Schadensmeldung Haftpflicht - Askanisches Quartier Gmbh

Anzei ge ASKANISCHES QUARTIER
Versicherungen
Neue Grünstraße 27, 10179 Berlin Tel.: 030 / 232 69 600 Fax: 030 / 232 69 719
Schadenanzeige Allgemeine Haftpflichtversicherung
Bitte beachten: Bewußt unwahre oder unvollständige Angaben führen zum Verlust des Anspruches auf Versicherungsschutz,
auch wenn Sie für die Schadensaufstellung folgenlos geblieben sind.
1. a) Name (Firma) und Anschrift des Versicherungsnehmers:
Versicherungsschein-Nr. / Schadensaktenzeichen:
Alle dem Versicherten im Schadenfall zugehenden Schriftstücke
Sind der Gesellschaft umgehend einzusenden. Der Versicherte ist
nicht berechtigt, die gegen ihn erhobenen Ansprüche anzuerkennen
oder zu befriedigen.
b) Beruf oder Betrieb:
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c) Telefon Nr.: ...........................................................................................
2. a) Schadentag: Uhrzeit: Schadenort (genauere Bezeichnung der Schadensstelle ):
b) bei welcher Tätigkeit:
3. a) Wieviele Personen beschäftigen Sie z. Zt. In ihrem Betrieb:
b) Wieviel Hunde bzw. Pferde halten Sie:
c) Bei Landwirtschaften: Größe der fläche in ha:
d) Bei Haus- und Grundstücksversicherungen: Wird das Haus von Ihnen allein bewohnt:
Welche Bruttojahresmiete erbringt das Haus einschl. Garage:
4. a) Name des Anspruchstellers bzw. des Verletzten:
b) Anschrift: Tel.-Nr.:
c) Alter und Familienstand: Beruf oder Betrieb:
5. a) Sind Sie mit dem Anspruchsteller (Verletzten) verwandt oder verschwägert: wenn ja, in welcher Weise:
b) Lebte der Anspruchsteller z. Zt. des Schadensereignisses mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft: ja nein
c) Stand er zu Ihnen z.Zeit des Schadensereignisses in einem Lohn- oder Arbeitsverh. od. leistete er Nachbarschaftshilfe: ja nein
d) Welche Tätigkeit übte er dabei aus:
6. a) Wer ist Ihrer Meinung nach Schuld (warum):
b) Wurden alle erforderlichen Schutzmaßnahmen getroffen:
Waren sämtliche vorgeschriebenen Schutzvorrichtungen in Ordnung:
c) Hat der Anspruchsteller oder andere fremde Personen den Schadenfall verschuldet oder mitverschuldet; wenn ja, wer und warum:
7. Genaue Schilderung der Ursachen und des Herganges des Vorfalles mit einer Skizze (ggf. auf einem besonderem Blatt):
Bitte wenden !

8. Bei Sach- bzw. Tierschäden des Anspruchstellers
a) Was wurde beschädigt, zerstört oder ist abhanden gekommen:
b) Art der Beschädigung:
c) Wann und zu welchem Preis sind die beschädigten Gegenstände angeschafft worden:
d) Ist eine Reparatur möglich:
e) Wie hoch schätzen Sie den Schaden:
f) War die beschädigte Sache bereits abgenutzt oder beschädigt:
g) Sind die beschädigten Gegenstände versichert: nein ja unbekannt
(Feuer-, Glas-, Leitungswasser-, Leuchtröhren-, Fahrzeug- usw. -Versicherung)
h) Bei welcher Gesellschaft und wie lautet die Policen-Nr.:
9. a) Hatten Sie oder Ihre Mitarbeiter die beschädigte Sache in Gewahrsam oder in Obhut (gemietet, geliehen, gepachtet, aufbewahrt):
b) Wurde von Ihnen oder Ihren Mitarbeitern an oder mit der beschädigten Sache eine berufl. oder gewerbl. Tätigkeit ausgeübt
(z.B. Bearbeitung, Reparatur, Beförderung, Benützung, Prüfung u. dgl.):
10. Bei Personenschäden
a) Art und Umfang der Verletzungen:
b) Wo und bei wem (genaue Anschrift) findet eine ärztliche Behandlung statt:
c) Bei Krankenhausaufenthalt Name und Anschrift des KKH:
d) Befand sich der Verletzte im Augenblick des Unfalles bei der Ausübung seiner Berufstätigkeit oder auf dem Wege von bzw. zur
Arbeitsstätte:
11. a) Namen und Anschriften von Personen, die Augenzeugen des Schadensherganges waren:
b) Ist der Vorfall der Polizei bekannt:
c) Ist ein behördliches Protokoll aufgenommen worden; wenn ja, Anschrift der Dienststelle:
12. a) Wenn ein Minderjähriger den Unfall verursacht hat: Geburtsdatum:
b) Lebte der Minderjährige am Schadenstag mit in häuslicher Gemeinschaft: ja nein
c) Ist der Schädiger ledig: ja nein
d) Hat ein Volljähriger, der sich noch in Schul- oder Berufsausbildung befindet, den Schaden verursacht: ja nein
13. Nur für den Fall zu beantworten, dass der Schaden durch eines Ihrer Tiere verursacht wurde:
a) Dient das Tier hauptsächlich Ihrem Berufe oder Ihrer Erwerbstätigkeit:
Ist es ein Luxustier: Wie alt ist das Tier:
b) Neigt es zum Beißen, Scheuen, Schlagen, Durchgehen usw.:
c) Ist bei der Beaufsichtigung die erforderliche Sorgfalt beobachtet worden:
14. a) Wann und von wem wurden Ersatzansprüche erhoben:
b) In welcher Höhe:
c) Wie wurden diese begründet:
Mit der Erledigung der Ansprüche des Anspruchstellers (Verletzten) bin ich einverstanden.
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Ort und Datum Stempel und Unterschrift
Vom Versicherer auszufüllen
Angaben über die Bezahlung der im Schadensfall maßgeblichen Prämie:
a) Prämie für die Zeit vom...........................................bis.........................................bezahlt am: ...................................mit ..........................
b) Dem VN wurde der Versicherungsschein zur Einlösung vorgelegt bzw. übermittelt am: ............................................................................
c) Wann erfolgte die Zahlungsaufforderung nach § 39 VVG: ...........................................................................................................................
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Ort und Datum Stempel und Unterschrift