Internistische Komplikationen nach Ecstasy

Tammo von Schrenck
Ecstasy (3,4-Methylendioxymethamphetamin, MDMA) hat
wegen seiner stimmungsaufhellenden und euphorisierenden
Wirkung in den letzten Jahren eine weite Anwendung vor allem
unter den 15- bis 25jährigen bei Techno-Veranstaltungen
gefunden. Epidemiologische Studien und die Daten des
Bundeskriminalamtes lassen erkennen, daß die Zahl der
Anwender von Ecstasy in den letzten Jahren stark gestiegen
ist und sich jetzt auf einem hohen Niveau einpendelt. Seit
Beginn der neunziger Jahre hat die Zahl der Berichte über
internistische Notfälle und Langzeiteffekte nach Gebrauch
von Ecstasy erheblich zugenommen. Im Vordergrund stehen
dabei Fallbeschreibungen von schwerwiegenden, häufig
auch tödlichen Verläufen. Das Spektrum umfaßt akute
Medical Complications Due to Ecstasy Abuse
Ecstasy is the common name for 3,4-Methylendioxymethamphetamine
(MDMA). Ecstasy has gained worldwide
popularity as a recreational, but illicit drug in ravedance
sessions. Even though the number of users can only be
estimated, epidemiological studies and the reports of customs
officials and police sources indicate a widespread use of
Ecstasy. Over the last years, the number of reports on adverse
somatic effects of Ecstasy has increased. The range of
effects include acute and chronic liver disease, liver failure,
E
pidemiologische Untersuchungen
und die Berichte des
Bundeskriminalamtes (BKA)
erlauben Rückschlüsse auf eine
weite Verbreitung der seit 1986
dem Bundesbetäubungsmittelgesetz
unterliegenden Designerdroge Ecstasy(3,4-Methylendioxymethamphetamin,
MDMA, „Adam“, „XTC“, oder
„X“). Deutsche, europäische und
außereuropäische epidemiologische
Untersuchungen zeigten, daß Ecstasy
hauptsächlich in der Altersgruppe der
15- bis 25jährigen konsumiert wird,
besonders hoch ist der Anteil an Studenten
(47, 65). An einer Universität
in den USA hatten 1987 bereits 37
Prozent der Studenten mindestens
einmal Ecstasy eingenommen (47).
Dem BKA zufolge sind die hohen
jährlichen Zuwachsraten an sichergestellten
Ecstasy-Tabletten in den Jahren
1993 (zirka + 300 Prozent) und
1994 (zirka + 200 Prozent) im Jahr
1997 zwar auf + 0,3 Prozent zurückge-
M E D I Z I N
AKTUELL
Internistische
Komplikationen nach
Ecstasy
gangen (8), die Zahl an sichergestellten
Ecstasy-Tabletten pendelt sich
aber auf einem konstant hohen Niveau
ein (1996: 2 518 Sicherstellungsfälle,
692 397 Konsumeinheiten; 1997:
2 368 Sicherstellungsfälle, 694 281
Konsumeinheiten) (8).
Grund für die weite Verbreitung
von Ecstasy ist die für sogenannte „rave
parties“ in Techno-Veranstaltungen
gewünschte euphorisierende Wirkung
von 3,4-Methylendioxymethamphetamin
(MDMA). In den letzten
Jahren standen zunächst die psychiatrischen
Befunde, die sich als Komplikationen
nach Ecstasy einstellen und
unter anderem in Panik-, Depersonalitäts-
und Verhaltensstörungen bestehen
können, im Mittelpunkt des Interesses
(Thomasius und Jarchow [64]).
Inzwischen liegen jedoch auch zahl-
Medizinische Kernklinik und Poliklinik (Direktor:
Prof. Dr. med. Heiner Greten), Universitäts-Krankenhaus
Eppendorf, Hamburg
ZUSAMMENFASSUNG
und chronische Hepatopathien, lebensbedrohliche,
der malignen Hyperthermie
ähnliche Verläufe, Gerinnungsstörungen mit
thrombotischen und/oder hämorrhagischen Komplikationen,
Rhabdomyolyse, Nierenversagen, Herzrhythmusstörungen,
plötzlichen Herztod, arterielle Hypertonie,
Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt und die Entwicklung
einer aplastischen Anämie. Der vorliegende Artikel
beschreibt die nach Gebrauch von Ecstasy auftretenden
Erkrankungen, die dem Fachgebiet der Inneren Medizin
zuzuordnen sind.
Schlüsselwörter: Ecstasy, 3,4-Methylendioxymethamphetamin
(MDMA), Intoxikationen, Organschäden
malignant hyperthermia, coagulation disorders
causing thrombotic and/or haemorrhagic complications
in various organs, rhabdomyolysis, acute renal
failure, arrhythmia, sudden heart death, severe arterial
hypertension, disturbances in the water and electrolyte
balance and aplastic anemia. This report summarizes the
adverse effects of Ecstasy with special focus on the complications
that are relevant in the field of internal medicine.
Key words: Ecstasy, 3,4-Methylendioxymethamphetamine
(MDMA), toxicity, organ damage
reiche Berichte über akut lebensgefährliche
oder letale Zwischenfälle
und erhebliche Organschäden nach
Gebrauch von Ecstasy vor. Die Anwendung
von Ecstasy gewinnt somit
auch aus internistischer Sicht zunehmend
an Relevanz. Die Beurteilung
dieser Erkrankungen nach Einnahme
von Ecstasy beruht zur Zeit auf Einzelberichten.
Nur in wenigen Beschreibungen
liegen detaillierte quantitative
Analysen zu Serumkonzentrationen
von MDMA oder seinen Metaboliten
vor. Es ist grundsätzlich nicht
auszuschließen, aber auch nicht bewiesen,
daß bei der Synthese anfallende
andere Amphetaminderivate oder
toxische Beiprodukte mit den beschriebenen
Erkrankungen kausal zusammenhängen.
30 bis 40 Prozent der
Konsumenten nehmen nicht nur
Ecstasy ein, sondern kombinieren
MDMA zum Beispiel mit Amphetamin
(65). Systematische Studien zu
den somatischen Folgen des Konsums
Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 6, 12. Februar 1999 (39)
SUMMARY
A-347

der synthetischen Drogen vom Typ
des MDMA liegen zur Zeit noch nicht
vor.
Pharmakologie und
Toxikologie
MDMA leitet sich in seiner chemischen
Struktur von Phenylethylamin
ab und besitzt Ähnlichkeiten
mit Dopamin und Serotonin (Grafik).3,4-Methylendioxymetamphetamin
(MDMA), 3,4-Methylendioxyamphetamin
(MDEA) und Methylendioxyamphetamin
(MDA) (Grafik)
werden als sogenannte Entaktogene
bezeichnet und in ihrer Wirkung
von den strukturell verwandten
Stimulantien (Amphetamin und
Metamphetamin) sowie von den Halluzinogenen
(Meskalin, 4-Bromo-
2,5-Methoxyamphetamin, DOB, Methoxyamphetamin,
DOM) unterschieden
(25). Der Wirkstoff MDMA
wurde 1914 von der Firma Merck patentiert.
Die als Appetitzügler konzipierte
Substanz fand erst in den achtziger
Jahren als Entaktogen Eingang
in die psychiatrische Forschung. Die
als angenehm empfundenen Wirkungen
bestehen in einer Antriebssteigerung,
einer mit dem Abbau von kommunikativen
Hemmungen verbundenen
erhöhten Emotionalität, einer
gehobenen Stimmung und einer herabgesetzten
Aggressivität (64).
Ecstasy wird per os in Tablettenform
in Dosen von zirka 50 bis 150
Milligramm eingenommen. Nach enteraler
Resorption unterliegt MDMA
einer Verteilung und Metabolisierung,
die sich speziesabhängig unterscheidet
(61). Den Metaboliten von
MDMA kommt dabei auch eine pharmakologische
und toxikologische Bedeutung
zu. Untersuchungen an der
Ratte zeigten in vivo eine Metabolisierung
durch N-Demethylierung, O-
Dealkylierung, Desaminierung und
Konjugation mittels O-Methylierung
und O-Glukuronidierung (38, 71).
Nicht konjugierte Metabolite wurden
im Blut, Gehirn, Leber, Faeces und
Urin nachgewiesen (38). Untersuchungen
zur Pharmakokinetik beim
Menschen liegen kaum vor. In einem
Einzelbericht wurden bei einem Anwender
nach oraler Einnahme von 50
Milligramm MDMA Plasmaspiegel
A-348
(40) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 6, 12. Februar 1999
M E D I Z I N
AKTUELL
von 59,5 ng/ml MDMA nach 60 Minuten
und von 105,6 ng/ml MDMA
nach 120 Minuten gemessen (79),
nach 24 Stunden waren noch 5,1 ng/ml
MDMA nachweisbar. Parallel mit
dem Anstieg des MDMA-Plasmaspiegels
kam es zu einem Anstieg der
Konzentrationen des pharmakologisch
aktiven Metaboliten 3,4-Methylendioxyamphetamin
(MDA), der
nach N-Demethylierung von MDMA
entsteht (70). 36 Milligramm oder 72
Prozent der applizierten MDMA-
Grafik
HO
HO
Dosis wurden unverändert im Urin
ausgeschieden, somit unterlagen 28
Prozent einer Biotransformation in
andere Produkte (70). In Einzelfällen
mit zum Teil letalem Ausgang wurden
Plasmaspiegel von bis zu 7 000 ng/ml
MDMA berichtet, diese Konzentrationen
sind nur durch unüblich hohe
Dosen zu erklären (7).
Detaillierte toxikologisch-experimentelle
Untersuchungen liegen bislang
in bezug auf das Zentralnervensystem
vor. Symptome einer Vergiftung
sind eine erhöhte Krampfneigung
beziehungsweise Krämpfe
(61). Diese Wirkungen von MDMA
werden erklärt durch eine dosisabhängige
Reduktion der Konzentrationen
des zerebralen Monoamins Serotonin
(5-HT), durch eine Verminderung
der 5-Hydroxyindolessigsäurekonzentrationen,
durch eine Abnahme der
Chemische Struktur von Phenyethylamin, Serotonin, Dopamin
und verschiedenen Amphetaminderivaten
Phenylethylamin Serotonin
CH2 CH2 NH2
HO
N
H
CH2 CH2 NH2
Dopamin Amphetamin
CH2 CH2 NH2
Metamphetamin MDA
CH3
MDMA MDEA
CH2 CH NH2
CH2 CH NH CH3 CH2 CH NH2
CH2 CH NH
CH3
CH3
CH3
CH3 CH2 CH NH
CH3
CH2 CH3
Amphetamin und seine Derivate leiten sich von Phenylethylamin ab und besitzen somit Ähnlichkeiten mit Serotinin
und den Katecholaminen, für die stellvertretend die Struktur von Dopamin gezeigt wird. Die Abkürzungen
bezeichnen die folgenden Substanzen: MDA: 3,4-Methylendioxyamphetamin; MDMA: 3,4-Methylendioxymetamphetamin;
MDEA: 3,4-Methylendioxyethylamphetamin (auch MDE abgekürzt). Auch wenn mit „Ecstasy“
im engeren Sinne MDMA bezeichnet wird, enthalten sogenannte „Ecstasy“-Tabletten häufig nicht nur
MDMA, sondern auch andere Amphetaminderivate. MDA wird unter anderem als „Harmony“, MDEA unter anderem
als „Eve“ gehandelt.
Dichte der Bindungsstellen für 5-HT
und durch eine verminderte Aktivität
der Monoaminooxidase Typ A (61).
Strukturähnlichkeiten vor allem mit
Serotonin und den Katecholaminen
erklären die Effekte auf Rezeptorund
Signaltransduktionssysteme dieser
beiden Substanzen. MDMA interagiert
aber auch mit Histamin-1-

Rezeptoren sowie den muskarinartigen
Rezeptoren (M1 und M2) (2). Die
molekularen Mechanismen der toxischen
Wirkungen von MDMA, insbesondere
die Hepatotoxizität, die Effekte
auf die Hämatopoese, Rhabdomyolyse
und auf das akute Nierenversagen
sind nicht geklärt.
Organschäden
Hepatopathien
Die Hepatopathien nach Einnahme
von Ecstasy gehen mit einer Cholestase,
erhöhten Transaminasen und
unterschiedlich stark eingeschränkter
Synthesefunktion einher. Bislang sind
mehrere fulminante Verläufe des Leberversagens
berichtet worden, die
tödlich endeten oder eine Lebertransplantation
erforderlich machten (6,
16, 30, 43, 50). Die histologischen Veränderungen
zeigten eine akute Hepatitis
mit kanikulärer Cholestase sowie
eine lymphozytäre, histiozytäre und
eosinophile Infiltration der periportalen
und lobulären Areale (19, 24, 40,
45). Eine infektiöse oder autoimmune
Genese war in diesen Berichten ausgeschlossen
worden. In einem Fall
wurde über eine Ecstasy-induzierte
Hepatitis mit schwerer, progredienter
hepatischer Fibrose berichtet (35).
Untersuchungen an größeren Kollektiven,
die die hepatotoxischen Wirkungen
von Ecstasy näher charakterisieren,
liegen nicht vor.
Störungen der
Thermoregulation
(Hyperthermie)
Es liegen 18 Berichte über eine
Hyperthermie nach Ecstasy vor, in
elf Fällen bestand gleichzeitig eine
disseminierte intravasale Gerinnung
(DIG) und Rhabdomyolyse mit tödlichem
Ausgang (Tabelle). Der Verlauf
ähnelt dabei der malignen Hyperthermie,
die in der Anästhesiologie
als lebensbedrohliche Komplikation
nach Gabe volatiler Anästhetika und
Muskelrelaxantien beobachtet wird.
Als Ursachen für die Hyperthermie
nach Ecstasy-Gebrauch werden diskutiert:
1. ein Effekt auf die zentrale
dopaminabhängige Temperaturregulation
(11, 44); 2. eine periphere Wir-
M E D I Z I N
AKTUELL
kung, die in Analogie zur malignen
Hyperthermie zu einem Anstieg des
muskulären Metabolismus, einer gesteigerten
Kalziumfreisetzung aus
dem sarkoplasmatischen Retikulum
und zu einem exzessiven Anstieg der
myoplasmatischen Kalziumkonzentrationen,
einer Aktivierung der
Myosin-ATPase und zur Wärmeproduktion
führt. Dieses Konzept findet
durch den in einigen Fällen erfolgreichen
Einsatz von Dantrolen in der
Therapie von MDMA-induzierten
Hyperthermie Unterstützung (9, 39,
57, 66, 67). Allerdings ist diese Wirkung
von Dantrolen nicht spezifisch
und beweist nicht die primär periphere
Wirkung von Ecstasy. Hyperthermische
Reaktionen sind auch berichtet
worden nach Gabe von Medikamenten,
die die zentralnervösen Konzentrationen
von Serotonin erhöhen
(„Serotonin-Syndrom“). Zu diesen
gehören Fluoxetin als sogenannter
Uptake-Inhibitor, Inhibitoren der
Monoaminoxidase (52, 53) und eben
auch MDMA, das die Freisetzung
von Serotonin von Nervenendigungen
bewirkt (61).
Kardiale Komplikationen,
Kreislaufdysregulation
Das Spektrum kardialer Komplikationen
reicht von Palpitationen und
Sinustachykardien (51) bis zu tödlichen
Herzrhythmusstörungen (12, 21)
(Tabelle). Die Effekte werden durch
die sympathomimetischen Eigenschaften
von MDMA erklärt und bestehen
in einer gesteigerten Stimulation
des Sinusknotens, der beschleunigten
Überleitung durch den AV-
Knoten und einer erhöhten ektopen
Reizbildung auf Vorhof- und Ventrikelebene.
Plötzliche Todesfälle bei
kardial Gesunden werden auf ventrikuläre
Tachykardien zurückgeführt.
Das Wolff-Parkinson-White-Syndrom
prädisponiert zu schwerwiegenden
Rhythmusstörungen nach Ecstasy
(62): Bei akzessorischen Reizleitungsbahnen
kann bei fehlender frequenzkontrollierender
Funktion des
AV-Knotens ein Vorhofflimmern in
Kammerflimmern degenieren.
Die Hypertonie ist einer der
am häufigsten beobachteten akuten
Kreislaufeffekte nach Ecstasy (13)
(Tabelle). Symptome wie Schwindel-
attacken oder Erbrechen treten häufig
mit einer Kreislaufdysregulation
auf. Kreislaufdepressionen können
die Folge einer Herzrhythmusstörung,
einer zumeist erheblichen
Exsikkose oder einer bereits eingetretenen
anderen Komplikation (zum
Beispiel durch zentrale Effekte) sein.
Es liegen auch Berichte vor über die
Entwicklung einer schweren orthostatischen
Dysregulation im Sinne einer
arteriellen Hypotonie, die erst
drei Tage nach der Einnahme von
Amphetaminen reversibel war (59).
Inwieweit die Einnahme von Ecstasy
in Analogie zu Amphetaminen auch
zur Entwicklung eines pulmonalen
Hypertonus führt, ist bis heute nicht
geklärt.
Gerinnungsstörungen
Schwere Gerinnungsstörungen
treten meist zusammen mit der Hyperthermie
auf und sind besonders
bedrohlich. Die häufigste Form der
schweren Koagulopathie nach Ecstasy
ist die meist akute disseminierte intravasale
Gerinnung (DIG) mit mikro-
und auch makrovaskulären Perfusionsstörungen
an inneren Organen
oder auch in den peripheren Gebieten.
Bei aufrechterhaltener DIG
kommt es zum Verbrauch an Thrombozyten,
Fibrinogen und anderen Gerinnungsfaktoren,
zur Freisetzung
von Plasmin in die Zirkulation und
apparenter Blutungsneigung, die jedoch
mit thrombotisch-okklusiven
Störungen der Mikro- und Makrozirkulation
einhergeht (3, 4). Die nach
Ecstasy auftretenden intrakraniellen
Hämorrhagien und Thrombosierungen
intrakranieller Gefäße sind für
die Patienten prognostisch besonders
ungünstig.
Nephropathien,
Rhabdomyolyse
Auch die renalen Komplikationen
treten in der Regel nicht isoliert,
sondern in Zusammenhang mit der
Hyperthermie oder der DIG auf (18,
32) (Tabelle). Dabei wird der meist
erheblichen Exsikkose durch inadäquate
Flüssigkeitszufuhr bei körperlicher
Anstrengung in überhitzten Räumen
eine erhebliche Bedeutung zugeschrieben.
Als Ursachen für die Ef-
Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 6, 12. Februar 1999 (41)
A-349

Tabelle
Effekte nach Einnahme von Ecstasy
A-350
(42) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 6, 12. Februar 1999
M E D I Z I N
AKTUELL
Organsystem Zahl Tod Land, Jahr Autoren
Vegetative Symptome
Tachykardie, Hypertonus, Nausea 94 – USA, 1986 Downing (13)
USA, 1986 Siegel (56)
USA, 1986 Grerr (26)
60 – D, 1997 Sauer, Weilmann (51)
+ Trismus oder Bruxismus 20 – USA, 1992 Liester (37)
+ psychische Alterationen 22 – D, 1997 Sauer, Weilmann (51)
+ konsekutive Komplikationen 7 – D, 1997 Sauer, Weilmann (51)
Hepatopathien Σ 28 5
Hepatitis 6 – GB, 1992 Henry et al. (32)
1 – GB, 1992 Shearman et al. (55)
1 – GB, 1992 Gorard et al. (24)
1 – NL, 1993 Oranje et al. (45)
3 – GB, 1995 Dykhiuzen et al. (15)
1 – GB, 1995 Khakoo et al. (35)
1 – D, 1995 Skopp et al. (58)
3 – GB, 1996 Ellis et al. (16)
1 – NL, 1993 de Man et al. (40)
2 – GB, 1996 Fidler et al. (19)
Akutes Leberversagen 2 2 GB, 1996 Milroy et al. (43)
+ konsekutive Lebertransplantation 4 3 GB, 1996 Ellis et al. (16)
1 – D, 1997 Hellinger et al. (30)
1 – D, 1997 Brauer et al. (6)
Störungen der Thermoregulation (Hyperthermie) Σ 19 11
+ DIG 1 1 GB, 1991 Chadwick et al. (10)
2 2 GB, 1992 Henry et al. (32)
2 2 GB, 1996 Milroy et al. (43)
1 1 GB, 1996 Dar, McBrien (11)
+ DIG, Multiorganversagen 1 – GB, 1993 Barrett, Taylor (1)
1 – GB, 1996 Hall et al. (27)
+ DIG, Rhabomyoloyse 3 2 GB, 1992 Screaton et al. (54)
1 1 GB, 1992 Campkin, Davies (9)
1 – GB, 1995 Lehmann et al. (36)
1 1 I, 1996 Fineschi, Masti (20)
+ toxische Hepatitis 1 – GB, 1996 Ellis et al. (16)
1 – GB, 1987 Brown, Osterloh (7)
+ ZNS-Entzündung 1 – D, 1996 Bitsch et al. (5)
+ Grand Mal 1 – GB, 1993 Nimmo et al. (44)
1 1 GB, 1993 Maxwell et al. (42)
Kardiovaskuläres System Σ 12 7
Plötzlicher Herztod 2 2 USA, 1987 Dowling et al. (12)
1 1 GB, 1994 Forrest et al. (21)
2 2 GB, 1996 Milroy et al. (43)
Plötzlicher Herztod bei WPW 1 1 USA, 1988 Suarez, Riemersma (62)
Arrhythmie, Asystolie 1 1 GB, 1992 Henry et al. (32)
Hypertonie, Tachykardie QT-Streckenveränderungen 3 – GB, 1992 Rittoo, Rittoo (48)
– Hyponatriämie 1 – GB, 1993 Maxwell et al. (42)
– Hyperthermie 1 – GB, 1996 Drake, Broadhurst (14)
Gerinnungsstörungen Σ 12 4
Intrazerebrale Blutungen 4 1 GB, 1992 Harris, de Silva (29)
– bei Angiom 1 – GB, 1993 Hughes et al. (33)
– bei Hyperthermie 1 1 GB, 1996 Milroy et al. (43)
subarachnoidale Blutungen 2 1 GB, 1992 Henry et al. (32)
GB, 1993 Gledhill et al. (23)
GI-Blutung 1 1 GB, 1992 Henry et al. (31)
Sinusvenenthrombose 1 – GB, 1993 Rothwell, Grant (49)
Zerebrovaskulärer Infarkt 1 – Südafrika, 1992 Teggin (63)
1 – Japan, 1995 Hanyo et al. (28)
Enzephalopathie, Elektrolytentgleisung 1 – Australien, 1997 Parr et al. (46)
Nephropathie Σ 7 3
Nierenversagen in Assoziation mit 5 3 GB, 1992 Henry et al. (32)
Hyperthermie, DIG, Rhabdomyolyse 1 – GB, 1992 Fahal et al. (18)
Nierenversagen (ohne Hyperthermie)
Hämatopoetisches System
1 – GB, 1995 Woodrow et al. (69)
Aplastische Anämie 2 – GB, 1994 Marsh (41)
Verschiedenes
Erhöhung der Kreatinkinase 2 – GB, 1997 Williams, Unwin (68)
Koma bei Lithiumtherapie 1 – USA, 1992 Kaskey (34)

fekte von Ecstasy an der Niere werden
diskutiert: 1. Folgen der DIG an
der Niere mit konsekutiver Störung
der Mikrozirkulation; 2. Folgen einer
Ecstasy-assoziierten atraumatischen
Rhabdomyolyse und Myoglobinurie;
3. direkt nephrotoxische Effekte; 4.
Abfall des arteriellen Systemdrucks;
5. Folgen der Hyperthermie (22). Ein
Fallbericht schildert die Entwicklung
einer schweren arteriellen Hypertonie
mit konsekutiver dialysepflichtiger
Niereninsuffizienz (69).
Elektrolyte und
Wasserhaushalt
Störungen im Elektrolyt- und
Wasserhaushalt treten nach Ecstasy
vor allem bei schwerwiegenden Zwischenfällen
(Schock, Hyperthermie)
auf. Es existieren auch Berichte über
eine Hyponatriämie und verminderte
Serumosmolarität, für die eine inadäquate
Sekretion des antidiuretischen
Hormons (ADH) (46) oder eine zu
hohe Flüssigkeitszufuhr verantwortlich
gemacht wurde (36, 42).
Hämatopoetisches System
Ein Einzelbericht beschreibt die
Entwicklung nach einer sieben bis
neun Wochen spontan reversiblen
aplastischen Anämie mit Panzytopenie
(41). Da andere Ursachen einer
aplastischen Anämie (virale Genese,
Einnahme von Pharmaka in den Monaten
vor Eintritt der Aplasie) ausgeschlossen
worden waren, wurde ein
toxischer Effekt von Ecstasy angenommen.
Notfälle
Klinik und Diagnostik
Typisch sind die vegetativen Zeichen
eines aktivierten Sympathikotonus
mit Mundtrockenheit und Mydriasis.
In einer Publikation der
Mainzer Vergiftungszentrale fanden
sich bei 89 gemeldeten Fällen am
häufigsten die Symptome Agitation,
Tachykardie, Mydriasis, psychische
Alterationen, Krämpfe und Hypertonie
(51). Lebensbedrohlich sind
Hepatopathien, Gerinnungsstörungen,
Rhabdomyolyse, Nierenversagen
und gegebenenfalls Herzrhythmusstörungen.
Die internistische Diagnostik
sollte bei einem Verdacht auf
eine durch Ecstasy bedingte Komplikation
Kreislaufkontrollen (Blutdruck,
Puls), EKG, Laboruntersuchungen
mit Bestimmung von
Leukozyten, Hämoglobin, Thrombozyten,
Natrium, Kalium, Chlorid,
Kreatinin, Kreatinkinase, gegebenenfalls
Gerinnungsanalysen und Erfassung
des Säure-Basen-Haushaltes
umfassen. In jedem Falle sollten Verlaufskontrollen
erfolgen, um innerhalb
von Tagen einsetzende Organschäden
(Entwicklung von Nierenversagen,
Hepatopathie) zu erfassen.
Auch die lebensbedrohlichen Wirkungen
von Ecstasy können bei der
initialen Untersuchung nur gering
ausgeprägt sein oder sogar fehlen
(zum Beispiel Hepatotoxizität). Für
qualitative und quantitative Bestimmungen
der Konzentrationen von
MDMA oder anderer Amphetaminderivate
eignen sich neben Serum
und Urin auch Haarproben, da
MDMA und andere Amphetaminderivate
in die Haare eingelagert und
reversibel gebunden werden. Die
zurückliegende häufigere Einnahme
kann somit durch Haaranalysen
nachgewiesen werden.
Therapie
M E D I Z I N
AKTUELL
Die Therapie bei Ecstasy-bedingten
internistischen Erkrankungen
ist symptomatisch. Eine primäre
Giftelimination nach Einnahme üblicher
Dosen ist wegen der nach oraler
Gabe raschen Resorption wenig erfolgversprechend.
Bei Einnahme
größerer Mengen (zum Beispiel in
suizidaler Absicht) kann der Versuch
unternommen werden, die Resorption
mit medizinischer Kohle und
durch Induktion einer Diarrhöe zu
reduzieren. Die Exsikkose erfordert
eine Flüssigkeitssubstitution, Elektrolytstörungen
einen Ausgleich der
jeweiligen Veränderungen. Die Hypertonie
kann mit Kalziumkanalantagonisten
oder auch Clonidin in
Verbindung mit einem peripheren
Vasodilatator behandelt werden. Bei
agitierten Verhaltensstörungen eignen
sich niedrig dosierte Benzodiazepine.
Sinustachykardien bei Agitation
und Volumenmangel erfordern
eine Volumengabe und Sedation,
ventrikuläre Tachykardien stellen
wie bei anderen Ursachen auch uneingeschränkt
eine absolute Notfallsituation
dar und bedürfen einer
elektrischen oder medikamentösen
Rhythmisierung. Bei Vorliegen einer
Hyperthermie ist die effektive physikalische
Kühlung und eine gezielte
Volumensubstitution unter Kontrolle
des zentralvenösen Druckes erforderlich.
In Einzelfällen wurde das
auch bei der malignen Hyperthermie
angewandte Dantrolen mit Erfolg
eingesetzt (9, 39, 57, 66, 67). Liegt eine
Hyperthermie vor, sollten Gerinnungsanalysen
in Hinblick auf eine
disseminierte intravasale Gerinnung
(DIG) erfolgen. Der Stellenwert einer
Antikoagulation mittels niedrig
dosierter Gabe von Heparin wird bei
der DIG zwar nicht einheitlich beurteilt,
ist aber bei der vermehrten
Thrombinformation und den thrombotischen
Zirkulationsstörungen
plausibel. Kontraindikation für die
Gabe von Heparin sind intrakranielle
Blutungen und das fulminante Leberversagen.
In Abhängigkeit von
den Plasmakonzentrationen der Gerinnungsfaktoren
(AT III, Faktoren
V, VII, VIII, Fibrinogen) sollten Faktorenkonzentrate,
fresh frozen plasma
(FFP) oder Thrombozytenkonzentrate
gegeben werden.
Renale Funktionsstörungen erfordern
bei durch Diuretika nicht
beherrschbaren Volumensituationen,
bei einer Hyperkaliämie und/oder
bei Entgleisungen des Säure-Basen-
Haushaltes (metabolische Azidose)
den Einsatz eines Nierenersatzverfahrens.
Die Hepatopathie erfordert eine
bedarfsorientierte Therapie in
Abhängigkeit von klinischen Befunden
(unter anderem Enzephalopathie)
und den Leberfunktionsparametern
(Bilirubin, Transaminasen,
Albumin, Cholinesterase). Bei progredienter
Verschlechterung sollte
rechtzeitig die Möglichkeit einer Lebertransplantation
ins Auge gefaßt
werden und die Verlegung des Patienten
in ein Transplantationszentrum
vorgenommen werden. Es liegen
inzwischen Berichte über erfolgreiche
Lebertransplantationen nach
Ecstasy-bedingtem Leberversagen
vor (6, 30). ✁
Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 6, 12. Februar 1999 (43)
A-351

Chronische Schäden
Diagnostik
Studien zu den Langzeitfolgen von
Ecstasy an größeren Populationen liegen
nicht vor. Die Symptome einer
durch Ecstasy bedingten internistischen
Erkrankung sind uncharakteristisch
und davon abhängig, welches Organ
betroffen ist und in welchem Maße
die Funktion eingeschränkt ist. Insbesondere
Leberschäden ohne Hinweis
auf eine virale oder autoimmune Genese
bei jungen Patienten sollten an die
Folgen eines Ecstasy-Konsums denken
lassen. Hier können toxikologische
Methoden eine Bedeutung erlangen,
da sich MDMA in Haarproben noch
mehrere Wochen nach der letzten Einnahme
nachweisen läßt (58).
Therapie
Liegen Langzeitfolgen nach Ecstasy-Gebrauch
vor, ist die internistische
Therapie symptomatisch und
richtet sich nach Art und Ausmaß des
Organbefalls.
A-352
Ausblick
M E D I Z I N
AKTUELL/FÜR SIE REFERIERT
Der Kenntnisstand über Ecstasybedingte
Erkrankungen in der Inneren
Medizin ist unbefriedigend: Es liegen
zwar zahlreiche Fallberichte über
internistische Komplikationen an einzelnen
oder auch mehreren Patienten
vor, aber keine prospektiven Studien
an größeren Populationen. In den
nächsten Jahren dürfte an Bedeutung
gewinnen, daß gezielt solche Designer-Drogen
entwickelt und in den illegalen
Handel gebracht werden, die
in den jeweiligen nationalen Betäubungsmittelgesetzen
nicht erfaßt werden.
Im Vergleich zu der Ausgangssubstanz
sind diese Drogen strukturell
oft nur geringgradig modifiziert,
besitzen aber pharmakologisch sehr
ähnliche Effekte.
Auf dem Gebiet der Designerdrogen
besteht ein Bedarf an wissenschaftlichen
Arbeiten. Am Universitäts-Krankenhaus
Eppendorf wird
zur Zeit unter der Leitung von
Privat-Dozent Dr. med. Rainer Thomasius,
Psychiatrische Klinik, eine
durch das Bundesgesundheitsmini-
Komplette Remission der akuten
Promyelozytenleukämie unter Arsentrioxid
Nach der Publikation zweier vielversprechender
Untersuchungen aus
China über den Effekt von dem aus
der traditionellen chinesischen Medizin
bekannten Arsentrioxid bei Patienten
mit akuter Promyelozytenleukämie
(APL) untersuchte nun
erstmals eine westliche Forschergruppe
diese Wirksubstanz.
Bei zwölf Patienten mit Rezidiv
einer APL nach Chemotherapie, Alltrans-Retinol-Therapie
oder Knochenmarktransplantation
wurde eine
Therapie mit Arsentrioxid in Dosen
von 0,06 bis 0,2 mg/kg/KG täglich bis
zum Verschwinden der Leukämiezellen
aus dem Knochenmark durchgeführt.
Elf der zwölf Patienten konnten
durch diese zum Teil ambulant durchführbare
Therapie in eine komplette
Remission gebracht werden, die bei
acht der zwölf Patienten länger anhaltend
war. Der Wirkmechanismus der
Substanz scheint auf einer Inhibie-
(44) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 6, 12. Februar 1999
rung der Zelldifferenzierung mit
nachfolgender Aktivation der Protease
Caspase zu beruhen, die zu einer
Apoptose der Leukämiezellen führt.
Aufgrund dieser positiven Ergebnisse
sollten nach Ansicht der Autoren
weitere Untersuchungen mit
dieser Substanz durchgeführt werden.
Etwa 1 Promille aller Helicobacter-Infektionen
des Menschen gehen
auf die Spezies Helicobacter heilmannii
zurück, die eine relativ blande
verlaufende Gastritis induziert, jedoch
möglicherweise zum Non-Hodgkin-
Lymphom des Magens prädisponiert.
Bei 202 Patienten, bei denen eine
H.-heilmannii-Infektion histologisch
gesichert worden war, wurden Umgebungsbefragungen
durchgeführt. Dabei
zeigte sich, daß bei diesen Patienten
ein häufigerer Kontakt mit Schweinen,
sterium unterstützte interdisziplinäre
Studie durchgeführt, in der eine
umfangreiche psychiatrisch-psychodynamische
Diagnostik mit einer
breitgefächerten internistischen und
neurologischen sowie toxikologischen
Untersuchung bei Anwendern
von Ecstasy und bei Kontrollpersonen
vorgenommen wird.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-347–352
[Heft 6]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf
das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck
beim Verfasser und über die Internetseiten
(unter http: /www.aerzteblatt.de)
erhältlich ist.
Anschrift des Verfassers
Priv.-Doz. Dr. med.
Tammo von Schrenck
Medizinische Kernklinik und
Poliklinik
Universitäts-Krankenhaus
Eppendorf
Martinistraße 52
20246 Hamburg
Da der beschriebene Wirkmechanismus
nicht spezifisch für die APL ist,
erscheint ein experimenteller Einsatz
bei anderen onkologischen Erkrankungen
sinnvoll. acc
Soignet SL et al.: Complete remission
after treatment of acute promyelocytic
leukemia with arsenic trioxide. N Engl J
Med 1998; 339: 1341–1348.
Dr. Warrell, Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center, 1275 York Avenue, New
York, NY 10021, USA.
Tierreservoir für Helicobacter heilmannii
Katzen und Hunden im Vergleich zu
einer Kontrollgruppe gefunden werden
konnte, so daß diese Tierspezies als
Reservoir für die Übertragung von
H.-heilmannii in Frage kommen. w
Meining A, Kroher G, Stolte M: Animal
reservoirs in the transmission of helicobacter
heilmannii. Results of a questionnaire-based
study. Scand J Gastroenterol
1998; 33: 795–798.
Pathologisches Institut, Klinikum Bayreuth,
Preuschwitzer Straße 101, 95445
Bayreuth.