Antrag auf Erteilung eines Befähigungsscheines nach § 20 des ...
Antrag auf Erteilung eines Befähigungsscheines nach § 20 des ...
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1. Angaben zur Person <strong>des</strong> <strong>Antrag</strong>stellers<br />
Familienname, ggf. auch Geburtsname<br />
Vornamen (Rufname bitte unterstreichen)<br />
geboren<br />
<strong>Antrag</strong><br />
<strong>auf</strong> <strong>Erteilung</strong> <strong>eines</strong> Befähigungssch<strong>eines</strong><br />
<strong>nach</strong> <strong>§</strong> <strong>20</strong> <strong>des</strong> Sprengstoffgesetzes<br />
.......................................................................................<br />
.......................................................................................<br />
am...............................................................................<br />
in..................................................................................<br />
(Ort)<br />
......................................................................................<br />
(Landkreis, Land)<br />
Staatsangehörigkeit .....................................................................................<br />
Anschrift<br />
tagsüber erreichbar<br />
......................................................................................<br />
(Straße, Hausnummer)<br />
......................................................................................<br />
(PLZ, Ort)<br />
......................................................................................<br />
Geburtsname der Mutter .......................................................................................<br />
während der letzten 5 Jahre wohnhaft in<br />
von – bis:....................................<br />
von – bis:....................................<br />
Art, Ausstellungsbehörde und Jahr bereits<br />
vorhandener Erlaubnisse oder<br />
Befähigungsscheine <strong>nach</strong><br />
Sprengstoffrecht<br />
.....................................................................................<br />
(Straße/Platz, Nr.)<br />
......................................................................................<br />
(PLZ, Ort)<br />
....................................................................................<br />
(Straße/Platz, Nr.)<br />
....................................................................................<br />
(PLZ, Ort)<br />
......................................................................................<br />
......................................................................................<br />
......................................................................................<br />
- 1 -
2. Angaben zum Umgang und Verkehr 1)<br />
Herstellen<br />
Bearbeiten<br />
Verarbeiten<br />
Wiedergewinnen<br />
Aufbewahren<br />
Verbringen<br />
Verwenden<br />
Vernichten<br />
innerhalb der Betriebsstätte<br />
Transport,<br />
Überlassen,<br />
Empfangnahme<br />
von explosionsgefährlichen Stoffen,<br />
Inverkehrbringen<br />
Erwerben<br />
Vertreiben (Feilbieten, Entgegennehmen und<br />
Aufsuchen von Bestellungen)<br />
Überlassen<br />
Vermitteln <strong>des</strong> Erwerbs<br />
Vermitteln <strong>des</strong> Vertriebs<br />
Vermitteln <strong>des</strong> Überlassens<br />
zum Umgang mit Munition und sprengkräftigen Kriegswaffen einschließlich Fundmunition<br />
im Sinne von <strong>§</strong> 1 Abs. 4 Nr. 4 Buchstabe b bis d SprengG<br />
(Bitte Beiblatt A - ausfüllen)<br />
3. Angaben zu der Art der explosionsgefährlichen Stoffe 1)<br />
3.1 Explosivstoffe<br />
Sprengstoffe,<br />
explosionsfähige Stoffe, die nicht explosionsgefährlich, jedoch zur Verwendung als<br />
Explosivstoff bestimmt sind,<br />
explosionsgefährliche Stoffe, die zur Herstellung von Explosivstoffen oder<br />
pyrotechnischen Sätzen bestimmt sind,<br />
Zündmittel,<br />
pyrotechnische Sätze<br />
Treibmittel,<br />
Sprengschnüre<br />
andere Gegenstände, ausgenommen pyrotechnische Gegenstände<br />
beschränkt <strong>auf</strong>:.............................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
3.2 pyrotechnische Gegenstände / Klasse(n):.....................................................................<br />
Stoppine<br />
beschränkt <strong>auf</strong>..............................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
_____________________<br />
1) Zutreffen<strong>des</strong> bitte ankreuzen!<br />
- 2 -
3.3 explosionsgefährliche Stoffe mit anderer Zweckbestimmung<br />
(sonstige explosionsgefährliche Stoffe)<br />
zur Herstellung sonstiger explosionsgefährlicher Stoffe bestimmte Stoffe<br />
beschränkt <strong>auf</strong>..............................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
4. Die Fachkunde wird <strong>nach</strong>gewiesen durch 2)<br />
......................................................................................<br />
......................................................................................<br />
......................................................................................<br />
......................................................................................<br />
......................................................................................<br />
5. Bemerkungen / sonstige Angaben: ....................................................................................<br />
..........................................................................................................................................................<br />
..........................................................................................................................................................<br />
................................................. .......................................................<br />
Ort, Datum Unterschrift <strong>des</strong> <strong>Antrag</strong>stellers<br />
1) Zutreffen<strong>des</strong> bitte ankreuzen!<br />
2) Belege sind beizufügen.<br />
- 3 -
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