eine mittlere Sensitivität bezüglich der Aufdeckung
der KHK von 68% mit einer Streubreite
von 23–100%. Die mittlere Spezifität im Hinblick
auf die Aufdeckung einer KHK liegt bei 77% mit
einer Streubreite von 17–100%.
Die prognostische Bedeutung des Belastungs-EKG
wurde in einer Studie mit 2 700 Patienten
[26] untersucht. Im Nachbeobachtungszeitraum
von 6 Monaten bis 9 Jahren zeigte sich eine
Häufigkeit koronarer Ereignisse (Myokardinfarkt/
kardialer Tod) bei Patienten mit positivem Belastungs-EKG
von 9,5%/Jahr, verglichen mit 1,7%/
Jahr bei Patienten mit negativem Test. Die Tiefe
der ST-Strecken-Senkung und der Beginn der Ischämie
während der Belastung spielten prognostisch
bezüglich koronarer Ereignisse keine Rolle.
In zwei weiteren, größer angelegten Studien,
und zwar in der Studie von Weiner et al. [86] mit
4 083 Patienten und in der Studie von Mark et al.
[48] mit 2 842 Patienten, gehörten Angina und
ST-Strecken-Senkungen zwar zur Standarddiagnostik,
wurden aber nicht isoliert betrachtet.
Isoliert betrachtet ist die prognostische Aussagekraft
dieser Parameter gering. Als zusätzliche
Parameter – wenn die koronare Anatomie
definiert ist – sind klinische und belastungselektrokardiographische
Parameter hilfreich. Eine besonders
tiefe ST-Strecken-Senkung > 2 mm während
der Belastung hat keinen Einfluss auf die
Prognose [67].
Beim direkten Vergleich der Methoden Dobutamin-SE
und Belastungs-EKG [32] zeigte sich
ein ähnlich hoher negativer prädiktiver Wert beider
Methoden. Bei der multivariaten Analyse erwies
sich eine positive Dobutamin-SE als stärkster
Prädiktor der kardialen Ereignisse.
Bis zu 30% der Belastungs-EKG-Befunde
sind nach den Ergebnissen der GISSI-2-Studie
diagnostisch nicht verwertbar [84].
Das Belastungs-EKG hat im Vergleich zur
Szintigraphie eine unzureichende prognostische
Bedeutung in der Diagnostik [29].
6 Herz 30 · 2005 · Nr. 8 © Urban & Vogel

Leischik R, Erbel R. Prognostischer Wert der Stressechokardiographie
Bei diabetischen Patienten spielt Angina während
der Belastungs-EKG-Untersuchung keine
Rolle [25]. Beschwerden bei diabetischen Patienten
als klinischer Indikator für eine KHK sollten
entsprechend nicht erwartet werden.
Wegen der präexistenten Veränderungen im
EKG nach einem Myokardinfarkt ist das Belastungs-EKG
hier nur eingeschränkt prognostisch
verwertbar [28, 29].
Zusammenfassend kann man festhalten, dass
die Tiefe der ST-Strecken-Senkung keinen prognostischen
Wert besitzt. Auch das Auftreten oder
Nichtauftreten von Angina bei Patienten mit positiver
ST-Strecken-Senkung hat keinen Einfluss
auf die Prognose. Bei diabetischen Patienten, Patienten
mit tiefen ST-Strecken-Senkungen, bei
der Frage nach der Prognose und vor allem bei
uneindeutigen EKG-Veränderungen (bis zu
50%) spielt die SE als zusätzliche Untersuchungsmethode,
gerade wenn der Koronarstatus durch
einen Angiographiebefund nicht bekannt ist, eine
sehr bedeutsame Rolle.
Prognostische Bedeutung der neuen
Ultraschalltechniken im Bereich der
Stressechokardiographie
Neue Techniken beim Einsatz der SE versprechen
eine weitere Verbesserung der Endokarderkennung
wie auch eine verbesserte Qualität und Analyse
der Ultraschallbilder [40, 43, 71] (Abbildungen
3 und 4). Dies zeigte sich in einer multizentrischen
Studie mit 218 Patienten [75] und auch in
einer prognostischen Studie bei 283 Patienten mit
relativ kurzer Nachbeobachtungszeit [89].
„Harmonic imaging“ [71, 76] führt zu einer
deutlichen Verbesserung der Endokarderkennung
im Vergleich zur normalen Echokardiographie
(auch ohne Kontrastmittelgabe; Abbildung 5).
Der Einsatz der myokardialen Kontrastechokardiographie
und der quantitativen Videointensitometrie
[14] ermöglicht die Erfassung der Perfusionsdefekte
nach einem akuten Myokardinfarkt.
Mittels myokardialer Kontrastechokardiographie
ist es möglich, ein Remodeling nach einem Infarkt
vorauszusagen [1, 14].
„Tissue Doppler imaging“ [82] bewährt sich
bei der Vitalitätsdiagnostik, und die „strain“-Echokardiographie
[65, 88] verspricht eine Verbesserung
des diagnostischen Potentials bei der Diagnostik
der KHK. Generell ist es aber noch zu früh
zu entscheiden, ob diese Techniken (neben der
konventionellen Echokardiographie) einen zusätzlichen
Effekt bei der Prognoseerfassung liefern,
da hierzu noch keine gezielten Studien vorliegen.
Herz 30 · 2005 · Nr. 8 © Urban & Vogel
Abbildung 3. SE mit Darstellung des linken Ventrikels nach i.v. Gabe eines lungengängigen
Echokontrastmittels [43].
Figure 3. SE: Visualisation of left ventricle cavety after intravenous injection of transpulmonary
contrast agent.
Abbildung 4. „Color kinesis“: rechts verbesserte automatische Konturenerkennung
des Endokards nach i.v. Gabe eines lungengängigen Ultraschallkontrastmittels. LA: linker
Vorhof; LV: linker Ventrikel; RA: rechter Vorhof.
Figure 4. Color kineses: right: Improved automatic endocardial border etection after
intravenous injection of transpulmonary contrast agent. LA: left atrium, LV: left ventricle,
RA: right atrium.
Prognostische Bedeutung der Stressechokardiographie
– ein Vergleich mit
nuklearmedizinischen Studien
Studien zur prognostischen Bedeutung der nuklearmedizinischen
Methoden – vor allem der Thalliumszintigraphie
(THSZ) [29, 59] wie auch der
Technetium-99m-Sestamibi (TC-99) [8, 79] – haben
eine lange Tradition [30].
Das Ausmaß der myokardialen Defekte in
einem Kollektiv von 1 926 Patienten [45] stellte
einen wichtigen prognostischen Faktor bezüglich
der Mortalität dar. Je mehr Segmente betroffen
waren, desto größer war die Mortalitätsrate. Bei
fehlender Segmentperfusion lag die Mortalitätsrate
während der Nachbeobachtungszeit von ca.
33 Monaten bei 0,24% und betrug sogar bis zu
17%, wenn vier Segmente befallen waren.
Eine ähnlich starke prognostische Bedeutung
hat die Untersuchung mit Technetium-99m
7

Leischik R, Erbel R. Prognostischer Wert der Stressechokardiographie
Abbildung 5. Verbesserung der Endokarddarstellung (rechts) durch den alleinigen Einsatz
der „harmonic imaging“-Technologie, ohne i.v. Gabe eines Kontrastmittels.
Figure 5. Improved visualisation of endocardial border (at right) only by single use of
harmonic imaging technology without application of ultrasound contrast agent.
(TC-99). In einer Studie mit 1 702 Patienten fanden
Berman et al. [7], dass ein normaler Befund
mittels TC-99 unter Belastung mit einer sehr guten
Prognose der Patienten korreliert ist – sogar
bei Patienten mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit
für die Entwicklung einer KHK.
In Anbetracht der Daten der nuklearmedizinischen
Studien stellt sich die Frage, ob die
Szintigraphie der SE bei der Prognoseerfassung
überlegen ist. Die Langzeitprognose wurde bei
einem größeren Kollektiv von 248 Patienten im
mittleren Verlauf von 3,7 Jahren untersucht [59].
Die Autoren verglichen die prognostische Bedeutung
der physikalischen SE mit der Belastungsszintigraphie
und dem Belastungs-EKG
mit klinischen Variablen bei Patienten, die wegen
des Verdachts auf KHK untersucht wurden.
Im Direktvergleich zeigte die multivariate Analyse
als stärksten Prädiktor der Ereignisse die
Ischämie, nachgewiesen in der Belastungsszintigraphie
mit nicht signifikantem Unterschied zur
Ischämie in der physikalischen SE. Der prognostische
Wert beider Methoden wurde als vergleichbar
eingestuft. Die Übereinstimmung von
physikalischer SE und THSZ für normale und
pathologische Ergebnisse lag im Bereich von
86% und für die exakte Diagnose im Bereich
von 72%.
Die vorliegenden Vergleichsstudien [30] betonen
die gleiche Wertigkeit der nuklearmedizinischen
und stressechokardiographischen Methoden
bezüglich deren prognostischer Bedeutung.
Ökonomische Aspekte
Weltweit werden ca. eine Billion bildgebende
Untersuchungen durchgeführt, ein Drittel im
kardiovaskulären Bereich [60]. Setzt man – nach
Picano – die Kosten für ein Belastungs-EKG
gleich 1, dann liegen die Kosten für eine SE bei
2,3 und für eine Myokardszintigraphie bei 5,7.
Der Kostenfaktor für ein Kardiostress-MRT oder
Cardio-3-D-CT in Deutschland würde im Bereich
des Faktors 10–15 und für eine Koronarangiographie
ebenfalls im Bereich 10-15 liegen (je nach
Abrechnungssituation). Der Kostenfaktor für die
jeweilige Untersuchung dürfte in jedem Land und
je nach Gesundheitssystem unterschiedlich ausfallen.
Bei der Steigerung des Faktors wird deutlich,
welche ökonomische Bedeutung die Anwendung
der einzelnen Methoden haben kann. Der
Biohazard der strahlenaktiven Methoden ist dabei
gar nicht bedacht. Die Röntgenstrahlenbelastung
der THSZ entspricht 1 150 Thorax-Röntgen
[60], und der Biohazard der Kardio-CT-Untersuchung
ist dabei noch völlig unberücksichtigt.
Bei einer einzigen prognostischen SE-Studie
erfolgte eine Kostenanalyse, wobei die Kosten für
ein Belastungs-EKG mit 50 USD, für eine SE mit
225 USD und für eine Koronarangiographie mit
1 401 USD angesetzt wurden. Der Einsatz der SE
in der Gruppe der Patienten mit einem niedrigen
Risiko für eine KHK zeigte eine Kostenersparnis
gegenüber der alleinigen Verwertung der Befunde
des Belastungs-EKG bezüglich der Indikationsstellung
für eine Koronarangiographie [20].
Die Kosten der unterschiedlichen klinischen
Strategien (primär invasive Diagnostik oder Stufendiagnostik)
bei Patienten mit nicht interpretierbaren
oder nicht diagnostischen Belastungs-EKG-Ergebnissen
wurden unter Einsatz der Technetium-99m-Sestamibi
getestet [7]. Dabei ergaben sich
die höchsten Kosten pro Patient, wenn die Patienten
ohne vorherige nuklearmedizinische Untersuchung
direkt katheterisiert wurden (2 800 USD).
Bei Patienten, bei denen vorher ein nuklearmedizinischer
Test durchgeführt wurde und nur die Patienten
katheterisiert wurden, die einen positiven
Test hatten, ergaben sich Kosten in Höhe von 1 726
USD. Die Autoren empfehlen, bei diagnostisch
nicht verwertbarem Belastungs-EKG vor einer
eventuellen Katheteruntersuchung eine nuklearmedizinische
Untersuchung durchzuführen – vor
allem bei Patienten mit negativem nuklearmedizinischem
Befund fallen die Kosten der Diagnostik
dann geringer aus [7].
Die ökonomische Konsequenz der diagnostischen
und prognostischen Strategien wurde auch
bei Patienten mit stabiler Angina in einem sehr
großen Kollektiv von 11 372 konsekutiven Pati-
8 Herz 30 · 2005 · Nr. 8 © Urban & Vogel

Leischik R, Erbel R. Prognostischer Wert der Stressechokardiographie
enten untersucht [79]. Die Folgekosten für 3 Jahre
wurden für zwei Strategien beschrieben:
1. direkte Herzkatheteruntersuchung (aggressives
Management) und
2. initiale TC-99-Untersuchung und selektive
Herzkatheteruntersuchung für Hochrisikopatienten
(konservatives Management).
In dieser Studie zeigte sich, dass bei Patienten
mit aggressiver Strategie höhere diagnostische
Kosten, höhere Interventionsraten und höhere
Nachbeobachtungskosten anfielen (30–41%
höhere Kosten in Abhängigkeit von der Risikosituation
des Patienten). Die Inzidenzraten bezüglich
des kardialen Todes und des Infarkts waren
ähnlich (p = 0,20).
Die bisherigen Studien zur ökonomischen
Analyse der prognostischen Wertigkeit der SE und
Myokardszintigraphie implizieren eine Kostensenkungsmöglichkeit
durch eine präinvasive bildgebende
Diagnostik. Wenn für die SE eine ähnliche
Wertigkeit bei der Prognoseerfassung der KHK besteht
wie für die nuklearmedizinischen Methoden,
die Kosten und die Biohazardkonstellation [60] jedoch
günstiger sind, dann ist die SE zu bevorzugen.
Gezielte Studien zur Kostenanalyse sind aber
weiterhin notwendig [56]. Dabei sind die nationalen
Unterschiede der Gesundheitssysteme zu berücksichtigen.
Abschließende Bemerkungen
Auch in den Zeiten der Kardio-MRT [74, 77] behält
die SE ihre Bedeutung als einfache, preiswerte,
schnell verfügbare und wissenschaftlich geprüfte
kardiologische Untersuchungsmethode
mit direktem Patientenkontakt.
Vom prognostischen Standpunkt sollte die SE
bei Risikopatienten neben dem Belastungs-EKG
als Standardtest und vor allem bei unklaren Ergebnissen
des Belastungs-EKG immer verwendet
werden. Aufgrund der vorliegenden prognostischen
Daten wie auch in Anlehnung an die beschriebenen
Studien [7, 20, 79] ist es wahrscheinlich,
dass ein konsequenter Einsatz der SE die Anzahl
der verzichtbaren Koronarangiographien
vermindern und dadurch die Kosten im kardiologischen
Bereich senken könnte. Gezielte Studien
zu diesem Thema sollten durchgeführt werden, um
diese begründete These zu erhärten.
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