Informationsblatt Kind - Familienservice
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<strong>Informationsblatt</strong> <strong>Kind</strong><br />
für die Ferienbetreuung Sommer 2012<br />
Angaben zum <strong>Kind</strong><br />
Vorname, Nachname<br />
Adresse<br />
Geburtstag, Geburtsort<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Konfession<br />
Geschwister (+ Alter)<br />
Hausarzt (+ Telefon)<br />
Angaben zu den Eltern<br />
Vorname, Nachname<br />
Adresse<br />
Telefon (privat)<br />
Handy (privat)<br />
Familienstand<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Mutter Vater<br />
Berufstätig ja nein ja nein<br />
ggf. Beruf<br />
ggf. Arbeitgeber<br />
ggf. Telefon (dienstlich)<br />
Postanschrift<br />
Postfach 35 20<br />
91023 Erlangen<br />
Hausanschrift<br />
Bismarckstraße 6<br />
91054 Erlangen<br />
Telefon<br />
+49 9131 85-23231<br />
Telefax<br />
+49 9131 85-24731<br />
Internet<br />
www.familienservice.unierlangen.de<br />
Bankverbindung<br />
Staatsoberkasse Landshut<br />
Bayerische Landesbank München<br />
Konto 30 127 92 80 (BLZ 700 500 00)
Abholberechtigte<br />
Vorname, Name (+ Telefon) _____________________________________________<br />
_____________________________________________<br />
_____________________________________________<br />
Falls wird die Erziehungsberechtigten im Notfall nicht erreichen, benachrichtigen wird<br />
folgende Personen (Vorname, Name, Telefon)<br />
__________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________<br />
Womit beschäftigt sich Ihr <strong>Kind</strong> gerne?<br />
__________________________________________________________________________<br />
Welche Ernährungsgewohnheiten hat Ihr <strong>Kind</strong> (Vorlieben, Zeiten, Allergien)?<br />
__________________________________________________________________________<br />
Welche Schlafgewohnheiten hat Ihr <strong>Kind</strong> (Rituale, Zeiten…)?<br />
__________________________________________________________________________<br />
Leidet Ihr <strong>Kind</strong> an einer Allgemeinerkrankung (Herz-Kreislauf, Diabetes, Magen-Darm, innere<br />
Organe, Blutgerinnungsstörungen, AIDS, Hepatitis, geistige Behinderung etc.)? Wenn ja,<br />
welche?<br />
__________________________________________________________________________<br />
Nimmt Ihr <strong>Kind</strong> regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche?<br />
__________________________________________________________________________<br />
Postanschrift<br />
Postfach 35 20<br />
91023 Erlangen<br />
Hausanschrift<br />
Bismarckstraße 6<br />
91054 Erlangen<br />
Telefon<br />
+49 9131 85-23231<br />
Telefax<br />
+49 9131 85-24731<br />
Internet<br />
www.familienservice.unierlangen.de<br />
Bankverbindung<br />
Staatsoberkasse Landshut<br />
Bayerische Landesbank München<br />
Konto 30 127 92 80 (BLZ 700 500 00)
Durchgemachte Erkrankungen des <strong>Kind</strong>es<br />
Masern Windpocken Gelbsucht<br />
Röteln Scharlach andere<br />
Mumps Keuchhusten<br />
Postanschrift<br />
Postfach 35 20<br />
91023 Erlangen<br />
Hausanschrift<br />
Bismarckstraße 6<br />
91054 Erlangen<br />
Telefon<br />
+49 9131 85-23231<br />
Telefax<br />
+49 9131 85-24731<br />
________________________________________<br />
Datum, Unterschrift der Erziehungsberechtigten<br />
Internet<br />
www.familienservice.unierlangen.de<br />
Bankverbindung<br />
Staatsoberkasse Landshut<br />
Bayerische Landesbank München<br />
Konto 30 127 92 80 (BLZ 700 500 00)
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