Juvenile Idiopathische Arthritis - Saxion Hogescholen

Juvenile idiopathische
Arthritis
Wie ist das Garmischer- Behandlungskonzept
aufgebaut?
Was bedeutet es für ein Kind mit JIA zu leben?
Noelle Frerick, Münster
&
Anna Sieverding, Borken
Saxion Hogescholen Enschede
Academie Fysiotherapie
Begleitet durch Ton Salari
Borken, Mai 2009
1

Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung ...................................................................................................
1.1. Vorwort...................................................................................................... 3
1.2. Problemstellung ......................................................................................... 3
1.3. Methode ..................................................................................................... 3
1.4. Schlüsselwörter.......................................................................................... 4
1.5. Danksagung ............................................................................................... 4
1.6. Aufbau der Arbeit/ methodischen Vorgehen ............................................. 4
2. Gelenke .......................................................................................................
2.1. Aufbau eines Gelenkes .............................................................................. 5
2.2. Entwicklung von Gelenkfehlstellungen .................................................... 7
3. Das Krankheitsbild juvenile idiopathische Arthritis .............................
3.1. Definition & Namensgebung ..................................................................... 9
3.2. Ursachen .................................................................................................. 10
3.3. Vorkommen/ Häufigkeit .......................................................................... 10
3.4. Diagnose .................................................................................................. 11
3.5. Formen .........................................................................................................
3.5.1. Morbus Still.................................................................................... 12
3.5.2. Oligo Typ I ..................................................................................... 13
3.5.3. Polyartikuläre Form ....................................................................... 13
3.5.4. Seropositive Form .......................................................................... 14
3.5.5. Oligo Typ II ................................................................................... 15
3.5.6. Psoriasis Arthrtis ............................................................................ 16
3.5.7. Undifferenzierte Arthritis ............................................................... 16
3.5.8. Zusammenfassend .......................................................................... 16
3.6. Tabelle – alles auf einen Blick ................................................................ 17
4. Körperliche und psychische Folgen .........................................................
4.1. Psychosoziale Entwicklung ..................................................................... 18
4.2. Schmerz ................................................................................................... 19
4.3. Wachstumsstörungen ............................................................................... 20
4.4. Einschränkungen der Beweglichkeit und Funktion ................................. 21
4.5. Medikation ............................................................................................... 22
4.6. Pflege ....................................................................................................... 22
4.7. Sport ........................................................................................................ 22
4.8. Ernährung ................................................................................................ 23
2

5. Physiotherapeutische Behandlung nach dem Garmischer
Behandlungskonzeptes .......................................................................... 24
5.1. Anamnese ................................................................................................ 25
5.2. Schnelltests .............................................................................................. 25
Bilder der Schnelltests ............................................................................. 27
5.3 Beurteilung der Wirbelsäule und des Gangbildes ................................... 31
5.4 Krankengymnastik / Therapeutische Vorgehen ...................................... 32
5.5 Teilentlastung .......................................................................................... 36
5.6 Elternanleitung ........................................................................................ 36
5.7 Heimprogramm........................................................................................ 36
5.8 Hilfsmittelversorgung .............................................................................. 37
6. Zusätzliche Therapiemaßnahmen ........................................................ 42
6.1 Medikamentöse Therapie ........................................................................ 42
6.2 Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen ............................................... 46
6.3 Physikalische Therapien .......................................................................... 49
6.3.1 Massage ................................................................................................. 49
6.3.2 Elektrotherapie....................................................................................... 50
6.3.3 Thermotherapie ...................................................................................... 52
6.3.4 Hydrotherapie ........................................................................................ 53
6.4 operative Therapie .......................................................................................
6.4.1 Indikation ............................................................................................... 54
6.4.2 Synovektomie ........................................................................................ 54
6.4.3 Nervenkompression ............................................................................... 54
6.4.4 Sehnenverlängerung .............................................................................. 55
6.4.5 Korrekturosteotomie .............................................................................. 55
6.5.6 Resektionsarthroplastik ......................................................................... 55
6.5.7 Alloarthrosplastischer Gelenkersatz ...................................................... 56
6.5.8 Arthrodesen ........................................................................................... 56
6.5.9 Nachbehandlung .................................................................................... 56
7. Diskussion ............................................................................................... 57
8. Konklusion ............................................................................................. 59
9. Selbständigkeitserklärung .................................................................... 60
10. Anhang.................................................................................................... 61
10.1. Bilder ....................................................................................................... 61
10.1.1 Hilfsmittel ..................................................................................... 61
10.1.2 Fehlstellungen............................................................................... 63
10.2. Therapiepläne .......................................................................................... 65
10.3. Literaturverzeichnis ................................................................................. 67
10.4. Abbildungsverzeichnis ............................................................................ 69
10.5. Logbuch ................................................................................................... 71
3

1. EINLEITUNG
1.1 Vorwort
Wir haben das Thema Juvenile Idiopathische Arthritis (im Folgenden als JIA
abgekürzt), aufgrund unseres Interesses, nach Beendigung unseres Studiums mit
Kindern und Jugendlichen arbeiten zu wollen, gewählt.
Die juvenile idiopathische Arthritis ist eine nicht verbreitete und recht seltene
Krankheit bei Kindern.
Da in unserem Studium das Thema rheumatische Erkrankungen nur bei Erwachsenen
behandelt wurde, fanden wir es interessant das Thema für uns zu vertiefen.
Da Anna ein Praktikum im Deutschen Zentrum für Kinder- und
Jugendrheumatologie in Garmisch- Patenkirchen absolvierte, lernten wir ein neues
Behandlungskonzept kennen und haben unsere Bachelorarbeit auf diesem Konzept
aufgebaut.
Die physiotherapeutische Behandlung bezieht sich auf das Garmischer
Behandlungskonzept, das speziell für Kinder mit rheumatischen Erkrankungen
entwickelt wurde. Dieses Konzept stellen wir in unserer Bachelorarbeit vor.
1.2 Problemstellung
• Wie ist das Garmischer Behandlungskonzept aufgebaut?
• Was bedeutet es für ein Kind, mit JIA zu leben?
Um unsere Problemstellung zu untermauern haben wir uns folgende Subfragen
gestellt:
• Was ist Rheuma?
• Was sind die Ursachen für Rheuma?
• Auf welche Weise wird die Diagnose gestellt?
• Welche Formen werden unterschieden?
• Welche Unterschiede gibt es zwischen einem gesunden und erkrankten
Gelenk?
• Wie verändert sich der Tagesablauf für ein Kind mit JIA?
• Wie verändert sich ein Kind körperlich / psychisch?
• Welche körperliche Folge hat die JIA für Kinder?
• Welche Behandlungskonzepte gibt es?
• Nimmt Physiotherapie einen bedeutenden Teil der Therapie ein?
• Wie sieht eine physiotherapeutische Behandlung bei Kindern mit JIA aus!?
1.3 Methode
4

Es handelt sich bei unserer Arbeit um beschreibende Feldstudie.
1.4 Schlüsselwörter
• Juvenile idiopathische Arthritis (JIA)
• Behandlung
• Physiotherapie
• Medikamente
• Gelenk
1.5 Danksagung
Zuerst danken wir dem Physiotherapeuten Sepp Jüditz vom Reha Zentrum Borken
für die Erstlesung und inhaltliche Korrekturlesung.
Außerdem danken wir Andre Sieverding für die Zweitlesung und grammatikalische
Korrekturlesung.
Auch danken wir dem gesamten Team der Physiotherapieabteilung des deutschen
Zentrums für Kinder- und Jugendrheumatologie in Garmisch-Patenkirchen für ihre
gute Unterstützung, wertvollen Ratschlägen und der gesamten Zusammenarbeit.
Zum Schluss bedanken wir unseren Familien und Dozenten für die gute
Unterstützung.
1.6 Aufbau / Methodisches Vorgehen
Nachdem wir uns für das Thema JIA entschieden und eine Problemstellung
aufgestellt hatten, haben wir mit der Literatursuche angefangen. Wir wurden in
zahlreichen Büchern und Webseiten fündig. Dadurch wurde uns schnell bewusst,
dass es nur ein Behandlungskonzept für die Behandlung der JIA in Deutschland gibt.
Daraufhin wollten wir bei Pubmed (einer Internetsuchmaschine) weitere
Behandlungskonzepte suchen, allerdings vergeblich. Jedoch haben wir bei Pubmed
mehrere Artikel gefunden, bei denen die Behandlung von Kindern mit JIA
beschrieben wird. Danach haben wir mit dem Aussortieren und der
Zusammenfassung unserer Literatur begonnen.
Wir haben unsere Arbeit in 8 Kapitel unterteilt. In der Einleitung erläutern wir unsere
Beweggründe für das Thema JIA und das oben erwähnte methodische Vorgehen.
Im ersten Teil des Hauptteils beschreiben wir die Pathologie eines Gelenkes und
Ätiologie von Gelenkfehlstellungen, um im Verlauf unserer Arbeit ein besseres
Verständnis für die Ursachen und Konsequenzen des Krankheitsbildes zu
bekommen.
Der darauf folgende Hauptteil beschreibt im Wesentlichen das Krankheitsbild der
JIA und die körperlichen und psychischen Folgen.
Im weiteren Verlauf stellen wir ausführlich das Garmischer- Behandlungskonzept
vor und erläutern danach die zusätzlichen Therapiemaßnahmen.
Schlussendlich schließen wir unsere Bachelorarbeit mit einer Diskussion über das
Garmischer Behandlungskonzept ab.
5

1. Gelenk
2.1 Aufbau eines Gelenks
Unser Körper besteht aus ca. 200 Knochen, die das Skelett unseres Körpers bilden.
Knochen sind mit einer feinen Schicht aus Bindegewebe umhüllt. Diese
Knochenhaut wird auch Periost genannt. An den Gelenkflächen und den
Ansatzstellen für die Sehnen befindet sich jedoch keine Knochenhaut.
Gelenke werden in zwei Gruppen aufgeteilt, unechte / gering-bewegliche Gelenke
und
echte / bewegliche Gelenke.
Unechte / gering-bewegliche Gelenke werden auch Synarthrosen genannt. Sie sind
fast unbeweglich und mit dickem Knorpel oder straffem Bindegewebe aufgefüllt.
Aber auch Amphiarthrosen oder straffe Gelenke haben eine geringe Beweglichkeit.
Dies sind sehr straffe Synovialgelenke wie z.B. das Iliosakralgelenk.
Echte bzw. bewegliche Gelenke heißen Diarthrosen. Es sind Synovialgelenke mit
einem Gelenkspalt und guter Beweglichkeit. Hierzu gehören die meisten Gelenke.
Der Aufbau eines Gelenkes ist bei fast allen Gelenken gleich. Bei einem Gelenk
stehen sich zwei weißliche, spiegelglatte Gelenkflächen gegenüber. Die
Gelenkflächen werden auch Gelenkkopf und Gelenkpfanne genannt. Sie passen
genau aufeinander. Auf der Gelenkpfanne und dem Gelenkkopf befindet sich der
Gelenkknorpel.
Der hyaline Gelenkknorpel dient als Puffer bei Belastung und hat somit
„Stoßdämpfereigenschaften“. Er besitzt keine Blutgefäße und ernährt sich durch die
Synovia, die Gelenkflüssigkeit. Durch ständige Bewegung bzw. Belastung und
Entlastung wird die Synovia in den Knorpel „eingeknetet“. Die Dicke der
Knorpelschicht kann unterschiedlich sein. Beim Knie ist der Gelenkknorpel 2-3mm
dick, bei anderen Gelenken jedoch bis zu 8mm dick.
6

[44]
Das komplette Gelenk ist von einer Kapsel umgeben. Die Gelenkkapsel ist eine
Verlängerung der Knochenhaut. Bei bandgeführten Gelenken wird die Kapsel noch
zusätzlich durch Ligamente verstärkt. Auch dienen die Ligamente zur
Bewegungsführung. Die Gelenkkapsel setzt sich aus zwei Schichten zusammen. Die
äußere Schicht, membrana fibrosa, ist sehr fest und besteht aus Kollagenfasern. Die
innere Schicht, membrana synovialis, ist locker und reich an Nerven und
Blutgefäßen. Sie sondert durch Zellen in vorspringenden Falten die Synovia ab. Dies
ist die Gelenkflüssigkeit, welche den Gelenkknorpel ernährt und als
Schmiersubstanz, um die Reibung der Gelenkflächen zu minimieren, dient.
Ligamente sind in die Kapsel mit eingeflochtene, extrakapsuläre oder intraartikuläre
Bänder.
Bei einigen Gelenken gibt es noch den Schleimbeutel, bursa synovialis. Dieser liegt
an druckbelasteten Stellen, wo Sehen und Muskeln über Knochenvorsprünge hinweg
gleiten. Dieser dient auch bei Bewegungen als Puffer.
Der corpus adiposum ist ein Fettköper am Gelenk und auch bei einigen Gelenken zu
finden.
Am Kniegelenk gibt es noch die Menisken. Es sind scheiben- oder halbringförmige
Zwischenknorpel, welche von der Kapsel ausgehen und ins Gelenk ragen.
Am Kiefergelenk z.B. gibt es außerdem noch die disci articularis. Es ist ein runder
Zwischenknorpel und in zwei Abschnitte unterteilt. Menisken und Disken verbessern
den Gelenkkontakt und schonen den Gelenkknorpel.
Die Gelenklippen bestehen aus faserknorpeligem Gewebe und sind eine
Vergrößerung der Gelenkfläche. Somit geben sie dem Gelenk zusätzliche Stabilität.
[16] [37] [38]
7

2.2 Entwicklung von Gelenkfehlstellungen
Durch eine Arthritis entstehen im Gelenk häufig die gleichen neurophysiologische
und neuropathologische Prozesse.
Eine gelenkspezifische Fehlstellung durchläuft mehrere Phasen der Entstehung.
Diese kann man an Hand des Schmerzkreises oder auch Teufelskreises erklären.
[45]
Durch die Entzündung im Gelenk entstehen Schmerzen und Schwellungen. Der
Teufelskreis beginnt. Durch Schmerzen und Schwellungen im entzündeten Gelenk
werden Nozizeptoren erregt und die Antwort zum ZNS weitergeleitet. Die
8

Afferenzen beantwortet dies reflektorisch mit einem Muskelungleichgewicht. Die
Muskeln, die das Gelenk in die schmerzentlastende Haltung ziehen, werden hyperton
und verkürzen. Die Antagonisten werden in ihrer Funktion gehemmt. Der Patient
nimmt eine Schonhaltung ein. Wenn ein Patient eine Schonhaltung einnimmt
bedeutet das auch gleich, dass eine Bewegungseinschränkung die Folge ist.
Die Schonhaltung kann schon bald nicht mehr aktiv und dann auch bald nicht mehr
passiv ausgeglichen werden.
Durch die Einschränkung der Beweglichkeit und die Fehlhaltung kommt man zum
nächsten Punkt des Teufelskreises, die Fehlbelastung im Alltag. Durch die
vorhandene Fehlhaltung verändern sich die pathologischen Bewegungsmuster. Im
Alltag äußert sich das so, dass Nachbargelenke die Ausweichbewegungen
übernehmen, um das betroffene Gelenk zu entlasten. Das Bewegungsmuster
verändert sich unbewusst.
Die gesunden Nachbargelenke werden durch die Kompensationsbewegung Fehl-
bzw. Überlastet und mit beansprucht. Fehlstellungen können auch bei diesen
Gelenken eintreffen, dieses nennt man eine sekundäre Fehlstellung.
Das an Rheuma erkrankte Kind führt die Aktivtäten des täglichen Lebens (ADL) in
dieser oben genannten pathologischen Fehlhaltung aus. Die falschen
Bewegungsmuster werden wiederholt und verstärken sich dadurch. Die Folge ist das
aus einer Fehlhaltung eine Fehlstellung wird. Aufgrund der vermehrten
Schmerzreaktion bei Belastung nehmen die Bewegungseinschränkungen, die
Fehlstellungen und das Muskelungleichgewicht zu. Das Gelenk destruiert und kann
nicht mehr physiologisch funktionieren.
Hierbei spielen die ligamentären Anteile eines Gelenkes eine wichtige Rolle. Durch
Verkürzung der Muskelgruppen und der Atrophie des Kapsel-Band-Apparates wird
das Gelenk in seiner Fehlstellung fixiert. Das hat zur Folge, dass aus einer
Kontraktion eine Kontraktur (Ankylose) entsteht.
Im Laufe der Zeit können schwere Behinderung durch bleibende Deformitäten und
Funktionseinschränkungen entstehen.
Wird der Teufelskreis nicht früh genug unterbrochen, werden die gesunden
Nachbargelenke überbeansprucht und es kann auch hier zu Fehlhaltung und später zu
Fehlstellungen führen. Der Teufelskreis beginnt von vorn. [21] [22] [23] [37]
9

2. Das Krankheitsbild – Juvenile Idiopathische Arthritis-
3.1 Definition
Die WHO (World Health Organisation) hat 1977 die folgenden Kriterien für die
Definition der JIA aufgestellt:
• Beginn vor Vollendung des 16.Lebensjahr
• Persistierende oder Rezidivierende Arthritis, Dauer von 3Monaten
• Ausschluss aller ähnlichen Erkrankungen [14]
JIA ist eine relativ seltene rheumatische Erkrankung des Kindesalters. Sie ist
definiert als eine Arthritis von mindestens 6 Wochen an mindestens einem Gelenk
mit dem Beginn vor Vollendung des 16. Lebensjahrs. Als Arthritis werden eine
Gelenkschwellung, Übererwärmung, Bewegungseinschränkungen und Schmerz
gewertet. Es können die Gelenke, Bänder, Sehnen, Knochen, Muskeln und auch
andere Weichteilstrukturen betroffen sein. Gelenkdestruktionen sind auch möglich.
Die Definition beinhaltet auch den Ausschluss von anderen ähnlichen Erkrankungen,
die Gelenkbeschwerden verursachen können.
Es ist vor allem die reaktive Arthritis als Folge einer Infektion, aber ohne dauerhafte
Gelenkschädigung zu unterscheiden.
Die juvenile idiopathische Arthritis wird in verschiedene Subgruppen unterteilt.
[10] [14] [30] [31]
Namensgebung
Im Jahre 1977 haben sich die Kinderrheumatologen bei einer Tagung in Oslo auf die
Bezeichnung Juvenile Chronische Arthritis (JCA) geeignet. Die davor gebräuchliche
10

Bezeichnung Juvenile Rheumatoide Arthritis (JRA) wurde somit bei uns, jedoch
nicht in den USA abgelöst. Sie und andere Länder haben weiterhin die Bezeichnung
JRA verwendet.
Im Jahre 1994 wurde von einem internationalen Komitee von Kinderheumatologen
die Bezeichnung juvenile idiopathische Arthritis (JIA) vorgeschlagen und
gleichzeitig wurden die Untergruppen festgelegt.
2002 wurde dann eine letzte Version veröffentlicht. In Europa hat sich die
Bezeichnung JIA weitgehend durchgesetzt, in den USA wird jedoch noch immer
Bezeichnung JRA angewendet. [21] [31]
3.2 Ursachen
Die Ursachen für die juvenile idiopathische Arthritis oder auch rheumatoide Arthritis
sind bislang noch unbekannt und nicht genauestens erforscht.
Es wird jedoch von einer multifaktoriellen Krankheitsentstehung ausgegangen.
JIA oder Rheumatoide Arthritis wird auch als Autoimmunkrankheit bezeichnet. Es
entsteht eine Fehlregulation im Immunsystem, die Ursache der Fehlregulation ist
jedoch nicht bekannt. Durch diese Fehlregulation erkennt das Abwehrsystem
körpereigene Strukturen und Zellen als „falsch“ und „fremd“ und beginnt diese zu
bekämpfen. Hierdurch kommen entzündliche Botenstoffe (Zytokine) frei. Dies hat
wiederrum eine Entzündungsreaktion, die Synovialitis zur Folge. Bei einer
Synovialitis schwillt die Gelenkinnenhaut eines Gelenks an und es sammelt sich
Flüssigkeit im Gelenk. Der Gelenkerguss entsteht. Die in dieser Flüssigkeit
enthaltenen Stoffe greifen den Gelenkknorpel und die Knochen an.
Genetische Erbfaktoren spielen bei der Entstehung der JIA eine große Rolle. Bei
vielen Kindern ist eine genetische Vererbung von den Eltern zu erkennen.
Auch äußere Umweltfaktoren wie Ernährung und Toxine können zum Ausbruch der
Krankheit führen.
Zuletzt spielen noch virale Infektionen eine große Rolle für die Entstehung bzw. den
Ausbruch der JIA.
Kommen die autoimmun Reaktionen, die genetischen Faktoren, Umweltfaktoren und
virale Infektionen zusammen, kann dieses zu einem Ausbruch der Krankheit führen.
[12] [37]
11

3.3 Vorkommen/ Häufigkeit
In Deutschland leben etwa 20.000 Kinder und Jugendliche mit der Juvenilen
Idiopathischen Arthritis.
In verschiedenen europäischen und nordamerikanischen Ländern liegt die Inzidenz
bei 1,3 – 19 / 100.000 Kindern unter 16 Jahren.
Für Deutschland ist eine Inzidenz von 30 Neuerkrankungen / 100.000 Kindern unter
16 Jahren zu finden. Bundesweit ist von ungefähr 4000 – 5000 Kindern und
Jugendlichen mit einer JIA bei etwa 750 – 900 Neuerkrankungen pro Jahr
auszugehen.
Die Prävalenz für die verschiedenen europäischen und nordamerikanischen Länder
liegt bei 8 – 13 / 100.000 Kindern und für Deutschland liegt sie bei 20 – 30 /
100.000 Kindern.
Mädchen erkranken häufiger als Jungen. Das Verhältnis liegt hier bei 2,3 : 1
(Mädchen : Jungen).
Das Hauptmanifestationsalter liegt zwischen dem 2. – 5. Lebensjahr und dem 5. – 12.
Lebensjahr. [12] [14] [30]
3.4 Diagnose
Die Diagnose JIA hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab. Eine Kombination
dieser Faktoren kann zu der Diagnose JIA führen.
Die Faktoren können in 3 große Gruppen unterteilt werden:
- klinische Faktoren,
- Labor-Faktoren und
- bildgebende Faktoren.
Die klinischen Faktoren müssen zusammen mit einem Kinderarzt,
Kinderrheumatologen, dem Kind und den Eltern festgestellt werden.
Als Arthritis wird eine Gelenkschwellung oder Bewegungseinschränkung und
Schmerz gewertet. Ein Merkmal der JIA ist, das die Symptome vor dem
16.Lebensjahr beginnen. Dazu müssen die Symptome mindestens 6 Wochen
anwesend sein.
Die Arthritis ist zudem in einem oder mehreren Gelenken zu finden. In einem Gelenk
ist die Arthritis definiert über Bewegungseinschränkung, Bewegungs- und
Ruheschmerz, Übererwärmung und Schwellung oder Gelenkergussneubildung. (???)
6 Monate nach Beginn der Krankheit kann das Kind in eine der verschiedenen
Subgruppen der JIA eingeteilt werden. Dabei bestimmt die Anzahl der betroffenen
Gelenke in den ersten 6 Monaten den Subtypen:
o Polyarthritis: 5 oder mehr Gelenke
o Oligoarthritis: 4 oder weniger Gelenke
o Systematische Polyarthritis: Fieber
Zusätzliche mögliche klinische Merkmale sind: symmetrische Beteiligung der
Gelenke, Morgensteifheit, Exanthem, Fieber, Perikarditis, Uveitis, zervikale
Spondylitis, Rheumaknötchen, HWS-Beteiligung, Gelenkerguss und
Tendosynovitis/Bursitis.
12

Im Labor wird das Blut auf die folgenden Faktoren untersucht:
Ist ein positiver IgM Rheumafaktor (RF+), der Antinukleare Antikörper (ANA) oder
das HLA B 27 im Blut zu finden, können die betroffenen Kinder auch an Hand
dieser Faktoren in eine der Subgruppen eingeteilt werden.
Zu den bildgebenden Faktoren gehören die Röntgenuntersuchung, eine Sonographie,
ein CT und eine Szintigraphie.
Röntgenuntersuchungen sind im Frühstadium wenig hilfreich, aber im
fortgeschrittenen Stadium sind sie ein wichtiger Bestandteil für die
Verlaufsdiagnose. Röntgenbilder dienen dann als Maß für die Schwere der
Erkrankung.
Röntgenzeichen können sein:
o Frühzeichen: Weichteilschwellung um befallene Gelenke, geringe
Erweiterung des Gelenkspalts, periartikuläre / epihysäre Osteoporose
und periostale Knochenneubildung
o Spätzeichen (nach über 2 Jahren) : Erosionen mit Verschmälerung des
Gelenkspaltes, Ankylose, Subluxation, Wachstumsstörungen,
zunehmende Osteoporose und Deformierung
[1] [10] [12]
3.5 Formen
3.5.1 Systematische “juvenile idiopathische” Arthritis (Still-Syndrom / Morbus
Still)
Die systematische JIA lässt sich definieren als eine Arthritis mit Fieber oder der
Arthritis voraus gegangenem täglichen Fieber von mindestens 2 Wochen Dauer.
Sie kommt bei ca. 10 – 15% der Kinder mit Arthritis vor. Jungen und Mädchen
erkranken in gleicher Häufigkeit meist vor dem 6. Lebensjahr.
Diese Form ist gekennzeichnet durch einen akuten Beginn und abendliches hohes
Fieber mit einem flüchtigen blassrosa der Haut. Die Körpertemperatur steigt bis auf
40 – 41°C an. Die Kinder haben Schmerzen und fühlen sich krank. Sie klagen über
starke Gelenk- und Muskelschmerzen und sind allgemein sehr
berührungsempfindlich. Die Fieberschübe können bis zu mindestens 2 Wochen
anhalten. Nach einem Fieberschub sind die meisten Kinder wieder symptomfrei.
Weitere Symptome sind Polymorphen, makulopapülosen Erythem an den
Extremitäten und im Gesicht, die aber selten am Rumpf auftreten. Diese
verschwinden jedoch häufig mit der Fiebersenkung.
Hautausschläge sind während des Höhepunktes des Fieberschubes am besten an den
Extremitäten und / oder Rumpf zu sehen.
Eine Lymphknotenschwellungen und Splenomegalie gehören auch zu dem üblichen
Bild der systematischen idiopathischen Arthritis.
Es können auch andere Organe wie Lymphdrüsen, Leber und Milz
(Hepatosplenomegalie), Muskeln (Myalgie), Lungen (Pleuritis), Herz (Perikarditis),
Gehirn und Nieren erkranken. Zudem wird häufig eine Polyserositis beobachtet.
13

Bei vielen Kindern kommt es zu Längenwachstumsstörungen sowie zu lokalen
Wachstumsstörungen an den betroffenen Gelenken. Diese entstehen durch lang
anhaltende Entzündungsaktivität und durch eine Langzeittherapie mit Kortison.
Als weitere Komplikation kann man die Amyloidose zählen. Sie zeigt sich meist
zuerst in der Niere, aber auch in der Leber, dem Darm oder dem Herz.
Die systematische juvenile idiopathische Arthritis hat eine schwere Verlaufsform.
Nach der ersten Phase mit systematischen Symptomen entsteht bei ca. 60% der
Kinder eine Polyarthritis, bei der mehr als 4 Gelenke betroffen sind. Bei den
restlichen 40% verläuft sie als Oligoarthritis.
In den ersten Jahren kommen die systematischen Symptome zum Stillstand und es
entsteht eine destruierende Arthritis. Meist sind die Handgelenke zuerst betroffen.
Nach ca.
5 – 10 Jahren entwickelt sich bei ca. 30% der Kinder eine Destruktion der
Hüftgelenke, welche zu einem frühzeitig erforderlichen Gelenkersatz führen kann.
Prognostisch ist die systematische JIA eine ernste Erkrankung. Bei ein Drittel der
Kinder kommt die Krankheit zum Stillstand. Ein Drittel muss mit bleibenden
Gelenkveränderungen leben. Das letzte Drittel leidet unter andauernden
systemischen Schüben und weist einen polyartikulären Verlauf mit
Gelenkdestruktionen auf.
Die Letalität liegt bei 5-10% und ist somit recht hoch.
[1] [10] [12] [14] [15] [20]
3.5.2 Frühkindliche Oligoarthritis (TypI) / „Kleinmädchen-Form“
Die Frühkindliche Oligoarthritis (TypI) der JIA wird definiert, wenn ein bis vier
Gelenke während der ersten 6 Krankheitsmonate betroffen sind.
Die frühkindliche Oligoarthritis Typ I tritt vorwiegend im Kleinkindalter bis zum
6. Lebensjahr auf.
Sie kommt bei ca. 25-35% der erkrankten Kinder mit JIA vor, wovon ca. 70-80% der
erkrankten Kinder Mädchen sind.
Bei dieser Form entsteht ein asymmetrischer Gelenkbefall von 1 bis 4 Gelenken.
Überwiegend sind die unteren Extremitäten wie Knie- und Sprunggelenke betroffen.
Hüft- und Schultergelenk sind eher selten betroffen.
In den ersten Monaten entsteht bei den meisten Kindern eine Funktionsstörung und
Fehlstellung der betroffenen Gelenke, da die Kinder rasch in eine schmerzentlastende
Schonhaltung ausweichen.
Bei der Hälfte der Kinder tritt schleichend und oft ohne Beschwerden eine
Iridozyklitis auf, die von außen nicht zu sehen ist. Das kann zu einem
Katarakt(grauer Star) führen. Bei bis zu 40% der erkrankten Kinder tritt zudem eine
Uveitis auf. Diese Anzeichen können ohne spezifische Therapie zu Sehstörungen und
in sehr wenigen Fällen sogar zur Erblindung führen. Darum sollten diese Kinder
regelmäßig in Abständen von 4 bis 6 Wochen vom Augenarzt untersucht werden.
Bei etwa zwei Drittel der Kinder kann die frühkindliche Oligoarthritis zum
„Stillstand“ gebracht werden und hinterlässt kaum Funktionsstörungen.
Teils können Krankheitsschübe auftreten.
Bei ca. 10% der erkrankten Kinder kann die Oligoarthritis in eine Polyarthritis
übergehen. Somit ist die Prognose der frühkindlichen Oligoarthritis recht günstig.
14

Ein ungünstiges Zeichen bei dieser Form ist der Nachweis des ANA (antinuklearer
Antikörper) im Blut.
[1] [10] [12] [14] [15] [20]
3.5.3 Polyartikuläre Form der JIA / seronegative Form / Rheumafaktor
negative Form
Die Polyartikuläre Form der JIA wird definiert, wenn fünf oder mehr Gelenke
innerhalb der ersten 6 Krankheitsmonate betroffen sind und der Rheumafaktor nicht
nachgewiesen werden kann.
Die polyartikuläre Form der juvenilen idiopathische Arthritis hat einen milden
Verlauf. Sie kommt bei 20 – 30% der Kinder mit JIA vor.
Bei dieser Form sind alle Altersgruppen betroffen. Häufig erkranken die Kinder
schon im
1. Lebensjahr. Mädchen erkranken häufiger an der seronegativen Form als Jungen.
Veränderungen im Bewegungsmuster sind meist die ersten Anzeichen dieser Form.
Typischerweise sind die kleinen Finger- und Zehengelenke neben den Hand- und
Sprunggelenken in symmetrischer Anordnung betroffen. Häufig entsteht auch eine
Tenosynovitis der Fingerflexoren, und auch die Halswirbelsäule ist mit einer
Anklyosierung der kleinen Gelenke betroffen.
Bei einigen Kindern ist auch eine sogenannte „Sicca-Form“ ohne auffällige
Gelenkschwellungen und Gelenkbeschwerden zu beobachten, jedoch werden
zunehmende Bewegungsstörungen wahrgenommen.
Diese Kinder können ihre Bewegungseinschränkungen nicht durch Kompensation
der gesunden Gelenke ausgleichen und somit wird das ganze Bewegungsmuster
„eckig“ und „roboterhaft“.
Die destruktiven Gelenkveränderungen entwickeln sich oft vergleichsweise langsam.
Häufig kann man auf Röntgenbildern erst nach Jahren Schäden an Knochen und
Knorpel erkennen.
Durch einen anhaltenden aktiven Verlauf sind bei den erkrankten Kindern auch
Störungen im Wachstum zu sehen.
Durch eine frühzeitige und konsequente Therapie kommt diese Verlaufsform bei ca.
der Hälfte der erkrankten Kinder zum Stillstand, ohne großartige Funktionsstörungen
zu hinterlassen. [1] [10] [12] [14] [15] [20]
3.5.4 Seropositive Polyarthritis / Rheumafaktor-positive Form
Die seropositive Polyarthritis ist definiert als eine Arthritis an fünf oder mehr
Gelenken, die innerhalb der ersten 6 Krankheitsmonate betroffen sind. Der
Rheumafaktor ist im Blut nachgewiesen.
Die seropositive Polyarthritis ist eine sehr seltene Form der juvenilen idiopathischen
Arthritis. Sie kommt bei ca. 5% der erkrankten Kinder vor. Es sind hauptsächlich
Mädchen in der Pubertät betroffen. Es erkranken sehr selten Kleinkinder an dieser
Form. Sie ähnelt der rheumatoiden Arthritis im Erwachsenenalter.
15

Es sind überwiegend die kleinen Gelenke betroffen. Finger- und Zehengelenke sind
symmetrisch befallen und dem entsprechend auch die Hand- und Sprunggelenke. Es
ist auch eine frühe Beteiligung der Halswirbelsäule mit einer atlanto- axialen
Subluxation zu sehen. Zudem treten bei den Jugendlichen Rheumaknoten im
Weichteilbereich auf. Dies sind knotige Neubildungen unterschiedlichster Größe.
Nach langjährigem Verlauf kann auch eine Beteiligung der Hüftgelenke beobachtet
werden.
Auf Röntgenfotos sind Erosionen an den Gelenkflächen zu finden. Diese
Gelenkdestruktionen treten schon bereits im 1. Jahr des Krankheitsverlaufes auf.
Der Verlauf kann durch eine gute medikamentöse Therapie und Physiotherapie
günstig beeinflusst und zum „Stillstand“ gebracht werden.
Die seropositive Polyarthritis kann auch trotz einer guten Therapie jederzeit und
immer wieder „aufstoßen“ und chronisch progredient fortschreiten. Es ist jedoch
nicht zu verhindern, dass Gelenkdestruktionen weiterlaufend entstehen. [1] [10] [12]
[14] [15] [20]
3.5.5 Oligoarthritis (Typ II) / Enthesitis-assoziierte Arthritis /
HLA B 27 assoziierte Arthritis
Die Oligoarthritis Typ II ist definiert als eine chronische Arthritis von mindestens 6
Wochen Dauer, mit dem HLA B 27 Faktor im Blut, Schmerzen im Iliosakral-Breich
und einer Enthesitis.
Die Oligoarthritis Typ II kommt bei ca. 25-30% der erkranken Kinder vor. Sie tritt
vorwiegend im präpubertalem Alter auf und beginnt selten vor dem 8. Lebensjahr.
Hauptsächlich sind Jungen von dieser Form betroffen, Mädchen sind sehr selten
betroffen.
Der genetische Faktor HLA B 27 ist bei ca. 80% der erkrankten Kinder / Jungen
nachzuweisen. Diese erbliche Veranlagung ist nach genauer Familienanamnese zu
erkennen, in dem es gehäuft ähnliche Erkrankungen in der Verwandtschaft gab / gibt.
Es sind meist nur die unteren Extremitäten wie Hüft-, Knie- und Sprunggelenk
betroffen.
Es entstehen Arthritiden der großen Gelenke.
Häufig haben die erkrankten Kinder Schmerzen im Bereich der Sehnenansätze. Ein
besonderes Kennzeichen dieser Form sind die Enthesopathien oder auch Enthesitis.
Besonders klagen die Kinder über Schmerzen im Fersenbereich, wo der
Ansatzbereich der Achillessehne oder der Plantaraponeurose entzündet ist. Teilweise
sind auch Sehnenansätze des Beckenkamms oder des Schultergürtels entzündet und
schmerzhaft.
Sehr häufig tritt bei ihnen auch eine Iridozyklitis auf. Bei bis zu 40% der erkrankten
Kinder / Jugendlichen entsteht auch hier wieder eine Uveitis. Jedoch wird bei den
16

Kindern Schmerzen und eine Rötung des Auges beobachtet. Durch eine gezielte
Lokalbehandlung sind bleibende Schäden am Auge eher sehr selten.
Bei längerem Verlauf zeigt sich, dass Knie- und Sprunggelenke recht wenig
betroffen sind und keine großartigen Schäden aufweisen. Anders bei der Hüfte, sie
neigt zu Destruktionen und somit zu Funktionseinschränkungen.
Im späteren Krankheitsverlauf, um das 20. Lebensjahr, werden Schmerzen und
Veränderungen im Iliosakralgelenk oder in der Wirbelsäule wahrgenommen.
Rückenbeschwerden können aber auch auf eine Spondylodiszitis hinweisen.
Im Erwachsenenalter wurden auch Übergange in eine Spondylitis ankylosans
(Morbus Bechterew) gefunden.
Die Prognose dieser Form ist insgesamt recht günstig. Viele Kinder werden im Laufe
der Zeit beschwerdefrei. [1] [10] [12] [14] [15] [20]
3.5.6 Juvenile Arthritis psoriatica / Psoriasis-Arthritis
Die Psoriasis-Arthritis wird definiert als Schuppenflechte mit Gelenkbeteiligung.
Dies meist von fünf oder mehr Gelenken.
Die Gelenkentzündung kann der Schuppenflechte (Psoriasis) um Monate, ggf. sogar
um Jahre vorausgehen.
Bei 50% der erkrankten Kinder wird die Diagnose Psoriasis-Arthritis schon gestellt,
ohne dass Hautveränderungen nachgewiesen werden können. Sobald mindestens
zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind, wird die Diagnose gestellt:
1.Psoriasis bei einem Verwandten 1. oder 2. Grades.
2.Psoriasisforme Nagelveränderungen (Tüpfelnägel, Verhornungsstörungen)
3.Daktylitis („Wurstfinger“; Entzündungen und Schwellung einzelner Zehen- oder
Fingergelenken)
Die Verlaufsform der Psoriasis-Arthritis kann genauso wie die frühkindliche
Oligoarthritis, aber auch wie die Oligoarthritis Typ II verlaufen. Bei etwa 10% der
Kinder verläuft die Krankheit als symmetrische Polyarthritis.
Die erkrankten Kinder haben häufig rötlich- livide verfärbte Gelenke.
Die Prognose ist sehr variabel. Bei der Mehrzahl der Kinder kommt die Arthritis auf
Langzeitbeobachtung zum Stillstand. Bei jedoch 10-20% der Kinder mit einem
Verlauf der Polyarthritis ist ein chronisch destruierender Verlauf zu beobachten.
[1] [10] [12] [14] [15] [20]
17

3.5.7 Arthritis bei anderen rheumatischen Erkrankungen / undifferenzierte
Arthritis
Nicht sicher einzuordnende Formen werden als undifferenzierte Arthritis bezeichnet.
Weitere rheumatische Erkrankungen beim Kind, die mit entzündlichen Gelenken
auftreten können, sind immunologische Erkrankungen des Bindegewebes
(Kollagenosen) und der Gefäße (Vaskulitis-Syndrome). Bei diesen Erkrankungen
können Gelenke und Muskeln betroffen sein, jedoch stehen hier Hautveränderungen,
Beteiligung der inneren Organe oder des Gehirns an erster Stelle.
Zudem gibt es eine kindliche Form der Sarkoidose, die mit einer Polyarthritis
zusammen verläuft.
Das familiäre Mittelmeerfieber kann auch eine Arthritis als Symptom mit sich
führen. Dies ist eine Erbkrankheit, die durch Fieberschübe und Bauchschmerzen
gekennzeichnet ist.
[1] [10] [12] [14] [15] [20]
3.5.8 Zusammenfassend
Den genannten Formen der juvenilen idiopathischen Arthritis gemeinsam ist die
Entzündung mindestens eines Gelenkes unklarer Ursache bei einem Kind unter 16
Jahren. Die einzelnen Formen der JIA unterscheiden sich jedoch in ihrem
Erscheinungsbild zu Erkrankungsbeginn und in ihrer Prognose. Deshalb können sie
ein unterschiedliches therapeutisches Vorgehen erfordern. [1] [10] [12] [14] [15] [20]
18

3.6 Tabelle – alles auf einen Blick
Systematisc
he juvenile
chronische
Arthritis
SeronegativePoly-
arthritis
SeropositivePoly-
arthritis
Oligoarthritis
Typ I
Oligoarthritis
Typ II
19
Psoriasis
Arthritis
Prozent 10 – 15% 20 – 30% 5% 25 – 35% 25 – 30% 2 – 11%
Geschlecht ♀ = ♂ ♀ > ♂ ♀ ♀ = ♂ ♂ ♀ > ♂
Alter Kleinkinder Jedes Alter Pubertät < 6 Jahre Schulalter 2-4 und 9-
Gelenkbeteiligung
Organbeteiligung
Spät, polyartikulär,
große und
kleine
Gelenke
Fieber,
Exanthem,
Myo-
/Perikarditis
Splenomega
lie
große und
kleine
Gelenke,
symmetrisch
betroffen
Entzündungszeichen
oft
normal
Große und
kleine
Gelenke,
symmetrisch
betroffen
Rheumafaktor
positiv, in
60-70%
auch ANA
positiv
Asymmetrisch,
1-
4Gelenke,
besonders
die untere
Extremität
betroffen
Iridozyklitis
in 50%,
ANA in 70-
80% positiv
große
Gelenke,
Enthesopathie,Rückenschmerzen
In 10-20%
Sakrolitiitis,
HLA-B27
häufig
positiv
11
Kleine und
große
Gelenke, 5
oder mehr
Gelenke
asymmetrisch
betroffen
keine
Uveitis Selten Selten Nein Bis zu 40% Bis zu 40% Nein
RF Negativ Negativ Positiv Negativ Negativ Negativ
ANA Negativ 25% 75% Bis zu 90% 70-80%
HLA B27
Häufig
Die Tabelle setzt sich aus zwei verschiedenen Quellen zusammen.
Die letzten 3 Spalten der Tabelle (Uveitis, RF und ANA) sind in dem Jahr 1997
aufgestellt worden. Der Rest der Tabelle wurde 2001 aufgestellt. [12] [14]

4. Körperliche und psychische Folgen der JIA
Die psychischen und körperlichen Einschränkungen und Folgen der juvenilen
idiopathischen Arthritis können in einigen Unterthemen beschrieben werden.
Die psychosoziale Entwicklung kann unterteilt werden in das soziale Umfeld, wie
Beziehung zur Familie und die Schule.
Auch kann die juvenile idiopathische Arthritis körperliche und gesundheitliche
Folgen mit sich bringen. Diese werden im Folgenden Teil in Einschränkung der
Beweglichkeit, Medikamente, Pflege, Sport und Ernährung erläutert.
4.1 Die Psychosoziale Entwicklung
Die Kognitive Entwicklung
Die psychischen Aspekte bei Kindern mit JIA sind sehr relevant. Sie müssen mit
einer sehr hohen emotionalen Krankheitsbelastung umgehen können. Steward &
Steward haben 1981 zwei Stadien bei der Entwicklung des Therapiekonzeptes
beschrieben.
Das erste Stadium ist das konkret- operationale Stadium der kognitiven Entwicklung.
In diesem Stadium können die Kinder das medizinische Vorgehen verstehen, aber
deren Funktion noch nicht richtig begreifen. Daher ist es für die Kinder nur eine
logische Konsequenz, dass das Therapieziel nur erreicht werden kann, wenn die
Behandlung immer nach dem gleichen Schema verläuft. Auch denken die Kinder,
dass das Personal nicht in der Lage sein kann sich in ihr Befinden hineinzuversetzen,
dass ginge nur wenn sie es auch zeigen würden (z.B. durch Weinen).
Das zweite Stadium ist das formal- operationale Denken. In diesem Stadium können
Kinder die medizinische Intervention als auch die Aufgaben des medizinischen
Personals genau einschätzen. [21] [26]
Probleme auf der aktionalen Ebene
Kinder die an JIA leiden sind sehr eingeschränkt in ihren Aktivitäten. Ihre
Handlungsfähigkeit wird von Gelenkschmerzen oder Gelenkfehlstellungen gestoppt.
Auch können sie eine Vielzahl von Sportarten nicht ausführen und können so nicht
mit ihren Klassenkameraden mithalten. Durch die bedingten Fehlzeiten in der Schule
ist es für die Kinder noch schwieriger soziale Kontakte zu knüpfen oder zu erhalten.
Daher hat die Familie im Kindesalter einen höheren Stellenwert, was sich dann im
Jugendalter ändert. Die Jugendlichen versuchen sich außerfamiliär zu orientieren.
Das heißt sie versuchen in Jugendgruppen zu kommen, was allerdings oft in
Ablehnung oder Diskriminierung endet.
Feststeht, das häufig nach Krankheitsbeginn der Freundeskreis in der Regel immer
kleiner wird.
Um Diesem vorzubeugen, sollte man offen mit der Krankheit umgehen. Die Eltern
und die Kinder sollten gemeinsam z.B. in der Schule an Mitschüler und Lehrer
erklären, was es bedeutet an Arthritis zu erkranken, damit sie ein besseres Bild davon
bekommen.
20

Auf der kognitiven Ebene lässt sich sagen, dass Kinder und Jugendliche die an JIA
erkranken, oft die prognostische Unsicherheit belastet. Sie können nichts im Voraus
planen, da sie nie wissen können, wann sie z.B. den nächsten Schub bekommen.
Personen, die an einer chronischen Krankheit leiden, haben häufig ein
beeinträchtigtes Selbstwertleben. Die Kinder und Jungendliche erleben
Minderwertigkeits- und Schamgefühle wegen der Krankheitsbedingten
Einschränkung und fühlen sich oft noch kränker. [21] [26]
Eltern-Kind Beziehung
Wenn die Diagnose einer chronischen Erkrankung bestätigt wird, verändert sich das
ganze Umfeld für das betroffene Kind bzw. Jugendlichen. Die Auswirkungen der
Krankheitsbewältigung sollte in der Familie und im sozialen Umfeld wahr- und
ernstgenommen werden. Die Eltern machen sich Sorgen und sind oft hilflos, weil sie
nicht wissen wie es weitergehen soll. Sie stellen sich Fragen wie: Rheuma bei
Kindern? Wie schlimm ist es? Wird das Kind wieder ganz gesund? Was kommt alles
auf und zu? Viele Fragen, die Antworten erfordern. Da ist es wichtig einen guten
Kontakt mit dem Arzt aufzubauen.
Es gibt dabei 2 Grundmuster wie Eltern und Angehörige auf die Diagnose reagieren.
Das erste ist, dass die Patienten und Angehörigen so schnell wie möglich Sicherheit
gewinnen möchten. Sie stellen so viele Fragen wie möglich und möchten
Hilfestellung bei dem weiteren Verlauf der Therapie.
Das zweite Grundmuster ist, das sich die Betroffenen erst mit einer Frage
auseinander setzen, wenn sie auftaucht. Frühzeitige Informationen machen ihnen
Angst und verunsichern sie.
Wichtig ist immer ein offener und ehrlicher Umgang innerhalb der Familie. Wenn
dieser offene Umgang innerhalb der Familie erst mal gewährleistet ist, fällt es denn
Betroffenen, während der Klinikaufenthalte auch leichter, Vertrauen zu den
Mitarbeitern aufzubauen.
Wenn die Diagnose dann erstmals gestellt ist, sind die Angehörigen einerseits froh,
andererseits haben sie aber auch Angst, was nun alles auf sie zukommt. Eine
Selbsthilfegruppe kann bei der Bewältigung helfen. Eltern stellen sich oft die Frage,
ob sie daran schuld seien. Hätten sie die Krankheit früher entdeckt, hätte man sie
konsequenter und besser behandeln können, doch die Eltern trifft keinerlei Schuld!
[21]
4.2 Schmerz
Schmerzen können auch Ursache von Verhaltensänderungen und
Entwicklungsstörungen sein. Da die Kinder schmerzhafte
Bewegungseinschränkungen haben, können sie auch nicht ihre altersgemäße
Bewegungsfreude und ihren Bewegungsdrang ausleben. So sind sie eingeschränkt
beim spielen mit gleichaltrigen Kindern. Vor allem Kinder mit einer Polyarthritis
werden zu Außenseitern. Durch diese Körperliche und psychosoziale
Benachteiligung werden viele Kinder und Jugendliche aggressiv. [21]
21

4.3 Wachstumsstörungen
Bei der JIA können sowohl allgemeine Längenwachstumsstörungen sowie lokale
Wachstumsstörungen entstehen.
Durch die Hemmung der Wachstumsgeschwindigkeit entstehen an betroffenen
Gelenken Störungen.
Viele Faktoren haben zur Folge, dass das Längenwachstum beeinträchtigt wird. Bei
Kleinkindern liegt es daran, dass die Wachstumsfuge noch nicht geschlossen ist.
Diese wird stimuliert und kann einen Unterschied des Wachstums der Extremitäten
verursachen. Wenn dieses nur bei einer Seite des Gelenkes passiert oder wenn
mehrere Knochenenden beteiligt sind, kann es zu Valgus-, Varus- und
Verschiebungsdeformitäten kommen. Auch ist es der Fall, das die Wachstumsfugen
eher schließen und die betroffenen Gelenkanteile klein bleiben.
Eine Langzeitbehandlung mit Kortison kann das Längenwachstum negativ
beeinflussen, aber auch Ernährung, Bewegungsmangel und psychosoziale Konflikte
sind ein Grund dafür.
Lokale Wachstumsstörungen müssen frühzeitig erkannt und gezielt behandelt
werden.
Bei allen Formen der juvenilen idiopathischen Arthritis beginnen die
Wachstumsstörungen häufig erst bei der Halswirbelsäule. Das hat zur Folge, dass die
Wirbelkörper (ab C2/C3) klein bleiben und Mikrowirbel entstehen.
Die Handgelenke können schon nach mehreren Monaten beschleunigte
Ossifikationen der Handwurzelknochen aufweisen. Das hat zur Folge, dass die
Handwurzelknochen klein bleiben und somit auch die Ulna. Da der Radius allerdings
sehr schnell wächst kann es zu Subluxationen nach ulnär kommen.
Die Fingergelenke können im Kleinkindalter schnell wachsen, was aber im
Schulalter zurückgeht. Das geschieht durch die vorzeitige Schließung der
Wachstumsfuge. Die Finger bleiben klein und werden von den Kindern nicht mehr
genutzt.
Bei der chronischen Coxitis kommt es bei Kleinkindern zu einem Überwachstum des
Femurkopfes. Dieser wird dann nicht mehr richtig überdeckt. Bei älteren Kindern
wird der Kopf kleiner und der Schenkelhals verkürzt und verbreitet sich.
Beim Knie kommt es zu einem Überwachstum des distalen Femur- und der
proximalen Tibia. Die Folge ist eine Beinverlängerung. Diese muss gut untersucht
und eventuell mit einer Schuherhöhung ausgeglichen werden. In der Regel gleichen
sich aber diese Unterschiede von selbst wieder aus.
Das obere Sprunggelenk hat häufig ein Überwachstum der distalen Tibia. Durch die
beschleunigte Ossifikation wird der Fuß kleiner. So wie bei den Fingergelenken,
wachsen bei Kleinkindern die Zehengelenke schneller, was allerdings im Schulalter
aufhört. Die Zehengelenke wachsen weniger und bleiben klein.
Durch eine rechtzeitige Wiederherstellung der Funktion können die Gelenke wieder
wachsen. [20] [27]
22

[25]
4.4 Einschränkung der Beweglichkeit und Funktion
Erste Anzeichen Typische Bewegungseinschränkungen
Kiefer Endgradig -Mundöffnung
eingeschränkte -Seitliche
Mundöffnung Kieferbewegung
HWS Verstärkte
Alle
kompensatorische
Augenbewegungen
Bewegungsrichtungen
Schulter Vorzeitige v.a. Abduktion und
Mitbewegung der
Scapula bei
Flexion
aktive Außenrotation
Ellenbogen Endgradig
eingeschränkte
Extension
Handgelenk -unphysiologischer
Handstütz
-mangelde aktive
Dorsalextension
Finger -unvollständige
kleine Faust
-unvollständiger
Stern
Daumen 90°-Abduktion,
Reposition,
Extension
eingeschränkt
Hüfte -endgradig
eingeschränkte
Flexion
-mangelde aktive
Extension
Knie -Mangenlde aktive
Extension
-unvollständiger
Fersensitz
v.a. –Extension
-endgradige Flexion
-v.a. Dorsalextension
-auch Supination
Fehlstellungen
unphysiologischer Biss
-Mikrogenie
Flexionsstellungen der
oberen HWS
-Protraktion
Schultergürtel
-Hochstand und
Innenrotation des
Humerus
Flexionsstellung
-Ulnardiviation
-Handskoliose
-volare Subluxation des
Karpus
Sehr unterschiedlich -
Knopfloch/Schwanenhals
-Flexionsstellung aller
v.a.Abduktion und
Extension
Alle
Bewegungsrichtungen
Fingergelenke
-Subluxation im MCP
-Hyperextension im IP
Flexions-, Adduktions-
und
Innenrotationsstellung
v.a.Knieextension -Flexionsstellung
-Außenrotationsstellung
des Unterschenkels
-dorsale Subluxation der
Tibia
Sprunggelenk Unvollständiger Plantarflexion -Valgus calcaneus
Zehenstand
- pes planum
Fußgelenke Vorfußpronation -Varus calcaneus
-pes cavum
-rheumatischer
Großzeh Krallen des
Großzehs in
Belastung
Zehen -Gänseln positiv
-Zehenstand
schmerzhaft
Hackenfuß
Extension im MTP -Hallux flexus
-Hallux valgus
-Flexion im MTP
-Extension im PIP
ISG -Beckenkippung
-LWS-Lordose
Krallen- und
Hammerzehen
-aufgerichtetes Becken
-LWS-Abflachung
-BWS-Kyphose
23

4.5 Medikation
Die Medikamenteneinnahme muss ein fester Bestandteil des Tagesablaufes sein.
Deshalb ist es wichtig, dass das Kind so früh wie möglich einbezogen wird. Es sollte
wissen wofür jedes einzelne Medikament ist, aber auch was passieren kann, wenn
man es zu unregelmäßig einnimmt. Nach und nach lernt das Kind, wann es welche
Medikamente und in welcher Dosis einnehmen muss.
Um das Kind am Anfang an die Medikamente zu gewöhnen kann man diese
verkleinern und unter flüssige Nahrung untermischen, z.B. Joghurt oder Pudding.
[21]
4.6 Pflege
Bei der Pflege des Kindes gibt es drei wichtige Komponenten:
• Man sollte gut hinsehen (schläft das Kind gut, Veränderung der Gelenke,
Morgensteifheit, wie sieht die Haut aus, ist das Kind selbständig?)
• Man sollte gut hinhören (verschweigt das Kind Beschwerden?)
• Und man sollte dem Kind Zuneigung schenken (Ruheoasen)
Kinder mit Arthritis bekommen häufig auch Nagelbettentzündungen. Um diesen
entgegen zu wirken, sollte man nach einem Vollbad die Fingernägel rund und die
Zehennägel gerade abschneiden.
Auch die Haut kann oft trocken sein und die Mundwinkel können einreißen. Fettende
Salben und rückfettende Bäder können bei der Wiederherstellung helfen.
Tückisch ist bei der JIA vom Oligo-TypI eine meist schleichend verlaufende
Iridozyklitis (Regenbogenhaut-Entzündung; Iritis). Dabei sind häufig äußerlich am
Auge keine Entzündungszeichen wie eine Rötung der Augen zu sehen. Die Kinder
können auch hier die verminderte Sehkraft auf dem entzündeten Auge durch das
andere Auge gut kompensieren. Oft wird die Iridozyklitis erst nicht erkannt und
damit auch erst spät oder sogar zu spät behandelt, wenn es bereits zu bleibenden
Schäden am Auge gekommen ist. Wichtig ist deshalb bei allen Kindern mit juveniler
chronischer Arthritis vom Oligo-I-Typ eine regelmäßige augenärztliche
Untersuchung mit Augenspiegelung.
Ein Tagebuch kann bei der Pflege sehr hilfreich sein; in diesem können die Kinder
oder auch Eltern Beobachtungen notieren. [21]
4.7 Sport
Die erkrankten Gelenke werden physiologisch symptomorientiert belastet. Dieses hat
zur Folge, dass einige Kinder die betroffenen Gelenke mehr belasten dürfen und
können als andere Kinder.
Die folgende Tabelle zeigt, dass Schwimmen und Radfahren die günstigsten
Sportarten sind. Beim Schwimmen sollte darauf geachtet werden, dass die
Wassertemperatur zwischen 26-32°C beträgt. Das warme Wasser entspannt die
Muskeln und die Körpertemperatur fällt nicht so schnell ab. Fahrrad fahren ist ein
günstiger Sport, da der Sattel das meiste Körpergewicht trägt und somit die unteren
Extremitäten sehr wenig belastet werden. [15] [21]
24

4.8 Ernährung
Tennis
Alpin ski
Fußball
Geräteturnen
Leitathletik
Reiten
Tanzen
Federball
Tischtennis
Skilaufen
Nordic Walking
Schwimmen
Radfahren
bei Krankheitsstillstand
bedingt möglich
günstig
Archidonsäure kann einen Entzündungsprozess wo beeinflussen, dass die
Entzündung stärker wird. Daher sollte bei der Ernährung darauf geachtet werden,
dass Archidonsäure reduziert wird. Archindonsäure ist in vielen tierischen
Produkten, wie Fleisch, Wurstwaren, Milchprodukten und Eiern.
Man kann aber dennoch Fleisch essen, 2-mal pro Woche ist die empfohlene Dosis.
Geflügel und magere Fleischsorten sind dafür eine gute Alternative, da diese arm an
Archidonsäure sind.
Omega 3 Fettsäuren hemmen die Entzündung. Diese Fettsäuren findet man in Fisch.
Je fetter der Fisch ist, je mehr Omega 3 Fettsäuen enthält er.
Für jede „Ernährungsumstellung“ gilt, dass am besten die ganze Familie teilnehmen
sollte, dass es sich für das Kind nicht wie eine Diät anfühlt sondern ein reguläres
Familienessen.
Übergewicht sollte vermieden werden, vor allem, wenn gewichtstragende Gelenke
betroffen sind. Dann sind diese durch verstärkte Belastung und Überbeanspruchung
zusätzlich gefährdet. Da sich manche Kinder wegen der Schmerzen weniger
bewegen und damit weniger Kalorien verbrauchen, erhöht sich das Risiko für ein
Übergewicht.
Wenn sie ohnehin zu Übergewicht neigen, vielleicht auch noch "Frust-Esser" sind
und / oder Süßigkeiten als "Trostpflaster" bekommen, beginnt ein gefährlicher
Teufelskreis. Hier ist eine ganz anders gemeinte "Rheuma-Diät" sehr wichtig. [21]
25

5. Die physiotherapeutische Behandlung nach dem
Garmischer Behandlungskonzept
Das Ziel der Krankengymnastik bei Kindern mit Rheuma besteht im Erhalten bzw.
Wiederherstellen der vollen Gelenkfunktion und des altersgerechten, normalen
Bewegungsmusters.
Als Physiotherapeut muss man sehr gute Kenntnisse über die unterschiedlichen
Subgruppen der JIA, aber auch über die Entstehungsmechanismen der
Gelenkfehlstellungen haben, um eine gezielte und effektive Behandlung durchführen
zu können.
Eine enge Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen wie z.B. Massage und
Ergotherapie, sowie eine ausreichende medikamentöse Behandlung zur
Schmerzlinderung und Entzündungshemmung sind Voraussetzungen für eine
effektive und erfolgreiche Physiotherapie.
Sowohl die nicht betroffenen, als auch die betroffenen Gelenke werden vor einer
Fehlbelastung und Achsenfehlstellung am besten durch eine physiologische Funktion
und achsengerechte Belastung bewahrt.
Als erstes muss das Vertrauen des Kindes zum Therapeuten aufgebaut werden. Diese
wichtige Voraussetzung für eine effektive Behandlung kann der Therapeut am besten
erreichen, indem mit dem Kind gespielt, gesungen und dem Kind vorgelesen wird
und eine enge Zusammenarbeit mit den Eltern besteht. Auch muss dem Kind gezeigt
werden, dass der Therapeut mit der Behandlung keine neuen Schmerzen hervorruft
und sich alles im schmerzfreien Bereich bewegt.
Der Therapeut lernt bei jeder Behandlung die nonverbale Schmerzäußerung und
Körpersprache des zu behandelndes Kindes zu verstehen. Dies ist eine zweite
wichtige Voraussetzung und Eigenschaft für einen Physiotherapeuten.
Sobald das Vertrauen aufgebaut wurde, kann mit der Befundaufnahme begonnen
werden. Hier bekommt man einen ersten Eindruck über den momentanen Zustand
des Kindes, Abläufe der Alltagsbewegungen, Achsenfehlstellungen,
Wachstumsstörungen und über die Beweglichkeit der Gelenke, welche sowohl aktiv
als auch passiv getestet bzw. gemessen werden. Dies erfolgt durch fragen,
beobachten, Inspektionen und den Schnelltests, die im Folgenden erläutert werden.
Im Anschluss daran, was dann meistens das zweite Treffen von Kind und Therapeut
ist, wird mit der individuell spezifischen Behandlung, welche mit Kind und Eltern
geplant wurde, begonnen. [20] [21] [23]
26

5.1 Anamnese
Die Anamnese muss sowohl an das Kind aber auch an die Eltern gerichtet werden.
Man versucht hauptsächlich mit dem Kind zu reden, auch um das Vertrauen zu
gewinnen, jedoch bei einigen Fragen und bei Kleinkindern sind die Eltern eine große
Hilfe bei der Anamnese. Mögliche Anamnesefragen bei dem ersten Therapietreffen
mit Eltern, Kind und Therapeut könnten sein:
• Wie geht es dir?
• Warum bist du hier? Hast du bei irgendwelchen Aktivitäten Probleme diese
auszuführen oder Schmerzen?
• Welche Gelenke sind betroffen / schmerzen?
• Seit wann?
• Wo ist der Schmerz?
• Wann hast du die Schmerzen? Bei Ruhe / Belastung? Morgens / Abends?
• Kannst du noch alles im Alltag so ausführen wie früher, z.B. ankleiden,
waschen, essen etc.?
• Fühlst du dich morgens steif? Kannst du dich abends besser bewegen als
direkt nach dem aufstehen?
• Spielst du noch normal mit deinen Freunden in dem Kindergarten / der
Schule auch ohne Schmerzen?
• Was hast du für Hobbys? Führst du diese noch aus?
• Machst du noch beim Schulsport mit?
• Gehst du gerne Spazieren mit deinen Eltern, zum Einkaufen usw. oder willst
du nicht so gerne laufen?
• Bist du manchmal unruhig oder sehr am schwitzen, obwohl du keinen Sport
gemacht hast?
• Isst du noch alles? Harte und weiche Sachen? Ohne Schmerzen?
• Sind Wachstumsstörungen aufgefallen?
[20] [21] [23]
5.2 Schnelltests
Halswirbelsäule:
Das Kind schaut im Sitzen zur Decke hoch. Hierbei sollte das Gesicht fast parallel
zur Decke sein. Die Schultern bleiben locker hängen und werden nicht mit hoch
gezogen.
Das seitliche Drehen des Kopfes sollte zu beiden Seiten gleich weit auszuführen zu
sein, ohne dass sich der Oberkörper mit dreht.
Kiefergelenke:
Beim Öffnen des Mundes sollten locker die ersten drei Finger des Kindes hochkant
zwischen die Zahnreihen passen.
Das Öffnen des Mundes und das Kauen sollten ebenfalls schmerzfrei möglich sein.
Schultergelenk:
Das Kind soll die Arme soweit anheben bis die Arme leicht hinter den Ohren sind.
Dies sollte ohne Ausweichbewegungen des Kopfes nach vorn oder einer Extension
der Wirbelsäule möglich sein.
27

Ellbogen:
Die Ellbogen sollten soweit zu strecken sein, dass sich eine gerade Linie zwischen
Ober- und Unterarm bildet bzw. sollte der Ellbogen leicht überstreckbar sein. Hierbei
ist es wichtig auf die Seitenunterschiede zu achten.
Beim Beugen des Ellbogens sollte die seitengleiche Schulter mit der jeweiligen Hand
zu erreichen sein.
Handgelenke und Fingergelenke:
Bei aufliegenden Unterarmen, soll das Kind beide Hände hoch ziehen, die Finger
sollen dabei gestreckt und gespreizt werden. Der Daumen sollte im rechten Winkel
abgespreizt werden können. Die Kinder machen somit mit ihrer Hand den
sogenannten Stern, bei dem Mittelfinger und Unterarm eine Linie bilden sollen.
Um das Beugen der Finger zu testen, wird das Kind aufgefordert eine kleine Faust zu
machen. Die Grundgelenke bleiben gestreckt und nur die PIP- und DIP-Gelenke
werden gleichmäßig in maximale Flexion gebracht.
Hüftgelenke:
Das Kind zieht mit beiden Händen das Knie bis auf den Bauch. Der Rücken, der
Kopf und das andere Bein sollten auf der Unterlage liegen bleiben. Somit wird auch
gleichzeitig die Hüftextension des anderen Beines getestet.
Kniegelenke:
Das Kind soll aus dem Langsitz raus die Kniekehle auf die Unterlage drücken, so
dass die Ferse gleichzeitig von der Unterlage abhebt.
Bei Kleinkindern ist es einfacher zu testen, wenn sie z.B. ein Stofftier mit ihrer
Kniekehle so fest halten soll, dass man es nicht weg ziehen kann. Die Ferse sollte
dann auch automatisch hoch gehen. Falsch ist es jedoch, wenn das ganze Bein
angehoben wird.
Um die Kniebeugung zu testen, soll das Kind die Ferse mit beiden Händen zum
Gesäß ziehen. Dabei ist wieder wichtig auf die Seitenunterschiede zu achten.
Füße:
Das Kind wird aufgefordert die Füße soweit es geht zu strecken. Bei dieser
Plantarflexion sollten das Schienbein und der Fußrücken eine Linie ergeben. Zudem
wird darauf geachtet, dass sich die Ferse nach oben bewegt und viele Falten
zwischen Ferse und Wade entstehen.
Beim Zehenstand ist drauf zu achten, dass beide Fersen gleich hoch kommen und der
Großzehballen auf den Boden gedrückt wird.
Um kleine Unterschiede der Gelenkbeweglichkeit fest zu stellen, wird auch häufig
mit einem Winkelmesser gearbeitet. Hier wird nach der Neutral-0-Methode
gemessen.
[20] [21] [23]
28

Schnelltests und ihre Bewegungseinschränkungen
Halswirbelsäule in Extension:
Kiefer:
Schultern in Anteversion:
[48]
[46]
[47]
29

Ellenbogen in Extension:
Ellenbogen in Flexion:
Hand in Dorsalextension:
[51]
[49]
[50]
30

Stützfunktion der Hand:
Finger: Kleine Faust
Hüfte in Flexion und gleichzeitig Extension:
[54]
[52]
[53]
31

Knie in Extension:
[55]
Knie in Flexion:
Fuß in Plantarflexion:
[57]
[56]
32

5.3. Beurteilung der Wirbelsäule
Bei allen Formen, insbesondere bei der systematischen juvenilen idiopathischen
Arthritis, bei der Polyarthritis und der juvenilen Oligoarthritis Typ II kann die
Wirbelsäule betroffen sein. Daher müssen alle Abschnitte der Wirbelsäule
genauestens auf freie Beweglichkeit überprüft werden.
Bei der Halswirbelsäule können Bewegungseinschränkungen der Extension und
Rotation, eine Schiefhalshaltung und eine Steilstellung mit einer Tendenz zur
Flexionsstellung entstehen. Diese Flexionsstellung kann meist nach längerem
Bestehen aktiv nicht mehr ausgeglichen werden.
Selten entwickelt sich eine atlanto-okzipitale Dislokation beim Kind.
Bei der Oligoarthritis Typ II müssen die Brust- und Lendenwirbelsäule, aber auch
die Iliosakralgelenke besonders untersucht werden.
Zum Wirbelsäulenbefund gehören auch noch folgende Untersuchungen /
Beobachtungen:
• Beckenkippen /- aufrichten in Entlastung und Belastung
• Entfaltbarkeit der Brust- und Lendenwirbelsäule
• Beschreibung eines evtl. Beckenschiefstandes, seiner Ursachen und Folgen
auf die Wirbelsäule
• Beschreibung von skoliotischen Fehlhaltungen
[20] [21] [23]
Gangbild:
Da die betroffenen Gelenke der unteren Extremitäten häufig erst unter Belastung
beim Gehen auffallen, wird im Anschluss an die Schnelltests noch eine Ganganalyse
durchgeführt.
Dabei ist darauf zu achten, ob das Kind zuerst die Ferse absetzt und dann über den
Großzehballen abrollt und ob beide Füße gleich lang belastet werden während des
Gehens. Zudem ist es noch wichtig, dass die Knie beim Gehen gleichmäßig gebeugt
und gestreckt werden können und dass sie auf den Zehenspitzen laufen können.
Es wird auch noch das „Tip-Tap“ laufen getestet. Was nicht mehr heißt als auf einer
Linie zu laufen und dabei die Füße gleichmäßig voreinander auf zu setzen.
Zudem ist sehr auffallend, dass die Rotationsbewegungen des Thorax gegenüber dem
Beckengürtel weniger oder gar ganz weggelassen werden. So entsteht ein roboterhaft
anmutendes Gangbild bei Kindern mit einer Polyarthritis. Bei Kindern mit einer
Oligoarthritis entstehen auch Schonhaltungen der betroffenen Gelenke, jedoch keine
Bewegungsarmut.
Eltern und Kind werden auch dort noch mit einbezogen und gefragt, wie die ersten
Schritte am Morgen aussehen. Sind sie flüssig, ohne hinken? Besteht
Morgensteifheit?
[20] [21] [23]
33

5.4 Das therapeutische Vorgehen / die Krankengymnastik
Entspannung und Schmerzlinderung
Durch die Entzündung im Gelenk und die daraus entstehendes Schmerzen, aber auch
durch Angst entsteht eine erhöhte Spannung der gelenkumliegenden Muskulatur.
Diese verstärkte Spannung zieht das Gelenk in eine Schonhaltung und fixiert es in
dieser Stellung.
Bei der Krankengymnastik wird damit begonnen, die erhöhte Spannung der
Muskulatur und somit auch die Schonhaltung langsam und ohne Schmerzen
aufzulösen.
Zunächst wird das betroffene Gelenk langsam und gleichmäßig passiv-assistiv
bewegt. Diese Bewegungen sollten im schmerzfreien Bewegungsausmaß liegen.
Nachdem eine Entspannung der hypertonen Muskulatur zu spüren ist, kann mit dem
nächsten Schritt begonnen werden.
Erst werden die Achsenfehlstellungen so gut es geht korrigiert und dann werden die
Gelenkpartner des betroffenen Gelenkes mit einem unterstützenden, großflächigen,
gelenknahen Griff gehalten, so dass das Kind die Spannung der Muskulatur an den
Therapeuten abgegeben kann.
Dadurch nimmt der Therapeut die Eigenschwere des Gelenkes ab und das Kind kann
entspannen.
Sobald der Therapeut eine weitere Entspannung der Muskulatur spürt, kann er
langsam und vorsichtig versuchen in die eingeschränkte Bewegungsrichtung zu
bewegen bis er dort wieder auf den Widerstand der erhöhten Muskulatur stößt. Mit
jeder gespürten Entspannung der Muskulatur, kann man weiter bis an die
Bewegungs- und Schmerzgrenze gehen. Das Kind darf hierbei aber keinerlei
Schmerzen empfinden. Hierbei ist es besonders wichtig, dass ein gutes Therapeuten-
Patienten-Verhältnis vorab aufgebaut wurde und der Therapeut ein gutes
Einfühlungsvermögen aufweist, so dass er nicht über die Schmerzgrenze hinaus geht.
[20] [21] [23]
Physikalische Maßnahmen
[58] [59]
34

Teilentlastung
[60]
Abnahme der Schwere und passives Bewegen
Verbessern der Gelenkbeweglichkeit
[61] [62]
Dehnen:
Als nächste Maßnahme, werden die hypertonen und hypotonen Muskelgruppen, die
das Gelenk in der Schonhaltung fixieren, gezielt gedehnt.
Eine schmerzfreie, entspannte und schonende Ausgangsposition und Lagerung des
Kindes ist hier für erforderlich. Es dürfen während der Dehnung keine Schmerzen
auftreten.
Bei größeren Kindern ist es jedoch nicht so schlimm, wenn ein leichter Dehnschmerz
der Muskulatur zu spüren ist. Sie können ihre Schmerzen schon besser einschätzen
als Kleinkinder. Um die richtige Dosierung zu finden, ist eine gute Zusammenarbeit
zwischen Jugendlichem und Therapeut erforderlich.
Die Dehnung der Muskulatur kann durch alle krankengymnastische Techniken
geschehen, jedoch sollten die Techniken individuell auf das Kind, die Diagnose und
den Befund abgestimmt sein.
Mobilisierende Gelenktechniken aus der manuellen Therapie können und dürfen
nicht bei allen Kindern angewandt werden. Kontraindikationen hierfür sind
Entzündungsaktivität, in Lage und in Form veränderte Gelenkflächen sowie ein in
seiner Struktur veränderter Kapsel-Band-Apparat.
35

Bei der Dehnung der verkürzten Muskulatur sind einige Sachen zu beachten:
• Je akuter ein Gelenk betroffen ist, desto vorsichtiger muss gedehnt werden.
Der Gelenkbefund gibt Auskunft über die Ausgangsstellung und die Intensität
der Dehnung.
• Gelenkbelastende Ausgangstellungen müssen vermieden werden.
• Zweigelenkige Muskeln müssen über das weniger-betroffene Gelenk gedehnt
werden.
• Die Gelenkfehlstellungen dürfen sich nicht bei einer aktiven Dehntechnik
verstärken. Sie müssen dann manuell korrigiert werden.
Aktivieren der Muskulatur:
Sobald das Gelenk wieder frei beweglich ist, werden die hypotonen Muskelgruppen
aktiviert, die der Schonhaltung entgegenarbeiten und das Gelenk aus der
Schonhaltung bringen können.
Das Kind lernt dabei, die Muskulatur in der neu erreichten Position anzuspannen
und diese zu halten, aber auch durch anspannen der Muskulatur aktiv aus der
Schonhaltung zu gehen.
Zunächst hilft der Therapeut, das betroffene Gelenk aus der Schonhaltung zu
bringen, später wird das Kind ermutigt, die statische Anspannung selbständig
aufzubauen und zu halten.
Nach der selbständigen statischen Anspannung wird mit Bewegungen im kleinen
Ausmaß weiter gearbeitet, bis das Kind im Stande ist, Bewegungen im großen
Ausmaß wieder auszuführen.
[20] [21] [23]
Dehnen M. tibialis anterior
[63]
Aktivieren M. peroneus longus, M. triceps surae, M. extensor hallucis longus
[64] [65]
36

Bahnen physiologischer Bewegungsabläufe
Als nächstes wird mit dem Kind daran gearbeitet, die „falschen“, unphysiologischen
Bewegungsabläufe zu vergessen und die neu erreichten, physiologischen
Bewegungen durch spielerische Therapie zu schulen. Nach und nach werden die
neuen Bewegungsabläufe mit in die Alltagsbewegungen umgesetzt.
Dieses neuerarbeitete Bewegungsausmaß wird bewusst nach und nach mit in die
Alltagsbewegungen eingebaut und solange mit dem Kind geübt, bis die Bewegungen
wieder vollständig und korrekt ausführbar sind.
Es wird mit einfachen und kleinen Bewegungsabschnitten angefangen zu arbeiten
und durch ein häufiges Wiederholen werden diese Bewegungen gebahnt und wieder
mit einbezogen.
Da die Muskeln, die das Gelenk in die Schonhaltung ziehen, oft viel schneller und
kräftiger arbeiten als die inaktiven Muskeln, ist eine hohe Konzentration und ein
immer wieder korrigiertes Üben erforderlich, um die inaktiven Muskeln wieder
richtig anzuspannen.
Gelingt es dem Kind nicht einen korrigierten Bewegungsablauf auszuführen, ist es
für das Kind zu diesem Zeitpunkt noch zu schwierig und es müssen wieder kleinere
Bewegungsabläufe geübt werden, die immer wieder in Alltagsbewegen ausgeübt
werden.
Sobald die Entzündungszeichen eines Gelenks abgenommen haben und ein Kind die
Alltagsbewegungen wieder ohne Schonhaltung bewältigen kann, nimmt die
Muskelkraft ohne weitere Maßnahmen von alleine zu.
Es erfordert viel Korrektur, Wiederholung und Geduld bis sich die „richtige
Bewegung“ wieder automatisiert hat.
[20] [21] [23]
Was ist bei der KG zu vermeiden / zu beachten
Die Techniken und Ausgangsstellungen, die während der Krankengymnastik
angewandt werden, müssen sich genauestens nach dem Rheumabefund des Kindes
richten. Oft können die „beliebten“ Ausgangstellungen, die bei der Behandlung
anderer Kinder gebraucht werden, nicht bei einem Kind mit Rheuma genutzt werden.
Zu diesen Ausgangsstellungen zählen z.B. der Vierfüßlerstand, Kniestand, Fersensitz
oder die Hocke. Hierbei werden die Hand- und Kniegelenke zu sehr belastet. Gute
Ausgangsstellungen wären: Sitz, Rückenlage, Seitenlage und Bauchlage.
Es ist wichtig, dass keine Bewegungen gegen Widerstand ausgeführt werden,
solange das Gelenk noch entzündet und in seiner Funktion eingeschränkt ist.
Damit das Kind nicht unter zusätzlicher und starker Belastung wieder in die
Schonhaltung geht und es die Bewegungen richtig ausführen kann, braucht es
manuelle Hilfestellung, Führung und Korrektur bei den Übungen.
Bei der Behandlung von Kleinkindern ist ein gutes Vertrauensverhältnis zwischen
Therapeut, Kind und Eltern erforderlich. Kleinkinder klagen meist nie über
Schmerzen, da sie Kompensationsbewegungen einnehmen und die Schonhaltung als
Ausdruck für ihren Schmerz gebrauchen. Darum ist es sehr wichtig, dass der
Therapeut auf die Körper- und Zeichensprache des Kindes achtet. Eine gute
Zusammenarbeit mit den Eltern ist Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung.
[20] [21] [23]
37

5.5 Teilentlastung
Ein wichtiger Teil des Behandlungskonzeptes ist es, frühzeitig bzw. rechtzeitig mit
der Teilentlastung zu beginnen.
Die Teilentlastung dient dazu, das angewöhnte „falsche“ Bewegungsmuster während
der Maßnahme zu vergessen und ohne Belastung das eigene Körpergewicht zu
bewegen.
Durch die Teilentlastung werden die Schmerzen des Kindes gelindert und die
Beweglichkeit des betroffenen Gelenkes wird verbessert. Das Kind kann sich
während der Teilentlastung im schmerzfreien Bewegungsausmaß bewegen.
Das Entlasten der Gelenke dient als Schutz vor Fehlstellungen. Die durch Schmerzen
resultierenden Fehlhaltungen wirken auf die betroffenen, aber auch auf die nicht
betroffenen Gelenke negativ und somit wird die Arthritis durch die Fehlstellungen
verstärkt.
Man sollte die betroffenen Gelenke niemals komplett ruhig stellen, denn dadurch
beeinflusst man die Fehlstellungen negativ und die betroffenen Gelenke versteifen
noch mehr in der Fehlhaltung.
Das Maß der Entlastung / Teilentlastung und die jeweilige Maßnahme sind abhängig
vom Befund des betroffenen Gelenkes.
Das Motto der Klinik / des Behandlungskonzept ist es „Viel bewegen, wenig
belasten!“ [20] [21] [23]
5.6 Elternanleitung
Um die Erfolge der Therapie auch zu Hause langfristig zu fördern und zu erhalten, ist
die Elternanleitung ein wichtiger Teil der Behandlung.
Die Eltern sollten deshalb immer mit in die Behandlung einbezogen werden.
Zunächst werden ihnen Schritt für Schritt die Fehlstellungen, Bewegungen und
Handgriffe der Behandlung an Hand eines Skelettes erklärt, um danach direkt ein
Gelenk des Kindes zu behandeln. Der Therapeut führt vor, weist an und korrigiert die
Eltern. Somit können Eltern und Kind täglich zu Haus üben und behandeln. [20] [21]
[23]
5.7 Heimprogramm
Während der letzten Behandlung wird mit dem Kind bzw. Jugendlichem ein
Heimprogramm aufgestellt. Damit die Übungen täglich zu Haus durchgeführt
werden können und den Kindern nicht „zur Last“ fallen, besteht das Heimprogramm
nur aus wenigen gezielten Übungen.
Zuerst wird gemeinsam mit dem Kind überlegt, welche Übungen aus den vorherigen
Behandlungen es gerne zu Hause machen möchte und diese werden vom Kind selbst
aufgeschrieben oder aufgemalt. Im Anschluss daran werden die Übungen nochmals
zusammen mit dem Therapeuten durchgeführt, um zu schauen, wodrauf geachtet
werden muss und damit die Übung evtl. nochmal korrigiert wird.
38

Zudem muss man den Kindern bzw. Jugendlichen klar machen, dass es für sie und
ihre Gesundheit wichtig ist, dieses Heimprogramm auch wirklich durch zu führen
und es nicht reicht, wenn sie einmal im halben Jahr zur Therapie in die Klinik
kommen. [20] [21] [23]
5.8 Hilfsmittel
Spezielle Hilfsmittel dienen zur Entlastung / Teilentlastung von Hüft-, Knie- und
Sprungegelenken, aber auch zur Entlastung und Stabilisation der Handgelenke. Die
Streckung der betroffenen Gelenke aus der Schonhaltung raus wird durch diese
Hilfsmittel positiv beeinflusst. Die Mittel zur Entlastung der unteren Extremitäten
dienen zudem der aktiven Fortbewegung und sind abhängig vom Alter des Kindes.
Für Kleinkinder, bei denen die unteren Extremitäten betroffen sind, gibt es mehrere
verschiedene Hilfsmittel. Das Therapiepferdchen bzw. Münsterpferdchen ist für
Kinder bis ca. 3 Jahren geeignet und beeinflusst die Extension in den Hüft- und
Kniegelenken und dient zudem noch zur selbstständigen Fortbewegung. Das Dreirad
ist für Kinder zwischen
2 – 5 Jahren geeignet und dient ebenfalls zur Entlastung der unteren Extremitäten.
Dazu muss der Sitz / Sattel senkrecht über dem Tretlager sein und die Knie müssen
beim Treten der Pedale ausgestreckt sein. Lauf- oder auch Gehroller sind je nach
Größe für Kinder bzw. Jugendliche zwischen 4 und 12 Jahren geeignet. Dieses
Hilfsmittel ähnelt einem Roller, jedoch mit einem Sitz / Sattel daran fest geschraubt.
Die pendelnde Laufbewegung, die bei der Fortbewegung entsteht ist zu vergleichen
mit der Gehbewegung von Hüft-, Knie-, und Sprunggelenken beim Laufen. Durch
den Sitz wird das Körpergewicht, welches auf die unteren Extremitäten während des
normalen Fahrens eines Rollers wirkt, abgenommen und die unteren Extremitäten
werden entlastet. Die Unterarmgehstützen werden von den Jugendlichen eher
bevorzugt zur Entlastung von Hüfte, Knie und Sprunggelenkt. Hierbei muss man
aber auch auf die oberen Extremitäten achten, denn durch das Laufen mit den UAG,
werden Schulter-, Ellbogen, und Handgelenke zunehmend belastet. Wenn ein
Jugendlich jedoch trotzdem UGST benutzen möchte, gibt es einen speziellen
Handgriff und spezielle Lederbänder, die an die Griffe der UGST befestigt werden
und dadurch das Handgelenk ein wenig entlasten.
Ein Buggy bei Kleinkindern oder ein Rollstuhl bei älteren Kindern sollte jedoch
niemals langfristig angewendet werden, da die Muskelkraft negativ beeinflusst wird
und die Muskeln durch die ungünstige ständige Sitzposition in Flexion von Hüfte
und Knie, verkürzen. Die einzige Ausnahme ist nach Operationen etc.
Zur Entlastung und Stabilisation der Handgelenke werden spezielle Handfunktions-
oder Lagerungsschienen von einem Orthopädie - Techniker angefertigt.
[20] [21] [23]
39

Funktions- und Lagerungsschienen
Die durch Schwellung und Schmerz resultierende Fehlhaltung der betroffenen
Gelenke führt zu einer Fehlbelastung im Alltag. Dadurch schrumpft der Kapsel-
Band-Apparat, es entsteht eine Fehlstellung und die physiologische Gelenkachse
weicht ab.
Mit den Funktionsschienen wird die Gelenkachse wieder korrigiert und die Kinder
können ihre täglichen Aktivitäten wie z.B. Schreiben wieder normal und in
physiologischer Stellung der Gelenkachse ausführen. Durch die Stabilisation des
Handgelenks mit einer kurzen Schiene können die Kinder wieder die normale
Greiffunktion erlenen und das Muskelgleichgewicht wird wieder eingestellt, durch
das die Muskeln zusammenarbeiten müssen. Die Aufgaben einer Funktionsschiene
sind, zum einen die Fehlhaltung / Fehlstellung zu korrigieren und Stabilisation des
Handgelenks in richtiger Funktion / Stellung zu geben. Dazu wird aber noch die
Kraftübertragung bzw. das Muskelgleichgewicht der hypertonen und hypotonen
Muskeln wieder normalisiert; auch dient eine Funktionsschiene zum Schutz der
Nachbargelenke vor Über- und Fehlbelastungen.
Mit den Lagerungs- oder auch Nachtschienen werden die Fehlstellungen der Finger-
und Daumengelenke nachts korrigiert. Jede Fehlstellung wird individuell und exakt
korrigiert. Es dürfen keine Schmerzen und keine Druckstellen an den Fingern und am
Daumen auftreten, wenn die Schiene nachts getragen wird. Wenn die
Lagerungsschiene zu wenig korrigiert, bringt sie nichts, wenn sie aber zu viel
korrigiert, haben die Kinder mehr Schmerzen.
Mit dieser Nachtlagerungsschiene will man die normale Handfunktion beibehalten
und weiteren Fehlstellungen vorbeugen, denn ohne Schiene wird die Hand bzw. das
Handgelenk in dieser Schonhaltung steif gehalten und somit würde das gestörte
Gleichgewicht noch mehr gefördert werden. [20] [21] [23]
Einlagen und Schuhversorgung
Der Fuß trägt das ganze Körpergewicht. Somit sollte bzw. muss er vor Fehl- und
Überbelastungen geschützt werden. Dies geschieht durch Schuheinlagen und guten
Schuhen.
Schuheinlagen:
Schuheinlagen dienen zur Stabilisation des Fußes und der Bänder rund um das
Fußgelenk.
Die durch Schwellung und Schmerz resultierende Schonhaltung der betroffenen
Gelenke führt zu einer Fehlhaltung im Alltag. Hierdurch schrumpft der Kapsel-Band-
Apparat, es entsteht eine Fehlstellung und die physiologische Gelenkachse weicht ab.
Sind auch die Zehen betroffen, wird durch den Schmerz, die Belastung und
Abrollphase des Fußes kompensiert und mehr die gesunde Seite belastet.
Durch eine Schuheinlage wird die Gelenkachse wieder aufgerichtet und das
Fußgewölbe unterstützt. Der Fuß, das Sprunggelenk und die Zehengelenke werden
so stabilisiert und durch die Unterpolsterung entlastet. Die Einlagen sind dann genau
passend, wenn sich die Schmerzen verringern, das Gangbild des Kindes sich
verbessert und vor allem wenn das Kind sich beim Laufen wohl fühlt.
40

Die Einlage muss die Länge des ganzen Fußes plus 0,8cm Zehenzugabe für die
Abrollphase des Fußes haben. Zudem muss sie weich sein, denn sie dient zur
Dämpfung.
Barfußlaufen sollten die Kinder nur in der chronischen Phase, denn in der akuten
Phase würde die Fehlhaltung noch mehr unterstützt werden und es würde keine
Kräftigung der hypotonen Muskeln stattfinden.
Schuhversorgung:
Bei Kauf eines geeigneten Schuhs und bei Anfertigung der Einlagen ist auch wieder
auf diverse Fakten zu achten. Der Schuh sollte groß genug sein und eine weiche
Sohle haben. Die Zehen brauchen einen freien Spielraum von ca. 0,8cm. Turnschuhe
sind dafür sehr gut geeignet, denn man kann die Innensohle rausnehmen.
Orthopädischer Schuh:
Kann die Fehlstellung der Gelenkachse des Sprunggelenkes nicht mehr durch
Einlagen korrigiert werden, bekommen die Kinder einen orthopädischen Schuh.
Dieser ist leicht zum tragen, sieht modisch aus, ist meistens hoch geschnitten zur
Stabilisation und hat häufig eine Schlaufe als Anziehhilfe.
Abrollhilfe:
Abrollhilfen werden in die Schuhsohle mit eingearbeitet. Sie werden bei einer
eingeschränkten Plantarflexion angefertigt und helfen bei der Abrollbewegung des
Fußes beim Gehen.
Sohlenerhöhung:
Bei einer Beinlängendifferenz bekommen die Kinder eine Schuhsohlenerhöhung. Die
wird allerdings nicht an der betroffenen Seite eingearbeitet sondern an der gesunden
Seite. Der Grund dafür ist ein beschleunigtes Wachstum der betroffenen Seite bei
einer Gonarthrose. Durch die Sohlenerhöhung wird die Wirbelsäule auch wieder
optimal korrigiert und steht wieder in ihrer physiologischen Stellung.
[20] [21] [23]
Aufbissschiene fürs Kiefergelenk
Die Aufbissschiene für das Kiefergelenk wird tagsüber getragen, aber bei den
Mahlzeiten heraus genommen.
Durch diese Schiene werden der Druck im Gelenk und somit auch die Schmerzen
verringert. Dadurch nimmt die Spannung in der Wangenmuskulatur noch ab.
[20] [21] [23]
41

Halskrause
Durch eine Entzündung der Zwischenwirbelgelenke der Halswirbelsäule, verringert
sich die HWS-Lordose, der Kopf wird weniger bewegt und der gesamt Schulter-
Nacken-Bereich wird steif gehalten. Diese Schaumstoffkrawatten entlasten die HWS
vom Kopf.
In der akuten Phase sollte die Halskrause Tag und Nacht getragen werden. Im
chronischen Stadium reicht es jedoch, wenn die Halskrause bei Belastung wie z.B.
beim Auto fahren, beim Fahren mit der Bahn oder dem Bus oder z.B. in der Schule
beim langen Sitzen getragen wird.
[20] [21] [23]
Schlinge
Die Schlinge dient zur Entlastung der Hüfte. Durch die hubfreie Bewegung wird der
Gelenkstoffwechsel angeregt und wirkt zerstörenden Prozessen entgegen.
Eine Schlinge ist auch für zu Hause einfach nach zu bauen, so dass die Kinder
täglich jede Seite 10 Minuten im schmerzfreien Bereich entlastend bewegen können.
Die Schlinge sollte zu Hause dort angebracht werden, wo die Kinder sich gerne
aufhalten, z.B. vor dem Fernseher. Dann können sie es mit etwas Schönem
verbinden.
Die Schlinge gehört zum täglichen Leben mit dazu wie das Zähneputzen.
[20] [21] [23]
Gipslagerungsschienen
Gipslagerungsschienen werden bei entzündeten Knie-, Sprung- und
Ellbogengelenken angefertigt.
Durch diese Schienen werden die verkürzten Muskeln gedehnt. Sie werden in
bestmöglich erreichter Extension bzw. Plantarflexion gegipst.
Die Kinder sollten die Schienen täglich 30 Minuten anlegen, jedoch erreichen sie
diese Zeit meistens nicht. Am besten eignet es sich, hierfür auch die Zeit vor dem
Fernseher zu nutzen. Die Zeit mit der angelegten Schiene sollte ohne Schmerzen sein
und vor allem ohne Jammern des Kindes.
Das Anlegen der Schiene mit einer Wickel geschieht mit einer bestimmten
Wickeltechnik.
Als Beispiel die Technik beim Knie:
Man beginnt beim Oberschenkel von innen nach außen und von oben nach unten zu
wickeln. Das Knie bleibt frei und der Unterschenkel wird dann von außen nach innen
und auch wieder von oben nach unten bis zum Fuß gewickelt, der bleibt jedoch frei,
wenn er nicht betroffen ist. Somit holt man das Bein bzw. das Kniegelenk aus der
Schonhaltung und fixiert es in korrigierter Stellung. [20] [21] [23]
42

Orthesen und Lagerungsschienen
Orthesen und Lagerungsschienen sind bei bandgeführten Gelenken besonders
wichtig. Eine kurze Schiene ist bei Kindern notwendig, die die Fehlstellungen nicht
mehr aktiv korrigieren können während Alltäglichen Handlungen. Bei Jugendlichen
sind Ledermanschetten jedoch besser. [20] [21] [23]
43

6. Zusätzliche Therapiemaßnahmen
Die Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis besteht aus einer guten
Zusammenarbeit zwischen einem interdisziplinären Team, welches einen Kinderarzt,
einen Kinderrheumatologen, Pflegekräfte, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten,
Masseure und Psychotherapeuten mit einbezieht.
Die komplexe Therapie der JIA besteht also aus einer medikamentösen,
physikalischen, physiotherapeutischen, ergotherapeutischen und ggf. operativen
Behandlung.
Es ist wichtig, immer darauf zu achten, dass der Verlauf der JIA gutartig aber auch
sehr aggressiv sein kann. Darum muss die Behandlung individuell auf jeden
Patienten abgestimmt werden.
Die erste Maßnahme bei der Therapie ist es, die erkrankten Kinder auf die richtigen
Medikamente einzustellen und zu schauen, ob sie wirken. Im Anschluss daran wird
mit der Physiotherapie, Ergotherapie und Massage begonnen.
Zeigen diese Behandlungsmethoden alle nicht den gewünschten Erfolg, wird eine
Operation in Erwägung gezogen.
Regelmäßige Kontrollen von 6 – 10 Wochen sind bei Beginn der Behandlung mit
Medikamenten erforderlich. Ist das Kind gut auf die Medikamente eingestellt und
alle anderen Behandlungsmethoden zeigen den gewünschten Erfolg, ist eine 6monatige
Kontrolle ausreichend.
6.1 Medikamentöse Therapie
Im folgenden Kapitel werden die Medikamente aufgeführt, die für die Therapie der
JIA verwendet werden. Durch das einsetzten dieser Medikamente will man
verhindern, dass bleibende Organ- und Gelenksschäden sowie
Erkrankungskomplikationen auftreten. Auch das Lindern der Beschwerden bzw.
Beendigung der Grunderkrankung steht im Vordergrund.
• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
• Basistherapeutika
• Immunsuppressiva/ Zytostatika
• Biologika
• Cortisonpräparate
• „komplementäre“ Arzneimittel
44

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
Die medikamentöse Behandlung wird eigentlich immer mit den nichtsteroidalen-
Antirheumatika, kurz NSAR begonnen.
Bei der Oligoarthritis reichen diese Medikamente auch häufig aus, um die Krankheit
ruhig zu stellen.
Die NSAR sind die häufigsten verordneten Medikamente. Sie wirken hauptsächlich
über die Hemmung der Synthese der entzündungsfördernden und
schmerzverstärkenden Prostglandine.
Wird diese körpereigene Herstellung der Prostglandine vermindert, so vermindert
sich auch die Entzündungsreaktion. Dieses passiert über das Enzym Cyclooxygenase.
Da die NSAR relativ schnell inaktiv und schnell ausgeschieden werden können,
muss man sie häufiger über den Tag verteilt einnehmen.
Der Blutspiegel der Kinder fällt bei längerer Anwendung der NSAR und sie lösen so
Nebenwirkungen wie Magen-Darm-Störungen, Asthmaanfälle,
Blutbildveränderungen, Nierenschäden, Hautausschläge, Verhaltensauffälligkeiten,
Kopfschmerz und Schwindel aus.
Da die NSAR eine analgetische Wirkung haben kann es passieren, dass
Mittelohrentzündungen nicht direkt erkannt werden, daher sollte die Kinder
regelmäßig von einem Arzt auf eine Mittelohrentzündung kontrolliert werden.
Als klinischen Gesichtspunkt muss man hinzufügen, dass 80% der Kinder erst nach 4
Wochen, bzw. 20% der Kinder erst nach 12 Wochen auf die Therapie anschlagen.
Deshalb kann erst nach 12 Wochen eine Therapieumstellung eingeleitet werden.
Es gibt auch neue NSAR (COX-2-Inhibitoren) die allerdings nur eingesetzt werden,
wenn die anderen „alten“ NSAR nicht vertragen werden. Diese neuen Medikamente
sind magenschonender als die alten NSAR.
Die folgenden Medikamente werden eingesetzt:
- Ibuprofen: gut wirksam bei Fieber und Schmerzen, schwächer
antientzündlich, gut verträglich auch bei Kleinkindern, wenige
Nebenwirkungen
- Naproxen: lange Halbwertzeit
- Diclofenac: für größere Kinder über 6 Jahre, starke antirheumatische
Wirksamkeit
- Indometacin: Kinder ab 2 Jahren, starke antirheumatische Wirksamkeit
- Piroxicam: Alternativmedikament, lange Wirksamkeit (1-2 Tage)
- Coxibe: besonders magenschonend, da selektiv nur die entzündlichen
Bereiche erreicht werden. Jetzt größtenteils aus dem Handel, da die
Herzinfarktgefahr bei älteren Patienten größer wurde.
- Meloxicam
- Acetylsalicylsäure (Nur noch in Ausnahmefällen, evtl. bei Morbus Still)
- Tolmetin
45

„Basistherapeutika“( krankheitsmodifizierende Arzneimittel)
Um auf lange Zeit Entzündungen zu verhindern werden DMARDs (disease
modyfying antirheumatic drugs) eingesetzt. Nur wenn die NSAR keine gute
Kontrolle des Krankheitsverlaufes bieten (oft bei polyarthritischen Verlaufsformen
und Oligoartriden), werden die DMARDs verabreicht. Diese sollen nach Modulation
oder nach Unterdrückung des Immunsystems in 2-3 Monaten wirken. Die Länge der
Therapie dauert allerdings ca. 2 Jahre. Im Gegensatz zu den NSAR greifen die
Basistherapeutika eher die Basis an und haben somit eine tiefergehende Wirkung.
Die Nebenwirkungen der Basistherapeutika sind Hellwerden der Haare,
Hautausschlag, Lichtempfindlichkeit der Haut, Magen-Darmstörungen und
Blutbildveränderung. Auch sind Nebenwirkungen an der Netzhaut bekannt,
allerdings eher in seltenen Fällen.
Die folgenden Medikamente werden dafür eingesetzt:
- Chloroquin
- Sulfasalazin: Hauptindikation bei HLA-B27-positiver juveniler
Spondylarthropatie, aber auch RF-positiver Polyarthritis und
Oligoarthritis
- Gold: nur indiziert bei RF-positiver Polyarthritis des
Erwachsenentyp
Die Immunsuppressiva / Zytostatika gehören auch zu der Gruppe der
Basistherapeutika. Sie Dämpfen das Immunsystem, was auch eine große Rolle bei
entzündlich- rheumatischen Erkrankungen spielt. Ihre Wirkung lässt sich erst im
Verlauf von Wochen bis Monaten nachweisen.
Die Immunsuppressiva / Zytostatika kommen erst zum Einsatz wenn die oben
genannten Basistherapeutika nicht anschlagen und ihre gewünschte Wirkung nicht
zeigen.
Die Nebenwirkungen sind, dass das Zellwachstum gebremst wird und dadurch die
Infektionsgefahr steigt und eventuelle Infektionen schlimmer verlaufen könnten.
Die folgenden Medikamente werden eingesetzt:
- Methothrexat(MTX): Die Wirkung tritt nach 6-12 Wochen ein
(primär angewendet haben sie eine bessere
Langzeitwirkung)
- Azathioprin
- Ciclosporin A
- Leflunomid
- Mycophenolat
- Chlorambrucil
- Cyclophosphamid
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Biologika
Neue gentechnisch hergestellte Wirkstoffe hemmen die Entzündungsmediatoren
Tumornekrosefaktor alpha und Interleukin 1. Sie wirken als Antikörper oder
Rezeptorantagonisten. Sie werden erst eingesetzt wenn die Basistherapeutika alleine
nicht mehr ausreichen. Sie haben durch ihre Proteinstruktur einige potenzielle
Antigene, die eine allergische Reaktion auslösen können.
Bei dem „Tumornekrosefaktor-alpha“ (TNF) handelt es sich um ein sogenanntes
Zytokin. Zytokine sind hormonähnliche, Informationen innerhalb und zwischen den
Zellen vermittelnde Botenstoffe im Immunsystem. Medikamente, die sich gegen
bestimmte Zytokine richten, werden als Anti-Zytokine bezeichnet.
Diese Medikamente haben einen sehr komplizierten Aufbau, was mit den
Eiweißmolekülen zusammenhängt. Daher sind sie im Vergleich zu den
herkömmlichen Medikamenten sehr teuer.
Die Biologika werden subkutan gespritzt.
• Etanercept: ein- bis zweimal pro Woche
• Adalimumab: alle 14 Tage
Nebenwirkungen wie auch bei den anderen Medikamenten ist die
Überempfindlichkeit, die allergische Reaktionen auslösen können. Auch die
Infektionsgefährdung ist eine unerwünschte Nebenwirkung.
Cortisonpräparate
Auch werden Steroide (Cortison) eingesetzt, die die beste anti-inflammatorische
wirksamste Substanz haben und somit sehr schnell wirken. Sie hemmen und töten
direkt die Entzündungszellen und Mineralstoffe, auch die, die selbst vom Körper
produziert werden (Nebenniere).
So gut wie Steroide auch helfen können, haben sie auch gravierende
Langzeitnebenwirkungen wie Wachstumshemmung, Knochenschwund,
Fettumverteilung, Haarwachstum, Infektionsanfälligkeit, Diabetes, grauer Star,
Bluthochdruck, Euphorie oder Depression und Unterdrückung der eigenen
Produktion der Nebenniere.
Deshalb werden Steroide bei Kindern nur lokal angewendet oder für sehr kurze Zeit
hochdosiert. Ist ein Organ betroffen, werden diese auch eingesetzt.
Cortisonpräparate werden dann eingesetzt, wenn die Patienten Fieberschübe mit
Schüttelfrost oder eine Herzbeteiligung bekommen.
Es können auch Krankheitsbilder entstehen mit starken Gelenkschmerzen und
Gelenksschwellungen sowie das „Makrophagen aktivierende Syndrom“ wo Cortison
sofort zum Einsatz kommen muss.
Alle Medikamente die bis jetzt aufgeführt wurden, dürfen nicht abrupt abgesetzt
werden. Diese Medikamente werden schrittweise und einzeln abgesetzt, so dass bei
einem Krankheitsrückfall klar ist, um welches Medikament es sich handelt!
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Komplementäre Therapie
Pflanzliche Medikamente werden oft bei rheumatischen Beschwerden eingesetzt,
doch ist die Wirksamkeit wissenschaftlich noch nicht bewiesen. Die Weidenrinde
zum Beispiel ist Vergleichbar mit den NSAR. Die Wirkung ist jedoch schwächer, hat
aber auch den Vorteil, dass die Nebenwirkungen geringer sind.
Die Brennnessel soll mit NSAR eine reduktive Wirkung haben.
Die Akupunktur wird häufig bei der Linderung von Schmerzen eingesetzt, sehr oft
mit großem Erfolg.
Auch die Homöopathie kann ergänzend ausprobiert werden, allerdings ist auch ihre
Wirksamkeit noch nicht bewiesen.
Die folgenden Therapien kann man einsetzten, allerdings ist die Wirksamkeit noch
nicht bewiesen:
• Thymus
• Bach-Blüten
• Anthroposophische Medizin
• Bioresonanztherapie
• Geopathie
• Nosoden, Autovakzine
• Eigenblutbehandlung
• Tragen von Kupferringe
[12] [21] [22] [41]
6.2 Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen
Die folgenden Disziplinen sind bei der Erhaltung der Funktionsfähigkeit und
Minderung der Beschwerden notwendig:
• Kinderärzte / Kinderrheumatologen
• Ergotherapie
• Psychotherapeuten
• Masseure
Ärzte
Um die Diagnose juvenile idiopathische Arthritis zu stellen, spielen die Ärzte die
wichtigste und größte Rolle.
Die Ärzte haben die Aufgabe die Dosierung der Medikamente auf jedes einzelne
Kind individuell abzustimmen.
Auch die wöchentlichen bzw. halbjährlichen Kontrolluntersuchungen nehmen die
Ärzte vor.
48

Ergotherapie
Das Wort Ergo kommt aus dem griechischen und heißt so viel wie Arbeit bzw.
Beschäftigung. Die Ergotherapie will die Funktionsfähigkeit der Aktivitäten des
Alltäglichen Lebens erhalten und eine Schmerzreduktion erlangen. Die Patienten
lernen wie sie die alltäglichen Bewegungsabläufe gelenkschonend ausführen und die
umliegenden gesunden Gelenke weniger belasten. Die Selbstständigkeit und
Unabhängigkeit im Alltags-, aber auch im Schul- bzw. Berufsleben spielt dabei eine
wichtige Rolle.
Die Ergotherapie beschäftigt sich aber nicht nur mit den Problemen des
Bewegungsapparates, sondern hat auch eine wichtige Funktion in den
psychosozialen Aspekten.
Um die oben aufgeführten Ziele realisieren zu können ist es auch bei der
Ergotherapie wichtig, die Therapiepläne mit den Kindern bzw. Jugendlichen und
deren Eltern zu besprechen.
Die Ergotherapie verfolgt gewisse Prinzipien während der Behandlung. Eines dieser
Prinzipien ist die achsengerechte Behandlung. So werden die Gelenke geschont. Ein
anderes Prinzip ist, das die Ergotherapeuten darauf achten, die Belastung auf mehrere
Gelenke zu verteilen und die tragenden Gelenke zu unterstützen.
Das letzte Prinzip ist es genug Pausen einzuhalten, um den Gelenken Ruhepausen zu
gönnen.
Bevor Ergotherapie überhaupt verordnet wird, werden verschiedene Tests und
Abklärungsverfahren eingeleitet, die den aktuellen Zustand des Patienten zeigen und
ermöglichen, dass ein genauer Therapieplan entwickelt werden kann.
Der SODA-Test ist dafür geeignet.
SODA- Test (Sequential Occupational Dexterity Assessment)
Dieser standardisierte Test aus den Niederlanden wurde speziell für Patienten mit
rheumatoider Arthritis entwickelt, um die Geschicklichkeit und Handlungsfähigkeit
bei Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) objektiv zu erfassen. Außerdem wird
erfragt, wie viel Schmerzen und Schwierigkeiten die Patienten bei der Ausführung
haben.
Nachdem klar ist, dass die Ergotherapie eine Verbesserung des Krankheitsverlaufes
fördert, werden verschiedene Therapien eingeleitet.
Das funktionelle Training ist eine davon. Bei diesem Training lernen die Kinder die
Alltagsbewegungen gelenkschonender auszuführen, das heißt, sie lernen wie sie die
Belastung besser verteilen können und somit nicht betroffene Gelenke zusätzlich
belasten. Auch werden ihr Selbstwertgefühl und ihr psychisches Wohlbefinden durch
die aktive und kreative Arbeit gesteigert. Da sehr häufig die Hände betroffen sind, ist
die Sensomotorik dieser sehr wichtig. Sie wird durch verschiedenste Materialen
stimuliert, z.B. Hülsenfrüchte, Knete, Ton, Fingerfarbe und viele andere. Die
betroffenen Hände werden so wieder aktiviert bzw. gebraucht, so dass die eventuelle
vorhandene Wachstumsstörung verbessern kann.
49

Das funktionelle Training bei an Rheuma erkrankten Kindern dient vor allem dazu,
dass sich das Krankheitsbild nicht verschlimmert und die vorhandenen falschen
Bewegungsmuster sich verbessern. Für die Therapie ist es wichtig, dass sie von den
Kindern auch zu Hause ausgeführt wird.
Eine weitere Aufgabe der Ergotherapie ist die Beratung über Hilfsmittel im Alltag
und das Üben der richtigen Anwendung. Diese Hilfsmittel können auch
Fehlstellungen vorbeugen und sind deshalb umso wichtiger. Eine Griffverdickungen
für Besteck oder eine Gelenkschiene um das Schreiben zu erleichtern, sind nicht die
einzigen Hilfsmittel. Auch Keilkissen verbessern die Sitzhaltung, die den Rücken
und die Halswirbelsäule entlastet. In der Küche gibt es auch viele Hilfsmittel, die die
Kinder selbstständiger werden lassen, z.B. einen Topf mit 2 Henkeln. Wie sie diese
Hilfsmittel am besten einsetzten, muss erlernt und dann trainiert werden. Mit
gezieltem Gelenkschutztraining kann man Fehlstellungen der Gelenke verbessern
oder sogar vermeiden. Dieses Training sollte immer spielerisch sein, so nehmen die
Kinder die Hilfsmittel eher an und benutzen sie auch im alltäglichen Leben.
Die Anfertigung von Orthesen, Funktions- und Lagerungsschienen sollen
beginnenden Deformierungen entgegen wirken und durch Einschränkung von
Bewegung, Schmerzen vermindern. Bei Kleinkindern werden die Eltern über den
Gelenkschutz bzw. die Schienen informiert. Dazu werden ihnen Anregungen und
Übungen gegeben wie sie spielerisch die Kinder zu Hause an diese gewöhnen
können.
Die folgenden Schienen werden angefertigt:
• Handgelenksorthesen
• Anti-Ulnar-Deviations-Spange
• Anti-Schwanenhals-Schiene
• Lagerungsschienen (zur Schmerzlinderung und Deformationsprophylaxe im
akuten Schub, sonst zur Korrektur von Fehlstellungen und Kontrakturen der
Hand- und Fingergelenke)
Ein weiterer wichtiger Punkt ist das motorisch funktionelle Verfahren. Dabei geht es
darum, die gestörte Stabilität wiederherzustellen und die geschwächte Muskulatur
durch Training zu stärken.
Ein anderer wichtiger Aspekt ist die psychosoziale Ergotherapie
(Beschäftigungstherapie). Da die Kinder und Jugendlichen häufig an depressiven
Verstimmungen leiden, ist es wichtig dass sie keine Einzel-, sondern
Gruppentherapie bekommen. Durch das Herstellen von Produkten während der
Gruppentherapie haben sie ein kleines Erfolgserlebnis, was zu einer Verbesserung
des Wohlbefindens führt. Die Ergotherapie schafft somit günstige Voraussetzungen
für die Durchführung anderer Therapien, die eine aktive und positive Grundhaltung
voraussetzen (Physiotherapie, Bereitschaft zur Mitarbeit nach der postoperativen
Beübung).
Die Begleitung der Patienten bei Behördengängen, aber auch in öffentliche
Einrichtungen (Gaststätten, zu kulturellen Veranstaltungen) kann die soziale
Reintegration wieder fördern.
Am Ende kann man sagen, dass auch für die Ergotherapie gilt, dass ein
positiver Einfluss nur erzielt werden kann, wenn sie regelmäßig durchgeführt
wird.
[21] [39] [40] [41] [42] [43]
50

Psychtherapeuten
Soziale und psychische Folgestörungen sind wesentliche Krankheitsbegleiter. Sie
müssen bei einer umfassenden Behandlung berücksichtigt werden. Sie betreffen alle
Lebensbereiche wie z.B.: Konfrontation mit Vorurteilen der Gesellschaft,
Schwierigkeiten in der Schule, Probleme bei der Berufswahl, schwierige Suche nach
einer geeigneten Lehrstelle, Einschränkungen in der Freizeit, Störungen in der
Entwicklung der Persönlichkeit und Belastungen innerhalb der Familie. Nur wenn
alle an der Behandlung beteiligten Fachdisziplinen zusammen mit Kindern und
Eltern gemeinsame und abgesprochene Ziele verfolgen, können medizinische und
psychosoziale Probleme gelöst bzw. vorgebeugt werden.
Masseure
Die Masseure sind für die physikalischen Therapieformen zuständig. Darunter fallen
die Massage, die Elektrotherapie, die Thermotherapie sowie die Hydrotherapie.
Erläutert wird dies unter dem Abschnitt „physikalischen Therapie“
Wenn alle Disziplinen gut zusammenarbeiten steht der Verbesserung der
Funktion nichts mehr im Wege!
6.3 Physikalische Therapie
Die physikalische Therapie ist ein wichtiger Bestandteil der komplexen Therapie bei
Kindern mit Rheuma. Sie dient nicht nur dazu, Schmerzen zu lindern, sondern auch
die Folgeerscheinungen wie Muskelverspannungen und daraus resultierende
Bewegungseinschränkungen, Ödeme und auch Gewebsverhärtungen und -
verklebungen zu verbessern.
6.3.1 Massage
Es gibt viele verschiedene Formen von Massage, die jedoch nicht alle bei
Rheumakranken Kindern angewendet werden sollten.
Klassische Massage:
Sie fördert unter anderem die Durchblutung und dient zur Entspannung der Kinder
und der betroffenen Muskelgruppen. Somit lassen sie sich z.B. danach besser
dehnen. Es ist besonders drauf zu achten, dass die Schmerzgrenze der Kinder nicht
überschritten und bei Kleinkindern auch nicht erreicht wird. Kleinkinder können ihre
Schmerzgrenze noch nicht so einordnen wie die Jugendlichen und darum ist wichtig,
auch hier wieder auf die Körpersprache zu achten. Zudem muss bei der ersten
Behandlung das Vertrauen des Kindes aufgebaut werden, damit es sich auch
entspannen kann und keine Angst hat.
51

Bevor mit der Massage begonnen wird, muss der Masseur das Kind so legen / lagern,
dass es eine halbe Stunde entspannt liegen kann.
Wodrauf jeder Masseur achten sollte, ist, dass die entzündeten Gelenke nicht durch
einen großflächigen und kräftigen Griff überwärmt werden.
Friktionen:
Eine Friktion ist ein der kleinste-möglichste Handgriff bei der Massage, der mit
einem Finger oder dem Daumen ausgeführt werden kann. Es ist wichtig, darauf zu
achten, dass der Finger oder Daumen nicht über die Haut gezogen wird. Die Haut
wird bei jeder Bewegung mitgenommen. Somit wirkt die Friktion sehr intensiv und
teilweise auch schmerzhaft.
Bei Arthritis oder Arthrose sollte man nicht mit Friktionen arbeiten, vor allem nicht
bei Kindern, denn die können dadurch mehr Schmerzen bekommen. Zum Lösen von
Gewebsverklebungen reichen hier schon leichte Quermassagen aus.
Bindegewebsmassage:
Bindegewebsmassage löst wie die Friktion Verklebungen und unterstützt somit die
Kontraktur- und Narbenbehandlung. Allerdings ist sie auch oft sehr schmerzhaft und
wird wie die Friktion nicht oft eingesetzt.
Manuelle Lymphdrainage:
Manuelle Lymphdrainage wird sehr häufig angewandt bei Rheuma.
Durch die Entzündung in den betroffenen Gelenken ist die Transportkapazität
verringert und es entsteht eine Ödemschwellung in der Gelenkinnenhaut, der Kapsel,
der Knochenhaut, dem umhüllenden Bindegewebe und den umliegenden Sehnen.
Daraus entsteht wieder rum ein Lymphödem. Durch die manuelle Lymphdrainage
wird eine Verschiebung der Gewebsflüssigkeit verursacht und die
Lymphgefäßbewegung wird wieder angeregt. Zudem wird der Gelenkinnendruck
verringert und die dadurch werden die Schmerzrezeptoren entlasten und der
Gelenkschmerz geht zurück. Eine letzte positive Nebenwirkung ist, dass die Arbeit
des Sympathikus verringert wird und dadurch die Beweglichkeit wieder besser wird.
[17] [20] [21]
6.3.2 Elektrotherapie
Auch hier gibt es viele verschiedene Formen, die jedoch nicht alle von Vorteil sind
bei der Behandlung von Rheumakranken Kindern. Sie dienen aber auch der
Schmerzlinderung und der Muskelentspannung.
Interferenzstrom:
Hierbei handelt es sich um mittelfrequenten Reizstrom, bei dem eine Frequenz von
1000 Hz bis 4000Hz zusammenfließen. Es hat eine hohe Eindringtiefe ins Gewebe
ohne sensorische Belastung der Haut.
Indikationen des Interferenzstromes sind Schmerzen, Kontrakturen, Lymphödeme,
aber auch die Narbenbehandlung. Es wirkt lindert auf Schmerzen, regt den
Stoffwechsel an und entspannt die Muskeln. In einem akuten Schub wird die
Intensität eher gering gehalten, wobei in einem chronischen Stadium die Intensität
hoch gewählt wird.
52

Hochvolttherapie:
Es handelt sich um ultrakurze Einzel-, und Doppelimpulse von 25-40 Millisekunden
Dauer. Die Behandlung darf kein Hautkribbeln und keine Erwärmung erzeugen. Dies
kann man am Besten vermeiden, indem eine niedrige Intensität mit hoher
Eindringtiefe gewählt wird. Indikationen für Hochvolttherapie sind,
Schmerzbehandlung, Kontraktur und Anregung des Stoffwechsels. Es bewirkt eine
Gefäßerweiterung, eine vermehrte Durchblutung und Lymphbewegung, fördert den
Stoffwechselaustausch, lindert die Schmerzen und wirkt detonisierend auf die
verspannten Muskelgruppen.
Iontophorese:
Hierbei wird ein Medikament über Gleichstrom über die Haut in den Körper
gebracht. Es sind Medikamente im ionisierten (elektrisch geladenen) Zustand, wie
z.B. eine medizinische Ionen-Salbe. Es ist hierfür nur Salbe geeignet, auf der auch
Iontophorese vermerkt ist. Hiermit wird bei einem akuten Schub so häufig es geht
gearbeitet. Mit der Ionophorese können hauptsächlich oberflächige Gewebe wie z.B.
bei Hautkrankheiten, Wunden oder Sehnen behandelt und beeinflusst werden. Je
akuter der Schub, desto häufiger die Behandlung. Indikationen hierfür sind
Schmerzen und Enthesiopathien. Es wirkt Schmerzlindert und Durchblutung
fördernd.
TENS:
TENS ist eine Form von niedrigfrequentem Reizstrom.
Diese Stromform arbeitet mit / über die Endorphin- und Gate-Controle-Theorie. Bei
niederfrequentem Reizstrom werden Endorphine ausgeschüttet.
Die Gate-Controle-Therapie sagt aus, dass das Verhältnis zwischen dünn- und dickmyelisierten
Nervenfasern bei Schmerzen gestört ist und die Aktivität der dünnmyelisierten
Nervenfasern überwiegen. Durch die Anwendung von TENS wird die
Aktivität der dünn-myelisierten Nervenfasern gehemmt und es werden die dickmyelisierten
Nervenfasern stimuliert, sodass wieder ein Gleichgewicht von entsteht
und der Schmerz verringert sich.
Ein Vorteil hierbei ist, dass die Kinder bzw. die Eltern dies auch selbst zu Hause
tägliche anwenden können. Es gibt kleine tragbare Gerät, die die Patienten mit nach
Haus nehmen können und mehrmals täglich für 15-20 Minuten anwenden können.
Ultraschall:
Hier wird mit einer hochfrequenten Mikromassage gearbeitet, welche thermischmechanisch
wirkt und den Stoffwechsel fördert. Die Frequenz liegt bei mehr als 20
KHz.
Indikationen für den Ultraschall sind Enthesiopathien, Tenosynovitis und
Muskelverspannungen. Es wirkt Schmerzlindernd, Durchblutungsfördernd und
verringert die Aktivität des Sympathikus. Es sollte bzw. kann 2-4 mal die Woche
angewandt werden. Dabei ist jedoch zu beachten, dass nur pulsierend gearbeitet
wird, damit keine Überwärmung des Gelenks stattfindet. Eine geringe Intensität wird
bei kleineren Bereichen, bei Kleinkindern und wenn nur die Unterhaut erreichen
werden soll, gewählt. Eine hohe Intensität wird bei größeren Kindern, größeren
Bereichen gewählt und wenn tiefliegende Strukturen erreicht werden sollen.
[18] [20] [21]
53

6.3.3 Thermotherapie
Hierzu zählen die verschiedenen Formen von Wärme- und Kälteanwendung. Sie
werden auch wieder bei der Behandlung von Rheumakranken Kindern zur
Schmerzlinderung und Muskelentspannung angewandt.
Wärme:
Man spricht von Wärme bei Temperaturen zwischen 26°C und 38°C geht. Es ist
besonders wichtig, dass keine Wärme auf akut entzündete Gelenke angewandt wird.
In einem akuten Stadium wird die Wärme auf die umliegenden, verspannten
Muskeln gelegt. Indikationen für Wärme sind Muskelverspannungen,
Muskelkontrakturen und eine verminderte Beweglichkeit nach einer akuten Arthritis.
Es wirkt positiv auf Muskelentspannung, Schmerzlinderung und die Durchblutung.
Wärme kann z.B. als Fango, Hot pack, Wärmeflasche oder Kernkissen auf die
betroffenen Gelenke / Muskelgruppe gelegt werden.
Hitze:
Bei Hitze geht es um Temperaturen über 41°C und es wird nur als
Kurzzeitanwendung auf die Körperstelle aufgelegt. Indikationen für Hitze sind auch
wieder Muskelverspannungen, Muskelkontrakturen und Schwellungen der
betroffenen Gelenke. Es wirkt anregend auf das Lymphsystem, aktiviert die
Kältesensoren und verringert ein Ödem. Man kann Hitze als heiße Rolle oder als Hot
Pack anwenden.
Kälte:
Bei Kälte geht es um Temperaturen von 0°C bis 18°C. Ist ein Gelenk warm und nicht
angeschwollen, dann darf es gekühlt werden. Beim Kühlen eines überwärmten und
entzündeten Gelenks wird die überschüssige Wärme entzogen und Entzündung und
Schmerzen verringern sich. Indikationen sind hier auch wieder Schmerzen und eine
akute Entzündung. Durch die Kälte werden die Schmerzen verringert, indem die
Nervenleitgeschwindigkeit gehemmt wird. Die Gewebstemperatur sinkt durch die
Kälte.Nach 1 – 5 Minuten Kälteanwendung werden die Schmerzen verringert und
nach ca. 10-12 Minuten Kälte wird die Entzündung im Gelenk weniger. Kälte kann
z.B. mit einem Kryogel-Beutel, einer Packung mit Eischips, einem Eis am Stiel,
Alkohol- und Eiswasserwickeln aufgelegt werden. Kühlende altbewehrte Hausmittel
wie z.B. eine Quarkwickel eignen sich auch sehr gut.
Die Behandlung mit Kälte sollte zirkulär um das Gelenk und nicht länger als
20Minuten angelegt werden. Die Temperaturverminderung in dem Gelenk hält bis
ca. 3Stunden an. Darum sollte die Anwendung bei einem akut entzündeten Gelenk
nach 3Stunden wiederholt werden.
Es ist drauf zu achten, dass je distaler die Kälteanwendung angewandt wird, die
Kälte umso milder ist. Es dürfen maximal 6 Applikationen gleichzeitig auf dem
ganzen Körper aufgelegt bzw. angewandt werden. Bei Kleinkindern ist besonders auf
weiße Flecke auf der Haut zu achten. Sobald diese bei einer Kälteanwendung
auftreten, ist es zu kalt und wurde zu lange angewandt. Kleinkinder und schlanke
Kinder kühlen sehr schnell aus.
[18] [20] [21]
54

6.3.4 Hydrotherapie
Bei der Hydrotherapie wird auf verschiedene Weisen mit Wasser behandelt. Im
Folgenden werden einige Behandlungsmethoden der Hydrotherapie beschrieben.
Unterwassermassage:
Bei der Unterwassermassage wird Wasser, welches schon in der Wanne ist,
gesammelt und mit Druck durch einen Schlauch auf bestimme Körperstellen des
Patienten, der bis auf den Kopf unter Wasser ist, gehalten.
Indikationen für eine Unterwassermassage sind Narbenkontrakturen und
Muskelverspannungen. Es wirkt Durchblutungsfördernd, lockert Gewebe und
verbessert somit Kontrakturen und entspannt die Muskeln durch den Wasserstrahl.
Bei systematischer Arthritis und in einem akuten Schub sollte nicht mit einer UWM
behandelt werden.
Kneipp`sche Güsse:
Kneipp`sche Güsse werden mit einem normalen, herkömmlichen Wasserstrahl
ausgeführt. Dieser Wasserstrahl sollte so drucklos wie möglich sein. Das Wasser
muss während der Ausführung gleichmäßig die Haut berühren. Bei der Anwendung
der Kneipp`schen Güsse sollte man auf 3 Sachen achten.
• Kalt: eine Temperatur von 15°C
• Ruhig: eine ruhige Ausführung, ohne Hektik
• Kurz: Behandlungsdauer liegt zwischen 0,5 bis zu 2Minuten
Schmerzen und vegetative Durchblutungsstörungen sind Indikationen für
Kneipp`sche Güsse. Durch den Kältereiz auf das Gewebe gerät der Körper unter
Stress und es entsteht eine vermehrte Durchblutung. Bei der darauffolgenden
Nachruhe können sich die Muskeln entspannen und die Schmerzen werden weniger.
Zudem wird der Abtransport von Schlackenstoffen gefördert, durch das die
Durchblutung verbessert wird.
Bewegungsbad:
Das Bewegungsbad hat eine positive psychische Wirkung auf die Kinder, denn dort
dürfen sie sich frei und ohne Einschränkungen bewegen. Das Wasser im Bad sollte
32°C warm sein, damit sich die Muskeln durch die Wärme entspannen können. Im
Wasser können sich die Kinder frei und ohne „Verbote“ bewegen. Sie bewegen sich
in Entlastung der Gelenke und das meist auch ohne Schmerzen. Die Badezeit beträgt
30 Minuten.
[18] [20] [21]
55

6.6 Operative Therapie
6.6.1 Indikation
Wenn konservative Therapie bei rheumakranken Kindern nur inkomplette Ziele hat
oder eine fehlende Rückbildung der krankhaft veränderten Befunde besteht, dann
wird zusammen mit Kinderarzt, Kinderheumatologen, Physiotherapeut etc. überlegt
bzw. festgelegt, dass das betroffene Gelenk eine Indikation für eine operative
Therapie hat.
Eine Operation am betroffenen Gelenk ist der „letzte Ausweg“ für eine Besserung.
Eine Operation wird erst dann in Betracht gezogen, wenn Medikamente,
Physiotherapie, Ergotherapie etc. keine zufrieden stellende Wirkung aufweisen.
Eine Operation kann sowohl bei polyartikulären Verlaufsformen als auch bei mono-
und oligoartikulären Verlaufsformen in Erwägung gezogen werden. [20] [21]
6.6.2 Synovektomie
Bei einer Synovektomie werden die entzündete Gelenkinnenhaut der Kapsel bzw. die
Gleitschichten der Sehnen entfernt.
Ist innerhalb von 6-12 Monaten durch lokale und medikamentöse Therapie keine
Rückbildung von Schwellungen der Gelenke, Schleimbeutel und an den Sehnen
erkennbar, wird eine Synovektomie durchgeführt. Auch wenn eine zunehmende
Fehlstellung und ein Funktionsverlust an den betroffenen Gelenken zu erwarten ist,
wird eine Entfernung der entzündlichen Gelenkinnenhaut durchgeführt.
Eine Synovektomie verlangsamt die Zerstörung des Knorpels und hat einen positiven
Einfluss auf die Zerstörungstendenz an den Gelenken und Sehnen. Zudem wird
durch eine Entfernung der Gelenkinnenhaut die Zerstörungstendenz an Gelenken und
Sehnen positiv beeinflusst.
Eine dauerhafte Schmerzbeeinflussung mit einer reduzierten Schwellneigung und
Funktionsbesserung ist die positive Folge einer Synovektomie.
[19] [20] [21] [32] [33]
6.6.3 Nervenkompression
Nerven, die in naher Umgebung eines betroffenen Gelenkes verlaufen, können durch
eine vermehrte Flüssigkeitsbildung und verdickte Synovialhaut eingeengt werden
und eingeklemmt werden.
Die Indikation für eine Operation wird über die Messung der
Nervenleitgeschwindigkeit (Nervenfunktion) getestet und festgelegt.
Eine Entlastung des Nervs kann durch eine Operation bei der das Band über die
Sehnen gespalten wird und die Gleitschichten der Sehnen entfernt werden,
hervorgerufen werden.
Häufig ist der Mittelnerv, der N. medianus am beugeseitigen Handgelenk betroffen
und versucht Schmerzen und ein Kribbelgefühl in den Fingerspitzen.
[19] [20] [21] [34]
56

6.6.4 Sehnenverlängerung, -verkürzung, -verlagerung (Tendotomie)
Hat die Krankengymnastik bzw. Physiotherapie zu wenig Einfluss auf die
Bewegungseinschränkungen an einem Gelenk, dann können durch Sehnen- und
Gelenkumformende Eingriffe die betroffenen Gelenke wieder in eine bessere
Position gebracht werden.
Als Folge einer Sehnenverlängerung, -verkürzung oder –verlagerung werden die
Funktionseinschränkungen und Schmerzen der umliegenden Gelenke positiv
beeinflusst und die Fehlbelastungen der Gelenke ausgeglichen.
Bei extremen Fehlstellungen wird eine schrittweise Korrektur der äußeren
Gelenkspanner angewandt. [19] [20] [21]
6.6.5 Korrekturosteotomie (Umstellung der Knochen)
Bei einer Korrekturosteotomie werden die Knochen mit einem speziellen Meißel
bzw. einer Säge durchtrennt, um Fehlstellungen auszugleichen.
Um einen Ausgleich des Längenwachstums bei isolierten Knochenverkürzungen, die
durch einen entzündlich bedingten Wachstumsverlust entstanden sind, zu erreichen,
werden die Knochen durch die äußeren Gelenkspanner verlängert.
Bei Kleinkindern mit offenen Wachstumsfugen sollte dies jedoch nur bei extremsten
Fehlstellungen gemacht werden, z.B. bei einer schnell zunehmenden Fehlstellung der
Beinachse. Hierbei wird der Oberschenkel umgestellt. Vor der Operation muss
jedoch mit allen Beteiligten über eine Gelenkersatzoperation für Später gesprochen
werden. [19] [20] [21]
6.6.6 Resektionsarthroplastik (Neuformung eines Gelenks)
Nach Schluss der Wachstumsfuge bei einem Jugendlichen kann eine
schmerzbedingte Zerstörung der Zehengrundgelenke bestehen. Dies ist aber nur
selten der Fall. Eine Neuformung am Großzehengrundgelenk kann hilfreich sein um
die Schmerzen zu reduzieren, wenn Schuheinlagen die Beschwerden nicht reduzieren
können. Jedoch ist dann noch immer eine Vorfußbetteinlage erforderlich.
An den oberen Extremitäten kommen Neuformungen eines Gelenkes eher nur im
Erwachsenenalter vor.
Bei einer Resektion wird während einer Operation Gewebestrukturen entfernt. Bei
einer Arthroplastik handelt es sich um eine aktive Formung (Plastik) eines Gelenks.
Somit bekommt man bei einer Resektionsarthroplastik eine Formänderung eines
Gelenkes durch Entfernung von Gewebe. [19] [20] [21] [35]
57

6.6.7 Alloarthrosplastischer Gelenkersatz ( Künstliches Gelenk)
Sind die Wachstumsfugen geschlossen, es besteht ein schwer zu behandelndes
Schmerzbild und es ist eine weitgehende Zerstörung zu erwarten, so kann schon im
Jugendalter ein künstliches Gelenk eingesetzt werden.
Ein endoprothetischer Gelenkersatz wird hauptsächlich an Knie- und Hüftgelenk
eingesetzt.
Von der Qualität des Knochens und evtl. späteren Wechseloperationen des
Gelenkersatz hängt es ab, ob es ein zementierter oder zementfreier Gelenkersatz
wird. [19] [20] [21]
6.6.8 Arthrodesen (Versteifungen)
Nach Schluss der Wachstumsfugen ist bei Jugendlichen eine Versteifung eines
betroffenen Gelenks eine sinnvolle Ergänzung des Gesamtkonzepts. Sie wird z.B. bei
schmerzhaften Gelenkreizungen und schweren Arthrosen angewandt.
Das Ziel einer Arthrodese ist es, ein Gelenk zu stabilisieren, die Schmerzen zu
lindern und eine schmerzfreie Belastung zu ermöglichen.
Bei einer Arthrodese wird die Bewegungsfähigkeit im Gelenk vollständig versteift /
unterbunden, indem das Gelenk entweder operativ geöffnet (intraartikuläre
Arthrodese) oder nicht geöffnet (extraartikuläre Arthrodese) wird.
Der chronische Schmerz an Sprung- und Mittelfußgelenken ist Folge eines
verbrauchten Knorpelüberzugs. Wird hier eine Arthrodese durchgeführt, ist eine
Schuhversorgung ein Muss!
Die natürliche (krankheitsbedingte) Gelenkversteifung heißt Ankylose.
[19] [20] [21] [36]
6.6.9 Nachbehandlung
Um ein optimales Operationsergebnis zu bekommen, muss eine mehrfach tägliche
Nachbehandlung gewährleistet sein. Diese Nachbehandlung besteht aus
Physiotherapie, Ergotherapie und physikalische Therapie. Eine individuelle und
adäquate Physiotherapie ist ein Muss bei der Nachbehandlung. [20] [21]
58

7. Diskussion
Im folgenden Abschnitt diskutieren wir die Behandlung des Garmischer-
Behandlungskonzepts welches sich auf die Behandlung der JIA bezieht. Aus
zahlreichen spezifischen Büchern und Webseiten entstand folgende Diskussion.
Vorab können wir sagen, dass es wichtig ist, dass während des gesamten
Therapieverlaufes alle Disziplinen eng miteinander zusammen arbeiten müssen, um
den gewünschten Erfolg zu erreichen. Zu den Disziplinen zählen ein Kinderarzt,
Kinderrheumatologe, Pflegekräfte, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Masseure
und Psychotherapeuten. Eine sehr wichtige Rolle für einen positiven
Krankheitsverlauf spielt die Familie und ein gutes soziales Umfeld. Eine Disziplin
alleine ist bei der Therapie nicht ausreichend!
Nachdem die Diagnose JIA gestellt wurde, ist es unumgänglich mit einer
medikamentösen Therapie zu beginnen. Diese muss vom Kinderarzt bzw.
Kinderrheumatologen individuell und auf die Bedürfnisse jedes Kind eingestellt
werden. Nach einer Probezeit von 6 - 12 Wochen kann gesagt werden, ob die
jeweiligen Medikamente bezüglich der Wirksamkeit und Nebenwirkungen für das
jeweilige Kind zutreffend sind.
Jedoch wird auch schon während der medikamentösen Probezeit mit der
krankengymnastischen, ergotherapeutischen und physikalischen Behandlung
begonnen, um den Teufelskreis zu unterbrechen und somit eine Fehlstellung zu
verhindern.
Das Garmischer Behandlungskonzept zeigt uns, dass ein spezieller Ablauf bei der
krankengymnastischen Behandlung von Vorteil ist. Dies ist jedoch auch bei der
klassischen Physiotherapie der Fall.
Zudem sagt es aus, dass der Teufelskreis so früh wie möglich unterbrochen werden
muss und die erkrankten Kinder die betroffenen Gelenke durch verschiedene
Maßnahmen entlasten sollen.
Zu Beginn der Behandlung ist es wichtig, dass die Kinder die betroffenen Gelenke
und somit die darum liegenden hypertonen Muskeln entspannen. Die Gelenke
werden auf diese Weise entlastet und der Gelenkschmerz verringert. Durch
physikalische Maßnahmen wird der Gelenkschmerz zusätzlich verringert. Auch das
passive Bewegen und das Abnehmen der Eigenschwere dient zur Entspannung der
hypertonen Muskulatur, allerdings auch der ganzheitlichen Entspannung des
erkrankten Kindes.
Um eine Wiederherstellung des muskulären Gleichgewichtes zu erreichen, ist eine
Dehnung der hypertonen und eine darauf folgende Aktivierung der hypotonen
Muskulatur erforderlich.
Die an Rheuma erkrankten Kinder werden dazu animiert aktiv aus ihrer
Schonhaltung zu kommen und somit das physiologische korrekte Bewegungsmuster
ausführen zu können.
Die neu erarbeiteten Bewegungsabläufe werden nach und nach in die täglichen
Alltagsaktivitäten integriert.
59

Auf diese Art und Weise werden dem Kind die Schmerzen genommen und es lernt
wieder die physiologischen Bewegungsabläufe richtig einzusetzen. Um schneller an
das gewünschte Ziel zu gelangen ist es für die Therapie erforderlich die Eltern als
Mittherapeuten zu gewinnen.
Aus der Studie „The effect of vigorous exercise training on physical funtion in
children with arthritis: A randomized, controlled, single-blinded trial“ von David
Singh-Grewal et al, haben wir entnommen, dass es für Kinder mit einer
rheumatischen Erkrankung nicht unbedingt schädlich sein muss, eine Sportart wie
Aerobic auszuführen.
Die Population der Studie beträgt 69 Kinder im Alter von 8 bis 16Jahren mit
juveniler idiopathischen Arthritis. Ausgeschlossen wurden Kinder mit
Hüftschmerzen während des Laufens, kardiologische, pulmonale und metabolische
Komplikationen, sowie Kinder, welche zusätzlich Physiotherapie in Anspruch
nehmen.
Die Studie lief über 12 Wochen. Die Patienten beider Gruppen bekamen bei Aerobic
sowie auch bei Qigong 3mal wöchentlich Unterricht.
Daraus resultierte, dass Aerobic keinen negativen aber auch keine positiven Einfluß
auf den Krankheitsverlauf der JIA haben muss. Jedoch kam aus der Studie hervor,
dass Qigong für Kinder mit JIA einfacher zu handhaben und für ein selbstständiges
Üben für zu Hause besser als Aerobic geeignet ist.
60

8. Konklusion
Für die körperliche und psychosoziale Entwicklung eines Kindes ist es immer
wichtig, dass sie altersgerechte Aktivitäten und Hobbys ausführen. Auch ein gutes
soziales Umfeld ist von Vorteil.
Es ist aber leider der Fall, dass Kinder mit juveniler idiopathischer Arthritis laut dem
Garmischer- Behandlungskonzeptes zur Entlastung animiert werden und somit die
altersgerechten Aktivitäten und Hobbys nicht vollständig ausführen können. Dadurch
wird auch ihr soziales Umfeld eingeschränkt.
Eine Behandlung nach dem Garmischer Behandlungskonzeptes ist aber notwendig,
um den Teufelskreis zu unterbrechen und eine positiven Krankheitsverlauf ohne
große Schäden an den Gelenken zu bekommen.
Wie jedoch schon in der Diskussion aufgeführt muss eine Sportart wie Aerobic nicht
gleich schädlich für die betroffenen Gelenke sein.
Die jeweiligen Behandlungen müssen speziell auf jedes Kind und dessen äußere
Einflüsse angepasst werden. Der Behandlungsplan des an Rheuma erkrankten Kindes
wird von Ärzten und Physiotherapeuten aufgestellt. Dabei haben die Kinder und
Eltern ein großes Mitspracherecht.
Unserer Meinung nach ist das Garmischer Behandlungskonzept eine gute Richtlinie
zur Behandlung der JIA. Deshalb sollte das Garmischer Behandlungskonzept als
Richtline in Deutschland für die Therapie der JIA eingeführt werden.
Resümee:
Im Laufe der Arbeit ist uns aufgefallen, dass wir uns mehr mit der klassischen
Physiotherapie bei JIA hätten befassen müssen, um Vergleiche zu dem Garmischer
Behandlungskonzept und seinem positiven oder negativen Einfluss auf den Verlauf
der JIA ziehen zu können.
61

9. Selbstständigkeitserklärung
Hiermit erklären wir, Anna Sieverding und Noelle Frerick, uns für die komplette
Bachelorarbeit verantwortlich. Somit versichern wir, dass wir diese Arbeit
selbstständig und nur unter Verwendung der angegebenen Literaturliste angefertigt
haben.
Borken, den 25.05.2009
…………………………… ………………………………
Noelle Frerick Anna Sieverding
62

10. Anhang
10.1 Bilder
10.1.1 Hilfsmittel
Aufbissschiene für das Kiefergelenk
und der Garmischer Roller
Funktionshandschiene
Orthopädischer Schuh
Das
Münsterpferdchen
63

Schuhbetteinlage und Sandale mit Abrollhilfe
Gipslagerungsschiene für das Knie- und Sprunggelenk
64

10.1.2 Fehlstellungen
Schonhaltung des Handgelenks und die kindliche Handskoliose
Schwanenhalsdeformität des Zeige- und
Mittelfingers und
Knopflochdeformität des Ring- und kleinen Fingers
Subluxation des Karpus nach
volar
65

Schonhaltung des Kniegelenks
Rheumatischer Knicksenkfuß
Schonhaltung des
Hüftgelenks
Iridozyklitis
66

10.2 Therapiepläne
Oligoarthritis
Stufe 1: NSAR 8-12 Wochen, bei Besserung NSAR für mindestens 6 Monate nach
Eintritt der Remission, danach langsam abbauen.
Stufe 2: Bei ausbleibender Besserung evtl. 2.NSAR für weitere 8-12 Wochen
verschreiben. Bei Remission langsamer Abbau wie bei Punkt 1. Alternativ direkter
Übergang zu Punkt 3.
Stufe 3: Interaartikuläre Steroide unter Therapie mit NSAR, evtl. wiederholte
Injektionen notwendig. Nach der Remission die NSAR 6-12 Monate weiterführen.
Alternativ oder zusätzlich:
Stufe 4: Hydroxychloroquin oder SASP oder MTX
Stufe 5: Falls Übergang zu polyartikuläre Verlaufsform (RF- negativ) gilt der
folgende Therapieplan.
Polyarthritis (RF- negativ)
Stufe 1: NSAR für 8-12 Wochen. Bei Besserung wird das Medikament noch für
mindestens 6 Wochen nach Eintritt der Remission verabreicht und dann langsam
abgesetzt.
Stufe 2: Bei ausbleibender Besserung evtl. 2. NSAR für weiter 8-12 Wochen
verabreicht. Bei Remission tritt Stufe 1 in Kraft.
Alternativ:
Bei progressivem Verlauf sofort zu Stufe 3 übergehen in Kombination mit
niedrigdosierten Steroiden zur Überbrückung bis die Wirkung des MTX eintritt.
Stufe 3:Bei Verbesserung mit MTX kann es zu einer Langzeittherapie über Jahre
kommen. Wenn die Verbesserung ausbleibt wird eine Kombination mit anderen
SAARD oder niedrig dosierten Steroiden (auch Injektionen ins Gelenk) vorgegeben.
67

Polyarthritis (RF- positiv)
Stufe 1: NSAR für 8-12 Wochen. Nach der Besserung noch 6 Monate weiter
verabreichen und dann langsam abbauen.
Stufe 2: Bei ausbleibender Verbesserung evtl. 2. NSAR für weitere 8-12 Wochen
verordnen. Bei Remission setzt Stufe 1 in Kraft.
Alternativ:
Direkter Übergang zu Stufe 3
Stufe 3: Je nach Arzt werden entweder Goldpräparate, SASP oder MTX eingesetzt.
Bei positiver Wirkung wird eine Langzeittherapie verordnet, ansonsten wird eine
Kombination wie bei Punkt 3 der Polyarthritis (RF-negativ) vorgeschlagen.
Systemische Erkrankung
Stufe 1: Allgemeinsymptome werden allgemein 2 Wochen mit NSAR behandelt. Bei
Besserung werden die NSAR noch weitere 6 Monate verabreicht und nach
Remission langsam abgebaut.
Stufe 2: Wenn keine Besserung eintritt NSAR für weitere 2 Wochen verabreichen.
Bei Remission tritt Stufe 1 in Kraft.
Alternativ:
Direkter Übergang zu Stufe 3, oft sind die Verlaufsformen so schwer das schnell zu
Stufe 3 übergegangen wird.
Stufe 3: In Stufe 3 treten die Steroide in Kraft. Nach positiver Wirkung wieder
reduzieren.
68

10.3 Literaturverzeichnis
[1] Kinderfysiotherapie / Ron van Empelen, Ria Nijhuis-van der Sanden, Annelies
Hartman / 2006
[2] ABC of Rheumatology / Michael L. Snaith / 2004
[3] Physiotherapy & the growing child / Yvonne R. Burns, Julie MacDonald / 1996
[4] The arthritis helpbook : a tested self-management program for coping with
arthritis and fibromyalgia / Kate Lorig, James F. Fries / 1995
[5] Pain threshold & tissue compliance in JVA
-Pijndrempel en weefselvervormbaarheid bij kinderen met JVA
[6] Physical therapy for children / Suzann K. Campbell, Robert J. Palisano, Darl W.
Vander Linden / 1994
[7] Clinical Problems in Rheumatology / Frank Dudley Hart, Anthony K. Clarke /
1993
[8] Reuma leren begrijpen: inzicht in de vele types reuma, ontstaan en
behandelingsvormen, met praktische voorbeelden en adviezen / Filip De Keyser,
Hans Seminck / 1996
[9] Rheumatology / John H. Klippel, Paul A. Dieppe, Peter Brooks / 1994
[10] Rheumatologie- Checkliste/ Klaus L.Schmidt / 2000
[11] Gelenkerkrankungen im Röntenbild/ Dm Forrester, J.V Brown, J.W Nesson /
1984
[12] Manual Rheumatologie / Johannes G. Saal, Heinz Dürk, Ina Kötter / 1997
[13] Die juvenile Rheumatoid Arthritis / K. Lorenz, J. Oppermann / 1984
[14] Klinische Rheumatologie / K. Gräfenstein / 2001
[15] Rheumatic Diseases and Sport / H.-W. Baender /1992
[16] Anatomie und Physiologie / Christoff Zalpour / 2002
[17] Modul 3013 –Massage I, Basisvaardigheden en technieken- / Saxion
Hogescholen, Bob Samson / Juni 2005
[18] Modul 3018 – Fysiotechniek- / Saxion Hogescholen / Juni 2005
[19] Pschyrembel – klinisches Wörterbuch- 260. Auflage / de Gruyter / 2004
[20] Physiotherapie in der Kinderrheumatologie das Garmischer Behandlungskonzept
/ M.Spamer, R. Häfner, H. Truckenbrodt / 2001
69

[21] Kinderrheuma-Wir können was tun! / Deutsches Zentrum für Kinder- und
Jugendrheumatologie Garmisch- Partenkirchen / 2006
[22] Arzneimittel in der Pflege, Ein Lehrbuch für Krankenpflegekräfte und
medizinische Assistenzberufe / Dr. Egid Strehl / 2004
[23] Rheumatologie, Lehrbuch für Physiotherapeuten – entzündliche Gelenk- und
Wirbelsäulenerkrankungen- / Donhauser – Gruber, Mathies, Gruber / 1996
[24] Forschungsmethoden & Evaluation / Bortz Döring / 2. Auflage 1995
[25] Script der Fortbildung „das Garmisch- Behandlungskonzept, Kurs für
Fortgeschrittene“ / Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie /
Februar 2009
[26] Krankheitskonzepte / Silvia Wiedebusch / 1991
[27] reumatische ziekten en hemofilie op de kinderleeftijd / P.Bekkering
Webseiten:
[28] www.rheumakids.de
[29] www.rheumawelt.de
[30] http://www.kinderrheuma-sanktaugustin.de/3681.html
[31] http://www.kinder-rheuma.de/schwerpunkte/Ein_Ratgeber.pdf
[32] http://de.wikipedia.org/wiki/Synovektomie
[33] http://www.arthrose-therapie-verzeichnis.de/cgiphp/rel00a.prod/atverz/index.php?idnr=Synovektomie
[34]
http://www.asklepios.com/globaleindikationen/GlobaleIndikationenOrthopaedie/nerv
enkompression.htm
[35] http://www.arthrose-therapie-verzeichnis.de/cgiphp/rel00a.prod/atverz/index.php?idnr=Resektionsarthroplastik
[36] http://de.wikipedia.org/wiki/Arthrodese
[37] http://www.specialrheuma.de/rheuma/krankheitsbilder/kinderrheuma/ursachen/content-194556.html
[38] http://www.rheuma-online.de/a-z/j/juvenile-chronische-arthritis.htm
[39] www.wikipedia.de/ergotherapie
70

[40] www.zukunft-beginnt-jetzt.info
[41] www.dgrh.de
[42] www.rheuma-schweiz.ch
[43] www.kinderarzt-reutter.de/schwerpunkte/Ein_Ratgeber.pdf
10.4 Abbildungsverzeichnis
Abbildung [44]: „das Gelenk”:
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Rheumatoid_arthritis_joint.gif
Abbildung [45]: „der Teufelskreis“: Script der Fortbildung „das Garmisch-
Behandlungskonzept, Kurs für Fortgeschrittene“ / Deutsches Zentrum für Kinder-
und Jugendrheumatologie / Februar 2009
Abbildung [46]: „HWS in Extension“: Kinderrheuma-Wir können was tun! /
Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie Garmisch- Partenkirchen /
2006
Abbildung [47]: „Kiefergelenk“: Kinderrheuma-Wir können was tun! / Deutsches
Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie Garmisch- Partenkirchen / 2006
Abbildung [48]: „Schulter in Anteversion“: Kinderrheuma-Wir können was tun! /
Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie Garmisch- Partenkirchen /
2006
Abbildung [49]: „Ellenbogen in Extension“: Kinderrheuma-Wir können was tun! /
Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie Garmisch- Partenkirchen /
2006
Abbildung [50]: „Ellenbogen in Flexion“: Kinderrheuma-Wir können was tun! /
Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie Garmisch- Partenkirchen /
2006
Abbildung [51]: „Hand in Dorsalextension“: Kinderrheuma-Wir können was tun! /
Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie Garmisch- Partenkirchen /
2006
Abbildung [52]: „Stützfunktion der Hand“: Kinderrheuma-Wir können was tun! /
Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie Garmisch- Partenkirchen /
2006
Abbildung [53]: „Finger: kleine Faust“: Kinderrheuma-Wir können was tun! /
Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie Garmisch- Partenkirchen /
2006
71

Abbildung [54]: „Hüfte in Flexion“: Kinderrheuma-Wir können was tun! / Deutsches
Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie Garmisch- Partenkirchen / 2006
Abbildung [55]: „Knie in Extension“: Kinderrheuma-Wir können was tun! /
Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie Garmisch- Partenkirchen /
2006
Abbildung [56]: „Knie in Flexion“: Kinderrheuma-Wir können was tun! / Deutsches
Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie Garmisch- Partenkirchen / 2006
Abbildung [57]: „Fuß in Plantairflexion“: Kinderrheuma-Wir können was tun! /
Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie Garmisch- Partenkirchen /
2006
Abbildung [58] – [65]: „Bilder der Behandlungen“: Diese Bilder habe ich während
meines Praktikums selber gemacht.
72

10.5 Logbuch
Phasen Anzahl Stunden
Orientierungsphase 200
Planungsphase 110
Versammel- und Verarbeitungsphase 260
Abrundungs- und Produktionsphase 400
73