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Hämatopoetisches System III.<br />
Prof.T.Kerényi<br />
22.04.2013
Myelodysplastische Syndrome - Präleukämie<br />
chronische, maligne Reifungsstörung der Hämatopoese<br />
betroffen ist eine oder mehrere Zellreihen<br />
30% Umwandlung in akute oder chronische Leukämie<br />
Diagnosekriterien: Morphologie der Zellen im peripheren Blut und Knochenmark<br />
Dyserythropoese<br />
Dysgranulopoese<br />
Dysmegakaryozytose<br />
meist periphere Zytopenie einer oder mehrerer Zellreihen<br />
hyperzellulärer Knochenmark<br />
klinische Symptome: abhängig von der/den betroffenen Zellreihen<br />
Anämie-Symptome<br />
Infektanfälligkeit<br />
Blutungsneigung<br />
Überlebenszeit und Risiko der leukämischen Transformation ist unterschiedlich<br />
Zeitpunkt des Auftretens: im Median bei über 60 Jahre<br />
oft sekundär nach Gabe von knochenmarktoxischen Substanzen<br />
z.B. Chemo-, Strahlentherapie
myeloproliferative Syndrome – chr. myeloproliferative Krankheiten<br />
neoplastische klonale Stammzellerkrankung mit zumindest anfänglicher Hyperplasie<br />
eines oder mehrerer Zellsysteme im Knochenmark, mit wechselnden Priorität<br />
der Begriff sollte die Unschärfe und die fliessenden Übergänge zwischen den<br />
einzelnen in diesem Überbegriff inkludierten Krankheitsbilder zusammenfassen<br />
verstärkter Ausschwemmung von Zellen ins Blut bei effektiver Hämatopoese<br />
Einteilung: Polycythaemia rubra vera<br />
Osteomyelofibrose/-sklerose<br />
essentielle Thrombozythämie<br />
chronische myeloische Leukämie<br />
in den frühen Stadien ist eine Trennung zwischen Thrombozythämie,<br />
Polycythaemia rubra vera und einer Osteomyelofibrose oft nicht möglich<br />
Übergänge zwischen den einzelnen Krankheitsbildern sind häufig<br />
Alle haben eine Tendenz zur Fibrosierung und Sklerosierung des Knochenmarks<br />
ein Teil geht in eine akute Leukämie über = Blastenschub
Plyglobuläre Läsionen<br />
Polycythaemia, Polyzythämie<br />
= erhebliche Vermehrung der Erythrozytenzahl<br />
im peripheren Blut<br />
1) primäre Polyzythämie<br />
a) Polycythaemia (rubra) vera<br />
b) benigne familiäre Polyzythämie<br />
autonom erhöhte Erythropoietinproduktion<br />
mit autosomal-rezessivem Erbgang<br />
2) sekundäre Polyzythämie - Polyglobulie<br />
3) relative Polyzythämie<br />
Pseudopolyglobulie infolge Bluteindickung
Polycythaemia - Polyzythämie<br />
Polycythaemia (rubra) vera - Osler-Vaquez Syndrom<br />
eine myeloproliferative Erkrankung - bei Männern etwas häufiger<br />
langsame Progredienz<br />
Zunahme der Gesamtblutmenge bis zu 10 l = Plethora<br />
Vermehrung der Erythrozyten im Blut bis 9 Mill/mm 3<br />
im Gegensatz zu anderen Polyzythämien und Polyglobulien meist mit<br />
Vermehrung der Leuko- und Thrombozyten<br />
die Erythropoietin-Konzentration ist nicht erhöht<br />
Makrosk.: enormer Blutreichung aller Organe<br />
Aktivierung der medullären und extramedullären Hämopoese<br />
→ Hepetosplenomegalie<br />
erhöhte Blutviskosität<br />
Komplikationen: Thrombose- und/oder Blutungsneigung<br />
zerebraler Insult, Myokardinfarkt in 50%der Fälle<br />
peptische Geschwüre mit Massenblutungen bei 20% der Fälle<br />
Hyperurikämie , mit Nierensteinbildung<br />
sekundärer Gicht<br />
Übergang in Osteomyelofibrose und akute Leukämie ist möglich<br />
Therapie: Aderlässe<br />
Radiophosphor, Zytostatika in vorsichtiger Dosierung<br />
Allopurinol<br />
.
Häufigkeit wichtiger Symptome der Polycythaemia vera
Polyglobulie - Eryhrozytose, sekundäre Polyzythämie<br />
Vermehrung der Erythrozytenzahl im peripheren Blut bei meist normalem Plasmavolumen<br />
das Erythropoietin ist - in der Regel – erhöht<br />
Granulo- und Thrombozytopoese nicht verändert<br />
Formen: 1) reaktiv bei verminderter Sauerstoffsättigung des Blutes (Hypoxie)<br />
Herzfehler, chr.Lungenerkrankungen<br />
bei Lungendiffusionsstörung<br />
Herzfehlern mit Re.-li.-Shunt<br />
in großer Höhe<br />
2) infolge autonomer Erythropoietin-Freisetzung, v.a. bei Nierenerkrankungen<br />
als paraneoplastisches Syndrom bei Nierenzell-, Leberzellkarzinom<br />
Zystennieren, Phäochromozytom<br />
3) bei endokrinen Erkrankungen, z.B. Cushing Syndrom (nicht obligat)<br />
4) im Anfangsstadium von Blutkrankheiten: Osteomyelosklerose<br />
Erythroleukämie, Leukosen
Osteomyelofibrose - Myelofibrose<br />
kann bei allen Formen des myeloproliferativen Syndroms vorkommen<br />
fortschreitende bindegewebige Verödung des Knochenmarks<br />
grauweißl. Verfärbung, Zunahme der kollagenen<br />
später auch retikulären Fibrillen<br />
Schwund des blutbildenden Gewebes<br />
endosteale Knochenneubildung mit einengung des Markraumes<br />
Osteomyelosklerose<br />
alkalische Leukozytenphosphatase erhöht<br />
evtl. durch extramedulläre Hämatopoese kompensiert<br />
Hepatosplenomegalie<br />
sekundäre Formen nach Einwirkung<br />
toxischen Substanzen<br />
ionisierender Strahlen<br />
bei Karzinommetastasen<br />
Tuberkulose<br />
chronische Myelose<br />
Polyzythämie<br />
Blutbild: nach anfänglicher Erythrozytose, Anämie, Erythroblastose<br />
leukämoide Befunde<br />
Blutungsneigung, Ikterus, Arthralgien
Erythroleukämie, Erythroleukoblastose, Erythroleukose, Erythrämie<br />
akute Leukämie mit Beteiligung des erythropoetischen Systems<br />
Auftreten atypischer Myelo- und abnormer Erythroblasten<br />
seltene Erkrankung, etwa 1,2% der akuten Hämoblastosen<br />
akute Verlaufsform: Di Gulielmo, oder erythroleukämische Myelose<br />
klinische Symptomatik wie bei den akuten Leukosen<br />
Blutbild: kernhaltige rote Zellen – Proerythroblasten, Erythroblasten, Normoblasten<br />
anerythrämische Form wie normochrome Anämie aber Leuko- und<br />
thrombozytopänie<br />
Knochenmark: wie bei akuten Leukosen<br />
überwiegen die unreifen erythropoetischen Elemente<br />
in Lymphknoten, Leber, Milz und ander Organe Zellinfiltrate<br />
chronische Verlaufsform: Heilmayer-Schöner Erythroblastose<br />
sehr selten. Klinische Befunde, Prognose und Verlauf<br />
wie bei chronischen Leukosen<br />
eine eindeutige Abgrenzung ist nicht immer möglich<br />
laut FAB-Klassifikation eine Untergruppe der akuten myeloischen Leukämie
megakaryozytäre Myelose = essentielle Thrombozythämie<br />
den myeloproliferativen Syndromen zugeordnete Krankheit<br />
eine Megakaryozytenproliferation ähnlich wie bei<br />
der chron. megakaryozytär-granulopoetischen Leukämie<br />
chronische myeloproliferative Krankheit: Thrombozytenzahl über 10 6<br />
Endphase: „blast out” (Leukaemie) oder „burn out” (Myelofibrose)
Leukozyten<br />
Funktionelle Läsionen<br />
Normalwerte 5000-8000/mm 3 beim Erwachsenen<br />
bis zu 15000 beim Säugling<br />
Leukopenie unter 4000/mm 3<br />
bei Infektionskrankheiten:<br />
Typhus abdominalis, Paratyphus<br />
Ricketsiosen, Viruserkrankungen<br />
Protozoenerkrankungen (Kala-Azar = viszerale Leishmaniase)<br />
Tuberkulose<br />
nach Zytostatikamedikation<br />
Röntgenbestrahlung<br />
medikamentöse und toxische Substanzen: Sulfonamide<br />
Chloramphenicol<br />
Bensol, Anilin<br />
Erkrankungen mit Splenomegalie: Leukosen, M.Hodgkin<br />
Malaria, M.Gaucher<br />
Knochenmarkkarzinomatose<br />
Prof.Dr.Kerényi
Leukozytose – zuviel an Leukopoese<br />
Physiologisch: Kinder, Schwangere, Gebärende<br />
Körperliche Belastung<br />
Streßsituationen: „Schreileukozytose” bei der<br />
Säuglinge<br />
Pathologisch: bei Infektionen<br />
Intoxikationen: Coma diabeticum, Urämie<br />
Pb, Hg<br />
hormonellen Störungen: M.Cushing, Cushing Syndrom<br />
Hyperthyreose<br />
ZNS Störungen<br />
Schockzustände<br />
Tumorträgern
Neutrophilie akuter Infarkt, Streß<br />
Eosinophilie hyperergische Reaktion, Parasiten<br />
Basophilie Hyperlipämie<br />
Monozyten chronische Infektion<br />
Lymphozyten Virusinfektion, Keuchhusten<br />
Monozytoide Lymphozyten Pfeifersches Drüsenfiber<br />
Plasmazellen Röteln, Serumkrankheit<br />
Progressiv-septische Granulomatose<br />
genetischer Enzymdefekt der Granulozyten zur Bildung mikrobiziden Sauerstoffmetaboliten<br />
Phagozytose Katalase-positiver Bakterien (Staphylococcus aureus, einige Darmbakterien)<br />
ohne Abtötung → Bildung von Granulomen in inneren Organen und der Haut<br />
Klinik: häufige Infektionen - Pneumonie, Rhinitis, Lymphadenitis, Abszesse<br />
Milzvergrößerung<br />
Antibiotika sind vermindert wirksam, da die Bakterien in Lysosomen geschützt sind<br />
Labor: ausgeprägte Leukozytose, negativer Nitroblautetrazoliumtest !!!<br />
beschleunigte Blutkörperchensenkungsreaktion<br />
Leukämoid(e) Reaktion<br />
extreme Leukozytose mit starker Linksverschiebung<br />
oft bis zu Myeloblasten<br />
Reaktion auf schweren Infekt<br />
Tumorerkrankung
unreife myeloid Zellen aus einer leukämoid Reaktion
DDg: CML - leukämoid Reaktion – alkalische Phosphatase
Neoplastische Läsionen<br />
Leukämien<br />
Definition: systemisierte (generalisierte) neoplastische Erkrankungen<br />
des Blutbildenden Systems<br />
leukämische Form<br />
aleukämische Form<br />
Ausschwemmung der pathologischen Zellen ins periphere Blut<br />
Klassifikation<br />
nach dem klinischen Verlauf - akut / chronisch<br />
nach dem Differenzierungsgrad der Zellen - unreif / reif<br />
nach der Zellart - myelotisch / lymphatisch<br />
Ätiologie und Pathogenese<br />
virale Faktoren bei Tierleukosen nachgewiesen<br />
beim Menschen T-Zell Leukämien und Lymphomen<br />
ionisierende Strahlen: in Hiroshima<br />
Strahlenunfällen, Kernreaktordefekte<br />
bei der Radiologen<br />
nach Strahlenbelastung in der Gravidität<br />
Erhöhung der Leukosefrequenz<br />
Umweltfaktoren: Bensol, diaminobensidin etc
genetische Faktoren: familiäre Häufung<br />
Kombination mit Down-Syndrom (20x)<br />
Chromosomenanomalien<br />
bei adulter Form der chronischen<br />
myelotische Leukose (CML)<br />
Deletion oder Translokation des Chromosoms 22<br />
(Philadelphia – Ph1)<br />
HLA-Antigen-System im Sinne eines<br />
AG-Verlustes verändert<br />
neoplastische Zellen werden toleriert<br />
in Japan kaum CLL<br />
Häufigkeit und Altersverteilung<br />
Mortalität 8/100000 bei Männer<br />
5,5/100000 bei Frauen<br />
Mortalitätsgipfel aller Leukosen zwischen 45. und 50. Jahr<br />
CLL selten bei Negern, Chinesen und Japanern<br />
häufig bei Weißen<br />
konnatale- und Säuglingsleukosen AML selten<br />
Proliferationskinetik<br />
Mitoseindex vermindert<br />
Generationszeit verlängert<br />
23-26 Tage bei CML, 30 Stunde normal
akute myelotische Leukämien (AML)<br />
Häufigkeit 15%<br />
Stammzellen sind nicht fähig zu den Endzellen heranzureifen<br />
im Blut Promyelozyten, Myeloblasten, Monoblasten + reife Granulozyten<br />
Hiatus leucaemicus<br />
nach dem vorherschenden Zelltyp M1-6, mit charakteristischen<br />
Chromosomenaberrationen<br />
myeloblastäre Leukose<br />
beträchtliche Formdifferenz zu normalen myeloblasten<br />
Plasmaausläufer, Vakuolen, keine Granulation<br />
selten Auer-Stäbchen (azurophil, myeloperoxidasehaltig)<br />
Auer Stäbchen<br />
Zellorganellen aus azurophilen Granula im Zytoplasma<br />
weißer blastärer Vorstufen von Blutzellen der myeloischen Reihe<br />
Myeloblasten, Promyelozyten bei akuter<br />
myeloischer Leukämie und myelodysplastischen Syndromen<br />
sind Anhalt für den myeloischen Ursprung der Blasten
Promyelozytäre Leukosen<br />
selten<br />
größere Zellen mit feinretikulärem Kern<br />
eim bis mehreren Nukleolen<br />
Auer-Stäbchen häufiger<br />
Gerinnungsstörungen Verbrauchskoagulopathie<br />
Myelomonozytäre Leukose<br />
Myeloblasten, Monozyten, Monoblasten - reife Granulozyten<br />
Monozytäre Leukose<br />
selten<br />
Große monozytenartige Zellen - bizarre Zellen<br />
Lysozymfreisetzung Nierenbasalmembran Läsion<br />
Eosinophile und basophile Leukosen selten
Morphologie<br />
Blutbefunde: 45% über 20 000/mm3<br />
22% verminderte Leukozytenzahl<br />
gelegentlich ohne pathologische Formen<br />
Erythrozyten, Thrombozyten stark vermindert<br />
Knochenmark und Knochen: anstelle Fettmark graurotes Mark (pyogen)<br />
Osteoporose, Mottenfraßähnliche Osteolysen<br />
subperiosteale infiltration, Knochenneubildung<br />
terminale Blastenkrise<br />
Milz meist nur wenig vergrößert, Schnittfläche diffus graurot<br />
Verdrängung der Malpigischen Körperchen<br />
Leber vergößert, Struktur verwischt<br />
Leukämiezellen vor allem in den Sinusoiden<br />
Lymphknoten manchmal vergrößert<br />
Schnittfläche graurot, Struktur aufgehoben<br />
Lungen: Verbreitung der Septen alveolo-kapillarer Block
Magen-Darm-Trakt: Auftreibungen, Exulzerationen (Peyersche Plaques)<br />
Meningeosis leukaemica: diffuse oder herdförmige Infiltration<br />
der weichen Hirnhäute<br />
→Exazerbation<br />
Gehirn, Nieren: Infiltrate<br />
Genitalorganen: Priapismus<br />
Komplikationen<br />
hämorrhagische Diathese<br />
subseröse, submuköse petechiale oder flächenhafte Blutungen<br />
oft tödliche intrakraniale Blutungen<br />
verminderte Infektabwehr<br />
bakterielle und virale Infekte, häufig Pilzinfektionen<br />
Hyperurikämie<br />
bei massiver Chemotherapie<br />
Niere und Urolithiasis<br />
Oligurie, Urämie<br />
Prognose schlecht, Lebenserwartung 6-24 Monate
grosse, unreife Myeloblasten - AML - Auer Säbchen
Chronische myelotische Leukämie (CML)<br />
Häufigkeit 30%<br />
nur ein Teil der Zellreihe proliferiert<br />
Zellanhäufung infolge ausbleibendem Apoptosis<br />
Klinik: schleichender Beginn, Subfebrilität<br />
häufig banale Infekte<br />
hämorrhagische Diathese<br />
Splenomegalie<br />
vorzugsweise im mittleren und höheren Alter<br />
Juvenile Form: kein Ph Chromosom<br />
rascher Verlauf<br />
Myelomonozytär<br />
Erwachsene Form: Ph Chromosom in jedem Alter, auch bei Kinder<br />
Zumeist zwischen 30. und 60. Lebensjahr
Blutbild: 10 000-500 000/mm 3 Leukozytenzahl<br />
alle Formen der Reifungsreiche (kein Hiatus leucaemicus)<br />
normochrome Anämie<br />
Thrombozytenzahl sinkt<br />
erhöhte Blutviskosität<br />
Knochenmark graurotes, zellreiches<br />
in späteren Stadien Fibrose<br />
Milz: enorm vergrößert mit Infarkten, Perisplenitis<br />
diffuse Infiltration in der roten Pulpa<br />
Follikel komprimiert<br />
Fibrose nach Bestrahlung und Antimetaboliten<br />
Leber: vergrößert, graurot bis gelblich<br />
Infiltration in den Sinusoiden und Portalfeldern<br />
Lymphknoten: vergrößert, graurot<br />
Prognose: Lebenserwartung einige Jahre<br />
Myoblastenkrise schlechte Prognose
chronische myeloische<br />
Leukämie (Blutausstrich):<br />
hohe Leukozytenzahl mit<br />
Linksverschiebung bis zu<br />
Blasten
Ausbreitung: direktes, infiltrierendes Wachstum<br />
hämatogen, lymphogen<br />
Komplikationen: Opportunistische Infektionen<br />
Hautkrankheiten<br />
Therapie effektiv wegen der Verletzlichkeit (Fragilität)<br />
ineffektiv wegen der genetischen Instabilität<br />
Bildung therapieresistenter Subklone<br />
Malignitätssteigerung<br />
130fach erhöhte Risiko an akuter myelotischen Leukämie<br />
malignem B-Zell-Lymphom<br />
Rezidive in 2 Jahren 60% Übergang in eine malignere Form
Knochenmarkbiopsien<br />
Nötig: 1) bei Verdacht auf eine Erkrankung des blutbildenden Systems<br />
2) Verlaufskontrolle<br />
Krankheiten: Bestimmte Formen der Anämie<br />
Verschiedene Formen der Leukämie<br />
Knochenmark-Aplasie<br />
Polycythaemia vera<br />
Lymphome<br />
Knochenmark-Metastasen<br />
eine risikoarme Untersuchung<br />
Mögliche Komplikationen<br />
Nachblutungen und Blutergüssen<br />
Infektionen<br />
Verletzung der Haut, Weichteile, Nerven oder benachbarten Organe<br />
Störungen der Atemfunktion bei Gabe von Schmerz- oder Beruhigungsmittel
Sternalpunktion<br />
in Lokalanästhesie durch die Haut erfolgender Einstich in das Brustbeinmark<br />
mittels spezieller Punktionsnadel mit geschliffenem Mandrin und<br />
verstellbarer Arretierplatte<br />
das bröcklige Punktat wird histologisch (Biopsie)<br />
hämatologisch (Hämatomyelogramm)<br />
bakteriologisch untersucht<br />
evtl. für Knochenmarktransplantation genutzt<br />
Beckenkammpunktion - Kristapunktion<br />
Knochen- und/oder Knochenmarkbiopsie im Bereich der Crista iliaca<br />
bei Erkrankungen des Knochenmarks<br />
Systemerkrankungen<br />
örtlichen Neoplasien des Knochengewebes<br />
erfolgt mittels Stanzkanüle (z.B. nach Jamshidi) oder Hohlfräse (Burkhardt-Myelotomie)<br />
Punktion sicca - trockene Punktion<br />
Unmöglichkeit, Knochenmark zu punktieren wegen erheblicher Faservermehrung<br />
v.a. bei Haarzellenleukämie<br />
aplastischer Anämie<br />
Osteomyelofibrose<br />
Hämatomyelogramm<br />
das „zentrale Blutbild“ als Darstellung der quantitativen und qualitativen Zusammensetzung<br />
der Blutkörperchenanteile des Knochenmarks = Knochenmarkausstrich
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