Therapie der idiopathischen interstitiellen Pneumonien - Springer

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

Totale Lungenkapazität (TLC) [l] den Empfehlungen der American Thoracic Society und der European Respiratory Society (ATS/ERS) liegt ein Ansprechen auf eine Therapie dann vor, wenn es zu einer 10%igen Verbesserung der Vitalkapazität (FVC) oder des Gesamtlungenvolumens (TLC, in Prozent des Sollwertes) bzw. zu einer 15%igen Verbesserung der Diffusionskapazität nach 3 bis 6 Monaten Therapie kommt. Im Folgenden sollen die einzelnen Erkrankungen mit besonderem Augenmerk auf die jeweiligen therapeutischen Optionen besprochen werden. Eine ausführliche Darstellung der Krankheitsbilder findet sich in kürzlich erschienenen Übersichtsartikeln [2, 3, 4, 18]. Kryptogene organisierende Pneumonie (COP) Dieses Krankheitsbild wurde bis vor kurzem auch als Bronchiolitis obliterans organisierende Pneumonie (BOOP) bezeichnet. Im Gegensatz zur idiopathischen Lungenfibrose ist für die COP eine von den Bronchioli terminales ausgehende Fibroblastenproliferation charakteristisch. Eine Vielzahl von Noxen, u.a. Mykoplasma pneumoniae und Amiodaron, wurden als COP-Auslöser beschrieben. In etwa der Hälfte aller Fälle wird jedoch keine verursachende Noxe gefunden. Es wird vermutet, dass A Überlebenszeit [Monate] Abb. 2 8 Spontaner Verlauf des Gesamtlungenvolumens bei Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose. Es lassen sich 3 verschiedene Typen ( A – C) abgrenzen. Typ A zeigt einen schnellen, gleichförmigen Lungenfunktionsverlust. Typ B ist ein Verlauf in Schüben: Phasen mit eher stagnierenden Lungen funktionswerten wechseln mit Akzellerationsphasen. Diese Patienten versterben meist in einem akuten Schub der Erkrankung. Typ C ist durch einen gutartigen Verlauf gekennzeichnet. (Modifiziert nach [10]) dem Krankheitsbild eine T-Zell-spezifische Reaktion zugrunde liegt [9]. Die klinische Abgrenzung gegenüber einer infektiösen Pneumonie ist nur histologisch möglich. Therapie. B Bei bekannter auslösender Noxe der COP sollte die Exposition wenn möglich sofort beendet werden. Bei gering ausgeprägtem Krankheitsbild kann diese Maßnahme bereits ausreichen, um eine Resitutio ad integrum zu erzielen [13]. In der Regel spricht dieses Krankheitsbild gut auf eine Monotherapie mit Prednisolon an. Da es häufig zu Rezidiven kommt, wird empfohlen, insbesondere bei den idiopathischen Formen eine Prednisolontherapie über mindestens 1 Jahr durchzuführen und diese sehr langsam auszuschleichen. Bei komplizierten Verläufen kann der Einsatz von Azathioprin zur Reduktion der Kortikosteroiddosis erwogen werden. Da Methotrexat selbst eine COP induzieren kann, würden wir vom Einsatz dieses Medikamentes bei allen interstitiellen Pneumonien primär absehen. In Fallberichten von Patienten mit Myositiden und Lungenbeteiligung, welche sich häufig als ein Mischbild aus NSIP, Vaskulitis und COP darstellen, ist ein gutes Ansprechen auf Ciclosporin A bei primär re- C Zusammenfassung · Abstract Internist 2006 · 48:1258–1262 DOI 10.1007/s00108-006-1734-4 © Springer Medizin Verlag 2006 A. Prasse · J. Müller-Quernheim Therapie der idiopathischen interstitiellen Pneumonien. Steroide – und was noch? Zusammenfassung Die Klassifikation der diffusen Lungenparenchymerkrankungen wurde im Jahre 2000 revidiert. Innerhalb dieser Gruppe werden nun unter dem Begriff idiopathische interstitielle Pneumonien aufgrund histologischer Merkmale sechs verschiedene Erkrankungen voneinander abgegrenzt. Klinische Studien haben gezeigt, dass diese Einteilung eine klinische Wertigkeit besitzt. Immunologische Studien belegen außerdem unterschiedliche Pathomechanismen der einzelnen Erkrankungen. Dies führt zu unterschiedlichen Therapiekonzepten. Während T-Zell-vermittelte Erkrankungen gut auf eine immunsuppressive Therapie ansprechen, erbringt für die idiopathische Lungenfibrose derzeit nur die Lungentransplantation einen klaren Überlebensvorteil. Schlüsselwörter Idiopathische interstitielle Pneumonien · Kollagenosen · Idiopathische Lungenfibrose · Lungenparenchym · Lunge Therapy for idiopathic interstitial pneumonias. Steroids – and what else? Abstract Recently, the classification of diffuse parenchymal lung diseases was revised. Based on histologic criteria, six different syndromes of idiopathic interstitial pneumonias were defined in this new system. Several studies have shown that this classification is indeed of clinical relevance. Furthermore, immunological studies have revealed different pathomechanisms for the distinct diseases. Different treatment strategies have been developed for each class of idiopathic interstitial pneumonia. While in T-cell dependent disorders the benefit of immunosuppressive treatment has been described, in disorders with predominately fibrotic remodeling new treatment options are urgently needed, and only lung transplantation has been shown to improve mortality. Keywords Idiopathic interstitial pneumonias · Collagenosis · Idiopathic pulmonary fibrosis · Lung parenchyma · Lungs Der Internist 12 · 2006 | 1259
Tab. 1 Wichtige Differenzialdiagnosen bei idiopathischen interstitiellen Pneumonien Infektiöse Pneumonie Konventionelle und opportunistische Erreger (krankheits- oder therapiebedingte Resistenzminderung!) Medikamentennebenwirkung Methotrexat, Amiodaron, Busulfan, Bleomycin,... Berufserkrankung Asbest, Metallstäube, „flock worker’s lung disease“ Rheumatologische Erkrankung Progressive systemische Sklerosen, Kollagenosen, rheumatoide Arthritis Pulmonale Stauung Herzerkrankungen, Überwässerung im Rahmen einer Niereninsuffizienz,.. Anderweitige interstitielle Lungenerkrankung Exogen allergische Alveolitis, Sarkoidose, Langerhanszellgranluomatose, Alveolarproteinose, Lymphangioleiomyomatose Pumonal-arterielle Hypertonie Bronchioalveoläres Karzinom Tab. 2 Diagnose der idiopathischen Lungenfibrose Major-Kriterien 1. Ausschluss anderer interstitieller Lungenerkrankungen 2. Eingeschränkte Lungenfunktion 3. Bibasiläre retikuläre Auffälligkeiten im HRCT (UIP-Muster) 4. Weder zytologische noch histologische Hinweise auf eine anderweitige interstitielle Lungenerkrankung in der transbronchialen Biopsie und BAL Minor-Kriterien 1. Alter >50 Jahre 2. Dauer der Erkrankung >3 Monate 3. Schleichender Beginn einer Belastungsdyspnoe, die anderweitig nicht erklärbar ist 4. Bibasiläres Knisterrasseln Zur Diagnose der IPF ohne offene Lungenbiopsie müssen 4 von 4 Major- und 3 von 4 Minorkriterien erfüllt sein. fraktären Verläufen auf eine Prednisolonmonotherapie beschrieben. Nichtspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP) Im Gegensatz zur COP fehlt bei der NSIP die organisierende Komponente, und es zeigt sich eine mehr oder weniger deut- 1260 | Der Internist 12 · 2006 Schwerpunkt: Was ist gesichert in der Therapie? liche Zellansammlung im Interstitium und den Alveolen in Kombination mit einer interstitiellen Fibroblastenvermehrung und Anhäufung extrazellulärer Matrix [2]. Man unterscheidet eine zellreiche von einer fibroblastendominierten zellarmen Form. Therapie Die zellreiche Variante spricht zumeist recht gut auf eine immunsuppressive Therapie an und weist eine bessere Prognose als die zellarme Variante auf [6]. Auch bei diesem Krankheitsbild ist die Datenlage zur speziellen Therapie dürftig. Ein Therapieversuch mit einer Prednisolonmonotherapie erscheint bei der zellreichen Form primär gerechtfertigt [6]. Bei der Therapie der zellarmen Variante wäre primär eine immunsuppressive Kombinationstherapie mit Azathioprin oder, analog zur Behandlung der Lungenbeteiligung bei Sklerodermie, mit Prednisolon in Kombination mit einer monatlichen Cyclophosphamidstoßtherapie [15] zu erwägen. Idiopathische Lungenfibrose (IPF) Die Definition der IPF hat sich aufgrund der neuen Klassifikation geändert [2, 3] und setzt nun das Vorliegen eines UIP („usual interstitial pneumonia“)-Musters in der histologischen Analyse voraus. Ist eine Histologiegewinnung nicht möglich, kann die Diagnose auch mittels klinischer und radiologischer Kriterien gestellt werden (. Tab. 2). Die IPF ist mit etwa 80% die häufigste IIP. Der Krankheitsverlauf ist bei einer medianen Überlebenszeit von 3 Jahren sehr variabel: Rasch progrediente, innerhalb weniger Monate letal verlaufende Fälle werden ebenso beobachtet wie Fälle mit langsam fortschreitender Funktionseinschränkung über viele Jahre. Die Erkrankung verläuft häufig in Schüben (. Abb. 2). Therapie Bei der IPF handelt sich um eine Erkrankung mit infauster Prognose, deshalb sollte frühzeitig (bei Diagnosestellung) bei entsprechendem Alter des Patienten an eine Lungentransplantation gedacht und der Patient an ein Zentrum angebunden werden. Die Lungentransplantation stellt aktuell den einzigen Therapieansatz mit einer nachgewiesenen Verbesserung der Prognose quod vitam dar. Aktuell besteht kein Konsens, inwieweit eine immunosuppressive Kombinationstherapie die Prognose der Patienten beeinflusst. In den derzeitigen Empfehlungen der ATS/ ERS aus dem Jahre 2001 wird ein solcher Therapieversuch für mindestens 3 Monate empfohlen. Aufgrund der Ergebnisse der jüngst publizierten Ifigenia-Studie [5] sollte Prednisolon und Azathioprin immer mit dem Antioxidans N-Acetylcystein kombiniert werden, da dadurch neben einer antifibrotischen Wirkung auch die Nebenwirkungen von Azathioprin (Leber, Myelosuppression) reduziert werden. Es ist davon auszugehen, dass ein, wenn auch kleiner, Teil der IPF-Patienten auf diese Tripeltherapie anspricht. > Die Prognose der IPF ist infaust. Deshalb sollte frühzeitig an eine Lungentransplantation gedacht und der Patient an ein Zentrum angebunden werden Aus Sicht der Autoren ist ein Therapieversuch mit Immunsuppressiva über 3 bis 6 Monate bei mono-morbiden IPF Patienten gerechtfertigt. Konsens besteht darin, dass die genannte Kombinationstherapie keinen ausreichenden Therapieansatz der IPF darstellt und dass dringend weitere Therapieoptionen entwickelt werden müssen [11]. Derzeit werden in mehreren multizentrischen Studien viel versprechende Präparate getestet. Um das therapeutische Dilemma der IPF möglichst bald zu beenden, sollten alle Behandler ihre IPF-Patienten in entsprechende Studien einschließen. Die bisher Erfolg versprechendsten Daten liefern die Studien zu rekombinantem Interferon-Gamma (IFN-γ; [17]). Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP) / respiratorische Bronchiolitis mit Interstitieller Lungenerkrankung (RBILD) Die DIP und die RBILD gehören zu den zigarettenrauchbedingten interstiti-
Seite 1: Internist 2006 · 48:1258-1262 DOI
Seite 5: Literatur 1. Alalawi R, Whelan T, B

Therapie der idiopathischen interstitiellen Pneumonien - Springer

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?