STUDIE ZUR BEWÄLTIGUNG VON SCHWERHÖRIGKEIT
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Allgemeines<br />
Bitte machen Sie folgende allgemeine Angaben zu Ihrer Person.<br />
1. Wie alt sind Sie? Jahre<br />
2. Geschlecht weiblich männlich<br />
3. Familienstand ledig<br />
verheiratet/mit Partner zusammenlebend<br />
geschieden<br />
verwitwet<br />
4. Schulbildung ohne Schulabschluss<br />
Haupt-/Volksschule<br />
Mittlere Reife<br />
Abitur<br />
5. Berufsausbildung ohne Abschluss<br />
Lehre<br />
Fachschule/Fachhochschule/Hochschule<br />
Sonstiges, nämlich<br />
6. Berufstätigkeit ja<br />
nein, da …<br />
berentet<br />
arbeitslos<br />
in Aus- oder Weiterbildung<br />
Hausfrau/Hausmann<br />
sonstiges, nämlich<br />
Zur Schwerhörigkeit<br />
1. Dauer Ihrer Schwerhörigkeit: ca. Jahre (Bitte eintragen.)<br />
2. Schwerhörigkeit (in Prozent):<br />
(Wenn Sie nicht genau wissen, welche Kategorie für Sie zutrifft,<br />
kreuzen Sie bitte für jedes Ohr das an, was für Sie am ehesten zutrifft.)<br />
Normalhörigkeit 0-19%<br />
leichte Schwerhörigkeit 20-39%<br />
mittelgradige Schwerhörigkeit 40-59%<br />
hochgradige Schwerhörigkeit 60-79%<br />
an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit 80-95%<br />
Taubheit >95%<br />
2<br />
Linkes Ohr Rechtes Ohr
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