Antrag auf Erstattung für Fahrer - Fahrmit Tirschenreuth

Antrag auf Fahrtkostenerstattung bei Benutzung eines privaten Kraftfahrzeuges
Landratsamt
Sachgebiet 13
95643 Tirschenreuth
Antragsteller
Antrag für Fahrer
Ausschlussfrist!!
Nach Schuljahresende
bis spätestens
31. Oktober einzureichen
Name: Vorname:
Anschrift:
Abrechnungszeitraum
für das Schuljahr bzw. für die Zeit von bis
Eingangsstempel der Behörde
- wurde der Einsatz eines privaten Kraftfahrzeuges vom Landratsamt Tirschenreuth anerkannt.
(Bescheid vom ________________________Az.: ________________)
- wird der Einsatz eines privaten Kraftfahrzeuges gleichzeitig beantragt (s. beiliegendes Formblatt).
Eingesetztes Fahrzeug PKW Motorrad
Durchgeführte Fahrten von: nach:
Anzahl der Fahrten täglich: Kürzeste einfache Strecke in Km:
Bestätigung der Schule
Name: Vorname: Geburtsdatum:
Klasse:
Der Unterricht wurde an Schultagen besucht.
Das Praktikum wurde an _______ Tagen besucht.
Datum, Stempel und Unterschrift der Schule/Praktikumsstelle
►►► Bitte wenden!

Ich versichere, dass die angegebenen Fahrten zur Beförderung von Schülern auf dem
Schulweg angefallen sind und bitte, den Erstattungsbetrag auf folgendes Konto
zu überweisen:
Kontoinhaber Vorname: Name:
Anschrift:
Bankverbindung Name des Geldinstituts:
BLZ: Konto-Nr.:
______________________________________________________________________________
Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers
Bearbeitungsvermerke der Behörde - bitte nicht ausfüllen -
Errechnete Kosten gemäß
öffentlicher Tarife:
Errechnete Kosten gemäß
Kilometerentschädigung:
Zwischensumme:
abzüglich Eigenbeteiligung:
Erstattungsbetrag:
Kostenverfügung
Festgestellt auf: Tirschenreuth, den..............................................
Landratsamt
€
Unterschrift