Schmerz-Erhebungsbogen - Erste-zahnarztmeinung.de
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<strong>Schmerz</strong>-<strong>Erhebungsbogen</strong><br />
Nach <strong>de</strong>r "Mainzer Genese"<br />
Nach Prof. Dr. U.T. Egle, Johannes-Gutenberg-Universität Mainz<br />
Name: _________________________<br />
Geburtsdatum: _____________<br />
www.dr-grummt.<strong>de</strong><br />
Gemeinschaftspraxis<br />
Dr. med. <strong>de</strong>nt.<br />
Carl Ernst Grummt<br />
Dr. med. <strong>de</strong>nt.<br />
Florian Grummt<br />
Zahnarzt<br />
Zahnarzt, Oralchirurgie<br />
Hornschuchpromena<strong>de</strong> 25 - 90762 Fürth<br />
Tel.: 0911 / 708590 - Fax: 0911 / 708361<br />
Email: info@dr-grummt.<strong>de</strong><br />
Bitte machen Sie durch einen senkrechten Strich auf <strong>de</strong>r Linie <strong>de</strong>utlich, wie Sie die<br />
entsprechen<strong>de</strong> Frage zwischen <strong>de</strong>n bei<strong>de</strong>n angegebenen Polen beantworten wür<strong>de</strong>n.<br />
Wie stark sind Ihre <strong>Schmerz</strong>en im Augenblick?<br />
gar nicht nicht auszuhalten<br />
Wie stark wür<strong>de</strong>n Sie insgesamt Ihre <strong>Schmerz</strong>en einschätzen (in <strong>de</strong>r letzten Woche)?<br />
gar nicht nicht auszuhalten<br />
An welcher Stelle fühlen Sie <strong>de</strong>n <strong>Schmerz</strong>?<br />
Bitte markieren sie auf <strong>de</strong>m Schaubild, an welcher Stelle Sie <strong>Schmerz</strong> empfin<strong>de</strong>n.<br />
©2007 Dres. Grummt<br />
<strong>Erste</strong>lldatum: 31.01.2007<br />
Ausdruck vom: 10/08/2007<br />
<strong>Erste</strong>llt von: Dr. Florian Grummt<br />
Freigabe durch: Dr. Florian Grummt<br />
Revision: A01 / 07<br />
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Wie empfin<strong>de</strong>n Sie Ihre <strong>Schmerz</strong>en?<br />
Einige <strong>de</strong>r Worte, die unten aufgeführt<br />
sind, beschreiben Ihre augenblicklichen<br />
<strong>Schmerz</strong>en.<br />
Nachfolgend fin<strong>de</strong>n Sie 20 Wortgruppen.<br />
Unterstreichen Sie pro Wortgruppe ein<br />
Wort, das Ihre <strong>Schmerz</strong>empfindung<br />
wie<strong>de</strong>rgibt. Lassen Sie die Wortgruppen<br />
weg, die nicht auf Sie zutreffen.<br />
Beispiel: elektrisierend<br />
stromstoßartig<br />
blitzartig durchzuckend<br />
<strong>Erste</strong>lldatum: 31.01.2007<br />
Ausdruck vom: 10/08/2007<br />
www.dr-grummt.<strong>de</strong><br />
Gemeinschaftspraxis<br />
Dr. med. <strong>de</strong>nt.<br />
Carl Ernst Grummt<br />
Dr. med. <strong>de</strong>nt.<br />
Florian Grummt<br />
Zahnarzt<br />
Zahnarzt, Oralchirurgie<br />
Hornschuchpromena<strong>de</strong> 25 - 90762 Fürth<br />
Tel.: 0911 / 708590 - Fax: 0911 / 708361<br />
Email: info@dr-grummt.<strong>de</strong><br />
Wenn Ihre <strong>Schmerz</strong>en z.B. „stromstoßartig“ sind, unterstreichen Sie dieses Wort wie im<br />
Beispiel.<br />
Trifft kein Wort dieser Wortgruppe auf Sie zu, gehen Sie bitte zur nächsten Gruppe über.<br />
©2007 Dres. Grummt<br />
<strong>Erste</strong>llt von: Dr. Florian Grummt<br />
Freigabe durch: Dr. Florian Grummt<br />
Revision: A01 / 07<br />
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1<br />
5<br />
9<br />
13<br />
17<br />
pulsierend<br />
klopfend<br />
hämmernd<br />
pochend<br />
dumpf<br />
drückend<br />
zermalmend<br />
schwer<br />
empfindlich<br />
weh<br />
wund<br />
gefühllos<br />
beengend<br />
beklemmend<br />
würgend<br />
beunruhigend<br />
beängstigend<br />
furchterregend<br />
erschreckend<br />
©2007 Dres. Grummt<br />
2<br />
6<br />
10<br />
14<br />
18<br />
durchzuckend<br />
einschießend<br />
blitzartig<br />
elektrisierend<br />
ziehend<br />
zerrend<br />
reißend<br />
<strong>de</strong>hnend<br />
kühl<br />
kalt<br />
eisig<br />
ermü<strong>de</strong>nd<br />
erschöpfend<br />
betäubend<br />
zermürbend<br />
unangenehm<br />
störend<br />
lästig<br />
scheußlich<br />
<strong>Erste</strong>lldatum: 31.01.2007<br />
Ausdruck vom: 10/08/2007<br />
<strong>Erste</strong>llt von: Dr. Florian Grummt<br />
3<br />
7<br />
11<br />
15<br />
spitz<br />
stechend<br />
bohrend<br />
wühlend<br />
heiß<br />
brennnend<br />
glühend<br />
sie<strong>de</strong>nd<br />
kneifend<br />
klemmend<br />
krampfartig<br />
nagend<br />
www.dr-grummt.<strong>de</strong><br />
schweißtreibend<br />
Übelkeit erregend<br />
Ohnmacht hervorrufend<br />
19<br />
erstickend<br />
umschrieben<br />
ausstrahlend<br />
ausbreitend<br />
Wie fühlten Sie sich stimmungsmäßig in <strong>de</strong>n letzten Wochen ?<br />
sehr<br />
schlecht<br />
Freigabe durch: Dr. Florian Grummt<br />
Revision: A01 / 07<br />
Gemeinschaftspraxis<br />
Dr. med. <strong>de</strong>nt.<br />
Carl Ernst Grummt<br />
4<br />
Zahnarzt<br />
Dr. med.<br />
<strong>de</strong>nt.<br />
Florian Grummt Zahnarzt, Oralchirurgie<br />
durchtrennend<br />
Hornschuchpromena<strong>de</strong><br />
25 - 90762 Fürth<br />
Tel.: 0911 / 708590 - Fax: 0911 / 708361<br />
Email: info@dr-grum mt.<strong>de</strong><br />
8<br />
12<br />
16<br />
20<br />
scharf<br />
schnei<strong>de</strong>nd<br />
zerreißend<br />
sägend<br />
kribbelnd<br />
juckend<br />
beißend<br />
wellenförmig<br />
wehenartig<br />
kolikartig<br />
plagend<br />
quälend<br />
marternd<br />
grausam<br />
peinigend<br />
wütend<br />
rasend<br />
mör<strong>de</strong>risch<br />
vernichtend<br />
(Bernese Pain Questionnaire, Radvila et al. 1987)<br />
Wie erlebten Sie sich in <strong>de</strong>n letzten Wochen im Kontakt mit Ihrer Umwelt?<br />
sehr<br />
zurück-<br />
hervorragend<br />
sehr offen für<br />
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www.dr-grummt.<strong>de</strong><br />
Gemeinschaftspraxis<br />
Dr. med. <strong>de</strong>nt.<br />
Carl Ernst Grummt<br />
Dr. med. <strong>de</strong>nt.<br />
gezogen Kontaktke Zahnarzt, Oralchirurgie<br />
©2007 Dres. Grummt<br />
<strong>Erste</strong>lldatum: 31.01.2007<br />
Ausdruck vom: 10/08/2007<br />
<strong>Erste</strong>llt von: Dr. Florian Grummt<br />
Freigabe durch: Dr. Florian Grummt<br />
Revision: A01 / 07<br />
Florian Grummt<br />
Zahnarzt<br />
Hornschuchpromena<strong>de</strong> 25 - 90762 Fürth<br />
Tel.: 0911 / 708590 - Fax: 0911 / 708361<br />
Email: info@dr-grummt.<strong>de</strong><br />
Wie sehr fühlten Sie sich in <strong>de</strong>n letzten Wochen durch körperliche o<strong>de</strong>r geistige<br />
Anstrengungen erschöpft?<br />
gar nicht sehr stark<br />
Wie sehr fühlten Sie sich im letzten Monat im beruflichen Bereich beeinträchtigt?<br />
gar nicht sehr stark<br />
Wie sehr fühlten Sie sich im letzten Monat bei häuslichen Aufgaben beeinträchtigt?<br />
gar nicht sehr stark<br />
Wie sehr fühlten Sie sich im letzten Monat im Freizeitbereich beeinträchtigt?<br />
gar nicht sehr stark<br />
Wie sehr fühlten Sie sich im letzten Monat im Bereich Partnerbeziehung und Familie<br />
beeinträchtigt?<br />
gar nicht sehr stark<br />
Bitte markieren Sie durch einen senkrechten Strich auf <strong>de</strong>r Linie zwischen bei<strong>de</strong>n Polen<br />
Ihre Antwort auf die entsprechen<strong>de</strong> Frage.<br />
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