Rhythmusstörungen

EKG-Seminar
EKG Seminar
Udo K. Lindner
Neckargemünd Neckargem nd und
Heidelberg
(c) ukl 1

Myokardiale
Ischämie Isch mie
Arrhythmie
► Tachykardien
► Bradykardien
► Unregelmäß
Unregelmäßige
ige
Rhythmen, VES
► Pausen,
Blockbildungen
(c) ukl 2

Orientierung im EKG
► QRS vorhanden?
► Herzfrequenz? Vitale Bedrohung?
► Rhythmus regelmäß regelmäßig?
ig?
► QRS schmal oder breit?
schmaler oder breiter als 5-6 5 6 mm im EKG bei 50 mm/s
► ST-Strecke? ST Strecke? T-Welle? T Welle?
► P-Welle Welle zu erkennen?
I, II, V1, V2
Bezug zum Kammerkomplex?
(c) ukl 3

► Sinusbradykardie
► Sick-Sinus Sick Sinus-Syndrom Syndrom
► SA-Block SA Block II°, II , III° III
► AV-Bl AV Blöcke cke
► Bradyarrhythmia absoluta
► hypersensitiver
Karotissinus
► Intoxikationen
(Betablocker, Digitalis,
AA)
Bradykardien
(c) ukl 4

Frequenzschätzung
Frequenzsch tzung
(c) ukl 5

Sinusbradykardie (1)
(c) ukl 6

Sinusbradykardie (2)
(c) ukl 7

Sinusbradyarrhythmie
(Sick Sick Sinus)
(c) ukl 8

Sick Sinus Syndrom
► Sinusbradykardie
► SA-Block SA Block
► Sinusstillstand
► AV-Ersatzsystolie
AV Ersatzsystolie und idionodaler Rhythmus
► paroxysmale svT
► paroxysmales Vorhofflattern/-flimmern
Vorhofflattern/ flimmern
► atriale Extrasystolie
(c) ukl 9

Bradykardie/Bradyarrhythmie
(c) ukl 10

Idoventrikulärer
Idoventrikul rer Rhythmus
(c) ukl 11

SA-Bl SA Blöcke cke
► I° Erregung Sinusknoten-Vorhof
Sinusknoten Vorhof ↓
► II°/1 II /1 Zunahme PP-Intervalle PP Intervalle bis Ausfall
eines ganzen Herzzyklus
(langen Streifen registrieren; oft Verwechslung
mit Sinusarrhythmie)
Sinusarrhythmie
► II°/2 II /2 SA-Leitung SA Leitung intermittierend
unterbrochen mit Ausfall eines oder
mehrerer P-Wellen P Wellen
(Pause entspricht einem oder mehrerer PP-Abst PP Abstände) nde)
► III° III komplette Unterbrechung der SA-Leitung SA Leitung
mit Asystolie und Einsatz eines Ersatz-
rhythmus
(c) ukl 12

SA-Block SA Block II°/2 II /2
(c) ukl 13

SA-Block SA Block III°
III
(c) ukl 14

Sinusstillstand
SA-Block SA Block III° III - Synkope
(c) ukl 15

Karotissinus-Syndrom Karotissinus Syndrom (1)
Zunahme der RR-Intervalle, RR Intervalle, dann Sinus- Sinus
Stillstand über ber 4,8 s; dann wieder atrialer Impuls
(c) ukl 16

Karotissinussyndrom (2)
(c) ukl 17

AV-Bl AV Blöcke cke
► I° PQ

(c) ukl 19

AV-Block AV Block I°
I
(c) ukl 20

?
(c) ukl 21

AV-Block AV Block II°/1 II /1
(c) ukl 22

AV-Block AV Block II°/2 II /2
(c) ukl 23

Bradykardie?
(c) ukl 24

Bradykardie - symptomatisch
► Atropin = Vagolyse
0,5-2,0 0,5 2,0 mg iv; iv;
ggf. folgende Dauerinfusion
mit 1 mg/h – wenn erfolglos
► Orciprenalin (Alupent Alupent) ) = Sympathikomimetikum
0,5-1,0 0,5 1,0 mg iv; iv;
ggf. Dauerinfusion mit 5-50 5 50
µg/min g/min nach effektiver Kammerfrequenz
(c) ukl 25

Bradykardie - Intoxikationen
► Behandlung nach Symptomen und in
Abhängigkeit Abh ngigkeit von der Hämodynamik
modynamik (trifft
bes. für f r Digitalisintoxikation zu)
► Betablockerintoxikationen
Orciprenalin nach Zielfrequenz
Bei myokardialer Insuffizienz ß1-Stimulation Stimulation
mit Katecholaminen
(c) ukl 26

Arrhythmien
Unregelmäß
Unregelmäßige
ige Rhythmen
P-Welle? Welle?
QRS QRS-Breite Breite?
Lagetyp?
Frequenz?
Pausen?
(c) ukl 27

Sinusarrhythmie
(c) ukl 28

Respiratorische Arrhythmie
(c) ukl 29

?
(c) ukl 30

Absolute Arrhythmie
(c) ukl 31

Parasystolie
(c) ukl 32

Tachykardien
(c) ukl 33

Sinustachy-
kardie
(c) ukl 34

Sinustachykardie
(c) ukl 35

Sinus-
tachy-
kardie
(c) ukl 36

Sinus-
tachy-
kardie
(c) ukl 37

Sinus-
tachy-
kardie
(c) ukl 38

Vorhofflimmern mit VT
(c) ukl 39

Vorhofflimmern
Tachyarrhythmia absoluta
(c) ukl 40

Vorhofflimmern mit
idoventrikulärem
idoventrikul rem Ersatzrhythmus
(c) ukl 41

svT
(c) ukl 42

svT
(Vorhofflattern mit intermittierendem LSB)
(c) ukl 43

svT
(wandernder Schrittmacher)
(c) ukl 44

svT mit LAH
(c) ukl 45

Paroxysmale Vorhoftachykardie
(c) ukl 46

Idionodaler Reentry (AVNRT)
(c) ukl 47

Idionodaler Rhythmus
(c) ukl 48

Knotenrhythmus
links: mittlerer AVNR
rechts: unterer AVNR
(c) ukl 49

Vorhof-
flattern
(c) ukl 50

Tachykardie
(c) ukl 51

Tachyarrhythmie
bei AF und WPW-Syndrom
WPW Syndrom
(c) ukl 52

Präexzitationssyndrome
Pr exzitationssyndrome (1)
(c) ukl 53

Präexzitationssyndrome
Pr exzitationssyndrome (2)
(c) ukl 54

WPW-Syndrom
WPW Syndrom
(c) ukl 55

WPW-Syndrom
WPW Syndrom
(c) ukl 56

VT
(c) ukl 57

Tachykarde Arrhythmie
Tachykardien mit breitem QRS gelten bis
zum Beweis des Gegenteils als VT
Bizarrer Lagetyp?
Rabbit-Ear Rabbit Ear?
QRS-Konkordanz
QRS Konkordanz in
BWA?
QRS >0,14?
(c) ukl 58

VT
selbstlimitierend mit AV-Block AV Block II°/2 II /2
(c) ukl 59

► 100000 Todesfälle Todesf lle
durch SCD bei KHK
Akuter Infarkt 40%
Non-Q-Wave
Non Wave-Infarkt Infarkt 35%
? >20%
► 65-85% 65 85% VF
► 7-10% 10% VT
► 5-30% 30% Asystolie
(Trappe Trappe, , 1998)
(c) ukl 60

VT (mono-/polymorph)
(mono /polymorph)
(c) ukl 61

VT
(c) ukl 62

VT bei AS-Infarkt AS Infarkt
(c) ukl 63

VT
(c) ukl 64

VT
(c) ukl 65

Torsade-de Torsade de-pointes pointes Tachykardie
(c) ukl 66

Kammerflattern
(Abl Abl. . I und V )
2
(c) ukl 67

Kammerflimmern
(c) ukl 68

Kammerflimmern
(c) ukl 69

Das Ausmaß Ausma der KHK
korreliert nicht mit
der Arrhythmie
► Einzelne svES ► Gehäufte Geh ufte und
5-12% 12%
polyfokale VES 25%
► svT 35%
► VT 60%
(Trappe Trappe, , 1998)
(c) ukl 70

VES
(c) ukl 71

Monotope VES
(c) ukl 72

Polytope VES
(c) ukl 73

Polytope VES
(c) ukl 74

Polytope VES
(c) ukl 75

Bigeminus
(c) ukl 76

Bigeminus
(c) ukl 77

Couplets & Triplets
(c) ukl 78

Ventrikuläre Ventrikul re Salve
(c) ukl 79

LVH
(c) ukl 80

Monotope VES und svES
(c) ukl 81

R-auf auf-T
(c) ukl 82

Rationale Therapie
mit
Antiarrhythmika
(c) ukl 83

Nicht jede Arrhythmie ist
behandlungsbedürftig
behandlungsbed rftig
- Beurteilung der Rhythmusanomalie
stets im Zusammenhang mit der LV- LV
Funktion
Herzgesunde Patienten tolerieren Frequenzen
von 40-180/min 40 180/min ohne Einfluss auf das HZV
(c) ukl 84

Grundlagen der präklinischen
pr klinischen
antiarrhythmischen Therapie
►Physiologisch
Physiologisch-kardiologisches kardiologisches Basiswissen
►Ableitung Ableitung eines Standard-EKG Standard EKG mit 12
Ableitungen (Diagnosestellung in 90%)
(c) ukl 85

Notfallindikationen
►Kollaps Kollaps oder Synkope durch Arrhythmie
►Subjektive Subjektive Beeinträchtigungen
Beeintr chtigungen
►Arrhythmie Arrhythmie als Symptom oder Folge eines
meist koronaren Ereignisses
(Werdan Werdan, , 1999)
(c) ukl 86

Prinzip der Rhythmustherapie (1)
►Normalisierung Normalisierung der Frequenzabweichung so
weit, dass Produkt aus SV und Puls ein
ausreichendes HZV ergibt
►Vermeidung
Vermeidung arrhythmogener Effekte
►Vorsicht Vorsicht vor Polypragmasie – präklinisch pr klinisch
nicht mehr als 2 antiarrhythmisch wirksame
Substanzen einsetzen
(c) ukl 87

Prinzip der Rhythmustherapie (2)
► Beseitigung des Auslösers Ausl sers der Arrhythmie
►Behandlung Behandlung der kardialen Grunderkrankung
► Vermeidung arrhythmogener Folgeschäden
Folgesch den
(Werdan Werdan, , 1999)
(c) ukl 88

Rhythmusstabilisierung
Über ber das „Wieviel Wieviel“
entscheidet die
Toleranz der Herzfrequenz
(c) ukl 89

Antiarrhythmika
► Beschränkung Beschr nkung auf Klassen I und III
► für r symptomatische svT
► für r lebensbedrohliche VT
(c) ukl 90

► Klasse I
Antiarrhythmika
Ia: Ia:
AP ↑, , RF ↑ (Chinidin Chinidin-Typ Typ)
Ib: Ib:
AP ↓, , RF ↔ (Lidocain Lidocain-Typ Typ)
Ic: Ic:
AP ↔, , RF ↑, , Dromotropie ↓ (z.B. Ajmalin, Propafenon) Propafenon
► Klasse II
Betablocker (z.B. Esmolol) Esmolol
► Klasse III
Repolarisationsantagonisten (K + -Ausstrom Ausstrom↓; ; z.B. Amiodaron, Amiodaron,
Sotalol) Sotalol
► Klasse IV
Hemmung Ca
Ca ++
Einstrom (z.B. Verapamil)
Verapamil
++ -Einstrom
(c) ukl 91

Antiarrhythmika
Hämodynamische
modynamische Wirkung
Ia Chinidin-Typ
Chinidin Typ ↓ ↓
Ib Lidocain-Typ
Lidocain Typ (↓)
Ic Ajmalin, Propafenon (↓ )
II Betablocker ↓ ↓
III Amiodaron (↓ )
Sotalol ↓ ↓
IV Verapamil ↓ ↓
Digitalis ↑
(c) ukl 92

Lidocain (Ib Ib)
► 1-1,5 1,5 mg/kg iv initial, initial,
dann 0,5-1,0 0,5 1,0 mg/kg
alle 5-10 5 10 min bis max. 3 mg/kg
(1 Amp 2% = 5 ml = 100 mg)
► Geringste Wirkung auf sv-Bahnen sv Bahnen
geringe hämodynamische
modynamische Suppression
Stabilität Stabilit t des Rhythmus nach Defibrillation
kurze HWZ Umsetzung auf anderes AA möglich m glich
► negativ inotrop >2 mg/kg
Steigerung der Defibrillationsschwelle
zentralnervöse zentralnerv se NW
(c) ukl 93

Ajmalin (Ic ( Ic)
► Blockade Na + -Einstrom Einstrom
► svT (Demaskierung durch Adenosin), Adenosin),
v.a.
bei Präexzitation
Pr exzitation
► 25-50 25 50 mg langsam iv über ber 5-10 5 10 min
(1 Amp 10 ml = 50 mg)
► negativ dromotrop QRS ↑ ventrikuläre
ventrikul re
Automatismen mit VT/VF
(c) ukl 94

Adenosin
► Demaskierung (paroxysmale) svT
bzw. VT unklarer Ätiologie tiologie
► 3 mg iv; iv;
Steigerung bis 12 mg
in 4. Dosis;
immer als Bolus wg. kurzer
HWZ (1 Amp = 2 ml = 6 mg)
► Cave AV-Block AV Block II°/III II /III°
und AF
(c) ukl 95

Esmolol (II)
► Betablocker mit ß1-Selektivit Selektivität
► nicht beherrschbare Sinustachykardie, svT
und hypertensive Krise – alle Fälle F lle hoher
Sympathikotonie (Delir Delir, , AMI, instab. instab.
AP, gehäufte geh ufte
VES)
► 0,5-1 0,5 1 mg/kg als Bolus (1 min), dann Inf.
mit 100-200 100 200 µg/kg/min g/kg/min
(1 Amp = 10 ml = 100 mg; Inf. = 2500 mg)
► Bradykardie! Bronchospastik, Bronchospastik,
fehlende
Warnzeichen der Hypoglykämie
Hypoglyk mie
(c) ukl 96

Verapamil (IV)
► Signalhemmung im Sinusareal und AV- AV
Gebiet
► svT (QRS schmal), Tachyarrhythmia abs.
► 2,5-5 2,5 5 mg langsam iv nach EKG
(1 Amp = 2 ml = 5 mg)
► KI: Präexzitation
Pr exzitation, , VT, AV-Bl AV Blöcke, cke, Betablo-
cker, cker,
Herzinsuffizienz III, (Digitalisierung)
► NW: Orthostasestörung
Orthostasest rung, , Flush, Bradykardie
bis Asystolie
(c) ukl 97

Novodigal
► svT, svT,
bes. Tachyarrhythmia abs.
► 0,2-0,4 0,2 0,4 mg langsam iv
(1 Amp = 1 oder 2 ml = 0,2 oder 0,4 mg)
► Nur geringe Energie bei Kardioversion
geben
► Cave AMI, AV-Reentry AV Reentry (VF!)
► Nicht bei bestehender Digitalismedikation
► NW: Bradykardie, AV-Block AV Block
(c) ukl 98

Tachykardie (Med. 1)
QRS schmal - regelmäß regelmäßig
ig
► Vagusmanöver
Vagusman ver
► Adenosin
wenn erfolglos
► Verapamil (5-10 (5 10 mg)
oder
Esmolol (40 mg)
? Magnesium
? Digitalis
QRS schmal –
unregelmäß
unregelmäßig
ig
► Esmolol (40 mg)
oder
► Verapamil (5-10 (5 10 mg)
(c) ukl 99

Tachykardie (Med. 2)
QRS breit - regelmäß regelmäßig
ig
► Infarkt
ausgeschlossen?
► Ajmalin (50-100 (50 100 mg)
QRS breit bei Infarkt
► Xylocain (100-150 (100 150
mg)
Torsade-de Torsade de-pointes pointes
► Magnesium (2 g)
► Xylocain 1-1,5 1,5 mg/kg
(c) ukl 100

Magnesium
(c) ukl 101

Gesichert
Kalziumblockade in hoher
Dosis (2 g als Bolus + 10 g
als Infusion über ber 5 h)
In 20% entsteht paroxys-
males Vorhofflimmern
durch Mg-Mangel Mg Mangel
Akutwirkung ( 2 mg) bei
Tdp-Tachykardien
Tdp Tachykardien
Hämodynamik
modynamik ↑
Magnesium
Offene Fragen
Gehäufte Geh ufte VES
VT (Wirkung in 30%)
Myokardinfarkt (günstige (g nstige
Wirkung auf Mortalität? Mortalit t? –
ISIS-4) ISIS 4)
Verhinderung proarrhyth-
mischer Effekte von AA
Kombination bei Lyse
(c) ukl 102

Magnesium - Indikationen
►Torsade Torsade-de de-pointes pointes-Tachykardie
Tachykardie
►Tachykardien/
Tachykardien/Arrhythm Arrhythm-
ien durch Digitalis
►Multifokale Multifokale atriale Tachykardie (selten)
(c) ukl 103

Magnesium - Kontraindikationen
► eingeschränkte eingeschr nkte Nierenfunktion
► Nephrolithiasis
► Bradykardien
► AV-Blockierungen
AV Blockierungen
► Störungen St rungen der neuromuskulären neuromuskul ren Funktion
(z.B. Myasthenia gravis)
gravis
(c) ukl 104

Eine Investition in Wissen
bringt noch immer die
besten Zinsen
Benjamin Franklin
(c) ukl 105

Bescheidwissen
Erkennen
Korrekt behandeln
(c) ukl 106

Danke
für
Ihre Aufmerksamkeit
(c) ukl 107