PromotionMRichter.pdf - Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

Thema:
Aus der Klinik und Poliklinik für Kinder und Jugendmedizin
(Leiter.: Univ. Prof. Dr. med. J.-P.. Haas)
der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Vergleich der Ultraschall-Screening-Strategien zur Früherkennung angeborener Fehlbildungen der
Nieren und der ableitenden Harnwege
Ergebnisse der populationsbasierten SNiP-Studie (Survey of neonates in pommerania)
Inaugural - Dissertation
zur
Erlangung des akademischen
Grades
Doktor der Medizin
(Dr. med.)
der
Medizinischen Fakultät
der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Greifswald
2009
vorgelegt von:
Maya Richter
geb. am: 30.12.1981
in: Göttingen
1

Dekan: Prof. Dr. rer. Nat. H. Kroemer
1. Gutachter: PD Dr. med. J.-P. Haas, Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie,
Garmisch-Partenkirchen
2. Gutachter: Prof. Dr. med. D. Haffner, Universitätskinderklinik Rostock
(3. Gutachter:)
Ort, Raum: Greifswald, CM-Seminarraum 4, Fleischmannstr. 42-44
Tag der Disputation: 12.08.2009
2

Inhaltsverzeichnis:
In dieser Studie benutzte Abkürzungen (in alphabetischer Reihenfolge) ....................................... 4
1. Einleitung ................................................................................................................................ 5
1.1. Historie des Ultraschalls ...................................................................................................... 6
1.2. Embryologische Entwicklung der Nieren und der ableitenden Harnwege ......................... 7
1.3. Nierenfehlbildungen und ihre Ätiologie ........................................................................... 10
1.3.1. Lage- und Verschmelzungsanomalien .......................................................................... 10
1.3.2. Zystische Nierenfehlbildungen ..................................................................................... 13
1.4. Diagnostik und Therapie ................................................................................................... 18
1.5. Ansatz, Ziele und Vorgehensweise ................................................................................... 27
1.6. Arbeitshypothese ............................................................................................................... 27
2. Material und Methoden ..................................................................................................... 28
2.1. SNiP-Studie (Survey of Neonates in Pommerania) .......................................................... 28
2.2. Untersuchungsumfang und untersuchte Parameter ........................................................... 29
2.3. Diagnostische Methoden ................................................................................................... 33
2.3.1. Ultraschall ..................................................................................................................... 33
2.3.2. Nierenszintigraphie / MAG3-Szintigraphie .................................................................. 34
2.3.3. Miktionszysturethrogramm (MCU) .............................................................................. 36
2.3.4. i.v.-Urogramm ............................................................................................................... 36
2.4. Statistische Methoden ....................................................................................................... 38
2.4.1. Begriffsklärung Screening ............................................................................................. 38
2.4.2. Testgüte ......................................................................................................................... 38
2.4.3. Darstellung von Studienergebnissen mit Hilfe von Konfidenzintervallen .................... 41
2.4.4. Bias ................................................................................................................................ 42
3. Ergebnisse ......................................................................................................................... 43
3.1. Übersicht Population ......................................................................................................... 43
3.2. Anteil der Fehlbildungen zum Zeitpunkt der U2 .............................................................. 44
3.3. Nierenfehlbildungen .......................................................................................................... 47
3.4. Geschlechterverteilung ...................................................................................................... 48
3.5. Screening und Diagnosezeitpunkte ................................................................................... 49
3.6. Testgüte des Ultraschallscreenings ................................................................................... 52
3.7. Diagnostik und Therapie ................................................................................................... 55
3.8. Komorbiditäten .................................................................................................................. 57
3.9. Weitere untersuchte Parameter .......................................................................................... 58
4. Diskussion ............................................................................................................................. 60
5. Zusammenfassung ................................................................................................................. 65
6. Literaturverzeichnis ............................................................................................................... 67
7. Anhang .................................................................................................................................. 71
3

In dieser Studie benutzte Abkürzungen (in alphabetischer Reihenfolge)
CAKUT Congenital anomalities of the kidney and the
urinary tract
FB /Fehlb. Fehlbildung
HN Hydronephrose
IVU intra-venöses Urogramm
KG Körpergewicht
MCU Miktionszysurethrogramm
No. Anzahl
OAE Otoakustische Emmisionen
OP Operation
postnat. postnatal
pränat. pränatal
SNiP Survey of neonates in Pomerania
U 1-10 Vorsorgeuntesuchungen 1-10
US Ultraschall
VUR Vesikoureterorenaler Reflux
ZNS Zentralnervensystem
4

1. Einleitung
Bei 0,5% aller in Deutschland geborener Kinder wird pränatal eine Fehlbildung diagnostiziert
[1].
Die Verbesserung der sonographischen Untersuchungsmethoden und die Einführung eines
feindiagnostischen fetalen Ultraschalls durch speziell geschulte Ärzte haben die Detektionsfrequenz
erheblich gesteigert. Dennoch werden innerhalb des ersten Lebensjahres Kinder, die im
pränatalen Ultraschallscreening unauffällig waren, obwohl sie eine Fehlbildung haben, klinisch
auffällig.
Die Sonographie hat sich seit ihrem Durchbruch in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts zu
einem fachübergreifenden diagnostischen Verfahren entwickelt, das aus Klinik und Praxis nicht
mehr wegzudenken ist. Sie ist nicht nur leicht handhabbar, sondern hat auch den Vorteil ein
nicht-invasives, Strahlen sparendes Bildgebungsverfahren zu sein.
In der Zeit vor der flächendeckenden Möglichkeit zur Nieren-Sonographie wurden viele
Niereninsuffizienzen bei Kindern durch nicht oder zu spät erkannte Fehlbildungen verursacht [2].
Dies wirft die Frage auf, ob es Sinn macht ein postpartales Ultraschall-Screening des
Urogenitaltraktes durchzuführen.
Eine frühzeitige Diagnosestellung wäre bei den meisten Fällen hilfreich, da wenn nötig, gleich
nach der Geburt mit einer adäquaten Therapie begonnen werden und der Erkrankungsverlauf
häufig günstig beeinflusst werden könnte.
Populationsbasierte Daten zur Häufigkeit angeborener Nephropathien und longitudinale
Untersuchungen zu Präventionsstrategien fehlten bislang. Die besondere Versorgungsstruktur in
Greifswald ermöglichte die gemeinsame Analyse pränataler Ultraschalluntersuchungen, mit
Daten des „Survey of Neonates in Pomerania“ (SNiP) und Verlaufsdaten aus der
nephrologischen Spezialambulanz.
Ziel dieser Studie war es, die diagnostische Validität des sonographischen Nierenscreenings zum
Zeitpunkt der U2-Vorsorgeuntersuchung (3.-10. Lebenstag) zu überprüfen.
5

1.1. Historie des Ultraschalls
Die Idee des Einsatzes des Ultraschalls entstand durch die Beobachtung und Erforschung des
Ortungssystems der Fledermäuse.
Der deutsche Physiker A. Behm beschäftigte sich als einer der Ersten mit dem Ultraschall. Der
Untergang der Titanic 1912 brachte ihn dazu, nach einem Weg zu suchen Eisberge unter Wasser
rechtzeitig zu erkennen. Durch das Aussenden eines Knallsignals am einen Ende des Schiffes
und das Empfangen des Signals an andere entwickelte er das erste Echolot.
Eine weitere Anwendung findet der Ultraschall seit den 30er Jahren in Europa und den USA in
der Materialprüfung.
Als erster Mediziner nutze der österreichische Neurologe K. Th. Dussik [3] 1938 den Ultraschall
zu diagnostischen Zwecken. Sein Ansatz die Gehirnventrikel mit Hilfe des Ultraschalls zu
beurteilen, erwies aber wegen der das Gehirn einschließenden Schädelknochen als nicht
durchführbar.
Nach dem zweiten Weltkrieg wurde erst von Howry und Bliss der „cattle tank scanner“ [4] mit
einem linearen Schallkopf und 1957 dann der erste „Kontakt-compound-scanner“[5] ,der es
ermöglichte den Schallkopf direkt auf die Haut aufzusetzen und es dem Patient ersparte in ein
Wasserbad getaucht zu werden.
Wirkliche Verbreitung fand die Ultraschalldiagnostik allerdings erst, als 1972 „Grey-Scale-
Technik“ [6] die Bildqualität deutlich verbesserte und 1977 der erste serienreife Sektorscanner
(Combison 100) die Handhabung wesentlich verbesserte.
Anfang der 80er Jahre erlebte die diagnostische Sonographie so ihren großen Durchbruch und
erhielt in fast allen Fachbereichen Einzug.
6

1.2. Embryologische Entwicklung der Nieren und der ableitenden Harnwege
Die Nieren entstehen gemeinsam mit dem Genitalsystem aus der mesodermalen Leiste
(intermediäres Mesoderm) an der Bauchhöhlenhinterwand. Ursprünglich enden beide Systeme in
einer gemeinsamen Kloake.
Anfang der 4. Schwangerschaftswoche bildet das intermediäre Mesoderm der Halsregion
segmental angeordnete Nephrone, allerdings nur mit rudimentären, nicht funktionsfähigen
Ausscheidungskanälchen.
In der Brust-, Lumbal- und Sakralregion trennt sich das intermediäre Mesoderm von der
Zölonhöhle und aus den Segmenten entstehen je zwei bis drei Ausscheidungskanälchen.
Aus dem unsegmentierten intermediärem Mesoderm entsteht der nephrogene Strang, aus dem
wiederum die Ausscheidungskanälchen der Niere hervorgehen.
Die beidseits angelegten nephrogenen Stränge wölben sich dabei von dorsal in die Leibeshöhle
vor.
Abb. 1: Embryologische Nierenentwicklung,
M. Richter
Die drei verschiedene Nierensysteme entstehen
während der Embryonaletwicklung von kranial
nach kaudal fortschreitend nacheinander wie
folgt:
Pronephros (Vorniere):
Sie besteht aus 7-10 soliden Kanälchen im
Zervikalbereich, die allerdings nur rudimentär
angelegt werden. Die ersten dieser Nephrone
bilden sich schon zurück, bevor die letzten
überhaupt entstanden sind. Am Ende der 5.
Schwangerschaftswoche ist die Vorniere wieder
verschwunden.
Mesonephros (Urniere):
Sie entwickelt sich aus dem intermediären
Mesoderm der thorakalen und lumbalen
Segmente (bis L3). Zu Beginn der 4.
7

Schwangerschaftswoche entstehen die ersten exkretorischen Kanälchen, die schnell wachsen und
sich s-förmig krümmen.
Ein Kapillarknäuel wölbt sich in die blind endende, mediale Seite des Kanälchens hinein und
wird von dem Kanälchenepithel überzogen. So entstehen das innere und das äußere Blatt der
Bowmann-Kapsel. Das entgegen gesetzte Ende des Kanälchens mündet in den Urnieren-Gang
(Wolff-Gang).
Die Urniere wächst bis zur 6. Schwangerschaftswoche beidseitig zu einem länglichen Organ, das
in die Zölomhöhle hervorragt und über einen breiten Mesenterialstiel mit der hinteren
Leibeswand verbunden ist.
Gemeinsam mit der Keimdrüse, die sich direkt medial entwickelt, bildet die Urniere die
Urogenitalleiste.
Wie auch bei der Vorniere, zeigen kraniale Teile der Urniere bereits ab der sechsten
Schwangerschaftswoche degenerative Veränderungen, während im kaudalen Abschnitt noch
neue Tubuli und Glomeruli entstehen. Zum Ende des 2. Schwangerschaftsmonats ist der größte
Teil der Urniere wieder verschwunden.
Während sich beim weiblichen Feten alle Kanälchen zurückbilden, bleiben in der männlichen
Entwicklung der Urnierengang und einige kaudale Kanälchen erhalten und tragen zur
Entwicklung des Genitalsystems bei.
Metanephros (Nachniere):
Sie entsteht in der 5. Schwangerschaftswoche als drittes definitives Ausscheidungsorgan. Aus
dem intermediärem Mesoderm kaudal des nephrogenen Stranges, dem metanephrogenem
Blastem, gehen die Nephrone hervor, während die Sammelrohre und die ableitenden Harnwege
(Ductus papillares, Nierenkelche, Nierenbecken und Ureter) aus der Ureterknospe entstehen.
Die Entwicklung der Ausscheidungskanälchen erfolgt nach dem gleichen Prinzip wie bei der
Urniere.
Die Ureterknospe entsteht in der 4. Schwangerschaftswoche in der dorsomedialen Wand des
Urnierenganges kurz vor dessen Einmündung in die Kloake. Sie wächst in dorsokraniale
Richtung vor und dringt in das metanephrogene Blastem ein, welches somit die Knospenspitze
wie eine Kappe bedeckt. Das andere Ende der Knospe erweitert sich zum Nierenbecken, das sich
in die Anlagen der großen Nierenkelche aufzweigt.
Die Aufzweigungen dringen weiter in das metanephrogene Gewebe ein und bilden dabei je zwei
neue Knospen, die sich dann wiederum aufteilen. So entstehen 12 oder mehr
Kanälchengenerationen.
8

In der Peripherie geht diese Aufzweigung bis zum Ende des 5. Schwangerschaftsmonats weiter.
Die in der Nähe des Nierenbeckens gebildeten Kanälchen hingegen erweitern sich und nehmen
die folgenden 3-4 Kanälchengenerationen in sich auf. So entstehen die Nierenkelche. Die
zurückbleibenden Kanälchen konvergieren und bilden so die in die Nierenkelche hineinragenden
Nierenpapillen. Aus jeder Papille treten etwa 10-25 Papillengänge aus, die sich im Nierenmark
und in den Marksträngen zu 1-3 Millionen Sammelrohren aufzweigen. Diese sind über
Verbindungsstücke an die Nephrone angeschlossen.
Die Nephrone entstehen indem jede neugebildete Gangknospe von einer metanephrogenen
Blastemkappe bedeckt wird. Durch die Induktion der Gangknospe bilden sich aus Zellen am
Rand der Blastemkappe beidseits der Gangknospe die Nierenbläschen, aus denen wiederum je
ein Nierenkanälchen aussproßt.
Zusammen mit dem Glomerulus entsteht hieraus das Nephron, die exkretorische Einheit.
Das Nierenkanälchen wächst weiter in die Länge und differenziert sich in den proximalen
Tubulus contortus, die Henle-Schleife und den distalen Tubulus contortus.
Bei der Geburt weist die Niere noch eine Lappung auf, die allerdings mit dem weiteren
Wachstum der Nephrone in der Regel verschwindet.
Die Nachniere ist ursprünglich im Bereich des Beckens angesiedelt und wandert erst im Verlauf
der Entwicklung nach kranial. Dieser Vorgang wird als Aszensus der Niere bezeichnet und
kommt durch das Wachstum des Körpers in der Lumbal- und Sakralregion und die
Verminderung der Körperkrümmung zustande.
Während die Niere im Becken noch direkt aus der Beckenaorta versorgt wird, übernehmen dies
später entsprechend höher gelegene Äste, die späteren Aa. renales. Die kaudalen Gefäße
obliterieren.
Am Ende des ersten Trimenoms nimmt die Nachniere ihre Funktion auf. Der Urin wird in die
Amnionhöhle ausgeschieden und vermischt mit der Amnionflüssigkeit vom Fetus geschluckt.
Harnpflichtige Substanzen werden so im Magen-Darm-Trakt resorbiert und gelangen über den
Blutkreislauf zur Plazenta und dort ins mütterliche Blut.
9

1.3. Nierenfehlbildungen und ihre Ätiologie
Angeborene Fehlbildungen des Urogenitalsystems machen mit einer geschätzten Prävalenz von
1:650 etwa ein Drittel aller Organfehlbildungen aus [1, 7, 8].
Hierbei lassen sich mechanische von funktionellen Harntransportstörungen unterscheiden.
Mechanische Harntransportstörungen
Diese werden unterteilt in Lage- und Verschmelzungsanomalien der Nieren, sowie zystische
Nierenfehlbildungen [9].
1.3.1. Lage- und Verschmelzungsanomalien
Sie entstehen durch die Fehlentwicklung des Aszensions-Rotationsvorganges der pelvin-
sagittalen Metanephronanlage.
Beckenniere:
Die Nieren treten während ihres Aszensus durch die arterielle Gabel, die durch die Nabelarterien
gebildet wird. Bleibt dieser Vorgang bei einer Niere aus, so verbleibt diese im Becken dicht
neben der Arteria iliaca communis und wird als Beckenniere bezeichnet. Sie tritt mit einer
Häufigkeit von 1:2100 bis 1:3000 auf.
Es können isolierte Malrotationen oder Malpositionen (lumbale, iliacale Beckenniere oder
intrathorakale Niere) auftreten.
Hufeiensenniere, Kuchenniere:
Verschmelzungsanomalien treten partiell oder mit gekreuzter Dystopie auf (L- oder S-förmige
Niere). Darunter versteht man den Fall, wenn eine Niere auf der gegenüberliegenden Seite, oberoder
unterhalb der anderen Niere, mit ihr verwachsen oder nicht anzutreffen ist. Eine partielle
Fusion der Nieren am Ober- oder Unterpol wird als Hufeisenniere bezeichnet, die komplette
Fusion beider Nieren, die sogenannte Kuchenniere, ist äußerst selten.
Verschmelzungsanomalien entstehen, wenn die Nieren beim Durchtritt durch die Arteriengabel
so nahe aneinander gedrückt werden, dass sie an einem, meist dem unteren, Pol miteinander
verwachsen.
Die Hufeisenniere ist relativ häufig (1:6000) [9] und liegt meist im Bereich der unteren
Lumbalwirbel, da ihr Aszensus durch die Arteria mesenterca inferior verhindert wird. Die
Ureteren gehen von der vorderen Oberfläche der Hufeisenniere ab und überkreuzen beim Abstieg
den Isthmus auf der Ventralseite. Der Isthmus kann gelegentlich auch nur aus einem fibrinösem
Strang bestehen.
10

Überzählige Nierenarterien:
Sie entstehen aus persistierenden embryonalen Gefäßen, die während des Nierenaszensus
gebildet werden. Sie entspringen in der Regel der Aorta.
Nierenagenesie:
Eine Nierenagenesie kann sowohl einseitig (1:1000), als auch beidseitig (1:3000) [10] auftreten.
Sie entsteht durch die frühzeitige Degeneration der Ureterknospe. Erreicht die Ureterknospe nicht
das metanephrogene Blastem, so kommt es zu keiner Induktion und das Blastem kann sich nicht
weiterentwickeln. Eine kompensatorisch hypertrophierte Gegenniere kann ein indirektes Zeichen
einer Agenesie oder einer Hypo- oder Dysplasie sein.
Eine bilaterale Nierenagenesie zeigt sich meist um die 14. Schwangerschaftswoche durch ein
ausgeprägtes Oligohydramnion. Diese Fehlbildung geht in 85% der Fälle mit anderen schweren
Defekten des Urogenitalsystems einher [10]. Aufgrund des resultierenden Anhydramnions
entwickelt sich konsekutiv eine Lungenhypoplasie (Potter-Sequenz).
Nierenhypoplasie:
Von einer Nierenhypoplasie spricht man, wenn die normale Größe der kindlichen Niere nicht
erreicht wird. Die Ursachen können in einer Nierenarterienstenose, einem Verschluss der Vena
renalis, einer primären Dysplasie oder einem vesikouretrorenalem Reflux liegen.
Von einer segmentalen Hypoplasie spricht man bei einer Niere mit einem isoliert
hypoplastischem Bezirk mit dilatierten Kelchen (Ask-Upmark-Niere).
Nierendysplasie:
Bei der Nierendysplasie sind Knorpelzellen, primitive Tubuli oder persistierende fetale
Glomeruli im pathologischen Bild nachweisbar.
Doppelnierenanlage und assoziierte Fehlbildungen:
Bei der Doppelnierenanlage werden eine komplette und eine inkomplette Doppelbildung
unterschieden. Teilt sich die Ureterknospe frühzeitig dichoton, so entsteht ein sogenannter Ureter
fissus, die beiden Harnleiter konfluieren zwischen dem Nierenbecken und dem intramuralen
Harnleiter. Ein Ureter duplex mit kompletter Doppelbildung der oberen Harnwege entsteht, wenn
aus dem Wolff Gang eine zweite separate Ureterknospe entspringt. Der zum oberen
Doppelnierenanteil gehörende Harnleiter mündet, der Meyer-Weigert-Regel nach kaudal in die
Harnblase, während der zum unteren Teil gehörende Ureter kranial in die Harnblase mündet [1].
Auf Grund des kürzeren intramuralen Verlaufes des Ureters der unteren Anlage, ist dieser
häufiger von vesikouretralem Reflux betroffen.
11

Entstehen die zwei Ureterknospen weit entfernt voneinander, so wird der Sinus urogenitalis nicht
immer von der kranialen Knospe erreicht. Diese wandert dann mit dem Urnierengang weiter
nach kaudal und mündet somit in den daraus entstehenden Strukturen Samenleiter, Samenblase,
Ductus ejaculatoris oder prostatische Harnröhre bei Jungen und Vestibulum vaginae, Harnröhre
und selten Vagina oder Zervixwand.
Teilt sich das metanephrogene Blastem in zwei Anlagen mit je einem eigenen Nierenbecken und
einem eigenen Ureter, so entsteht die sogenannte Doppelniere. Sie ist mit 4:100 [9] relativ
häufig, wobei Mädchen doppelt so häufig betroffen sind wie Jungen.
Subpelvine Ureterstenose:
Bei der angeborenen Harnleiterabgangsenge gibt es sowohl extrinsische, als auch intrinsische
Ursachen. So können sowohl Nierensegmentarterien den Ureterabgang komprimieren, als auch
eine unvollständige intrauterine Rekanalisation des Ureters vorliegen. Beide Formen führen zu
einer Harnstauung und so zu einer Erweiterung des Nierenbeckens.
Retrokavaler Ureter:
Der Retrokavale Ureter ist eine sehr seltene Ursache der Harnabflußstörung und ist im
eigentlichen Sinne keine Fehlbildung des Urogenitalsystems, sondern eine Entwicklungsstörung
der Vena cava inferior. Eine der drei Kardinalvenen, aus der der infrarenale Teil der Vena cava
inferior entsteht, verläuft embryonal vor dem Ureter. Persistiert diese, so entsteht eine
Schlaufenbildung des Harnleiters um die Hohlvene, wodurch es zu Harnabflußbehinderungen
kommt.
Ureterozele:
Hierbei handelt es sich um eine intravesikale zystische Dilatation des intramuralen Harnleiters
als Folge einer Ostiumstenose. Meist tritt sie in Verbindung mit einer doppelten Nierenanlage auf
und gehört zum oberen Doppelnierenanteil [1]. Ist die Ureterozele vollständig in der Blase
gelegen wird sie als intravesikal bezeichnet, wenn sie am Blasenhals oder in der Harnröhre
gelegen ist, als ektop.
Primärer Megaureter:
Er entsteht wenn die sekundäre Rekanalisation des orthotop mündenden Ureters im distalen
Harnleitersegment nicht erfolgt. Der Proximale, des meist kurzen prävesikal gelegenen
pathologischen Teils des Harntrakts ist dilatiert. 10 bis 15 Prozent der Fälle sind trotz des engen
Segmentes durch eine Lateralisierung und pathologische Ausrichtung der Ostien refluxiv.
Sekundärer Megaureter:
12

Er entsteht als Folge einer intravesikalen Obstruktion, meist durch angeborene hintere,
segelförmig in das Lumen der prostatischen Harnröhre verragende Harnröhrenklappen bei
Jungen und die dadurch entstehende Trabekelblase.
Congenitale obstruktive Nephropathie:
Zu den obstuktiven Nephropathien zählen alle Erkrankungen und Fehlbildungen, die zu einem
erschwerten Harnabfluss führen.
Während bei Erwachsenen eine chronische Obstruktion des Harntraktes zu tubulärer Atrophie
und intestinaler Fibrose führt, hat sie, wenn sie schon congenital als unilaterale uretrale
Obstruktion (UUO) auftritt, zusätzlich schwerwiegende Konsequenzen sowohl auf die
Entwicklung der betroffenen, als auch auf die der gegenüberliegenden Niere [11].
Die congenitale obstruktive Nephropathie ist die Hauptursache eines chronischen
Nierenversagens bei Säuglingen und Kleinkindern [12].
Durch die UUO wird das Wachstum der betroffenen Niere beeinträchtigt und gleichzeitig wir ein
kompensatorisches Wachstum der gegenüberliegenden Niere stimuliert. Dieses Wachstum zeigt
eine direkte Proportion zur Dauer der Obstruktion [13],[14]. Anhand des Ausmaßes des
kompensatorischen Wachstum der gesunden Niere kann also die Schwere der Obstruktion der
anderen Niere abgeschätzt werden [15].
In Tierversuchen wurde nachgewiesen, dass das kompensatorische Wachstum im congenitalen
Stadium im Gegensatz zu adulten Wachstum hyperplastisch und nicht hypertroph ist [16]. Es
wird vermutet, dass dabei der Insulin-like Growth Factor 1 eine wichtige Rolle spielt [17].
Die UUO interferiert sowohl mit der Nephrogenese, als auch mit der Entwicklung der Glomeruli,
Feten mit schwerer obstruktiver Nephropathie haben messbar weniger Glomeruli in der
betroffenen Niere als gesunde Feten [18]. Auch wenn es nach der Beseitigung der Obstruktion
nicht zu einem „catch-up“ Wachstum kommt, so ist die glomeruläre Filtrationsrate der nicht
mehr obstruierten Niere dennoch normal. Dies weist auf eine deutliche Hyperfiltration der
verbliebenen Nephrone hin [19].
Allerdings führt schon eine kurze, drei bis fünftägige, komplette einseitige Obstruktion zu einer
bleibenden tubulären Atrophie und intestinalen Fibrose, je länger diese Obstruktion anhält, desto
schwerwiegender werden die Folgeschäden [13].
1.3.2. Zystische Nierenfehlbildungen
Bei der polyzystischen Nierenerkrankung unterscheidet man die infantile und die adulte Form.
13

Bei der infantilen Form, auch „Autosomal recessive polycystic kidney disease“ (ARPKD), bildet
sich eine Vielzahl von Zysten, die zu einer deutlichen Nierenvergrößerung führen. Sie ist
charakterisiert durch Erweiterungen der Sammelrohre und häufig assoziiert mit einer Beteiligung
der Leber in Form einer Dysgenesie der Gallengänge und periportaler Fibrose. Die Krankheit tritt
bei 1:7000 bis 1:20000 Geburten auf [20] und wird durch eine Mutation auf dem PKHD1 Gen
hervorgerufen. Auf dem auf Chromosom 6p21 gelegenen Gen wird normalerweise das Protein
Polyductin/Fibrocystin codiert [21]. Es wird vermutet, dass dieses Protein ein transmembraler
Rezeptor oder Ligand ist, der eine wichtige Rolle bei der billären und duktalen Differenzierung
[20] spielt. Durch die gestörte Differenzierung degenerieren diese und Führen so zur Ausbildung
multipler Zysten.
Auch bei gleicher genetischer Mutation kann die Form und Ausprägung der polyzystischen
Erkrankung stark variieren. Die Ursache wird in den verschiedenen individuellen genetischen
Hintergründen vermutet [22].
Klinisch unterscheidet man 4 Formen der ARPKD; perinatale, neonatale, infantile und juvenile
Form [21].
Nicht selten ist die polyzystische Nierenerkrankung assoziiert mit Leber-, Pankreas- und
Lungenzysten sowie portalen und hepatischen Fibrosen [23].
Die adulte Form, auch „Autosomal dominant polycystic kidney disease“ (ADPKD), wird
autosomal dominant vererbt, beginnt beidseits in der Adoleszenz und führt im 4.-5. Dezenium zu
einer erheblichen Nierenvergrößerung und zur Niereninsuffizienz. ADPKD tritt mit 1:400 bis
1:1000 Geburten häufiger auf, und ist verantwortlich für 10% der terminalen
Niereninsuffizienzen weltweit [21]. Die verantwortliche Mutation kann auf 2 verschiedenen
Genen liegen, PKD1 auf Chromosom 16p13 oder PKD2 auf 4q21-23 [21].
Auch bei den Nierenmarkzysten wird die kindliche Form, die autosomal rezessiv vererbt wird,
von der adulten Form, autosomal dominant, unterschieden.
Die Markschwammniere stellt eine nicht erbliche Erkrankung mit zystischer Erweiterung der
Sammelrohre dar.
Nierenrindenzysten sind im Erwachsenenalter relativ häufig und zumeist asymptomatisch.
Funktionelle Harntransportstörungen:
Vesikorenaler Reflux (VUR):
Beim primären kongenitalen Reflux ist der submuköser Harnleitertunnel verkürzt und mit
fehlerhaftem Ventilmechanismus ausgestattet. Der VUR tritt mit 16-17% aller Geborenen relativ
häufig auf [24], zeigt aber, wenn er nur einseitig auftritt und gering ausgeprägt ist, im ersten Jahr
14

die beste Spontanheilungsrate. Etwa 80% der Neugeborenen mit einem Reflux sind männlich [2]
und etwa bei 60% tritt er beidseitig auf [25].
1985 wurde durch das International Reflux Study Commitee eine einheitliche Klassifikation
eingeführt:
- Grad I: Reflux erreicht das Nierenbecken nicht
- Grad II: Reflux erreicht das Nierenbecken, keine Dilatation des Hohlraumsystems
- Grad III: leichte oder mäßige Erweiterung des Hohlraumsystems. Fornices normal oder nur
leicht verplumpt
- Grad IV: mäßige Erweiterung des Hohlraumsystems, Fornices verplumpt, Impressionen der
Papillen noch sichtbar
- Grad V: starke Erweiterung des Ureters und des Hohlraumsystems, papilläre Impressionen
in der Mehrzahl der Kelche nicht mehr sichtbar
Weitere wichtige Kriterien sind Ostienlage und –morphologie (normales schlitzförmiges Ostium,
Stadion-, Hufeisen- und Golfloch-Ostium) [26].
Der sekundäre Reflux ist dagegen Folge einer anderen nephrologischen Erkrankung oder
Fehlbildung wie einer neurogenen Blase oder einer subvesikalen Obstruktion. Beseitigung der
Grunderkrankung und Normalisierung der Blasenentleerung verschwindet er zumeist [1].
Neurogene Blase
Durch eine angeborene oder erworbene Störung der Innervation der Blase (Neuralrohrdefekte,
tethered cord Syndrom, Sakralagenesie, Tumoren, Entzündungen oder Verletzungen des
Rückenmarks) kommt es zu einer funktionellen Störung von Blase und Harnröhrensphinkter.
Häufig ist die Erkrankung mit sekundären Veränderungen des oberen und unteren Harntraktes
assoziiert [1].
Detrusor-Sphinkter-Dysergie
Die Detrusor-Sphinkter-Dysergie zählt zu den Harntransportstörungen und entsteht durch eine
Koordinationsstörung zwischen dem M. detrusor der Blase auf der einen Seite und der
spastischen Beckenbodenmuskulatur und dem ständig kontrahierten Harnröhrensphinkter auf der
anderen Seite. Eine regelrechte Blasenentleerung ist somit unmöglich. Durch den erhöhten
infravesikalen Druck kommt es häufig zu einer Dilatation der proximalen Harnröhre und zu einer
Ausbildung einer Balkenharnblase.
Hydronephrose
15

Während in der englischsprachigen Literatur der Begriff „hydronephrosis“ für jegliche
Nierenbeckenerweiterungen verwendet wird, wird in der deutschsprachigen Literatur teilweise
noch zwischen Nierenbeckendilatation, jeder Aufweitung des Nierenbeckens oder Kelchsystems,
und Hydronephrose, nur Harnstauung mit degenerativer Veränderung des Nierenparenchyms,
unterschieden. Da sich die anglikanische Terminologie aber immer weiter durchsetzt, wird in
dieser Arbeit der Begriff Hydronephrose auch synonym zum Begriff der Nierenbeckendilatation
gebraucht.
Bei etwa 1% der geborenen Kinder wird durch prä- und postnatales Ultraschallscreening der
Nieren eine Hydronephrose festgestellt [27]. Sie kommt durch eine chronische Harnstauung
durch Störung im Harnabfluss zustande. Je nach Höhe der Störung kann nicht nur das
Nierenhohlsystem, sondern auch der Harnleiter als Hydroureter sackartig ausgedehnt sein. Bei
dauerhafter Harnstauung im Nierenhohlsystem kommt es zur irreversiblen Zerstörung von
Nierengewebe.
Die Ursachen für einen Harnstau sind vielfältig und teilweise auch Folge einer andern
Erkrankung:
1. eine mechanische Beengung
o durch Probleme innerhalb des Harnableitungssystems (Ureterabgang bis äußere
Harnröhrenmündung wie Ureterabgangsstenosen, Ureterosteumstenosen,
o
Urethralklappen, Steinleiden, Prostatahyperplasie, Meatusstenose, Tumore)
durch Probleme außerhalb des Harnableitungssystems (Tumoren, retroperitoneale
Fibrose, Schwangerschaft usw.)
2. Fehlbildungen, die zu einem Rückfluss des Urins in die Nieren führen, so der vesikoureterorenale
Reflux. Nicht selten finden sich auch Fehlbildungen der gegenüber
liegenden Seite sowie anderer Organe wie Augen, Genitale, Herz u. a.
3. neuromuskuläre Erkrankungen mit dadurch bedingten neurogenen
Blasenentleerungsstörungen, wie bei Paraplegie, Multiple Sklerose, Spina bifida, Tabes
dorsalis u. a.
4. Störungen unbekannter Art
Eine angeborene, ausgeprägte beidseitige Hydronephrose kann sich durch ein Oligohydramnion
schon während der Schwangerschaft bemerkbar machen.
Sonographisch lassen sich die Hydronephrosen in Grad I-IV einteilen: [28]
- Normalbefund: Parenchym normal breit, Pyelon nicht dilatiert, Kelche zart
16

- Grad I: Parenchym normal breit, Pyelon aufgeweitet, Transversaldurchmesser >95.
Perzentile, Kelche nicht dilatiert
- Grad II: Parenchym normal breit, Pyelon deutlich erweitert, Kelchhälse leicht erweitert
und Kelche aufgeweitet, erhaltene Papillenspitze, Fornixwinkel spitz
- Grad III: Parenchym verschmälert, deutliche Nierenbeckenkelcherweiterung, Kelche
verplumpt (Papillen abgeflacht und Fornixwinkel stumpf)
- Grad IV: erhebliche Parenchymverschmälerung, extreme Nierenbeckenkelcherweite-
rung, Kelche breit ausgewalzt, Grenze zwischen Pyelon und Kelchsystem teilweise bis
vollständig aufgehoben
Abb. 2 Gradeinteilung der Hydronephrose, aus [27]
17

1.4. Diagnostik und Therapie
Diagnostische Verfahren:
Sonographische Basisidiagnostik:
Wegen der „physiologischen Oligurie“ bei Neugeborenen, sollte eine postnatale Ultraschalluntersuchung
der Nieren erst ab dem 3. bis 5. Lebenstag stattfinden [29]. Wurde intrauterin ein
auffälliger Befund erhoben, und ist der Befund postnatal dann unauffällig, so sollte die Ultraschalluntersuchung
in der 4. Lebenswoche wiederholt werden [27].
Eine sofortige postnatale Ultraschalldiagnostik sollte durchgeführt werden bei [27]:
- intrauterinem Verdacht auf Urethralklappen bei Jungen, bilateraler
-
Nierenbeckendilatation und Ureterdilataion mit oder ohne Blasenwandverdickung
Oligohydramnion
- Einzelniere mit intrauterin nachgewiesener Nierenbeckendilatation
- Klinischen Symptomen (Sepsis, Oligurie/Anurie, etc)
Bei der sonographischen Basisdiagnostik sollten erhoben werden [27]:
- Lage und Anzahl der Nieren
- Nierenvolumen (Annäherungsrechnung: Länge x Breite x Tiefe x 0,5); Berechnung der
gewichtsbezogenen Perzentile nach Dinkel et al. [30]
- Parenchymechongenität und kortikomedulläre Differenzierbarkeit
- Nierenbeckenweite in mm im Hilusquerschnitt
- Nierenbeckenkelchdilatation klassifiziert mit Hilfe der Kelchkonfiguration (siehe
Hydronephrose)
- Ausmaß der prävesikalen Harnleitererweiterung
- evtl. Hinweise auf Doppelniere / Ureterektopie / Ureterozele
- Ureterperistaltik
- Blasenfüllungszustand (entleert, mäßig gefüllt, stark gefüllt)
- Blasenwanddicke und –konfiguration
Wenn möglich, sollte die Untersuchung sowohl bei gefüllter, als auch bei entleerter Blase
stattfinden.
Ab einem Nierenbeckendurchmesser von >5mm spricht man von einer
Nierenbeckenerweiterung, ab >15mm besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine erhöhte
18

korrekturbedürftige Obstruktion [29]. In diesem Fall sollte in jedem Fall eine weitere Diagnostik
erfolgen.
Miktionszysturethrogramm (MCU): - genaue Durchführung siehe Kap.2.3.3 -
Das MCU ist wegen der röntgenologischen Darstellung eines eventuellen Refluxes und der
Harntraktmorphologie in vielen Fällen in der Primärdiagnostik wichtig. Es ist indiziert bei [27]:
- nach symptomatischer Harnwegsinfektion
- Verdacht auf eine intravesikale Obstruktion
- Bileteraler Nierenbeckenkelchsystem-Dilatation bei Jungen (Ausschluss Urethralklappen)
- Dilatiertem Ureter
- Verdacht auf vesikouretralen Reflux
- Vor geplanter Nierenbeckenplastik (Ausschluss eines vesikorenalen Refluxes)
- Doppelniere mit Nierenbeckendilatation
Normalerweise sollte die MCU in den ersten 4-6 Lebenswochen erfolgen, eine dringende
Indikation besteht bei Verdacht auf Urethralklappen bei Jungen und bei beidseitigen
Stauungszeichen.
Die Einteilung der radiologisch ermittelten Refluxgrade erfolgt nach der Internationalen
Refluxstudie in Modifikation der Einteilung nach Heikel und Parkkulainen [31].
Abb. 3: Refluxgrade nach der Internationalen Refluxstudie in Modifikation der Einteilung nach
Heikel und Parkkulainen, aus [31]
Nierenszintigraphie: - genaue Durchführung siehe Kap.2.3.2 -
Im Diureseszintigramm mit Tc 99 m-MAG3 können die seitengetrennten Nierenfunktionen und die
Harnabflussverhältnisse bestimmt werden. Indiziert ist es bei [32]:
19

- intrarenaler Nierenbeckenweite im Querschnitt >12mm und sonographischer
-
Nierenbeckendilatation von mindestens Grad II
Nierenbeckenweite im Querschnitt >15mm
- Beidseitigem Verdacht auf parenchymatöse Fehlbildungen
- Sonographisch nicht darstellbaren Nierenanlagen (V.a. Agenesie)
Da bei Neugeborenen die Nierenfunktion und Ansprechbarkeit des Tubulussystems auf
Furosemid noch nicht voll entwickelt ist, sollte die Diureseszitigraphie frühestens in der 5.-6.
Lebenswoche stattfinden.
Beträgt ein einseitiger Funktionsanteil

Isotopendiagnostik) die exakte Lage der Nierenanteile, die Nierenfunktion und die
entsprechende Gefäßversorgung abgeklärt werden.
- Agenesie, Hypoplasie, Dysplasie:
Tritt eine einseitige Agenesie, Hypoplasie oder Dysplasie auf, bleibt sie bei einer
gesunden zweiten Niere ohne klinische Konsequenzen. Eine Therapie erfolgt nur bei
Krankheitssymptomatik in Abhängigkeit vom Zustand der gegenüberliegenden Niere.
- Doppelniere:
Auch beim Vorhandensein einer Doppelniere erfolgt eine Therapie nur bei Krankheitssymptomatik.
Die funktionslosen, symptomatischen Nierenanteile werden entfernt, bzw.
eine Heminephrektomie durchgeführt. Wenn ein Reflux des zumeist unteren Nierenanteils
vorliegt, ist eine Antirefluxplastik erforderlich (siehe VUR).
- Zystische Nierenerkrankungen:
Zystenresektion und Nephrektomie sind nur selten erforderlich. Symptome wie
Verdrängungserscheinungen, Infektionen, Blutungen, Nierenfunktionsverluste oder
Hypertonie können zumeist konservativ behandelt werden.
Harntransportstörungen und Hydronephrose: [27, 29, 33]:
Konnatale Dilatationen des Nierenbeckenkelchsystems können verschiedene Ursachen und
haben und das diagnostische und therapeutische Vorgehen richtet sich nach der
Verdachtsdiagnose.
Nierenbeckenabgangsstenose:
Ureteropelvine Stenosen sind die häufigsten Ursachen für eine konnatale Harnwegsdilatation
[27]. Der Verdacht entsteht bei sonographisch festgestellter Nierenbeckenerweiterung ohne
ipsilaterale Harnleitererweiterung. Unter den Annahmen, dass
1. sich eine schon eingetretene Funktionseinschränkung der Niere als prognostisch
ungünstig erweist und somit zur Operationsindikation beiträgt,
2. bei einer szintigraphisch relevanten Harnabflussbehinderung aber normaler
Nierenfunktion eine abwartende Haltung unter engmaschigen Kontrolluntersuchungen
über einen gewissen Zeitraum hinweg nicht mit dem Risiko einer progredienten,
irreversiblen Nierenfunktionsschädigung assoziiert ist, da durch die Kontrollen eventuelle
Befundverschlechterungen frühzeitig erkannt und therapiert werden können
3. eine anfangs szintigraphisch nicht relevante Harnabflussbehinderung innerhalb von
Monaten bis Jahren kompensieren kann,
21

hat die Konsensusgruppe der Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie in Kooperation mit dem
Arbeitskreis Kinderurologie der Deutschen Gesellschaft für Urologie und mit der
Arbeitsgemeinschaft Kinderurologie in der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie ein Flussschema
zum Procedere beim Verdacht auf eine ureteropelvine Stenose erarbeitet:
Abb. 4: Procedere bei konnataler Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems ohne sonographisch
erkennbare Erweiterung des Harnleiters, aus [27]
Eine operative Korrektur ist dann indiziert, wenn die Nierenfunktion der betroffenen Seite unter
40% liegt oder wenn bei einer Funktion von ≥40% neue Symptome eintreten [33]. Es wird
zumeist die kontinuitätstrennende Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes angewendet, bei
langstreckigen Stenosen die kontinuitätserhaltende Technik nach Culd De Weerd.
Liegt die Nierenfunktion der betroffenen Seit unter 10% und stellt sich auch im Verlauf von 3-6
Monaten keine Besserung ein, so sollte bei Auftreten von Symptomen wie Harnwegsinfektionen,
Hypertonie oder Schmerzen eine Nephrektomie durchgeführt werden [33].
Megaureter:
Megaureteren werden eingeteilt in primär/sekundär und obstruktiv/refluxiv. Die Diagnostik und
Therapie sekundärer Megaureteren richtet sich nach der Grunderkrankung, die Abklärung des
22

efluxiven Megaureters entspricht dem Vorgehen bei einem Vesikouretralen Reflux (siehe
unten).
Das diagnostische Vorgehen bei einem primären, obstruktiven Megaureter folgt dem gleichen
Schema wie die Diagnostik zur Erfassung einer relevanten Harnabflussbehinderung bei einer
ureteropelvinen Stenose (siehe Abb. 3). Da die Rate der Spontanremission mit 85% [33] sehr
hoch ist, ist ein abwartendes Vorgehen mit regelmäßiger sonographischer Kontrolle
gerechtfertigt, so lange keine Dilatationszunahme erkennbar ist, keine Symptome auftreten und
die Nierenfunktion der betroffenen Seite nicht sinkt. Eine antibakterielle Infektionsprophylaxe
sollte mindestens während der ersten 6 Lebensmonate parallel dazu erfolgen [27].
Eine Operationsindikation besteht bei rezidivierenden Harnwegsinfekten oder einer reduzierten
Nierenfunktion von

Operativ wird eine Kontinuitätsdurchtrennung im ektatischen Bereich durchgeführt, der
Harnleiter vorverlagert und anschließend eine End-zu-End Anastomose hergestellt.
Urethralklappen:
Harnröhrenklappen sind bei Jungen mit einer Inzidenz von 1:5000 bis 8000 Geburten [34] die
häufigste Ursache eine für beidseitige Nierenbeckenkelchdilatation [33]. Bei einem solchem
sonographisch-klinischen Verdacht sollte unverzüglich eine Abklärung mittels MCU erfolgen um
die Ausbildung einer Trabekelblase mit sekundären Megaureteren und Hydronephrosen zu
verhindern. Vorzugsweise sollte das Miktionszysturethrogramm mit einer Kontrastmittelapplikation
über eine suprapubischen Blasenpunktion und unter antibiotischem Schutz
durchgeführt werden.
Wird eine infravesikale Obstruktion festgestellt, ist eine unverzügliche Zystostomie indiziert.
Das weitere Vorgehen richtet sich nach der täglich zu erfolgenden Sonographie- und
Kreatininkontrolle. Verbessert sich der sonographische Befund und fällt der Kreatininwert auf
0,6mg/ml, so sollte die endoskopische Klappenresektion möglichst in der 2. bis 4. Lebenswoche
[34] erfolgen.
Bessert sich der Befund nicht, oder kommt es zu keinem entsprechenden Kreatininabfall, so ist
eine beidseitige perkutane Nephrostomie, Nephroureterostomie oder Pyelostomie indiziert [33].
Erst nach einer renalen Erholungsphase von 4-6 Monaten, mit parallel durchgeführter antibakterieller
Infektionsprophylaxe, sollte in diesem Fall die endoskopische Klappenresektion
erfolgen.
Vesikoureterorenaler Reflux:
Symptome die auf einen vesikoureterorenalen Reflux hinweisen sind rezidivierende
Harnwegsinfektionen, Hypertonie, Niereninsuffizienz oder renale Wachstumsretardierung.
Hochfieberhafte Infekte mit Flankensymptomatik deuten auf eine Nierenparenchymbeteiligung
hin [35].
Neben der nephrologischen Standarddiagnostik (Anamnese, körperliche Untersuchung,
Serumkreatininkontrolle, Urinstatus, Urinkultur und Sonographie) sollte im infektfreien Intervall
ein Miktionszysturethrogramm durchgeführt werden [27].
Bei einem unauffälligen Befund, aber weiterhin klinischen Symptomen, sollte das MCU nach 3
Monaten wiederholt werden.
Sollte keine infravesicale Abflussbehinderung festgestellt werden, aber eine Restharnmenge
vorliegen, ist eine urodynamische Untersuchung erforderlich [26].
24

Zur genaueren Beurteilung der Morphologie und der seitengetrennten Funktion des oberen
Harntraktes kann eine MAG3-Szintigraphie durchgeführt werden.
Die Untersuchung der Ostienkonfiguration und –lage sollte endoskopisch und unter Narkose
erfolgen, mit der Bereitschaft zur Refluxkorrektur.
Bei einem einseitigen Reflux geringer Ausprägung besteht bei jüngeren Patienten eine relativ
gute Chance der Spontanremission [24],[36]. Die Möglichkeit einer sogenannten Maturation
beträgt unter Infektionsprophylaxe innerhalb der ersten 6 Lebensjahre etwa 40% [26].
Bei einer pathologischen Ostienkonfiguration sind die Chancen für ein spontanes Sistieren des
Refluxes allerdings gering. Auch wird vermutet, dass wiederholte Harwegsinfektionen die
Chance auf eine spontane Maturation vermindern [37], was verdeutlicht, dass eine konservative
Langzeittherapie nur unter medikamentöser Infektionsprophylaxe und bei Ausbleiben von
Durchbruchsinfektionen möglich ist. Mittel der Wahl sind Nitrofurantoin- und Sulfonamid-
Präparate in niedriger Dosierung. Die Infektionsprophylaxe sollte erst eingestellt werden, wenn
zwei negative Cystogramme die Maturation des VUR bestätigt haben [38].
Da mit zunehmendem Alter die Chancen auf ein Sistieren des Refluxes geringer werden [36],
kann die Infektprophylaxe auf die ersten 6 Lebensjahre begrenzt werden [26]. Bei 65-76% der
Kinder mit diagnostizierten Refluxgraden III oder IV ist der Reflux nach 5 Jahren konservativer
Therapie noch vorhanden [39].
Bei höhergradigen Refluxerkrankungen, bei solchen die trotz Infektionsprophylaxe wiederholt zu
Harnwegsinfektionen führen, oder bei schon vorhandenen Nierenschädigungen empfiehlt sich
eine operative Refluxbeseitigung [40], um das Risiko für weitere pyelonephritische Episoden zu
minimieren. Die Indikation zur operativen Therapie sollte bei Mädchen eher gestellt werden, da
sie durch die relative Kürze ihrer Urethra ein erhöhtes Infektionsrisiko haben [24].
Zur operativen Therapie des unkomplizierten Refluxes ist die Antirefluxplastik nach Lich-
Gregoir ein anerkanntes, extravesicales Verfahren mit einer Erfolgsrate von 95-98% [26]. Um
eine postoperative neurogene Blasenstörung zu vermeiden, wird bei bilateralem Reflux ein
zweizeitiges Vorgehen mit dreimonatigem Intervall empfohlen.
Ein endoskopisches Vorgehen, was teilweise als Alternative angegeben wird, weist bisher nur
niedrigere Erfolgsraten auf [24], Langzeitergebnisse fehlen noch vollständig.
Als verbreitetes intravesikales Verfahren, zeigt die Technik nach Politano und Leadbetter
postoperativ mehr Komplikationen wie Schmerzen und Blasenspasmen [41] und in
Langzeitverläufen eine steigende Komplikationsrate als das Verfahren nach Lich-Gregoir.
25

Das Auftreten eines Refluxes auf der kontralateralen Seite liegt bei etwa 20% der einseitig
operierten Kindern [42], Risikofaktoren dabei sind ein höhergradiger Reflux und ein Reflux in
eine Doppelanlage.
Zur Therapie des komplizierten Refluxes mit distalen Harnleiterpathologien und Refluxkorrektur
bei Erwachsenen, ist die Psoas-Hitch Uretero-Cystoneostomie mit einer Erfolgsrate von 97%
[26] verbreitet.
Auch nach einer erfolgreichen operativen Therapie ist wie bei konservativer medikamentöser
Therapie eine konsequente Nachsorge, bestehend aus sonographischer Kontrolle des Harntraktes,
Blutdruckkontrolle, Urinsedimenten und MCU-Refluxkontrolle bei fiebrigen
Infektionserkrankungen, unerlässlich [43].
Antibakterielle Infektionsprophylaxe:
Bei Patienten mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen und vesikouretralem Reflux ist eine
antibakterielle Infektionsprophylaxe indiziert, da so durch fokale Ischämien und Untergang der
Tubuluszellen entstehende Nierenschäden verhindert werden [38].
Zum Sinn und Nutzen der antibakteriellen Infektionsprophylaxe bei asymptomatischen
Neugeborenen und Säuglingen mit Dilatationen im Nierenbeckenkelchsystem / Ureter liegen
bisher keine kontrollierten, randomisierten Studien vor [27], weswegen in diesen Fällen die
Entscheidung vom Einzelfall abhängig gemacht werden muss.
Anerkannte Indikationen für eine Infektionsprophylaxe sind:
- Urethralklappen (vor und nach Korrektur bis zum Refluxausschluss und Ausschluss einer
relevanten Harnabflussstörung)
- Zustand nach Pyelonephritis bei Dilatation der oberen Harnwege
- Transurethrale Katheterisierung (z.B. zur MCU Durchführung)
- Vesikouretraler Reflux
- Megaureter
Eine antibakterielle Infektionsprophylaxe wird üblicherweise mit Trimethoprin (1-2 mg/kg KG),
Nitrofurantoin (1 mg/kg KG) oder Cephalosporinen (je nach Typ 2-10 mg/kg KG) durchgeführt.
26

1.5. Ansatz, Ziele und Vorgehensweise
Ansatz dieser Arbeit war es die verschiedenen Screeningstrategien auf angeborene Fehlbildungen
der Nieren und ableitenden Harnwege (nur pränatal / pränatal und zusätzlich U2 kombiniert) zu
vergleichen und populationsbasiert zu untersuchen, ob das in einigen Geburtszentren bereits
etablierte postpartale Ultraschallscreening zum Zeitpunkt der U2, die Früherkennung der beim
pränatalen Ultraschall übersehenen Fehlbildungen der Nieren verbessert oder ob überwiegend
nur Normabweichungen und Auffälligkeiten diagnostiziert werden, die sich im Laufe der ersten
Lebensmonate von selber zurückbilden und ohne klinische Relevanz bleiben.
Mit Hilfe der in den ersten Lebenstagen erhobenen Daten der SNiP-Studie (Survey of Neonates
in Pomerania) und den Verlaufsdaten aus der nephrologischen Spezialambulanz der
Universitätskinderklinik Greifswald wurden zwei komplette Geburtsjahrgänge der Population
Vorpommern hinsichtlich Fehlbildungen und Auffälligkeiten der Nieren und ableitenden
Harnwege untersucht und der Zeitpunkt der Erstdiagnose eruiert.
Anhand dieser Daten wurde analysiert, wie viele und welche Fehlbildungen zu den
unterschiedlichen Untersuchungsterminen (pränatal, U2) erkannt bzw. übersehen wurden und
wie sich diese Auffälligkeiten im Verlauf der ersten 6 Lebensmonate entwickelt haben.
Auf Ursachenforschung der Fehlbildungen wurde dabei bewusst verzichtet, es ging
ausschließlich um die Diagnostik der Störungen und die damit verbundene Prävention von
Folgeschäden.
1.6. Arbeitshypothese
Bei dem in der Schwangerschaft durchgeführten sonographischen Screening können, selbst wenn
eine Feindiagnostik durchgeführt wird, nicht alle relevanten Fehlbildungen der Nieren
diagnostiziert werden. Diese Fehlbildungen fallen erst später durch klinische Symptomatik auf
und haben so zum Teil bis zum Zeitpunkt ihrer Diagnose schon Folgeschäden verursacht.
Durch die routinemäßig, bei allen Neugeborenen, durchgeführte Ultraschalluntersuchung der
Nieren kommen diese Fehlbildungen eher zu einer Diagnose und die Kinder werden
entsprechend schneller einer adäquaten Kontrolle oder einer Therapie zugeführt, bevor
Folgeschäden entstehen können. Bei therapiebedürftigen Fehlbildungen könnten sich eine
frühere Diagnose und Behandlung auch positiv auf die Entwicklung der Kinder auswirken.
27

2. Material und Methoden
2.1. SNiP-Studie (Survey of Neonates in Pommerania)
Die SNiP-Studie ist eine populationsbasierte, longitudinale Studie, die in der Region Greifswald
und Ostvorpommern seit 2002 läuft [44-46].
Sie wird vom Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördert und hat zum Ziel, die
gesundheitliche Lage von Neugeborenen und ihren Familien flächendeckend in der Region zu
untersuchen und gleichzeitig Ursachen für angeborene Gesundheitsstörungen zu erforschen.
Die Hauptziele der Studie sind die Erstellung eines Geburtsregisters aller Neugeborenen (incl.
Totgeburten und Spätaborten) und die Sammlung von Biomaterial. Dies erlaubt die
Untersuchung von Morbidität und Mortalität der Neugeborenen und ermöglicht
epidemiologische Untersuchungen zu Wechselwirkungen von Umweltfaktoren,
Lebensbedingungen und genetischen Einflüssen.
SNiP untersucht die Population Ostvorpommerns mit etwa 1200 Geburten pro Jahr.
Die Erhebung aller Neugeborenen mit Wohnort in der Region Ostvorpommern erfolgte im
Postleitzahlengebiet 17389 – 17999, das die Geburtskliniken Greifswald, Anklam und Wolgast
beinhaltet. Darüber hinaus waren alle niedergelassenen Hebammen in die Studie integriert.
Die Studie umfasst im Rahmen von Datenbögen, Fragebögen und einem Interview gesammelte
Informationen über die Schwangerschaft, den Gesundheitsstatus von Mutter und Kind,
Familienanamnese und Sozialstatus. Zusätzlich werden Plasma und DNA aus dem
Nabelschnurblut und eine Plazenta-Probe gewonnen.
Die Studienteilnahme setzt ein schriftliches Einverständnis der Mutter des Neugeborenen oder
bei minderjährigen Müttern, die ihres Vormundes voraus.
Bei allen ausgeschlossenen Neugeborenen, Nichtteilnehmern und Totgeburten wird ein
anonymer Minimaldatensatz erhoben.
Die Vollständigkeit der Datensammlung ist validiert durch regelmäßige Überprüfungen mit Hilfe
des regionalen Geburtsregisters.
Die Gesamtstudie (SNiP) wurde vom BMBF gefördert, diese Teilstudie wurde separat noch
einmal vom Ethikkomitee des Forschungsverbundes Cimmunity Medicine geprüft und
genehmigt.
28

2.2. Untersuchungsumfang und untersuchte Parameter
Untersucht wurden zwei Geburtsjahrgänge der Population Ostvorpommern. Die Population
Ostvorpommern umfasst alle neugeborenen Einwohner der Postleitzahlenbezirke 17389-17999
und aus dem Postleitzahlbezirk 17379 die Ortsteile Kurtshagen, Neuendorf A und Wietstock.
Kinder dieser Population, die außerhalb der an der Studie beteiligten Geburtskliniken zur Welt
kamen, konnten in der Auswertung nicht berücksichtigt werden.
Die Mütter der Neugeborenen erhielten gemeinsam mit den Informationsunterlagen zum
Stoffwechsel-Screening vom zuständigen Stationsarzt der Neugeborenenstation eine
Informationsbroschüre über die SNiP-Studie.
Solange es der Gesundheitszustand der Mutter zuließ, wurden sie zumeist am ersten Tag nach der
Geburt von einem speziell geschulten Studienarzt besucht, noch einmal persönlich über den
Studienablauf und die Zielsetzung informiert und anschließend um das Einverständnis zur
Teilnahme gebeten.
Bei ambulant geborenen Kindern erfolgte die Aufforderung zur Studienteilnahme und
Informationsvermittlung über die Hebammen und niedergelassenen Kinderärzte.
Die Gesamtzahl der in den Geburtszentren Universitätsfrauenklinik Greifswald, Krankenhaus
Anklam und Krankenhaus Wolgast dem Zeitraum vom 01.04.2003 bis zum 31.03.2005 zur Welt
gekommenen Kinder betrug 2629. Von diesen wurden 2389 (90,87 %) auf Grund des Wohnortes
(Postleitzahlen) in die SNiP Studie (Survey of Neonates in Pomerania) eingeschlossen. Die
Erfassungsquote (2271 Kinder) lag nach Abgleich mit den Daten des statistischen Bundesamtes
bei 95,1 %. Ausschlusskriterien trotz Populationszugehörigkeit waren:
- Fehlendes Einverständnis der Erziehungsberechtigten
- mangelnde Deutschkenntnisse der Mutter, die ein Interview und das Ausfüllen des
Fragebogens unmöglich machten
- Totgeburten und kurz nach Geburt verstorbene Kinder, da in diesen Fällen den Müttern
eine Teilnahme nicht zuzumuten war
- zur Adoption freigegebene Kinder
Nach Ausschluss dieser Fälle, wurden Daten von 1789 Kindern erhoben und analysiert. Dies
entspricht einem Anteil von 74,8 % der Population.
Die komplette Studie bestand aus drei verschiedenen Erhebungsbögen. Einer wurde mit Hilfe des
Mutterpasses und der Krankenakten von Mutter und Kind ausgefüllt und erfasste Daten zur
Schwangerschaft, zur Geburt und zur klinischen Untersuchung des Neugeborenen. Ein weiterer
29

einhaltete die Antworten der Mutter aus einem vom Studienarzt geführten Interview zur
Familien und Schwangerschaftsanamnese und ein dritter wurde von den Müttern selbständig
ausgefüllt und bezog sich auf die sozialen und familiären Hintergründe.
Die Datenerhebung erfolgte pseudonymisiert, so dass die die einzelnen Bestandteile zusammen
geordnet, aber nicht den Namen zugeordnet werden konnten.
Bei ambulanten Geburten informierten die zuständigen Hebammen die Mütter über die Studie
und der jeweils zuständige Studienarzt führte dann nach Absprache ein Telefoninterview durch.
Der Mütter-Fragebogen und die Einverständniserklärung wurden per Post mit Rückumschlag
verschickt und gelangten so auch wieder ins Studienbüro.
Folgende Parameter der SNiP Untersuchungs- und Fragebögen wurden für diese Studie
berücksichtigt und analysiert:
- Geschlecht
- Gestationsalter
- Geburtsgewicht
- Kopfumfang bei Geburt
- Länge bei Geburt
- APGAR
- Geburtsklinik
- Geburtsmodus
- Geburtsrisiken
- Geburtskomplikationen
- Anzahl und Befunde pränataler Ultraschall-Untersuchungen
- Infektionen in der Schwangerschaft
- Vaginalcytologie der Mutter
- Ultraschallbefunde des ZNS und der Nieren
- Fehlbildungen
- Todesfälle und ihre Ursachen
- Alter der Mutter
- Plazentagewicht
- Venöser und arterieller Nabelschnur pH
- Anzahl gynäkologischer Vorsorgeuntersuchungen
- Entzündungsparameter der Mutter bei Geburt
- Entzündungsparameter und Base Excess der Neugeborenen
30

- Herkunftsländer der Eltern
- Familiäre Fehlbildungen und Erkrankungen
- Alkohol- und Nikotinkonsum in der Schwangerschaft
Die Schwangerschafts- und Geburtsdaten wurden aus den Klinikakten und Mutterpässen
übernommen, die postpartalen Ultraschallbefunde in den Geburtskliniken oder in der
Sonographieambulanz der Universitätskinderklinik Greifswald erhoben.
Alle Kinder mit einem auffälligen Ultraschallbefund der Nieren wurden je nach Befund zu einer
Nachkontrolle in die Sonographieambulanz bestellt oder in die Nierensprechstunde zur weiteren
Abklärung überwiesen. Anhand der dort angelegten Akten, konnten die Befunde der ersten sechs
Lebensmonate erfasst und ausgewertet werden.
Folgende Parameter wurden hierbei untersucht:
- Genaue Befunde / Diagnosen
- Progredienz / Rückbildung der Befunde anhand der Ultraschallbefunde
- weitere Abklärung (Nieren-Szintigraphie, MCU, IVU, MAG3, Urogramm etc.)
- Harnwegsinfektionen
- Antibiotikaprophylaxe
- Operationen
- weitere klinische Auffälligkeiten (Bluthochdruck, Miktionsstörungen, etc)
Da, auf Grund der speziellen medizinischen Infrastruktur im Landkreis Ostvorpommern, die
einzige pädiatrisch nephrologische Ambulanz an der Universitätskinderklinik Greifswald
lokalisiert ist, konnten anhand der dortigen Akten auch jene Kinder der Geburtsjahrgänge erfasst
werden, die bei dem postpartalem Ultraschallscreening unauffällig waren und erst im Laufe der
ersten Lebensmonate bezüglich der Nieren auffällig wurden (vermehrt Harnwegsinfektionen
u.a.). Der Beobachtungs- und Erfassungszeitraum war auf die ersten sechs Lebensmonate eines
jeden Kindes festgelegt.
Für die Analyse der Co-Morbiditäten wurden folgende bei der U2 diagnostizierten Fehlbildungen
und Auffälligkeiten berücksichtigt:
- CAKUT
- ZNS-Auffälligkeiten
- Hüftdysplasien sonographisch diagnostiziert nach Graf
31

- Hodenfehlbildungen
- Fehlende Otoakustische Emmissionen (OAE).
32

2.3. Diagnostische Methoden
2.3.1. Ultraschall
Der Ultraschall hat sich als strahlenfreie, nicht-invasive und einfach durchzuführende
Basisdiagnostik der Niere durchgesetzt. Die normale Niere ist in 100% der Fälle darstellbar und
die sonographisch gemessenen Dimensionen entsprechen den reellen Abmessungen. Auch
Projektionsfehler sind in der Ultraschalldiagnostik nicht bekannt.
Selbst diffuse Nierenschädigungen sind in 80-95% der Fälle noch richtig erfassbar [47].
Sowohl zum postpartalen Ultraschallscreening, als auch zur späteren Verlaufskontrolle der
Nieren wurden folgende Geräte verwendet:
- Sonolayer SSA-270A / TOSHIBA Medical Systems
Schallköpfe: PVF-357MT (3,75MHz) / PLF-705S (7,5MHz)
- Acuson 128XP / 10 Ultrasound System
Schallköpfe: acuson S-328 (3,5MHz) / acuson L-558 (5,0MHz)
- Picker CS 9100 EVB-405 / Bra Medik / HITACHI
Schallköpfe: Convex HHZ 5.0 (5MHz)
Beide Nieren wurden von ventral, dorsal und von der Flanke dargestellt und sowohl im Längsals
auch im Querschnitt komplett durchgemustert.
Beurteilt wurden:
- Lage
- Form
- Größe
- Kontur
- Verschieblichkeit
- Parenchymechostruktur (Mark-Rinden-Differenzierung)
- Nierenbeckenkelchsystem (NBKS)
- Ausdehnung der eventuellen Nierenbeckenkelchdilatation
- Nieren im Seitenvergleich
- Relation zu umliegenden Organen
- Pararenalraum
33

- Hilusstrukturen, evtl. DD von Gefäß und Nierenbecken mit Hilfe der Dopplersonographie
- Ureterverlauf
- Untersuchung der Blase, bei konkreter Fragestellung incl. Restharnbestimmung
Beim postpartalen Screening wurden nur bei auffälligen Befunden die einzelnen Parameter
dokumentiert, im Gegensatz zu späteren Verlaufskontrollen, bei denen immer alle
Befundparameter dokumentiert wurden.
Durchgeführt wurden die Ultraschalluntersuchungen von verschiedenen Assistenz- und
Oberärzten der Universitäts-Kinderklinik der Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald, die
eine Ultraschall-Zertifizierung nach DEGUM besaßen.
Der pränatale Ultraschall wurde von den betreuenden Gynäkologen durchgeführt und die
Befunde retrospektiv erhoben. 79,7 % der untersuchten Kinder hatten pränatal zusätzlich eine
Sonographie-Feindiagnostik in einem DEGUM Level II Zentrum erhalten.
2.3.2. Nierenszintigraphie / MAG3-Szintigraphie
Die Nierenszintigraphie gehört zu den nuklearmedizinischen Untersuchungen. Allerdings ist die
Strahlenexposition gering, weshalb die Nierenszintigraphie bei Kindern die am häufigsten
angewandte nuklearmedizinische Untersuchung ist.
Die Nierenszintigraphie untersucht mit Hilfe eines tubulär sezernierten Radiopharmakons Tc-
99m-DTPA (Diethylentriaminpentaessigsäure(acid)), Tc-99m-MAG3 (Mercaptoacetylglycylglycylglycin)
oder I-123-Hippuran (Orthojodhippursäure) die Exkretion jeder einzelnen Niere.
Diese Moleküle zeigen nach ihrer intravenösen Injektion eine kurze Verweildauer in den Nieren
und werden dann über die Harnblase ausgeschieden. Die Aufzeichnung der von den Molekülen
ausgesendeten Signale erlaubt die seitengetrennte Überprüfung der Nierenfunktion, die
Clearance-Messung und die Beurteilung des Abflussverhaltens. Dabei werden die so
gewonnenen Funktionsdaten gleichzeitig ins Verhältnis zur individuellen Körperoberfläche des
Patienten gesetzt bzw. mit den altersentsprechenden Normwerten abgeglichen.
Nach eventuell erforderlicher Gabe eines Schleifendiuretikums kann zwischen einer
funktionellen und einer obstruktiven Abflussstörung unterschieden und die urodynamische
Relevanz dieser Störung beurteilt werden.
Bei Verdacht auf eine einseitige Nierenarterienstenose als Ursache einer Hypertonie kann durch
zusätzliche Gabe eines ACE-Hemmers eine hämodynamische Relevanz dieser Stenose
festgestellt werden. Diese Untersuchung wird auch als Belastungsnephrographie bezeichnet und
34

muss mit einer Nativuntersuchung (ohne ACE-Hemmer, gewöhnlich ein Tag vorher) verglichen
werden. Der ACE-Hemmer inhibiert dabei einen physiologischen Kompensationsmechanismus,
der die uneingeschränkte Funktion der minderperfundierten Niere bis zu einem gewissen Grad
aufrechterhält. Bei der szintigraphischen Untersuchung eines Nierentransplantates (sog. TPL-
Nierenszintigraphie) wird im Anschluss an die Funktionsuntersuchung mit MAG3 das
glomerulär filtrierte DTPA zur Beurteilung der Perfusion appliziert. Die szintigraphische
Aufzeichnung erfolgt über 90 sec.
Zur detaillierten Darstellung von Parenchymnekrosen und zur exakten Bestimmung der
seitengetrennten Funkionsanteile (insbesondere Restfunktion bei einseitig sehr schlechter
Nierenfunktion) bietet die Nuklearmedizin eine Untersuchung mit einem tubulär gespeicherten
Radiopharmakon (DMSA). Diese sog. Statische Nierenszintigraphie erfolgt 4 h nach
intravenöser Applikation des DMSA.
Vor Beginn der Untersuchung muss die Blase entleert sein, danach wird dem Patienten
ausreichend Flüssigkeit (etwa 10ml/kg Köropergewicht) zugeführt und ein Radiopharmakon
intravenös injiziert. Die Auswahl des Radiopharmakons orientiert sich an der klinischen
Fragestellung.
Bei einer gesunden Niere lässt sich die ermittelte Funktionskurve in 3 Phasen einteilen:
- Phase I: Anflutungsphase – initiale Perfusion und Beginn der Akkumulation, bis etwa
30 Sekunden nach Injektion
- Phase II: Sekretionsphase – Sekretion des Radiopharmakons in die Nierentubuli bei
andauernder Akkumulation
- Phase III: Exkretionsphase – nach etwa 3-5 Minuten überwiegt der Abtransport über der
Akkumulation und Sekretion
Bei einer Stauungsniere dauert die Akkumulation auch nach 3-5 Minuten noch an und die
Exkretion setzt extrem verzögert ein.
Die Strahlenexposition bei der Nierenszintigraphie ist gering, weshalb sie die bei Kindern am
häufigsten angewandte nuklearmedizinische Untersuchung ist.
35

2.3.3. Miktionszysturethrogramm (MCU)
Das Miktionszysturethrogramm ist eine Untersuchung der ableitenden Harnwege und wird vor
allem bei Kindern bei wiederholten Harnwegsinfekten durchgeführt.
Es kann als Einzeluntersuchung oder als Kombination mit der urodynamischen Messung als
Videourodynamik durchgeführt werden und dient zur Differenzierung und Lokalisation der
Obstruktion bei Verdacht auf Reflux und/oder funktionelle oder kombiniert
mechanisch/funktionelle Obstruktion.
Vor der Durchführung des MCUs muss die Harnblase mit Kontrastmittel gefüllt werden, was
über einen Blasenkatheter oder durch eine suprapubische Feinnadelpunktion der gefüllten Blase
erreicht wird. Bei Säuglingen und Kleinkindern wird dabei die Blasenfüllung mittels Sonogramm
überprüft.
Nach erfolgter Punktion wird als erste Maßnahme Urin für die mikroskopische und
mikrobiologische Untersuchung gewonnen und anschließend die Harnblase mit Kontrastmittel
gefüllt. Im seitlichen Strahlengang wird die spontane Miktion abgewartet und dokumentiert. Mit
Hilfe des Miktionszysturethrogramms lässt sich beurteilen, ob ein vesikoureteraler Reflux
vorliegt. Man unterscheidet den Niederdruckreflux während der Auffüllphase vom
Hochdruckreflux während der Miktionsphase.
Unter der Miktion lässt sich außerdem die Weite und Form der Urethra beurteilen. Am Ende der
Miktion ist das Restharnvolumen abschätzbar. Allerdings ist die Restharnmenge mit Hilfe des
Ultraschalls deutlich exakter zu bestimmen.
2.3.4. i.v.-Urogramm
Das i.v.-Urogramm ist eine Röntgenuntersuchung der Nieren, des Hohlsystems und der
Harnblase mit Kontrastmittel und dient vor allem der Beurteilung des Nierenbecken-Kelch-
Systems. Das i.v.-Urogramm kann als einzige Methode dieses in der Gesamtschau darstellen.
Die Indikation zur i.v.-Urographie liegt bei den Erkrankungen des Nierenbeckenkelchsystems
und der Ureteren; wichtig sind hier besonders die Darstellung von Kontrastmittelaussparungen
bei Konkrementen und die Darstellung der verplumpten Kelche und dilatierten Ureteren bei
Harnstauung.
Vor der eigentlichen Durchführung des i.v.-Urogramms wird eine röntgenologische Abdomen-
Leeraufnahme gemacht, um das Nierenbecken-Kelch-System auf schattengebende Konkremente
zu untersuchen.
36

In Anschluss erfolgt eine intravenöse Kontrastmittelapplikation, wobei trijodierte Benzolringe in
gebundener Form als Kontrastmittel verwendet werden. Dieses wird in den Nieren glomerulär
filtriert und macht so nach 7 bis 10 Minuten eine Nierenbeckenkelchsystem darstellende
Röntgenaufnahme möglich.
Bei eventueller verzögerter Ausscheidung wegen einer Harnwegsobstruktion kann eine
Spätaufnahme 1 bis 3 Stunden nach der Kontrastmittelapplikation erfolgen.
37

2.4. Statistische Methoden
Die Datenbank mit allen in der SNiP-Studie erfassten Daten lag in Form einer Microsoft ®
ACCESS 2002 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) Anwendung vor. Die im Rahmen
der vorliegenden Arbeit durchgeführte Auswertung des erhobenen Datenmaterials erfolgte mit
Hilfe des Statistikpaketes SPSS ® Version 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) für Windows XP ®
(Microsoft Corporation,) und SigmaPlot Version 10.0 (Systat Software, Inc., San Jose, CA,
USA). Es wurden Auswertungen mit Hilfe von Prozentanalysen und des χ 2
-Tests durchgeführt.
Die verschiedenen Screening-Strategien (nur pränatal und prä- und postnatal kombiniert) wurden
an Hand der Parameter Sensitivität, Spezifität, prädiktive Werte und likelihood ratio verglichen.
2.4.1. Begriffsklärung Screening
Grundsätzlich bezeichnet der Begriff Screening die Durchführung eines diagnostischen Tests am
„gesunden“ bzw. symptomfreien Probanden zu festgelegten Zeitpunkten oder in festgelegten
Abständen. [48] Das Ziel dieser Untersuchungen ist die frühzeitige Diagnose einer chronisch en
und / oder progressiven Erkrankung im präklinischen Stadium. Dies soll die Therapiechancen
verbessern sowie ggf. die Mortalität bei den Betroffenen reduzieren.
Um unnötige diagnostische Tests und daraus eventuell resultierende Folgen so minimal wie
möglich zu halten, gelten folgende Voraussetzungen zur Anerkennung diagnostischer Tests:
- die Inzidenz der gescreenten Krankheit sollte relativ hoch und ihre Folgen
schwerwiegend sein
- der natürliche Verlauf der Krankheit sollte gut bekannt sein
- es muss eine akzeptierte Therapie dieser Erkrankung existieren
- es müssen akzeptierte, sichere und angebrachte Screening-Testverfahren existieren
2.4.2. Testgüte
Ein diagnostischer Test (Screening-Test) kann sowohl qualitative als auch quantitative Ergebnisse
liefern. [49] Letztere werden üblicherweise auf qualitative Ergebnisse reduziert, indem man einen
Grenzwert (Trenngröße) definiert und somit eine positiv / negativ- Entscheidung ermöglicht. In
dieser einfachsten Form ist ein diagnostischer Test positiv oder negativ und die Diagnose lautet
krank oder gesund (nicht krank). Somit lassen sich alle möglichen Kombinationen von Testergebnis
und Diagnose in einer so genannten Vierfeldertafel darstellen.
38

(Abb. 5): Modell einer Vierfeldertafel
Diagnostischer
Test
Allgemein gebräuchlich sind die Begriffe Sensitivität (Se) und Spezifität (Sp). Von einem Test für
eine Krankheit wird erwartet, dass er bei Vorliegen dieser Krankheit positiv ausfällt. Diese
Eigenschaft wird als Sensitivität bezeichnet. Sie gibt an, mit welcher Wahrscheinlichkeit bei
Patienten mit der zu diagnostizierenden Krankheit ein positives Resultat zu erwarten ist. Die
Sensitivität nennt also den Anteil der Screen-Positiven unter den wirklich Kranken. [50]
Einen Test nennt man spezifisch, wenn er nur bei den an einer bestimmten Krankheit leidenden
Personen positive Ergebnisse liefert und bei allen anderen negativ ausfällt. Spezifität ist also der
Anteil der Screen-Negativen unter den tatsächlich Gesunden.
Prinzipiell ist zu fordern, dass ein "guter" diagnostischer Test sowohl eine hohe Sensitivität als
auch eine hohe Spezifität aufweist. Dieses Ideal ist aber nur selten zu erfüllen.
Eine möglichst hohe Sensitivität (unter Umständen auch auf Kosten einer relativ niedrigen
Spezifität) ist anzustreben, (Ausschlussdiagnostik) [51]
- wenn die Krankheit ernst ist, aber erfolgreich behandelt werden kann,
- wenn das Übersehen der Erkrankung für den Patienten schwerwiegende Konsequenzen
hätte,
- wenn die Krankheit aus anderen Gründen (z.B. notwendige Isolation, sozialmedizinische
Gründe) nicht übersehen werden darf und
- wenn falsch positive Befunde mit vertretbarem Aufwand und ohne Risiko abgeklärt
werden können.
Zustand des Patienten
krank nicht krank Σ
Pathologisch richtig positiv (rp) falsch positiv (fp) rp + fp
nicht
pathologisch
falsch negativ (fn) richtig negativ
(rn)
fn + rn
Σ rp + fn fp + rn rp + fp + fn + rn
Sensitivität = rp / (rp + fn)
Spezifität = rn / (fp + rn)
positiver prädiktiver Wert = rp / (rp + fp)
negativer prädiktiver Wert = rn / (fn + rn)
39

Eine möglichst hohe Spezifität (unter Umständen auch auf Kosten einer relativ niedrigen
Sensitivität) ist anzustreben, (Nachweisdiagnostik)
- wenn die Krankheit ernst ist, aber nicht behandelt oder geheilt werden kann,
- wenn die Nachfolgediagnostik zum Ausschluss falsch positiver Befunde mit
Gefährdungen, erheblichen Belästigungen und Schmerzen verbunden ist,
- wenn falsch positive Befunde zu ernsten psychischen oder ökonomischen Belastungen
führen.
Weitere wichtige Testgüte-Kriterien sind der positive und der negative prädiktive Wert.
Der positiv prädiktive Wert gibt an, mit welcher Wahrscheinlichkeit die Erkrankung wirklich
vorliegt, wenn das Testergebnis positiv ist, der negativ prädiktive Wert ist die
Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich keine Erkrankung vorliegt, wenn das Testergebnis negativ
ist.
Die prädiktiven Werte alleine sind allerdings nicht aussagekräftig, da sie direkt abhängig von der
Prävelenz (A-priori-Wahrscheinlichkeit) der Erkrankung sind: Je niedriger die Prävalenz, desto
niedriger auch der positive prädiktive Wert und desto höher der negative prädiktive Wert und
umgekehrt. [52]
Ein diagnostischer Test ist somit bei vergleichsweise hoher Prävalenz eher zum Nachweis einer
Erkrankung geeignet ist, und bei niedriger Prävalenz eher zum Krankheitsausschluss.
Überblick über die Testgütekriterien und deren Ableitung aus der Vier-Felder-Tafel:
Sensitivität (Se) =
Spezifität (Sp) =
Positiver prädiktiver Wert (Pwpos )
Negativer prädiktiver Wert (Pwneg )
r p
r p + f n
r n
r n + f p
r p
=
r p + f p
r n
=
r n + f n
Prävalenz (A-priori-Wahrscheinlichkeit) = rp+fn /rp+fp+rn+fn
Likelihood ratio LRpositiv
LRnegativ
= Sensitivität/(1-Spezifität)
= (1-Sensitivität)/Spezifität
40

2.4.3. Darstellung von Studienergebnissen mit Hilfe von Konfidenzintervallen
Da bei jeder Studie die Ergebniswerte nie mit absoluter Sicherheit den wahren Werten für eine
Population entsprechen, sondern immer nur ein Ergebnis der untersuchten Stichprobe sind, ist
zur Objektivierung der Studienaussagen die Angabe von sogenannten Konfidenzintervallen
sinnvoll.
Die Berechnung eines Konfidenzintervalles transferiert einen geschätzten Einzelwert, wie etwa
einen errechneten Mittelwert, in einen Bereich von Werten, der als Ergebnis plausibel für die
untersuchte Stichprobe sind.
Die Größe eines Konfidenzintervalles ist zum einen abhängig von der Standardabweichung und
der Stichprobengröße der Studie, zum anderen von der Größe des „Vertrauens“ (Konfidenz),
welches für eine Studienaussage gewünscht wird.
Werden zum Beispiel in einer Studie die Blutdruckwerte von 100 Diabetikern und 100 Nicht-
Diabetikern eines bestimmten Alters verglichen, so mag die durchschnittliche Differenz bei 6
mmHg liegen, die errechnete Standardabweichung bei 2,5 mmHg. Das errechnete (s.u.) 95 %
Konfidenzintervall der Differenzen der untersuchten Populationen liegt somit zwischen 1,1 und
10,9 mmHg. Das bedeutet, dass mit einer Wahrscheinlichkeit von 95 % diese Ergebnisse von der
untersuchten Stichprobe auf die ganze Population zu übertragen sind und nicht nur speziell für
die untersuchten Gruppen gelten.
Berechnung eines Konfidenzintervalls für Quotienten (Proportions):
Wenn p = der gefundene Anteil von Objekten mit einer bestimmten Eigenschaft (z.B. krank) an
einer Gesamtmenge n, dann ist die Standardabweichung
SA = √p(1-p)/n
Das 100(1-α)% Konfidenzintervall errechnet sich dann:
Von p - (N 1-α/2 x SE) bis p + (N 1-α/2 x SE)
Dabei ist N 1-α/2 der entsprechende Werte der Standardnormalverteilung der 100 (1-α/2)
Perzentile. Diese Werte können in entsprechenden Tabellen nachgelesen werden.
Handelt es sich bei p um eine Prozentangabe und nicht um eine Quote, so sollte in der
Berechnung (1-p) durch (100-p) ersetzt werden.
41

2.4.4. Bias
Mit Bias (Verzerrung) bezeichnet man die systematische, nichtzufällige Abweichung einer
Stichprobe von der zugrunde liegenden Grundgesamtheit bzw. eines Schätzwertes von dem
zugrunde liegenden Parameter. Bias wird häufig durch Störgrößen hervorgerufen.
- Selektionsbias: Wird in einer Studie keine Gesamtpopulation oder zufällige Stichprobe
untersucht, sondern eine Gruppe freiwilliger Probanden, so kann der Selektionsbias
auftreten. Dieser tritt auf, weil an Screening-Maßnahmen freiwillig teilnehmende
Probanden meistens gesünder sind, als der Durchschnitt (healty-screenee-effect)
- Überdiagnose: Teilweise werden Krankheitsstadien oder Fehlbildungsgrade entdeckt, die
klinisch nie symptomatisch geworden wären
- Niedrige Prävalenz: Weist eine Erkrankung eine niedrige Prävalenz auf, so sind auch die
prädiktiven Werte niedrig
- Diagnostic-work-up bias: Werden bei der Beurteilung eines diagnostischen Verfahrens,
die Ergebnisse nicht, oder nicht alle sowohl Testpositiven als auch Testnegativen mit
einem unabhängigen, anerkannten Goldstandard überprüft, so führt das zu einer
Verzerrung und zu einer zu optimistischen Einschätzung der Sensitivität des zu
untersuchenden Verfahrens. [53]
42

3. Ergebnisse
3.1. Übersicht Population
Die untersuchten Geburtenjahrgänge 01.04.2003 bis 31.03.2004 umfassten 2629 Neugeborene in
den Geburtskliniken Greifswald, Anklam und Wolgast. Davon konnten 2389 auf Grund des
Wohnortes in die SNiP-Studie eingeschlossen, 2271 (95,1 %) tatsächlich erfasst werden. Nach
Ausschluss von 482 Fällen aufgrund von verweigertem Einverständnis, Erfüllung von
Ausschlusskriterien (z.B. Sprachbarrieren, zur Adoption freigegebene Kinder, Totgeburten)
konnten die Daten von 1789 (74,8 %) Kindern erhoben und analysiert werden.
Die Geschlechterverteilung der in die Studie aufgenommenen Neugeborenen war 47,56 % (849)
weiblich zu 52,54 % (940) männlich.
14,14 % (253) waren Frühgeborene (< 37. Schwangerschaftswoche), 84,52 % (1512)
Reifgeborene und 1,34 % (24) Übertragene (> 42. Schwangerschaftswoche).
Tabelle 1 zeigt eine Übersicht über die Ergebnisse der außerdem untersuchten Parameter, die
keinen signifikaten Zusammenhang mit dem Auftreten von CAKUT zeigten.
43

Tab. 1: Übersicht über weitere untersuchte Parameter
Parameter Mittelwert min. max. %
Gestationsalter 39+1 SSW 26+4 SSW 43+2 SSW
Kopfumfang 35 cm 23 cm 39 cm
Geburtsgewicht 3556 g 820 g 4910 g
Länge 51,5 cm 33 cm 68 cm
APGAR 1 bzw. 5 9 bzw. 10 1 bzw. 3 10
N. pränat. USG 3,2 0 10
N. gyn. Vorsorgeuntersuchungen 11,5 0 21
Alter d. Mutter 28,4 J. 15 J. 43 J.
Plazentagewicht 531 g 250 g 900 g
ven. Nabelschn. pH 7,4 6,9 8,8
art. Nabelschn. pH 7,3 6,9 7,5
BE bei Geburt -3,5 -14 4
Sektiogeburten 12,2
Spontangeburten 72
Fruchtwasserauffälligkeit 19,7
Todgeburten 0
Fehlbildungen insg. 20,5
mind. ein Geburtsrisiko 42,7
3.2. Anteil der Fehlbildungen zum Zeitpunkt der U2
Folgende Auffälligkeiten wurden bei der U2 (2.-7. Lebenstag) als Fehlbildungen erfasst:
• auffällige Sonographie-Befunde der Nieren und des ZNS,
• Hüftbefunde nach Graf von IIb und größer,
• Hodenauffälligkeiten
• Fehlen otoakustischer Emissionen (OAE) beim Hörscreening.
Der Anteil der Neugeborenen mit bei der U2 festgestellten Fehlbildungen an Nieren, ZNS, Hüfte,
Hoden oder Hörstörungen betrug 16,2 % (289 Kinder).
Abbildung 6 zeigt die Absolutzahl der beim Screening entdeckten Auffälligkeiten und
Fehlbildungen.
Abbildung 7 die prozentualen Anteile der Fehlbildungen an der Gesamtpopulation, bei den
Hodenfehlbildungen den Anteil an der männlichen Population.
44

Fehlbildungen des ZNS, Hydrozephali, periventrikuläre Zysten, intrazerebrale Blutungen,
Mikrozephalie, Spina Bifida und zerebrale Leukomalazie, machten mit 98 Fällen und 5,48 % den
größten Anteil an der Gesamtpopulation aus.
Auf die untersuchten männlichen Neugeborenen der Population bezogen, waren die
Hodenauffälligkeiten mit 90 Fällen und 9,57 % am häufigsten. Auffällige Hodenbefunde waren
definiert als Maldeszensus testis, Gleithoden, Pendelhoden, Hodentorsion, Hydrozele testis und
Hydrozele funiculi spermatici.
ZNS
Hoden
Niere
OAE
Hüfte
Häufigkeit der Fehlbildungen bei U2
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Anzahl, absolut
Abb. 6: Absolutzahl der pränatal zum Zeitpunkt der U2 diagnostizierten Fehlbildungen an den Nieren, dem ZNS,
den Hüften, der Hoden und Hörstörungen, insg. 313.
45

Häufigkeit [%]
12
10
8
6
4
2
0
* bezogen auf männliche Population
Anteil der Fehlbildungen bei der U2
Niere ZNS Hüfte` OAE Hoden*
Fehlbildungen
Abb. 7: Prozentualer Anteil der bei der U2 diagnostizierten Fehlbildungen an der Gesamtpopulation. Die Prozent-
Angabe zu den Fehlbildungen des Hodens bezieht sich ausschließlich auf die männliche Neugeborenen-
Population.
Abbildung 8 zeigt, unter Berücksichtigung von Komorbiditäten bei 24 Neugeborenen, die
Aufschlüsselung der Fehlbildungen an der Gesamtzahl von 289 Kindern mit einer oder mehr
Fehlbildungen.
Bei 36 dieser 289 Neugeborenen (12,5 %) konnte eine uni- oder bilaterale Fehlbildung der
Nieren nachgewiesen werden, 85 (29,4 %) eine sonographische Auffälligkeit des ZNS und bei 20
(6,9 %) Neugeborenen wurde eine Hüftdysplasie festgestellt. Vierzig Kinder (13,8 %) boten ein
ein- oder beidseitig negatives Ergebnis bei der Überprüfung der oto-akustischen Emissionen und
bei 84 Kindern (29,1 % von Allen) wurde eine Auffälligkeit des Hodens festgestellt. Neun
Neugeborene (3,1 %) boten sowohl eine sonographische Auffälligkeit der Nieren, als auch des
ZNS, 2 Kinder (0,7 %) eine Nierenfehlbildung in Verbindung mit einer Hüftdysplasie, weitere 2
Kinder (0,7 %) eine Nierenauffälligkeit mit einer Hörstörung und 6 Neugeborene (2,1 %) wiesen
zusätzlich zur Nierenfehlbildung eine Hodenfehlbildung auf. 3 Kinder (1,0 %) zeigten eine ZNS-
Auffälligkeit in Verbindung mit einer Hüftdysplasie, eines (0,4 %) eine ZNS-Auffälligkeit
kombiniert mit einer Hörstörung und ein weiteres Kind (0,4 %) diese in Verbindung mit einer
Hüftdysplasie.
46

Anzahl der Fehlbildungen
Niere (36)
ZNS (85)
Hüfte (20)
OAE (40)
Hodenauffälligkeit (84)
Niere+ZNS (9)
Niere+Hüfte (2)
Niere+OAE (2)
Niere+Hoden (6)
ZNS+Hüfte (3)
ZNS+OAE (1)
Hüfte+OAE (1)
Abb. 8: Absolutzahl der, bei der U2 diagnostizierten Fehlbildungen und Komorbiditäten an Nieren,
ZNS, Hüfte, Hoden und Hörstörungen.
3.3. Nierenfehlbildungen
Die Gesamtzahl der im Rahmen der Studie entdeckten und analysierten Neugeborenen des
Geburtszeitraumes 01.04.2003 bis 31.03.2005 mit Fehlbildungen der ableitenden Harnwege zu
den Untersuchungszeitpunkten pränatales Screening, postnatales Screening zur U2 und danach
durch klinische Symptome auffällig gewordene Fehlbildungen bis zum 6. Lebensmonat betrug
66. Das entspricht einem prozentualen Anteil von 3,7 % an der Gesamtpopulation.
Durch das Auftreten einer Nierenagenesie bei 1789 Neugeborenen, betrug die Gesamtzahl
untersuchter Nieren (Organe) 3577, einschließlich 5 Doppelnieren bei insgesamt 4 Kindern.
Einige Kinder zeigten beidseitige Nierenauffälligkeiten, die Zahl der insgesamt auffälligen
Organe betrug 76 (2,1 %).
Tabelle 2 zeigt die Aufschlüsselung der entdeckten Fehlbildungen. Die Hydronephrosen machten
bei 55 Kindern bzw. 65 Nieren und 3,1 % bzw. 1,8 % den größten Anteil aus. Bei den Kindern
mit einer Hydronephrose zeigten fünf auch einen Vesico-urethro-renalen Reflux und zwei
Ureterfehlbildungen.
Als relevante Hydronephrose war eine Nierenbeckenerweiterung ab 5mm definiert.
47

Tab. 2: Anzahl der Kinder und Organfehlbildungen absolut und relativ.
Die ersten beiden Spalten beziehen sich auf die Anzahl der Kinder, die anderen beiden auf die Anzahl der
betroffenen Nieren.
CAKUT insg.: No. Kinder % No. Nieren %
Hydronephrosen insg. (HN) 55 3,1 65 1,8
Hydronephrose solitär 47 2,6 55 1,5
HN + VUR 5 0,3 7 0,2
HN + Ureterfehlbildung 3 0,2 3 0,1
Hypoplasie 2 0,1 2 0,1
Agenesie 1 0,1 1 0,0
polyzystische Niere 2 0,1 2 0,1
akzessorische Niere 4 0,2 5 0,1
auffällige Nierenmorphologie 2 0,1 2 0,1
3.4. Geschlechterverteilung
Die Geschlechterverteilung der untersuchten Geburtspopulation betrug 47,6 % (849) weiblich zu
52,5 % (940) männlich.
Bei den Kindern mit einer pränatal oder zum Zeitpunkt der U2 diagnostizierten
Nierenfehlbildung waren die Jungen zusammengenommen mit 69,1 % (38 Fälle) signifikant
(p

Anteil
100
80
60
40
20
0
Population CAKUT insg. Pränatal U2 > U2
weiblich
männlich
Diagnosezeitpunkt
Abb. 9:Die Geschlechterverteilung der diagnostizierten Fälle von Nierenfehlbildungen, CAKUT insgesamt und
aufgeschlüsselt in die jeweiligen Diagnosezeitpunkte, im Vergleich zur Geschlechterverteilung der
Gesamtpopulation (1. Spalte)
3.5. Screening und Diagnosezeitpunkte
Der Zeitpunkte der Screeninguntersuchungen und der abschließenden Diagnose der Nierenfehl-
bildung ist unterteilt in:
1. Screening pränatal durch Ultraschall
2. Screening zum Zeitpunkt der U2 (2.-7. Lebenstag) durch Ultraschall
3. Diagnosestellung nach der U2 bis einschließlich des 6. Lebensmonates durch klinische
Auffälligkeiten und anschließenden Ultraschall, sowie aller Screening Positiven zu den
Zeitpunkten 1 und 2
Von den insgesamt 66 Kindern mit bis Ende des 6. Lebensmonats diagnostizierten
Nierenfehlbildungen wurden 12 bereits pränatal erkannt (18,2 %). Neun zeigten eine intrauterine
Hydronephrose (75 %), zwei eine polyzystische Niere (16,7 %) und ein Kind eine
Nierenagenesie (8,3 %).
49

Von den neun Kindern mit einer Hydronephrose boten vier eine einseitige und fünf (55,6 %) eine
beidseitige Hydronephrose.
Von den 76 diagnostizierten pathologisch veränderten Nierenorganen wurden pränatal 15 bereits
entdeckt (19,7 %), auch die einzige diagnostizierte einseitige Nierenagenesie wurde bereits im
pränatalen Schall diagnostiziert (100 %).
Alle, der pränatal beobachteten Auffälligkeiten, waren zum Zeitpunkt der U2 noch nachweisbar.
Zum Zeitpunkt der U2 wurden bei 56 Kindern Fehlbildungen der ableitenden Harnwege
sonographisch erkannt und somit 84,8 % der absoluten Fehlbildungen erfasst. Abzüglich der 12
schon pränatal entdeckten Auffälligkeiten wurden somit 44 Kinder (66,7 %) neu als
auffällig/pathologisch klassifiziert.
Von diesen 44 erstauffällig gewordenen Neugeborenen boten 36 Kinder Hydronephrosen (81,8
%), vier akzessorische Nieren (9,1 %), zwei auffällige Nierenmorphologien (4,5 %) und zwei
Kinder eine Nierenhypoplasie (4,5 %).
Von den 36 Kindern mit neu entdeckten Hydronephrosen zeigten vier eine beidseitige Stauung
(11,1 %), drei zusätzlich zur Hydronepohrose eine Ureterfehlbildung (8,3 %) und fünf zusätzlich
einen Vesico-urethro-renalen Reflux. Eines der vier Neugeborenen mit einer akzessorischen
Niere zeigte diese Auffälligkeit beidseits (25 %).
Im Laufe der ersten sechs Lebensmonate wurden weitere 10 Kinder (15 %) durch klinische
Symptomatik (wiederholte Harnwegsinfektionen) auffällig. Alle 10 Kinder boten eine
Hydronephrose, ein Kind zusätzlich eine Ureterfehlbildung und ein Kind eine beidseitige
Hydronephrose (10 %)
Tabelle 3 zeigt die totale und prozentuale Verteilung der entdeckten Hydronephrosen unterteilt in
die verschiedenen Zeitpunkte und den jeweiligen Prozentsatz der bilateralen Hydronephrosen.
Neun Fälle von Hydronephrosen (16,4 %) wurden bereits pränatal diagnostiziert, 36 (65,4 %) zur
U2 und zehn (18,2 %) im Laufe der ersten sechs Lebensmonate.
50

Tab. 3: Absolutzahl und prozentualer Anteil der diagnostizierten Hydronephrosen aufgeschlüsselt in die
verschiedenen Diagnose-Zeitpunkte, pränatal, U2 und nach der U2
pränatales
Screening
U2
Screening Diagnose nach U2
No. % beidseitig No. % beidseitig No. % beidseitig
Hydronephr. (55) 9 16,36 5 / 55,6% 36 65,5 4 / 11,1% 10 18,2 1 / 10%
+ VUR (5) 0 0 0 5 1 2 / 40% 0 0 0
+ Ureterfehlb. (3) 0 0 0 2 66,7 0 1 33,3 0
Abbildung 10 zeigt die Verteilung der Nierenfehlbildungen zu den jeweiligen Screening, bzw.
Diagnosezeitpunkten.
pränatale Fehlbildungsdiagnose
Hydronephrose
Agenesie
polyzystische
Niere
Fehlbildungsdiagnose U2
Hydronephrose
Hydronephrose +
Ureterfehlbildung
Hydronephrose +
VUR
Hypoplasie
akzessorische Niere
auffällige
Fehlbildungsdiagnose nach U2
Hydronephros
e
Hydronephros
e +
Ureterfehlbildu
ng
Abb. 10: Anteil der verschiedenen diagnostizierten Fehlbildungen an der Gesamtzahl der zu den Zeitpunkten
pränatal, U2 und nach der U2 festgestellten Nierenfehlbildungen.
Während die einzige Nierenagenesie und beide Fälle polyzystischer Nieren bereits pränatal
diagnostiziert wurden, konnten alle Fälle von Nierenhypoplasien, Doppelnieren und auffälliger
Nierenmorphologie erst bei dem postnatalen Sonographie-Screening erkannt werden. Alle Fälle,
die sowohl beim prä- als auch beim postnatalen Screening als unauffällig befundet worden waren
und erst im Verlauf der ersten sechs Lebensmonate durch klinische Symptome zur Diagnose
kamen, waren ausnahmslos durch Harnwegsobstruktion verursachte Hydronephrosen.
51

3.6. Testgüte des Ultraschallscreenings
Während die Sensitivität des pränatalen Ultraschalls für polyzystische Nierenerkrankungen und
Nierenagenesie bei 100 % lag, betrug sie bei Hydronephrosen nur 16,4 %. Akzessorische Nieren
und morphologischen Nierenauffälligkeiten wurden pränatal überhaupt nicht erkannt
Der postpartale Ultraschall erkannte die Nierenagenesien, polyzystischen Nieren, aksessorischen
Nieren und morphologischen Nierenauffälligkeiten zu 100 % (Sens.) und die Hydronephrosen zu
81,8 %.
Abbildung 11 zeigt die Anzahl der richtig diagnostizierten bzw. übersehenen Fehlbildungen der
ableitenden Harnwege zu den verschiedenen Untersuchungszeitpunkten.
Anzahl
70
60
50
40
30
20
10
0
pränatal U2 nach U2
richtig positiv
falsch negativ
Diagnosezeitpunkt
Abb. 11: Absolutzahl der richtig positiven und falsch negativen Untersuchungsergebnisse zu den Verschiedenen
Zeitpunkten.
Die nachfolgende Vierfeldertafel (Tab. 4) zeigt die die Ergebnisse des pränatalen Ultraschall-
Screenings. Die Sensitivität des pränatalen Ultraschalls beträgt bei 54 nicht diagnostizierten
Fällen 18 %, die Spezifität 100 % (kein falsch positiver Test). Der positiv prädiktive Wert ist
52

somit 100 %, der negativ prädiktive Wert 97 %. Das 95 % Konfidenzintervall des negativ
prädiktiven Wertes liegt zwischen 0,96 (96 %) und 0,98 (98 %).
Pränatales Sreening
Nieren FB + Nieren FB - gesamt
auffälliger US 12 0 12
unauffälliger US 54 1723 1777
Gesamt 66 1723 1789
Sensitivität 18%
Spezifität 100%
Positiv prädiktiver Wert 100%
Negativ prädiktiver Wert 97%
Prävalenz (p) 3,7%
1-p 96,3%
Tab. 4: Vierfeldertafel des präpartalen Ultraschallscreenings der Nieren
Tabelle 5 zeigt die Vier-Felder-Tafel der Ultraschall-Screening Ergebnisse der Untersuchung
zum Zeitpunkt der U2, abzüglich der 12 schon präpartal auffällig gewordenen Kinder. Die
Sensitivität beträgt 81,5 %, die Spezifität bei 7 falsch-positiven Befunden 99,6 %. Der positiv
prädiktive Wert liegt bei 86 %, der negativ prädiktive Wert bei 99,4 %. Das 95 %
Konfidenzintervall des positiv prädiktiven Wertes liegt zwischen 0,764 (76,4 %) und 0,956
(95,6%), das des negativen prädiktiven Wertes zwischen 0,99 (99 %) und 0,997 (99,7 %).
Screening U2 (ohne schon pränatal Auffällige)
Nieren FB + Nieren FB - gesamt
auffälliger US 44 7 51
unauffälliger US 10 1716 1726
Gesamt 54 1723 1777
Sensitivität 81%
Spezifität 99%
positiv prädiktiver Wert 86%
negativ prädiktiver Wert 99%
Prävalenz (p) 3,1%
1-p 96,9%
Tab. 5: Ultraschallscreening der Nieren zur U2, die schon präpartal positiven Fälle excludiert,
Tabelle 6 zeigt die Vier-Felder Tafel „Ultraschall Screening Ergebnisse“, addiert aus den
Untersuchungen präpartal und zur U2. Hier liegt die Sensitivität bei 10 übersehenen Fällen von
Fehlbildungen der ableitenden Harnwege bei 84,8 %, die Spezifität bei 99,6 % (7 falsch positive
Diagnosen). Der positiv prädiktive Wert beträgt 88,8 %, der negativ prädiktive Wert 99,4 %. Das
53

95 % Konfidenzintervall des positiv prädiktiven Wertes liegt zwischen 0,808 (80,8 %) und 0,966
(96,6 %), das des negativen prädiktiven Wertes zwischen 0,99 (99 %) und 0,997 (99,7 %).
Präpartales Screening + U2
Nieren FB+ Nieren FB- gesamt
auffälliger US 56 7 62
unauffälliger US 10 1716 1727
Gesamt 66 1723 1789
Sensitivität 84%
Spezifität 99%
Positiv prädiktiver Wert 89%
negativ prädiktiver Wert 99%
Prävalenz (P) 3,7%
1-P 96,4%
Tab. 6: Vier-Felder-Tafel des kombinierten Screenings pränatal und zur U2
Die Differenz der Sensitivitäten des kombinierten prä- und postnatalen Ultraschallscreenings und
des ausschließlich pränatalen Screening beträgt bei einer Sensitivität von 18,2 % pränatal und
84,8 % bei der Kombination pränatal + U2 absolut 66,6 % und relativ 21,5 %. Daraus ergibt sich
eine Differenz der negativ prädiktiven Werte von 2% absolut und somit eine höhere Sicherheit
CAKUT bei Neugeborenen auszuschließen.
54

3.7. Diagnostik und Therapie
Als Diagnoseverfahren in Ergänzung zur Ultraschall-Verlaufskontrolle wurden nach einer beim
Ultraschall-Screening erkannten Auffälligkeit / Pathologie, abhängig von der Indikation, die
Nierenszintigraphie, das Miktionszysturethrogramm und das iv-Urogramm angewendet.
Tabelle 7 zeigt eine Übersicht der angewandten Verfahren mit der Anzahl der Fälle bei denen sie
zur Anwendung kamen, deren Anteil an der Gesamtzahl der Fehlbildungen und eine Übersicht
der Indikationen.
Tab. 7: Absolutzahl und prozentualer Anteil der angewandten Diagnose- und Therapieverfahren mit Übersicht über
die Indikationsstellung
diagnostische und therapeutische Verfahren
Anzahl Anteil Indikation
Diagnostik
Szintigraphie 19 28,8% 13x Hydronephrose, 3x Hypoplasie, 1x Renculisation, 2x Urethralklappen
MCU 15 22,7% 13x Hydronephrose, 2x Hypoplasie
IVU
Therapie
8 12,1% 7x Hydronephrose, 1x Nierenzyste
Antibiose 27 40,9% 22x Hydronephrose, 2x akzess. Niere, 2x Ureter FB, 1x Zystenniere
OP 8 12,1% 3x pictail Kathetter, 1x Antirefluxplastik nach Politano-Leadbetter, 2x
Ureterostomie, 2x Ureterdilatation
Tabelle 8 gibt einen Überblick über die durchschnittlichen Nierenbeckenweiten der
Hydronephrose-Fälle, bei denen die Diagnostikverfahren angeordnet und durchgeführt wurden.
Bei bilateralen Nierenbeckenerweiterungen wurde jeweils die mehr gestaute Seite berücksichtigt.
Tab. 8: Anzahl der Fälle von Hydronephrose, bei der die Diagnostikverfahren durchgeführt wurden, mit Angaben
zu den durchschnittlichen, minimalen und maximalen Nierenbeckenweiten bei Indikationsstellung in cm.
Diagnostik bei Hydronephrosen
Diagnostik No. NB Ø NB max. NB min.
Szintigraphie 13 12,1 32,3 6
MCU 13 12,4 32,3 6
IVU 7 13,2 32,3 7,1
Eine Nierenszintigraphie wurde in 28,8 % der Fälle von Nierenfehlbildungen durchgeführt;
abgesehen von den 13 Fällen von Hydronephrose, noch bei zwei Fällen von Nierenhypoplasie,
einem Fall von Nierenagenesie, einem Fall von Renculisation und einem Verdacht auf
Urethralklappen.
55

Eine Miktionszysturethrographie erfolgte in 22,7 % der Fälle, zusätzlich zu den 11 Fällen von
Nierenbeckenerweiterung auch bei den 2 Fällen von Hypoplasie und dem einen von Agenesie,
außerdem bei einem Kind mit einer polyzystischen Niere.
Eine IVU Diagnostik wurde in 12,1 % durchgeführt, neben 7 Fällen von Hydronephrose noch bei
einem Fall von einer polyzystischen Nierenerkrankung.
Zusammenfassend machen bei der nicht-sonographischen Diagnostik die Fälle von
Hydronephrosen 71,4 % aus, die Nierenfehlbildungen anderer Art 28,6 %.
Abbildung 12 zeigt den Vergleich der Verteilung der hydronephrotischen Nierenfehlbildungen
mit den Fehlbildungen anderer Art an der Gesamtmenge der Nierenfehlbildungen zu der
Verteilung der Fälle bei denen eine Diagnostik durchgeführt wurde.
Prozent
100
80
60
40
20
0
Hydronephrosen andere Fehlbildungen
an Fehlbildungen
an Diagnostik
Fehlbildungen
Abb. 12: Übersicht über den prozentualen Anteil der Fälle von Hydronephrose an der Gesamtzahl der
Fehlbildungen sowie an der Zahl der Fälle mit weiterführender Diagnostik
Eine operative Therapie erfolgte in acht Fällen (7,5 %). In drei Fällen wurde ein Pictail-Katheter
eingesetzt, in zwei Fällen erfolgte eine Ureterostomie, ebenfalls in zwei Fällen eine
56

Ureterdilatation und in einem Fällen eine Antireflux-Operation nach Politano-Leadbetter. In allen
8 Fällen trat im Anschluss eine Besserung der Nierenbeckenerweiterung ein.
Eine medikamentöse Infektionsprophylaxe fand, bei ausgedehnten Harntraktserweiterung oder
nach Auftreten vermehrter Harnwegsinfektionserkrankungen bei geringeren Befunden, in 27
Fällen statt, das entspricht einem Anteil von 40,9 %.
Im Untersuchungszeitraum der ersten sechs Lebensmonate jeden Kindes kam es bei 14 Kindern
(21,2 %) zu einem oder mehreren Harnwegsinfektionen. In neun Fällen (64,3 %) handelte es sich
dabei um Kinder mit der Hauptdiagnose Hydronephrose, in zwei Fällen (14,3 %) um
Doppelnieren und in jeweils einem Fall (7,1 %) um eine Zystenniere, eine Nierenhypoplasie und
eine auffällige Nierenmorphologie.
Vier der neun Kinder (44,4 %) mit einer Harnwegsinfektion bei einer Hydronephrose wurde
dadurch erst auffällig und somit eine Hydronephrose diagnostiziert.
Von den insgesamt 66 Kindern mit einer diagnostizierten CAKUT erhielten 31 (47 %) eine
weiterführende Diagnostik oder Therapie / Prophylaxe. Unter diesen 31 befanden sich 6 der
präpartal aufgefallenen (19,4 %), 20 (64,5 %) der zur U2 aufgefallenen und 5 (16,1 %) der
nachträglich aufgefallenen Kinder.
3.8. Komorbiditäten
Untersucht wurden Komorbiditäten von Nierenfehlbildungen mit Fehlbildungen des zentralen
Nervensystems (ZNS), der Hüften (Hüftdysplasie nach Graf ≥ IIb), des Hodens bei männlichen
Neugeborenen und mit Hörstörungen.
In der Gruppe der angeborenen Nephropathien waren auffällige sonographische Befunde des
ZNS mit 18,8 % im Vergleich zu 5,4 % bei Neugeborenen ohne Nephropathien signifikant
häufiger (p

3.9. Weitere untersuchte Parameter
Folgende Parameter wurden ebenfalls auf ihre Abhängigkeit zu Nierenfehlbildungen untersucht,
es konnte aber keine signifikante Häufung festgestellt werden:
- Gestationsalter
- Geburtsgewicht
- Körperlänge bei Geburt
- Kopfumfang bei Geburt
- APGAR
- Venöser und arterieller Nabelschnur-pH
- Petrussa-Score
- Geburtslage
- Geburtsmodus
- Lungenreifetherapie
- Plazentaauffälligkeit
- Fruchtwasserqualität
- Anzahl der mütterlichen Geburtsrisiken
- Erstversorgung / Renimation im Kreissaal
- Ikterushäufigkeit nach Geburt
- Infektionsrate nach Geburt
- Leukozyten und Thrombozytenzahl des Kindes bei Geburt
- Base Excess und CRP des Kindes bei Geburt
- Alter der Mutter
- Plazentagewicht
- Rötelnimmunität der Mutter
- Chlamydien-Antigen Nachweis der Mutter
- Toxoplasmose-Immunität der Mutter
- Hepatitis Bs-Antigen der Mutter
- Anzahl der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft
- Anzahl der pränatalen Ultraschall-Vorsorgeunteruschungen
- Vorgeschichte der Fruchtwassermengen (Oligo- bzw. Polyhydramnion)
- Anteil der durchgeführten Feindiagnostiken
- Ergebnisse des Vaginalabstriches in der Schwangerschaft
58

- Anteil der Erstschwangerschaften
- Anzahl der vorausgegangenen Aborte
- Familienanamnese positiv für CAKUT
59

4. Diskussion
Ziel dieser Studie war es, die verschiedenen Ultraschall-Screening Strategien zur Erkennung
konnataler Fehlbildungen der Nieren und ableitenden Harnwege populationsbasiert zu
vergleichen und hinsichtlich ihrer Aussagekraft zu bewerten. Die Diskussion, ob das Sonographie-Screening
der Nieren in das bereits bestehende postpartale Screening-Programm
aufgenommen werden sollte oder nicht, wurde bisher in Fachkreisen kontrovers diskutiert [47,
54-58]. Während mehrere Studien die Einführung eines solchen Screenings empfahlen [54, 59],
gab es bisher keine populationsbasierten Daten, die detaillierte Daten zur Relevanz eines
Screenings zur Verfügung stellten.
Die Gruppe der CAKUT umfasst eine Anzahl fest definierter Diagnosen, auf die sich in dieser
Studie auch beschränkt wurde. Die Zuordnung der erhobenen Befunde zur Gruppe der CAKUT
erfolgte anhand der per Ultraschall oder eventueller erweiterter Diagnostik festgelegten
Diagnosen. Die Grenze zur Bezeichnung einer „Hydronephrose“ lag in dieser Studie bei > 5 mm.
Dies ist auch die Grenze, die aktuelle Empfehlungen [60] setzen.
Die Prävalenz von CAKUT war in unserer Population mit 3,7% vergleichbar mit denen in
anderen Studien zur Prävalenz angeborener Nierenfehlbildungen [9, 47, 54, 59], die allerdings
nicht populationsbasiert waren. Wir beobachteten eine signifikant höhere Prävalenz von CAKUT
in männlichen Neugeborenen im Vergleicht zu weiblichen Neugeborenen und zusätzlich eine
deutlich größere Korrelation mit Auffälligkeiten und Fehlbildungen im Bereich des zentralen
Nervensystems. Auch diese Ergebnisse decken sich mit Resultaten früherer, nicht
populationsbasierter Studien [61, 62]. Bezüglich des Zusammenhangs mit Fehlbildungen des
ZNS durch diese Studie kann keine gesicherte Aussage getroffen werden, da die im Ultraschall-
Screening des ZNS als Auffälligkeiten und Pathologien bezeichneten Befund nicht genauer
spezifiziert und die Befunde nicht verifiziert oder nachverfolgt wurden. Da dies aber auch auf die
Befunde bei Neugeborenen ohne CAKUT zutrifft, lassen sich beide Gruppen zumindest
bezüglich ihrer Tendenz vergleichen.
Unsere Ergebnisse zeigen, dass der pränatale Ultraschall bei der Erkennung von CAKUT zwar
eine 100%ige Spezifität, aber nur eine relativ geringe Sensitivität (18,2%) aufweist
Bei Vorliegen eines positiven Befundes ist damit die Diagnose zwar sicher, aber durch die große
Zahl falsch negativer Befunde werden viele behandlungsbedürftige Fälle nicht entdeckt.
Zwar wurden alle strukturellen, schwerwiegenden Nierenfehlbildungen (Agenesie, zystische
Degeneration) schon im präpartalen Schall erkannt, diese machen aber im Verhältnis zu
funktionellen und obstruktiven Fehlbildungen, allen voran die Hydronephrose, nur einen
60

geringen Anteil aus. Da gerade bei obstruktiven Fehlbildungen durch eine rechtzeitige Therapie
Schädigungen der Nieren verhindert werden können [55, 61, 63, 64], reichen die Ergebnisse des
pränatalen Sonographie-Screenings allein offenbar nicht aus.
Da das intrauterine Ultraschall-Screening seit Jahrzehnten ein gynäkologischer Standard in der
Schwangerschaft ist und nicht nur CAKUT, sondern auch andere zum Teil schwerwiegende
fetale Fehlbildungen diagnostizierbar macht, ist die Einführung eines reinen postpartalen
Screenings nicht diskutabel, auch wenn allein im Bezug auf das Erkennen von CAKUT die
Sensitivität sehr hoch ist. Allerdings ist die Spezifität geringer als beim pränatalen Schall, so dass
einige Neugeborenen falsch positiv diagnostiziert werden.
Der höchste Anteil an erkannten Fällen von CAKUT zeigte die Kombination aus prä- und
postnatalem Ultraschallscreening, da 66% der obstruktiven Uropathien nur postpartal entdeckt
wurden. Die Spezifität von 99,6 % und Sensitivität von 84,8% erlaubt die Diagnose einer
CAKUT mit einem positiv prädiktiven Wert (PPV) von 88,8 % und den Ausschluss einer solchen
Fehlbildung mit einem negativ prädiktiven Wert (NPV) von 99,4 %. Diese Vorhersagewerte sind
für die gegebene Screening-Situation adäquat und unterstützen die Hypothese, dass ein
flächendeckendes Ultraschallscreening in dieser Kombination ein positives Kosten-Nutzen-
Verhältnis ergibt, zumal in der vorliegenden Studie mehrere Untersucher an den Ultraschalluntersuchungen
beteiligt waren. Dies reflektiert realistisch die Situation im Falle
flächendeckender Screeningansätze.
Die vorliegenden Daten legen nahe, dass das kombinierte Screening (pränatal plus postnatal)
sowohl als Vorhersage- als auch als Ausschlusstest geeignet ist!
Dieses Vorgehen gibt Ärzten und Eltern eine deutlich größere Sicherheit, Nierenfehlbildungen
auszuschließen und ermöglicht es Fehlbildungen zu erkennen, die durch das reine
Pränatalscreening nicht entdeckt werden. Das kombinierte Screening trägt somit dazu bei, das
Risiko von Nierenschädigungen zu minimieren.
Kritisch ist anzumerken, dass die vorliegende Studie einige strukturell-methodische Schwächen
aufweist. (I) Zum einen war es uns nicht möglich alle Kinder in die Studien einzuschließen, die
aufgrund ihres Wohnortes zur Population gehörten. Kinder, die außerhalb der Region geboren
wurden, aber ihren Wohnsitz in Ostvorpommern hatten, konnten nicht erfasst werden. Zusätzlich
gab es einige Fälle, in denen die Entlassung aus der Geburtsklinik so schnell erfolgte, dass ein
Studieneinschluss nicht möglich war, oder in denen Hebammen bei Hausgeburten die Eltern
nicht über die Studie informierten. Regelmäßige Abgleiche mit den Geburtenregistern des
Landkreises Ostvorpommern konnten zeigen, dass dieser Datenverlust zu keiner Zeit mehr als
61

5% betrug, weswegen die Studie dennoch als populationsbasiert betrachtet werden kann und die
Aussagekraft der vorliegenden Daten nicht relevant verzerrt ist.
(II) Der Ausschluss der Kinder aus Familien mit ungenügenden Deutschkenntnissen könnte einen
Selektions-Bias bewirkt haben, wenn der Anteil an CAKUT in Familien mit
Migrationshintergrund und anzunehmende kulturell bedingte höherer Konsanguinität größer
wäre. Durch die besondere Lage des Bundeslandes Mecklenburg-Vorpommern und somit auch
des Landkreises Ostvorpommern mit einem Ausländeranteil von nur 2,3% im Vergleich zu
14,2% im Bundesdurchschnitt, und einem dementsprechend geringen Anteil nicht Deutsch
sprechender Ausländer an der untersuchten Population, kann ein solcher Selektionsbias als sehr
gering angenommen werden. Auch der Ausschluss der Totgeburten aus unserer Studienpopulation
führt zu keinem nennenswerten Bias, da im untersuchten Zeitraum nur eine Totgeburt
auftrat.
(III) Des Weiteren lässt sich diskutieren, ob der Anteil der falsch negativen Befunde beim
postnatalen Sonographie-Screening eine zu niedrige Schätzung darstellt. Durch das Fehlen eines
Gold-Standards zur Überprüfung der Testmethode „Sonographie“, waren wir gezwungen die
Daten eines sechsmonatigen Follow-Ups als Kontrolle zu definieren. Die Durchführung der
MCU als Goldstandard bei beiden untersuchten Geburtenjahrgängen wäre aufgrund der
Invasivität weder ethisch vertretbar, noch logistisch im Rahmen der vorhandenen Kapazitäten
durchführbar gewesen. Der Follow-up Zeitraum von sechs Monaten nach der Geburt wurde
gewählt, um möglichst alle im Screening nicht aufgefallene CAKUT-Fälle durch klinische
Symptomatik zu erfassen. Klinische Erfahrungen lassen vermuten, dass fast alle CAKUT Fälle
mit klinischer Relevanz innerhalb der ersten sechs Lebensmonate Symptome zeigen, solange sie
nicht therapiert werden. Ein längerer Zeitraum erschien uns nicht als sinnvoll, da mit
zusätzlichem Abstand zum Geburtszeitpunkt auch der Anteil der Abwanderung in andere
Regionen zunimmt und der Anteil der nicht nach zu verfolgenden Fälle gestiegen wäre.
(IV) Der gewählte Zeitpunkt des postnatalen Ultraschall-Screenings zur U2 (3.-10. Lebenstag)
könnte in einigen Fällen aufgrund der postnatalen, physiologischen Oligurie zu früh sein um
CAKUT zu erkennen. In der Literatur wird ein Screening nach etwa sechs Wochen als
spezifischer zur Diagnostik von CAKUT angegeben [65]. Bei allen Screening-Maßnahmen ist
eine möglichst hohe Erfassungsquote jedoch von großer Bedeutung. Der Vorteil eines Screenings
zum Zeitpunkt der U2 ist der hohe Prozentsatz der Erfassung, da der Ultraschall in die übliche
postnatale Vorsorgeuntersuchung integriert werden kann. Zusätzlich befindet sich die Mehrheit
der Neugeborenen zum Zeitpunkt der U2 noch im Krankenhaus, wo die benötigte Infrastruktur
62

und das fachliche Können vorhanden sind. Das vermindert zusätzlich den benötigten Einsatz von
Ressourcen und minimiert somit die Kosten.
(V) Da es sich um eine populationsbasierte Studie mit großer Fallzahl handelte und die
Untersuchungen in den klinischen Alltag der teilnehmenden Einrichtungen integriert werden
mussten, ist die Gruppe der Untersucher, welche die postpartalen Ultraschallbefunde erhoben
hat, im Bezug auf Ausbildungsstand und Erfahrung heterogen. Allerdings wurden alle Fälle mit
einem auffälligen Erst-Ultraschall von einem DEGUM- zertifizierten, erfahrenen Oberarzt
durchgeführt und erst dann einer eindeutigen Diagnose zugeordnet.
Aktuelle Empfehlungen zur Diagnostik bei konnatalen Dilatationen der Harnwege [27], sehen
die Indikation zur weiterführenden Diagnostik, Szintigraphie und MCU, bei
Nierenbeckenerweiterungen > 12 mm, Nierenbeckenkelchdilatationen von mindestens Grad II
beziehungsweise bei Zustand nach symptomatischen Harnwegsinfektionen, Verdacht auf
intravesicaler Obstruktion, dilatierten Ureteren, Doppelnieren mit Nierenbeckendilatation, zum
Ausschluss von Urethralklappen bei Jungen, eines VUR generell und vor geplanten
Nierenbeckenplastiken. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass zwar die Indikation zur
weiterführenden Diagnostik bei durchschnittlich einer Nierenbeckenweite von 12 mm richtig
gestellt wurde, aber dass auch Fälle (minimal 6 mm) aufgetreten sind, in denen eine invasive
Diagnostik zu früh durchgeführt wurde.
Die Ergebnisse dieser Studie zeigen deutlich, dass durch die Kombination von prä- und
postnatalem Ultraschallscreening der höchsten prozentualen Anteil an frühzeitig diagnostizierten
CAKUT (Congenital Anomalies of the Urinary Tract and Kidney)
erbringt..
Da viele Fehlbildungen der ableitenden Harnwege schon Nierenschädigungen verursachen
können, bevor sie mit klinischer Symptomatik auffallen [38], ist es besonders wichtig
Fehlbildungen frühzeitig zu erkennen. 64,5 % der Kinder dieser Studie, die einer
weiterführenden Diagnostik oder Therapie bedurften, wurden erstmalig durch die
Nierensonographie zum Zeitpunkt der U2 auffällig. Da nur 19,4 % dieser Gruppe bereits pränatal
erkannt werden konnten, hätten ohne das Screening 80,6 % der Diagnostik- und
Therapiebedürftigen Kinder keine frühzeitige Behandlung erhalten. Klinische Erfahrung und
Studien [61] haben gezeigt, dass gerade in den ersten Lebenswochen und –Monaten die Gefahr
für bleibende renale Schäden am höchsten ist. und, dass auch schon milde Dilatationen des
Harnbeckens ein Ausdruck möglicher schwerer Fehlbildungen, wie VUR, sein können [66, 67].
Die vorliegenden Ergebnisse verdeutlichen, dass schwere, strukturelle Fehlbildungen der Nieren
und ableitenden Harnwege, wie etwa Agenesien oder zystische Degenerationen, zwar bereits
63

pränatal diagnostiziert werden, die häufigeren Hydronephrosen allerdings zum großen Teil erst
postnatal auffallen.
Auch wenn ein Großteil unilateraler Hydronephrosen bei Neugeborenen einen benignen Verlauf
nehmen und keiner weiteren Therapie bedürfen [68], so empfehlen neuere Studien und
Guidelines dennoch bei allen Kindern mit CAKUT eine engmaschige Kontrolle durchzuführen,
um die 10-20% der Kinder frühzeitig zu therapieren, bei denen die Fehlbildungen zu einem
permanenten Verlust der Nierenfunktion führen können [24, 25, 27, 34, 43, 63, 68, 69].
Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass die Einführung eines flächendeckenden
Sonographie-Screenings der Nieren und ableitenden Harnwege zum Zeitpunkt der U2 sinnvoll
ist, um schwerwiegende Auswirkungen auf die Nieren zu verhindern und weitere Diagnostik und
Therapie frühzeitig zu ermöglichen. Auch wenn einige Studien die Gefahr der falsch negativen
Ergebnisse bei einem solch frühen Screening sehen [65], so belegen unsere Ergebnisse doch,
dass bei der Kombination des prä- und postnatalen Ultraschall-Screenings – bei guter Sensitivität
und Spezifität der Testkombination - der positiv prädiktive Wert mit 88,7% sehr hoch ist und
somit auch als Nachweisdiagnostik gut geeignet ist.
Bei einer kongenitalen Erkrankung mit einer relativ hohen Prävalenz und potentiell
schwerwiegenden Auswirkungen gibt dies behandelnden Ärzten und Eltern die größtmögliche
Chance die meisten Fehlbildungen zu erkennen und frühzeitig zu behandeln.
Eine Kosten-Nutzen-Analyse war nicht Ziel dieser Untersuchung des postnatalen Ultraschall-
Screenings zur Diagnostik der „Congenital Anomalies of the Urinary Tract and Kidney“.
Abschätzend lässt sich jedoch sagen, dass bei durchschnittlichen jährlichen Kosten von 50.000€
pro Patient mit chronischer Niereninsuffizienz [70] und einem durch der Gebührenordnung für
Ärzte festgelegten Abrechnungsbetrag von 11,66 € pro Nierenultraschall, 4288 Neugeborene
ohne finanziellen Mehraufwand für das Gesundheitssystem per Ultraschall gescreent werden
können, wenn damit nur eine chronische Niereninsufizienz vermieden werden kann.
Fazit: Die in dieser Studie untersuchte Methode des Nieren-Ultraschall-Screenings scheint
geeignet CAKUT frühzeitig zu erkennen, einer adäquaten Behandlung zuzuführen, aber auch
eine größere Sicherheit für den Ausschluss einer CAKUT zu gewährleisten.
Eine umfassende Kosten- Nutzen-Bewertung des kombinierten Screenings, die vor der
flächendeckenden, von den Krankenkassen finanzierten Anwendung erforderlich wäre, kann
jedoch nur durch eine kontrollierte, prospektive Studie erbracht werden.
64

5. Zusammenfassung
Einleitung: Angeborene Fehlbildungen der Nieren und ableitenden Harnwege (CAKUT –
Congenital Anomalies of the Kidney and the Urinary-Tract) sind die Hauptursache chronischer
Niereninsuffizienz bei Kindern. Der Ultraschall bietet eine nicht invasive, strahlenfreie Methode
um diese Fehlbildungen frühzeitig zu erkennen und sie anschließend einer adäquaten Therapie
zuzuführen, bevor es zu klinischen Symptomen kommt.
Ziel dieser populations-basierten Studie war es zu untersuchen, ob ein zusätzliches Ultraschallscreening
der Nieren und ableitenden Harnwege im Alter von 3-10 Lebenstagen (U2) die
Früherkennung der renalen Fehlbildungen verbessert. Des Weiteren sollte untersucht werden,
welche klinische Relevanz diese, erst später erkannten Fehlbildungen haben.
Methoden: Die vorliegende, populations-basierte, Studie untersuchte zwei Geburtenjahrgänge
der Region Ost-Vorpommern. 1789 Kinder konnten von März April 2003 bis März 2005 in die
Studie eingeschlossen werden. Es wurden neben Informationen bezüglich der der
Schwangerschaft, der Geburt, der klinischen Untersuchung des Neugeborenen und der Familienund
Sozialanamnese auch die Ergebnisse des renalen Ultraschall-Screenings erhoben. Alle
Neugeborenen mit auffälligen Befunden wurden nachkontrolliert. Die Daten wurden mit denen
der Kinder verglichen, die im Screening unauffällig waren, jedoch in den ersten 6
Lebensmonaten klinisch renale Auffälligkeiten zeigten zeigten.
Ergebnisse: Bei 66 (3,7%) der 1789 untersuchten Kinder wurde während des Studienzeitraumes
(pränatales Screening, postnataler Ultraschall und Erfassung klinischer Symptome während der
ersten sechs Lebensmonate) eine CAKUT diagnostiziert. Davon wurden 12 (18,3%) pränatal, 44
(66,7%) postnatal und weitere 10 (15.2%) innerhalb der ersten sechs Lebensmonate erkannt.
Die häufigste Nephropathie war die Hydronephrose (83,3%), von diesen 55 Fällen zeigten vier
(7,3%) eine bilaterale Hydronephrose, zwei (3,6%) zusätzlich eine Malformation des Ureters und
fünf (9,1%) einen vesico-uretero-renalen Reflux. Männliche Neugeborene wiesen häufiger
(63,6%) eine renale Fehlbildung auf als weibliche Neugeborene (36,4%) (p

31 (47%) der Kinder mit CAKUT erhielten eine weiterführende Diagnostik, Prophylaxe oder
Therapie, 64,5% von ihnen wurden erstmalig durch das Ultraschallscreening zur U2
diagnostiziert.
Diskussion: Der höchste Anteil an erkannten Fällen von CAKUT zeigte die Kombination aus
prä- und postnatalem Ultraschallscreening, da 66% der obstruktiven Uropathien nur postpartal
entdeckt wurden. Die Spezifität von 99,6 % und Sensitivität von 84,8% erlaubt die Diagnose
einer CAKUT mit einem positiv prädiktiven Wert (PPV) von 88,8 % und den Ausschluss einer
solchen Fehlbildung mit einem negativ prädiktiven Wert (NPV) von 99,4 %. Diese
Vorhersagewerte sind für die gegebene Screening-Situation adäquat und unterstützen die
Hypothese, dass ein flächendeckendes Ultraschallscreening in dieser Kombination ein positives
Kosten-Nutzen-Verhältnis ergibt.
66

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7. Anhang
Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst und keine anderen
als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.
Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät vorgelegt worden.
Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und dass eine
Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.
Datum: Bremen, 26.01.2009
Unterschrift
71

Lebenslauf
Persönliche Daten
Name: Maya Richter
Geburtsdatum/-ort: 30.12.1981 in Göttingen
Anschrift: Humboldtstr. 89
28203 Bremen
Familienstand: ledig
Nationalität: deutsch
Ausbildung
Schule 1988 - 1992: Grundschule Radenberg in Wuppertal
1992 - 2001: städtisches Gymnasium Wülfrath
1998 - 1999: Auslandsaufenthalt in Neuseeland mit Besuch des
Awatapu College in Palmerston North
Schulabschluss: 2001: Abitur, Schwerpunktfächer: Englisch, Geschichte
Ausbildung: Mai – August 2001: Rettungssanitäterausbildung am Klinikum
Niederberg / Velbert
Studium: ab Oktober 2001: Medizinstudium an der Ernst-Moritz-Arndt
Universität Greifswald
September 2003: Physikum (Gesamtnote gut)
Seit März 2005: Stipendiatin der Friedrich Naumann Stiftung
November 2007: 2. Staatsexamen nach neuer AO (Gesamtnote gut)
Dezember 2007: Approbation
Famulaturen: April 2004: 4-wöchige Praxisfamulatur in Rottenbuch (Allgäu)
Mai – Juni 2004: 5-wöchige Famulatur im Tauranga Hospital in
Tauranga / Neuseeland
Juli 2004: 4-wöchige Famulatur in der Universitätskinderklinik
Greifswald
November 2004: 4-wöchige Famulatur im Kreiskrankenhaus Höxter
Praktisches Jahr: August – November 2006: PJ-Tertial, Department of surgery, St.
Georges General Hospital, St. Georges, Grenada (Lehrkrankenhaus der
St. Georges University, Grenada)
November 2006 – März 2007: PJ-Tertial, Médecine interne, Centre
Hospitalier du Centre du Valais, Sion, Schweiz (Lehrkrankenhaus der
Université de Lausanne, Schweiz)
72

März – Juli 2007: PJ-Tertial, Klinik für Anästhesie und
Intensivmedizin, Universitätsklinikum Greifswald
Weiterbildung: seit Februar 2008, Weiterbildung zur Fachärztin für Kinder- und
Jugendmedizin an der Professor-Hess-Kinderklinik, Klinikum Bremen
Mitte
Fremdsprachen: Englisch: fließend in Wort und Schrift
Bremen, 26.01.2009
Französisch: fließend in Wort und Schrift
73

Liste wissenschaftlicher Beiträge
Vorträge:
September 2006: Notwendigkeit zur Optimierung der Früherkennung angeborener
Nierenfehlbildungen - populationsbasierte Datenerhebung der SNiP-Studie
102. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin,
Mainz (DGKJ-IN-70)
Januar 2007: Notwendigkeit zur Optimierung der Früherkennung angeborener
Nierenfehlbildungen - populationsbasierte Datenerhebung der SNiP-Studie
Tagung der AG Neonatologie und Perinatalogie Mecklenburg-Vorpommern,
Schwerin
Mai 2007: Prädiktionswert des postpartalen Nierenscreenings
Symposium Fünf Jahre Neugeborenenstudie SNiP an der Universität
Greifswald – Rückblick und Ausblicke, Greifswald
Poster:
September 2006: Häufigkeit angeborener Nierenfehlbildungen und deren optimale
Früherkennung (populationsbasierte Datenerhebung der SNiP-Studie)
DGEpi-Kongress 2006 in Greifswald
Veröffentlichungen:
August 2006: Notwendigkeit zur Optimierung der Früherkennung angeborener
Nierenfehlbildungen - populationsbasierte Datenerhebung der SNiP-Studie
Abstract in der Monatszeitschrift für Kinderheilkunde, 154(8) : DGKJ-IN-69
2006
September 2006: Häufigkeit angeborener Nierenfehlbildungen und deren optimale
Früherkennung (populationsbasierte Datenerhebung der SNiP-Studie)
Abstract im Tagungsband der 1. Jahrestagung DGEpi 2006; 301
Bremen, 22.12.2008
74

Danksagung
Für den erfolgreichen Abschluss der vorliegenden Arbeit schulde ich vielen Menschen meinen
herzlichen Dank.
An erster Stelle möchte ich meinem Doktorvater, Herrn Professor Dr. J.-P. Haas, danken, der mir
viel Geduld und Vertrauen entgegengebracht und mich in schwierigen Situationen mit seiner
Diskussionsbereitschaft und seinen wertvollen Ratschlägen zum Weitermachen motiviert hat.
Großen Dank schulde ich auch allen Kollegen und Mitarbeitern der SNiP-Vorschungsgruppe,
insbesondere Professor Dr. MPH W. Hoffmann, Herrn Dr. med A. Ebner, Frau M. Scheler-
Hofmann, Professor Dr. med. R.-D. Stenger, Frau Dr. med. E. Abel, Frau Dr. med A. Lange und
Herrn M. Schielke. Die Zusammenarbeit mit ihnen war eine wichtige Voraussetzung für das
Entstehen und das Gelingen der Arbeit.
Last but not least habe ich mich immer auf die Unterstützung meiner Familie verlassen können.
Sie hat mich stets bestärkt und nach Kräften unterstützt, wenn ich selbst an der erfolgreichen
Fertigstellung meiner Doktorarbeit gezweifelt habe. Dafür möchte ich ganz herzlich bedanken.
Bremen, Januar 2009
75