EKG - Aufbaukurs

EKG - Aufbaukurs 

„Fahrplan“ 

6. Termin 

Teil 6 

EKG - Aufbaukurs 27.11.2012 

Wiederholung und Auswertung EKGs 

Präexzitationssyndrome 

WPW-Syndrom für Fortgeschrittene 

PJRT: permanent junktionale Re-Entry-Tachykardie 

Short-PQ-Syndrom 

Mahaim-Präexzitation 

Differentialdiagnose der supraventrikulären 

Tachykardien


Umkehrsystole / Echoschlag 

Erregung einer ventrikulären Extrasystole 

wird retrograd über den AV-Knoten in den 

Vorhof geleitet 

vom Vorhof wieder Überleitung auf Ventrikel 

resultierender Kammerkomplex schmal oder 

breit (aberrante Leitung) 


Idiorhythmen 

Produziert von Schrittmacherzentren, die 

eigentlich als „Reserve-Schrittmacher“ bei 

Ausfall von Sinusknoten o. AV-Knoten zum 

Einsatz kommen. 

zumeist in AV-Junktion oder Ventrikel lokalisiert 

Idiojunktionaler und idioventrikulärer Rhythmus 

Frequenzspektrum von langsam bis niedrignormal 

Idioventrikuläre Rhythmen können auch schneller 

sein als idiojunktionale Rhythmen!


Idiorhythmen 

„Idiozentren“ werden von normalen Systolen 

unterdrückt (depolarisiert) 

Unterscheidung zur Parasystolie 

Zeitdauer der Pause nach letztem normalen 

Schlag und Einsetzen des Idiorhythmus‘ wird 

„Escape Intervall“ genannt 

Wenn Idiorhythmus auftritt, immer nach 

Ursache suchen (SA-Block? AV-Block?) 


Accelerierte Idiorhythmen 

„hyperaktive“ ektope Schrittmacher 

Frequenz häufig zwischen 50 und 110/min 

Kurzes „Escape Intervall“ 

Pause nach Extrasystole oder Sinusbradykardie reicht 

aus, um Idiorhythmus zu aktivieren 

Idiorhythmen sind zumeist harmlos. 

Therapie: keine 

seltene Ausnahme: z.B. bei Patienten mit schwerer 

Herzinsuffizienz und nun fehlender Vorhofkontraktion: 

Beschleunigung des Sinusknotens oder AAI-Stimulation


Idiorhythmen 

Idiojunktionaler Rhythmus mit AV-Dissoziation 

(Interferenz-Dissoziation) 

P-Wellen in ST-Strecken 


Automatisch junktionale Tachykardie 

auch: „nichtparoxysmale junktionale 

Tachykardie“ oder „accelerierter 

idiojunktionaler Rhythmus“ 

häufig Symptom einer Digitalis-Intoxikation 

AV-Dissoziation 

Frequenz dieser „Tachykardien“ liegt meist 

unterhalb „echter“ Tachykardien (80-110) 

langsamer Beginn und ausschleichendes 

Ende („nichtparoxysmal“) 

Therapie: Digitalis pausieren / absetzen


Ruhe-EKG einer 27jährigen Patientin, Angabe von rez. Tachykardien mit Schwindel 


SR, Indifferenztyp, HF 86/min, Rechtsverspätung, sonst keine relevanten Erregungsausbreitungsund 

Rückbildungsstörungen, regelrechte R-Progression, keine akuten Ischämiezeichen, keine 

Extrasystolen.


Anfalls-EKG dieser Patientin 


Typische Slow-Fast AV-Knoten-Re-Entry-Tachykardie mit retrograden P-Wellen in den ST- 

Strecken (gut sichtbar in aVF und V3).


Beginn der Tachykardie: Auslösung durch atriale Salve und frühe Extrasystole (diese wird über 

den „slow Pathway“ geleitet), Beginn des Re-Entry-Kreises 


Abbruch der Tachykardie (bei Ermüdung einer Leitungsbahn), danach Sinusrhythmus


EKG eines 90jährigen Patienten, nicht mehr ansprechbar 


AV-Block III° bei Vorhofflimmern, ventrikulärer Ersatzrhythmus (Frequenz 17/min), zur 

Überbrückung zunächst externe Stimulation bis zur Elektrodenanlage für VVI-Stimulation


Vorstellung eines 80jährigen Patienten durch den Rettungsdienst bei Schwindel und 

Bradykardie (EKG in 25mm/s) 

SR, atrialer Bigeminus mit blockierten Extrasystolen (siehe P-Wellen-Morphologie, Extrasystolen 

erscheinen vorzeitig), AV-Block I°. 

Kein AV-Block II° 2:1! Keine Schrittmacherindikation! 

Auszug aus einem Langzeit-EKG, 

Patientenangabe um diese Zeit: Schwindel 

EKG - Aufbaukurs 27.11.2012


Bradykarder Sinusrhythmus (DD SA-Block II° mit 2:1 Überleitung) mit einer HF um 32/min, 

„akzelerierter“ idiojunktionaler Rhythmus mit einer HF um 34/min (welcher den Sinusknoten 

überholt), gelegentliche Überleitung einer P-Welle (somit kein AV-Block!) – sieht aus wie 

Extrasystole, ist aber keine. 


Präexzitationssyndrome 

Präexzitation: vorzeitige Erregung durch sog. 

akzessorische Bündel / Leitungsbahnen 

Präexzitationssyndrom: Präexzitation + 

Tachykardien 

akzessorische Leitungsbahnen: 

? 

Kent-Bündel (Wolff-Parkinson-White-Syndrom) 

James-Bündel (intranodale, atrionodale, Atrio- 

HIS-Bahnen: umgehen AV-Knoten → PQ-Zeit ↓) 

Mahaim (atriofaszikuläre Bahn) 

Nodoventrikuläre Bahnen, …


WPW - Syndrom 

Teile der Ventrikelmuskulatur werden durch 

akzessorische atrioventrikuläre Bahn (sog. Kent- 

Bündel) vorzeitig erregt 

Kent-Bündel: 

entspricht einer Muskel-Brücke zwischen Vorhof und 

Kammer 

wird auf unzureichende perinatale Apoptose 

zurückgeführt 

kann sowohl bidirektional (65%), nur antegrad (5%) oder 

nur retrograd (30%) leiten 

nicht (para)sympathisch innerviert 

meist nicht dekremental (92%) 

Syndrom = Präexzitation + Tachykardien 


WPW - Syndrom 

Typische EKG-Veränderungen (in Ruhe): 

PQ-Zeit auf 120ms oder weniger verkürzt 

Delta-Welle (träger Anstieg des R / Abfall des Q) 

QRS-Komplex verbreitert (meist > 120ms) 

sekundäre Erregungsrückbildungsstörungen 

Ausmaß der Präexzitation abhängig von Lage 

des akzessorischen Bündels und 

Leitungseigenschaften des AV-Knotens


WPW - Syndrom anteroseptal 

Häufige Lokalisationen der 

akzessorischen Bahnen 

Freie linksventrikuläre 

Wand 

posteroseptal 


WPW - Syndrom 

midseptal 

Freie rechtsventrikuläre 

Wand


Kent-Bündel - Lokalisation 

Erste Einteilung: 

Typ A (sternalpositiv): pos. Deltawelle in V1 

(rechtsschenkelblockartig) 

Lage häufig links-posteroseptal 

Typ B (sternalnegativ): neg. Deltawelle in V1 

(linksschenkelblockartig) 

Lage häufig rechts-anterior 

Weiterführende elektrophysiologische 

Untersuchungen haben gezeigt, dass o.g. 

Einteilung sehr ungenau ist… 

Kent-Bündel 

- Lokalisation 

Gallagher 1978 

EKG - Aufbaukurs 27.11.2012


Kent-Bündel – Lokalisation 

nach Gallagher 


WPW - Syndrom 

Prävalenz 0,1 - 0,3% 

Männer > Frauen 

Funktionelle Eigenschaften der 

akzessorischen Bahn können sich im Laufe 

des Lebens ändern (antegrade Refraktärzeit 

nimmt mit dem Alter zu) 

Frequenz der Tachykardien nimmt mit Alter ab 

gelegentlich familiäre Häufung 

Morbus Ebstein 

Mitralklappenprolaps


WPW - Syndrom 

„verborgenes WPW“ oder „concealed WPW“ 

Kent-Bündel leitet ausschließlich retrograd (keine 

Delta-Welle) 

„maskiertes WPW“ 

AV-Knoten leitet schneller als das Kent-Bündel 

Re-Entry-Kreis zwischen AV-Knoten und 

Kent-Bündel möglich: 

Orthodrome Tachykardie (95%, QRS-Komplex 

schmal) 

Antidrome Tachykardie (5%, QRS-Komplex breit) 


WPW - Syndrom 

Kent-Bündel


WPW - Syndrom 


WPW - Syndrom 

Orthodrome Tachykardie 

Kent-Bündel


WPW - Syndrom 

Orthodrome 

Tachykardie 


WPW - Syndrom 

Antidrome Tachykardie 

Kent-Bündel


WPW - Syndrom 

Antidrome 

Tachykardie 


WPW-Syndrom 

Akut-Therapie einer Tachykardie: 

vagale Manöver 

Adenosin 

Ajmalin 

Propafenon / Flecainid 

Elektrische Kardioversion 

Cave: kein Digitalis oder Verapamil 

Kurative Therapie: 

Ablation der akzessorischen Bahn 

Die medikamentöse Dauertherapie als 

Rezidivprophylaxe ist verlassen.


WPW-Syndrom 

Indikationen zur EPU und Katheterablation 

Symptomatische Patienten (Klasse I-B) 

Asymptomatische Patienten 

mit schneller Überleitung bei VHF über akzessorisches 

Bündel (RR-Abstand PR-Abstand 

beginnt meist spontan (ohne Extrasystole) 

HF meist zw. 90-160/min 

aufgrund jahrelanger Tachykardien sog. 

Tachymyopathien mgl. (Ventrikeldilatation) 

Therapie: Ablation der akz. Bahn


„Short-PQ-Syndrom“ 

Früher als LGL-Syndrom bezeichnet (Lown- 

Ganong-Levine) 

Annahme einer atrionodalen, atriohisären oder 

atriofaszikulären Bahn (James-Bündel) 

PQ-Zeit kürzer als 120ms, keine Delta-Welle, 

paroxysmale Tachykardien 

Wahrscheinlich Normvariante der AV-Knoten- 

Leitung („enhanced AV nodel conduction“) 

bisher kein anatomisch-histologisches Korrelat für 

James-Bündel gefunden 

bei schneller Überleitung von atrialen Tachykardien 

/ VHF / VHFl hohe Kammerfrequenzen mgl. 


Mahaim-Präexzitation 

(extrem) selten 

viel häufiger ist ein WPW-Syndrom (Kent-Bündel) 

rechtsseitig gelegene atriofaszikuläre Bahn mit 

Leitungsverzögerung (sog. „akzessorischer AV- 

Knoten“) 

Bahn leitet ausschließlich antegrad 

dekrementale Eigenschaften 

Mahaim-Tachykardie 

antidrome Tachykardie mit Linksschenkelblock 

Therapie: Ablation


Differentialdiagnose der SVT 

Anhand der P-Wellen-Lokalisation 

P-Welle im QRS-Komplex oder kurz dahinter 

AVNRT vom slow-fast-Typ 

RP-Abstand < PR-Abstand (P meist in ST-Strecke) 

Orthodrome WPW-Tachkardie 

Atriale Tachykardie mit langer PQ-Zeit 

RP-Abstand > PR-Abstand (P vor QRS) 

Retrograd (neg. in II, III, aVF) 

Atriale Tachykardie aus distalem Vorhof (z.B. Coronarsinus) 

AVNRT vom fast-slow-Typ 

PJRT 

Antegrad 

Sinustachykardie 

Atriale Tachykardie (fokal oder Re-Entry) 



Anhand des Initiierungsmechanismus 

Induktion einer regelmäßigen Re-Entry-Tachykardie 

durch atriale Extrasystole 

mit verlängerter PQ-Zeit: AVNRT vom slow-fast-Typ 

mit gleichbleibender PQ-Zeit: orthodrome WPW-Tachyk. 

Induktion oder Terminierung durch einzelne VES 

am ehesten orthodrome WPW-Tachykardie 

AVNRT vom fast-slow Typ sind sehr viel seltener



Anhand der Anamnese 

Junge, sonst gesunde Patienten, haben eher eine 

AVNRT oder WPW-Tachykardie 

„Herzkranke“ Patienten zeigen eher Vorhofflattern / 

Vorhofflimmern oder atriale Re-Entry-Tachykardien 

Bei COPD-Patienten tritt häufig eine (multi)fokale 

atriale Tachykardie auf 



Anhand der Morphologie der QRS-Komplexe 

QRS-Alternans: orthodrome WPW-Tachykardie 

Alternierend wechselnde RR-Abstände (25-90ms): 

AVNRT vom slow/slow-fast-Typ (2 slow 

Leitungsbahnen mit unterschiedlich langsamer 

Leitung) 

Frequenzabnahme bei Auftreten eines 

Schenkelblocks: orthodrome WPW-Tachykardie mit 

ipsilateraler akz. Bahn



Anhand der Reaktion auf Carotissinusmassage / Adenosin 

Sinustachykardie 

vorübergehende Verlangsamung der Tachykardiefrequenz 

vorübergehende Verlangsamung der Kammer-Frequenz durch AV-Blockierung 

Vorhofflimmern 


Vorhofflattern 


Atriale Tachykardie 

vorübergehende Verlangsamung der Tachykardie-Frequenz durch AV-Blockierung 

Terminierung der Tachykardie (z.B. bei sinu-(atrialer)-Reentry-Tachykardie) 

AVNRT 

Terminierung der Tachykardie 

Vorübergehende Verlangsamung der Tachykardie-Frequenz durch AV-Blockierung 

(sehr selten) 

AVRT bei WPW-Syndrom 

Terminierung der Tachykardie 

Kein Effekt auf die Tachykardie 

Bei zu unzureichender Adenosin-Menge kann der gewünschte Effekt 

auch ausbleiben – daher aufsteigend dosieren (6mg) – 12mg – 18mg! 



ACC/AHA/ESC (2003) Guidelines for the management 

of patients with supraventricular arrhythmias — 

executive summary. Eur Heart J 24:1857–1897


Differentialdiagnostische Kriterien zur Analyse von Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex nach 

Wellens (1993) 


Frequenz: ca. 200/min 

Antegrad geleitetes Vorhofflimmern über Kent-Bündel.


EKG eines 45jährigen Mannes, Angabe von Belastungsdyspnoe 


Sinusrhythmus mit AV-Block I° (PQ-Zeit 480ms), Indifferenztyp, HF 55/min, R-Verlust V2, sonst 

regelrechte R-Progression, keine relevanten Erregungsrückbildungsstörungen, keine ES.


Routine-EKG eines 25jährigen Mannes 


Sinusrhythmus mit einer von HF 76/min, Indifferenztyp, QRS-Komplex 0,8s, regelrechte R- 

Progression, R/S-Umschlag bei V3/V4, intermittierende Leitung über ein akzessorisches Bündel mit 

konsekutiver Verkürzung der PQ-Zeit (bei gleicher PJ-Zeit!), dabei Linksschenkelblockbild und sek. 

Erregungsrückbildungsstörungen. Keine akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen. 

NB: Die akzessorische Bahn liegt am ehesten rechts anterior.

EKG - Aufbaukurs

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?