EKG - Aufbaukurs
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<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong><br />
Teil 6<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
„Fahrplan“<br />
6. Termin<br />
Umkehrsystole / Echoschlag<br />
Idiojunktionale und idioventrikuläre Rhythmen<br />
Automatisch junktionale Tachykardien<br />
Wiederholung anhand von <strong>EKG</strong>s<br />
Präexzitationssyndrome<br />
WPW-Syndrom für Fortgeschrittene<br />
PJRT: permanent junktionale Re-Entry-Tachykardie<br />
Short-PQ-Syndrom<br />
Mahaim-Präexzitation<br />
Differentialdiagnose der supraventrikulären<br />
Tachykardien<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Umkehrsystole / Echoschlag<br />
Erregung einer ventrikulären Extrasystole<br />
wird retrograd über den AV-Knoten in den<br />
Vorhof geleitet<br />
vom Vorhof wieder Überleitung auf Ventrikel<br />
resultierender Kammerkomplex schmal oder<br />
breit (aberrante Leitung)<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Idiorhythmen<br />
Produziert von Schrittmacherzentren, die<br />
eigentlich als „Reserve-Schrittmacher“ bei<br />
Ausfall von Sinusknoten o. AV-Knoten zum<br />
Einsatz kommen.<br />
zumeist in AV-Junktion oder Ventrikel lokalisiert<br />
Idiojunktionaler und idioventrikulärer Rhythmus<br />
Frequenzspektrum von langsam bis niedrignormal<br />
Idioventrikuläre Rhythmen können auch schneller<br />
sein als idiojunktionale Rhythmen!<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Idiorhythmen<br />
„Idiozentren“ werden von normalen Systolen<br />
unterdrückt (depolarisiert)<br />
Unterscheidung zur Parasystolie<br />
Zeitdauer der Pause nach letztem normalen<br />
Schlag und Einsetzen des Idiorhythmus‘ wird<br />
„Escape Intervall“ genannt<br />
Wenn Idiorhythmus auftritt, immer nach<br />
Ursache suchen (SA-Block? AV-Block?)<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Accelerierte Idiorhythmen<br />
„hyperaktive“ ektope Schrittmacher<br />
Frequenz häufig zwischen 50 und 110/min<br />
Kurzes „Escape Intervall“<br />
Pause nach Extrasystole oder Sinusbradykardie reicht<br />
aus, um Idiorhythmus zu aktivieren<br />
Idiorhythmen sind zumeist harmlos.<br />
Therapie: keine<br />
seltene Ausnahme: z.B. bei Patienten mit schwerer<br />
Herzinsuffizienz und nun fehlender Vorhofkontraktion:<br />
Beschleunigung des Sinusknotens oder AAI-Stimulation<br />
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<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Idiorhythmen<br />
Idiojunktionaler Rhythmus mit AV-Dissoziation<br />
(Interferenz-Dissoziation)<br />
P-Wellen in ST-Strecken<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Automatisch junktionale Tachykardie<br />
auch: „nichtparoxysmale junktionale<br />
Tachykardie“ oder „accelerierter<br />
idiojunktionaler Rhythmus“<br />
häufig Symptom einer Digitalis-Intoxikation<br />
AV-Dissoziation<br />
Frequenz dieser „Tachykardien“ liegt meist<br />
unterhalb „echter“ Tachykardien (80-110)<br />
langsamer Beginn und ausschleichendes<br />
Ende („nichtparoxysmal“)<br />
Therapie: Digitalis pausieren / absetzen<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
<strong>EKG</strong> eines 90jährigen Patienten, nicht mehr ansprechbar<br />
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AV-Block III° bei Vorhofflimmern, ventrikulärer Ersatzrhythmus (Frequenz 17/min), zur<br />
Überbrückung zunächst externe Stimulation bis zur Elektrodenanlage für VVI-Stimulation<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Vorstellung eines 80jährigen Patienten durch den Rettungsdienst bei Schwindel und<br />
Bradykardie (<strong>EKG</strong> in 25mm/s)<br />
SR, atrialer Bigeminus mit blockierten Extrasystolen (siehe P-Wellen-Morphologie, Extrasystolen<br />
erscheinen vorzeitig), AV-Block I°.<br />
Kein AV-Block II° 2:1! Keine Schrittmacherindikation!<br />
Auszug aus einem Langzeit-<strong>EKG</strong>,<br />
Patientenangabe um diese Zeit: Schwindel<br />
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<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Bradykarder Sinusrhythmus (DD SA-Block II° mit 2:1 Überleitung) mit einer HF um 32/min,<br />
„akzelerierter“ idiojunktionaler Rhythmus mit einer HF um 34/min (welcher den Sinusknoten<br />
überholt), gelegentliche Überleitung einer P-Welle (somit kein AV-Block!) – sieht aus wie<br />
Extrasystole, ist aber keine.<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Präexzitationssyndrome<br />
Präexzitation: vorzeitige Erregung durch sog.<br />
akzessorische Bündel / Leitungsbahnen<br />
Präexzitationssyndrom: Präexzitation +<br />
Tachykardien<br />
akzessorische Leitungsbahnen:<br />
Kent-Bündel (Wolff-Parkinson-White-Syndrom)<br />
James-Bündel (intranodale, atrionodale, Atrio-<br />
? HIS-Bahnen: umgehen AV-Knoten → PQ-Zeit ↓)<br />
Mahaim (atriofaszikuläre Bahn)<br />
Nodoventrikuläre Bahnen, …<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
WPW - Syndrom<br />
Teile der Ventrikelmuskulatur werden durch<br />
akzessorische atrioventrikuläre Bahn (sog. Kent-<br />
Bündel) vorzeitig erregt<br />
Kent-Bündel:<br />
entspricht einer Muskel-Brücke zwischen Vorhof und<br />
Kammer<br />
wird auf unzureichende perinatale Apoptose<br />
zurückgeführt<br />
kann sowohl bidirektional (65%), nur antegrad (5%) oder<br />
nur retrograd (30%) leiten<br />
nicht (para)sympathisch innerviert<br />
meist nicht dekremental (92%)<br />
Syndrom = Präexzitation + Tachykardien<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
WPW - Syndrom<br />
Typische <strong>EKG</strong>-Veränderungen (in Ruhe):<br />
PQ-Zeit auf 120ms oder weniger verkürzt<br />
Delta-Welle (träger Anstieg des R / Abfall des Q)<br />
QRS-Komplex verbreitert (meist > 120ms)<br />
sekundäre Erregungsrückbildungsstörungen<br />
Ausmaß der Präexzitation abhängig von Lage<br />
des akzessorischen Bündels und<br />
Leitungseigenschaften des AV-Knotens<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
WPW - Syndrom anteroseptal<br />
Häufige Lokalisationen der<br />
akzessorischen Bahnen<br />
Freie linksventrikuläre<br />
Wand<br />
posteroseptal<br />
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WPW - Syndrom<br />
midseptal<br />
Freie rechtsventrikuläre<br />
Wand<br />
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Kent-Bündel - Lokalisation<br />
Erste Einteilung:<br />
Typ A (sternalpositiv): pos. Deltawelle in V1<br />
(rechtsschenkelblockartig)<br />
Lage häufig links-posteroseptal<br />
Typ B (sternalnegativ): neg. Deltawelle in V1<br />
(linksschenkelblockartig)<br />
Lage häufig rechts-anterior<br />
Weiterführende elektrophysiologische<br />
Untersuchungen haben gezeigt, dass o.g.<br />
Einteilung sehr ungenau ist…<br />
Kent-Bündel<br />
- Lokalisation<br />
Gallagher 1978<br />
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Kent-Bündel – Lokalisation<br />
nach Gallagher<br />
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WPW - Syndrom<br />
Prävalenz 0,1 - 0,3%<br />
Männer > Frauen<br />
Funktionelle Eigenschaften der<br />
akzessorischen Bahn können sich im Laufe<br />
des Lebens ändern (antegrade Refraktärzeit<br />
nimmt mit dem Alter zu)<br />
Frequenz der Tachykardien nimmt mit Alter ab<br />
gelegentlich familiäre Häufung<br />
Morbus Ebstein<br />
Mitralklappenprolaps<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
WPW - Syndrom<br />
„verborgenes WPW“ oder „concealed WPW“<br />
Kent-Bündel leitet ausschließlich retrograd (keine<br />
Delta-Welle)<br />
„maskiertes WPW“<br />
AV-Knoten leitet schneller als das Kent-Bündel<br />
Re-Entry-Kreis zwischen AV-Knoten und<br />
Kent-Bündel möglich:<br />
Orthodrome Tachykardie (95%, QRS-Komplex<br />
schmal)<br />
Antidrome Tachykardie (5%, QRS-Komplex breit)<br />
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WPW - Syndrom<br />
Kent-Bündel<br />
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<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
WPW - Syndrom<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
WPW - Syndrom<br />
Orthodrome Tachykardie<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
WPW - Syndrom<br />
Orthodrome<br />
Tachykardie<br />
Kent-Bündel<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
WPW - Syndrom<br />
Antidrome Tachykardie<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
WPW - Syndrom<br />
Antidrome<br />
Tachykardie<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
WPW-Syndrom<br />
Akut-Therapie einer Tachykardie:<br />
vagale Manöver<br />
Ajmalin<br />
Propafenon / Flecainid<br />
(Adenosin)<br />
Elektrische Kardioversion<br />
Cave: kein Digitalis oder Verapamil<br />
Kurative Therapie:<br />
Ablation der akzessorischen Bahn<br />
Die medikamentöse Dauertherapie als<br />
Rezidivprophylaxe ist verlassen.<br />
Kent-Bündel<br />
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<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
WPW-Syndrom<br />
Indikationen zur EPU und Katheterablation<br />
Symptomatische Patienten (Klasse I-B)<br />
Asymptomatische Patienten<br />
mit schneller Überleitung bei VHF über akzessorisches<br />
Bündel (RR-Abstand PR-Abstand<br />
beginnt meist spontan (ohne Extrasystole)<br />
HF meist zw. 90-160/min<br />
aufgrund jahrelanger Tachykardien sog.<br />
Tachymyopathien mgl. (Ventrikeldilatation)<br />
Therapie: Ablation der akz. Bahn<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
„Short-PQ-Syndrom“<br />
Früher als LGL-Syndrom bezeichnet (Lown-<br />
Ganong-Levine)<br />
Annahme einer atrionodalen, atriohisären oder<br />
atriofaszikulären Bahn (James-Bündel)<br />
PQ-Zeit kürzer als 120ms, keine Delta-Welle,<br />
paroxysmale Tachykardien<br />
Wahrscheinlich Normvariante der AV-Knoten-<br />
Leitung („enhanced AV nodel conduction“)<br />
bisher kein anatomisch-histologisches Korrelat für<br />
James-Bündel gefunden<br />
bei schneller Überleitung von atrialen Tachykardien<br />
/ VHF / VHFl hohe Kammerfrequenzen mgl.<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Mahaim-Präexzitation<br />
(extrem) selten<br />
viel häufiger ist ein WPW-Syndrom (Kent-Bündel)<br />
rechtsseitig gelegene atriofaszikuläre Bahn mit<br />
Leitungsverzögerung (sog. „akzessorischer AV-<br />
Knoten“)<br />
Bahn leitet ausschließlich antegrad<br />
dekrementale Eigenschaften<br />
Mahaim-Tachykardie<br />
antidrome Tachykardie mit Linksschenkelblock<br />
Therapie: Ablation<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Differentialdiagnose der SVT<br />
Anhand der P-Wellen-Lokalisation<br />
P-Welle im QRS-Komplex oder kurz dahinter<br />
AVNRT vom slow-fast-Typ<br />
RP-Abstand < PR-Abstand (P meist in ST-Strecke)<br />
Orthodrome WPW-Tachkardie<br />
Atriale Tachykardie mit langer PQ-Zeit<br />
RP-Abstand > PR-Abstand (P vor QRS)<br />
Retrograd (neg. in II, III, aVF)<br />
Atriale Tachykardie aus distalem Vorhof (z.B. Coronarsinus)<br />
AVNRT vom fast-slow-Typ<br />
PJRT<br />
Antegrad<br />
Sinustachykardie<br />
Atriale Tachykardie (fokal oder Re-Entry)<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Differentialdiagnose der SVT<br />
Anhand des Initiierungsmechanismus<br />
Induktion einer regelmäßigen Re-Entry-Tachykardie<br />
durch atriale Extrasystole<br />
mit verlängerter PQ-Zeit: AVNRT vom slow-fast-Typ<br />
mit gleichbleibender PQ-Zeit: orthodrome WPW-Tachyk.<br />
Induktion oder Terminierung durch einzelne VES<br />
am ehesten orthodrome WPW-Tachykardie<br />
AVNRT vom fast-slow Typ sind sehr viel seltener<br />
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<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Differentialdiagnose der SVT<br />
Anhand der Anamnese<br />
Junge, sonst gesunde Patienten, haben eher eine<br />
AVNRT oder WPW-Tachykardie<br />
„Herzkranke“ Patienten zeigen eher Vorhofflattern /<br />
Vorhofflimmern oder atriale Re-Entry-Tachykardien<br />
Bei COPD-Patienten tritt häufig eine (multi)fokale<br />
atriale Tachykardie auf<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Differentialdiagnose der SVT<br />
Anhand der Morphologie der QRS-Komplexe<br />
QRS-Alternans: orthodrome WPW-Tachykardie<br />
Alternierend wechselnde RR-Abstände (25-90ms):<br />
AVNRT vom slow/slow-fast-Typ (2 slow<br />
Leitungsbahnen mit unterschiedlich langsamer<br />
Leitung)<br />
Frequenzabnahme bei Auftreten eines<br />
Schenkelblocks: orthodrome WPW-Tachykardie mit<br />
ipsilateraler akz. Bahn<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Differentialdiagnose der SVT<br />
Anhand der Reaktion auf Carotissinusmassage / Adenosin<br />
Sinustachykardie<br />
vorübergehende Verlangsamung der Tachykardiefrequenz<br />
vorübergehende Verlangsamung der Kammer-Frequenz durch AV-Blockierung<br />
Vorhofflimmern<br />
vorübergehende Verlangsamung der Kammer-Frequenz durch AV-Blockierung<br />
Vorhofflattern<br />
vorübergehende Verlangsamung der Kammer-Frequenz durch AV-Blockierung<br />
Atriale Tachykardie<br />
vorübergehende Verlangsamung der Tachykardie-Frequenz durch AV-Blockierung<br />
Terminierung der Tachykardie (z.B. bei sinu-(atrialer)-Reentry-Tachykardie)<br />
AVNRT<br />
Terminierung der Tachykardie<br />
Vorübergehende Verlangsamung der Tachykardie-Frequenz durch AV-Blockierung<br />
(sehr selten)<br />
AVRT bei WPW-Syndrom<br />
Terminierung der Tachykardie<br />
Kein Effekt auf die Tachykardie<br />
Bei zu unzureichender Adenosin-Menge kann der gewünschte Effekt<br />
auch ausbleiben – daher aufsteigend dosieren (6mg) – 12mg – 18mg!<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Differentialdiagnose der SVT<br />
ACC/AHA/ESC (2003) Guidelines for the management<br />
of patients with supraventricular arrhythmias —<br />
executive summary. Eur Heart J 24:1857–1897<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Differentialdiagnostische Kriterien zur Analyse von Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex nach<br />
Wellens (1993)<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Frequenz: ca. 200/min<br />
Antegrad geleitetes Vorhofflimmern über Kent-Bündel.<br />
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<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
<strong>EKG</strong> eines 45jährigen Mannes, Angabe von Belastungsdyspnoe<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Sinusrhythmus mit AV-Block I° (PQ-Zeit 480ms), Indifferenztyp, HF 55/min, R-Verlust V2, sonst<br />
regelrechte R-Progression, keine relevanten Erregungsrückbildungsstörungen, keine ES.<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Routine-<strong>EKG</strong> eines 25jährigen Mannes<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Sinusrhythmus mit einer von HF 76/min, Indifferenztyp, QRS-Komplex 0,8s, regelrechte R-<br />
Progression, R/S-Umschlag bei V3/V4, intermittierende Leitung über ein akzessorisches Bündel mit<br />
konsekutiver Verkürzung der PQ-Zeit (bei gleicher PJ-Zeit!), dabei Linksschenkelblockbild und sek.<br />
Erregungsrückbildungsstörungen. Keine akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen.<br />
NB: Die akzessorische Bahn liegt am ehesten rechts anterior.<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Routine-<strong>EKG</strong> einer 30jährigen Frau<br />
<strong>EKG</strong> - <strong>Aufbaukurs</strong> 27.05.2013<br />
Sinusrhythmus mit auffällig kurzer PQ-Zeit (100ms), Indifferenztyp, HF 71/min, sagittales Q in III<br />
und aVF, QRS-Komplex 80ms, hoher ST-Abgang in V1-V4 im Sinne einer frühen Repolarisation,<br />
präterminale T-Negativierung in I, aVL, V5 und V6. Keine Extrasystolen.<br />
Zsfg: „enhanced AV nodal conduction“ und „early repolarization syndrome“<br />
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