Herz Prognostische Bedeutung der Stressechokardiographie

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Leischik R, Erbel R. Prognostischer Wert der Stressechokardiographie Abbildung 1. Häufigkeit der SE und der Koronarangiographien im ambulanten Bereich der KV WL (eigene Angaben der KV). Figure 1. Frequenca of stressechocardiography and coronarangiography in outdoors patients in the region of KV WL (Westfalen-Lippe). Einleitung Studien zur prognostischen Bedeutung der Untersuchungstechniken gehören zum Alltag der kardiovaskulären klinischen Forschung. Ziel dieser Studien ist es, mit angemessenen Mitteln den klinischen Verlauf des Patienten vorauszusagen und die therapeutischen Optionen danach auszurichten. Aufgrund der Häufigkeit der kardiovaskulären Erkrankungen haben die Art der Diagnostik und die Prognoseabschätzung eine wichtige medizinische und ökonomische Bedeutung. Für jeden > 65-jährigen Patienten in Deutschland wurden laut Statistischem Bundesamt im Jahr 2002 (pauschal) 6 740 Euro für die medizinische Behandlung ausgegeben. Davon entfielen 1 650 Euro (24%) auf Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems (www. destatis.de). Für die USA liegt der Versuch einer Berechnung der Kosten für unterschiedliche Strategien bei 11 372 Patienten mit stabiler Angina vor. In dieser Studie zeigte sich, dass ein primär invasives Vorgehen 30–41% höhere Kosten verursacht als eine Stufendiagnostik mit nuklearmedizinischem Ischämienachweis [79]. Dem 18. Bericht über die Leistungszahlen der Herzkatheterlabore in Deutschland für das Jahr 2001 [18, 46] kann man entnehmen, dass insgesamt 611 882 diagnostische Herzkatheter durchgeführt wurden. Dabei erfolgten 195 280 Koronarinterventionen, was einer Interventionsquote von 31,9% entspricht. Es ist allerdings unbekannt, wie viele Patienten nach dem diagnostischen Herzkatheter zu einer Bypassoperation weitergeleitet wurden. Das Bundesamt für Qualitätssicherung berichtet in seiner Statistik für das Jahr 2002 (www. bqs-online.de), dass ca. 14–20% der Patienten zu einer Bypassrevaskularisation weitergeleitet wurden. Das würde immer noch bedeuten, dass ca. 50% der diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen ohne interventionelle Konsequenzen blieben. Anzahl der Behandlungen 6000 5000 4000 3000 2000 1000 Stressecho 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Jahr Nach internen Angaben der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KV WL) wurden im Jahr 2003 im Bereich Westfalen-Lippe 9 165 ambulante Koronarangiographien und 12 664 Stressechokardiographien (SE) durchgeführt (geringer Fallzahlunterschied in Anbetracht des Aufwands). Nach der momentanen Berechnungsstruktur – wenn man den Punktwert der KV WL von 3,5 Cent zugrunde legt – entstand durch die Koronarangiographien ein 4,2-mal höherer Erstattungsanspruch in Höhe von 5 250 984 Euro als durch die SE-Untersuchungen (1 241 072 Euro). Leider fehlen offizielle Informationen darüber, wie häufig eine Koronarangiographie bei negativem Befund der SE durchgeführt wird. Eigene Berechnungen [41] ergaben, dass ca. 9,0% der Koronarangiographien bei Patienten ohne vorbekannte koronare Herzerkrankung (KHK) und 17,7% bei Patienten mit vorbekannter KHK ohne interventionelle Konsequenzen bleiben. In diesem Praxiskollektiv erfolgte die Entscheidung zur invasiven Diagnostik im mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 5,1 Jahren, die Indikation zur Koronarangiographie ergab sich im klinischen Verlauf. Tendenziell wird die SE im ambulanten Bereich in Deutschland immer seltener durchgeführt, die Koronarangiographie immer häufiger (Abbildung 1). Schon die Einführung des invasiven Moduls im Bereich der KV WL (abrechnungstechnisch ein Bereich, welcher getrennt von den nichtinvasiven Grundleistungen betrachtet wird) und die Zuordnung der SE zum Grundmodul (abrechnungstechnisch der Bereich der nichtinvasiven Leistungen) führten im Jahr 1999 zu einer Veränderung der Häufigkeitsstatistik der invasiven Untersuchungen. Eine neue Abrechnungsregelung hatte somit ein verändertes medizinisches Verhalten zur Folge, weil invasive Leistungen abrechnungstechnisch begünstigt wurden. Die konsequente Anwendung der SE könnte die Anzahl der Koronarangiographien, die zu keiner Intervention führen, reduzieren und damit zur Kostensenkung beitragen [7, 20, 79]. Die Untersuchungstechnik der SE ist ausreichend eingeführt [4, 15]. Es bestehen zahlreiche Empfehlungen zur Anwendung der Methode [15]. Die Interobserverproblematik ist ebenfalls ausreichend bekannt [36]. Gegenüber dem allgemeinen koronarangiographischen Nachweis fixer Koronarstenosen ist die SE in der Lage, die funktionelle Bedeutung koronarer Stenosen zu erfassen [54], insbesondere bei normaler linksventrikulärer Funktion in Ruhe. Aufgrund der Ischämiekaskade ist mittels 2 Herz 30 · 2005 · Nr. 8 © Urban & Vogel Coro
Leischik R, Erbel R. Prognostischer Wert der Stressechokardiographie Stressechokardiohraphie eine Ischämie unter Belastung eher nachzuweisen als mittels Belastungs- EKG oder als durch das Auftreten einer Angina pectoris Symptomatik (Abbildung 2) [27]. Außer zum Nachweis einer Ischämie kann die SE herangezogen werden zur Beurteilung der linksventrikulären Dysfunktion während und nach der Chemotherapie bei Tumorpatienten [42], zur Beurteilung des Druckgradienten bei Patienten mit hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie (HOCM) [73], zur Überprüfung der Wirksamkeit der antiischämischen Therapie [39], zur Überprüfung der diastolischen Funktion [58] und zum Nachweis der myokardialen Vitalität [2, 6, 8, 64]. Aufgrund der derzeitigen Studienlage kann man festhalten, dass die physikalische SE den maximalen myokardialen Sauerstoffverbrauch induziert und die bestmögliche Information liefert [34, 54]. Studien zur prognostischen Bedeutung der SE bei verschiedenen Kollektiven mit unterschiedlichen Belastungsmethoden wurden vorgestellt (Tabelle 1). Die Ergebnisse der prognostischen SE-Studien werden in diesem Review diskutiert. Patienten mit bekannter und unbekannter KHK Das häufigste Kollektiv, welches zur SE vorgestellt wird, ist ein Mischkollektiv. Es setzt sich überwiegend zusammen aus Patienten, die wegen V.a. eine KHK untersucht werden, und aus Patienten mit bekannter KHK, die wegen V.a. Progression der Erkrankung untersucht werden. Mit diesem Mischkollektiv haben sich zahlreiche Studien beschäftigt, wobei unterschiedliche Methoden der Belastung eingesetzt wurden. Der positive Befund der physikalischen SE (Treadmill-Test) stellte den hauptsächlichen, unabhängigen Prädiktor eines kardiovaskulären Ereignisses dar, und zwar unabhängig von klinischen Faktoren und Ergebnissen des Belastungs-EKG [49]. Die logistische Regressionsmodellanalyse konnte zeigen, dass die Summe der echokardiographischen, der belastungselektrokardiographischen und der klinischen Daten eine zusätzliche Information bezüglich des prädiktiven Werts liefert. Marwick et al. [49] postulieren nach den Ergebnissen der Studie, dass – unabhängig vom Belastungs-EKG – eine SE als zusätzlicher Standardtest immer mit durchgeführt werden sollte. Aufgrund der höheren Kosten der SE im Vergleich zum Belastungs-EKG sollte diese Forderung durch weitere Studien noch bestätigt werden. Die Zunahme des segmentalen Wandbewegungsscores erwies sich bei der Dobutamin-SE Herz 30 · 2005 · Nr. 8 © Urban & Vogel als wichtiger Prädiktor für ein kardiales Ereignis [16]. Die ereignisfreie 1- und 2-Jahres-Rate der Patienten mit unauffälligem Dobutamin-SE lag bei 98% und 97%. Ein Vergleich zwischen Dipyridamol- und Dobutamin-SE zeigte einen ähnlichen prognostischen Wert dieser beiden pharmakologischen Belastungsmethoden mit marginalem statistischem Unterschied, wenn der kardiale Tod als Endpunkt der Studie definiert wurde [66]. In einem Kollektiv von 1 659 Patienten wurde die prognostische Bedeutung der Dobutamin-SE in Kombination mit Atropingabe untersucht [68]. Bei unauffälligem Dobutamin-SE-Befund lag die Ereignisrate für einen kardialen Tod oder Infarkt innerhalb von 5 Jahren nur im Bereich von 1,3%. Die multivariate Analyse für spätere Ereignisse (Tod, Myokardinfarkt, Revaskularisation) beschrieb die neue Wandbewegungsstörung als den stärksten Prädiktor kardialer Ereignisse (unabhängig von Risikofaktoren für eine KHK). Eine eingeschränkte Ejektionsfraktion im Ruheechokardiogramm in Verbindung mit einer positiven SE verstärkt die Voraussage harter Ereignisse [78]. Zusammenfassend erweist sich der positive SE-Befund beim typischen gemischten Kollektiv als stärkster unabhängiger Prädiktor kardialer Ereignisse und ist den Befunden des Belastungs-EKG und der Risikofaktorenanalyse überlegen. Bezüglich der Prognosebestimmung scheint die Art der Belastung keine Rolle zu spielen. Prognostische Bedeutung der Stressechokardiographie bei Patienten ohne vorbekannte KHK Die prognostische Bedeutung der SE beim Kollektiv ohne vorbekannte KHK ist im Bereich der ambulanten Versorgung von besonderem Inter- Koronargefäß Koronare Flussreserve IVUS 5 5 Koronarangiographie % Stenose 0 20 50 70 90 100 % Flächenstenose 0 36 75 91 99 100 Abbildung 2. Verminderung der Flussreserve ab einem Stenosegrad von 50% (nach [27]). IVUS: intravaskulärer Ultraschall. Figure 2. Decrease of coronary flow reserve in coronary stenosis > 50%. IVUS: intravascular ultrasound. 3 2 1,5 1,0 3
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