Carl-Ludwig Fischer-Fröhlich

Carl-Ludwig Fischer-Fröhlich
Die Situation der Organtransplantation in der Bundesrepublik
Deutschland und im europäischen Ausland aus medizinischer Sicht -
eine Bestandsaufnahme
Dr. med Carl-Ludwig Fischer-Fröhlich ist als Transplantationskoordinator (Deutsche
Stiftung Organtransplantation) am Transplantationszentrum Tübingen der
Chirugischen Universitätsklinik Tübingen (Ärztl. Dir. Prof. Dr. H.D. Becker) tätig.
1. Einleitung
Der Mensch gibt sich gerne Wunschvorstellungen und Illusionen hin. An positive
Aspekte des Lebens, wie z.B. eine schöne Urlaubsreise, erinnert er sich gerne,
während er unangenehme Dinge wie Krankheit oder Tod verdrängt. Jedoch ist die
Realität brutal, unverhofft schlägt das Schicksal zu. Eine Herpes-Virus-Infektion der
Hornhaut führt zur Erblindung, eine Nierenentzündung verdammt einen zur
künstlichen Blutwäsche, nach einer Narkose wacht man nicht mehr auf weil die Leber
durch ein Medikament zerstört wurde oder die kleinsten Stufen werden zum
Hindernis, weil das Herz aufgrund einer Herzmuskelvergrößerung zu schwach
wurde. Bei diesen Krankheiten kann durch eine Transplantation der Tod bzw. die
Lebenseinschränkung abgewandt werden. Dies setzt aber eine Organ- oder
Gewebespende voraus.
Übertragbare Organe sind Herzen, Lungen, Lebern, Nieren, Bauchspeicheldrüsen
und der Darm. Abzugrenzen hiervon sind übertragbare Gewebe wie
Knochenmaterial, Hornhäute, zarte Hirnhäute, Haut etc., die unabhängig von der
Blut- bzw. Sauerstoffversorgung gelagert oder entnommen werden können.
Im Folgenden werden die Grundprinzipien der Organtransplantation und -spende,
vorgestellt. Sie sind weltweit einheitlich. Abschließend wird der Ist-Zustand der
Organspende und Transplantation in Deutschland mit den anderen europäischen
Ländern verglichen.
2. Organtransplantation
Von den Erfolgen der Organtransplantation sollten möglichst alle Patienten mit
endgradigem Organversagen profitieren. Aufgrund der zwischenzeitlich gewonnenen
Erfahrungen und Erkenntnisse in der Operationstechnik, Immunsuppression und
Nachbehandlung kommt heute die Organtransplantation für viele Patienten nach
sorgfältiger Vorbereitung in Frage. Bei allen Transplantationen sind neben den
organspezifischen Fragen folgende Grundsätze zu beachten:
Der Organempfänger und sein Umfeld müssen die Abläufe einer Organübertragung
und damit verbundenen langfristigen Lebensveränderungen verstehen und
akzeptieren. Vor jeder Transplantation ist in einem ausführlichen
Untersuchungsprogramm zu prüfen ob nicht Faktoren vorliegen, die eine
Organübertragung ausschließen.

Die Blutzu- und -abflüsse der Organe werden nach gefäßchirugischen Prinzipien
rekonstruiert sowie gegebenenfalls die Ableitung der Ausscheidungsprodukte nach
entsprechender Technik wiederhergestellt (s. Abb. 1) [12] [28]. Während der
Operation wird der Patient anaesthesiologisch betreut. Neben der Narkose sind die
durch den Organausfall bedingten multisystemischen Veränderungen auszugleichen.
Nach erneuter Durchblutung der Organe ergeben sich durch die Funktionsaufnahme
erhebliche Veränderungen, auf die die Betreuung abzustimmen ist [33] [54].
Abb.1: Operationstechniken [12] [28]: Beispiel Nierentransplantation.
Das Hauptproblem der Transplantation ist weniger der chirurgische Eingriff als
vielmehr die immunologische Akzeptanz des Transplantates durch den Empfänger.
Je besser die Gewebemerkmale zwischen Spender und Empfänger übereinstimmen,
desto länger ist die Transplantatüberlebenszeit. Zur Verhütung einer
Abstoßungsreaktion ist immer eine immunsuppressive Therapie erforderlich. Sie
erfolgt über die gesamte Funktionsdauer des Transplantats. Dies setzt eine
kompetente Überwachung und Nachsorge in Zusammenarbeit mit dem Patienten
voraus [39].
Durch die vererbten Gewebemerkmale unterscheiden sich alle Lebewesen auf der
Welt. Mit ihrer Hilfe erkennt das Abwehrsystem ob etwas zum eigenen Körper gehört
oder ob es fremd ist. Alles Fremde wird angegriffen und zerstört, d.h. abgestoßen.
Neben Krankheitserregern und Tumorzellen auch transplantierte Organe, da immer
eine Differenz zwischen Spender und Empfänger besteht. Mit steigender
Übereinstimmung der Gewebemerkmale zwischen Spender und Empfänger sinkt die
Wahrscheinlichkeit der Fremderkennung des Spenderorgans [33] [39] [54].
Eine Transplantation kann nur erfolgen, wenn es ein Spenderorgan gibt. Nur wenn
die Prinzipien der Intensivmedizin mit dem Ziel Rehabilitation beachtet werden, die
eine optimale Funktion der inneren Organe voraussetzt, ist nach dem Hirntod eine
Organspende möglich [27]. Dies umfaßt den primären Rettungseinsatz, die
Behandlung vor Eintritt des Hirntodes sowie danach (s. Abschnitt 3). Neben der
postmortalen Organspende ist aus medizinischer Sicht auch eine Organspende von
lebenden Spendern bei regenerierbaren Geweben oder paarigen Organen, Leber-
oder Lungenteilen möglich (s. Abschnitt 2.6).
Im Folgenden werden die heute in Europa etablierten Transplantationsverfahren
vorgestellt.

2.1. Nierentransplantation
Über die letzten 30 Jahre hinweg ließ sich dank der Entwicklung und dem Einsatz
von Dialyse und Nierentransplantation das Nierenversagen zunehmend besser
behandeln. Bei jedem Dialysepatient sollte die Möglichkeit der Transplantation
kritisch geprüft werden, da sich nur nach einer erfolgreichen Organübertragung alle
exokrinen, endokrinen und stoffwechselbezogenen Nierenfunktionen normalisieren.
Jährlich steigt in Deutschland die Zahl der Patienten, die mit einem
Nierenersatzverfahren zu behandeln sind. 1995 wurden über 40.000 Patienten in
Deutschland durch eine Dialysebehandlung versorgt, jährlich kommen mindestens
2.500 neu hinzu. Europaweit warten ca. 39.000 Menschen auf eine Niere [ 8] , in
Deutschland über 9500 [ 49] . Trotz deutlicher Steigerung der durchgeführten
Transplantationen in den achtziger Jahren konnte 1995 bei uns nicht einmal ein
Viertel (n = 2.128) der jahrelang wartenden Patienten versorgt werden. Bis Ende
1995 wurden in Deutschland 30.635 Nieren verpflanzt [ 49] , weltweit über 370.000.
Die jährliche Rate der Neuerkrankungen von Menschen, die einer
Nierenersatztherapie bedürfen (terminale Nierensuffizienz), beträgt in Europa ca. 60
pro Millionen Einwohner. Als Versorgungsmöglichkeit stehen neben der Übertragung
einer Spenderniere die verschiedenen Verfahren der künstlichen Blutwäsche, z.B.
Hämodialyse oder Bauchfelldialyse, zur Verfügung. Die Mortalität von Patienten an
der Dialyse ist kurzfristig gesehen nur geringfügig höher als die von transplantierten
Patienten [ 11] , langfristig ist sie jedoch deutlich höher, je nach Kollektiv schon nach
5 Jahren bis zu 15% [ 52] . Nachteilhaft kommen für Dialysepatienten über die
Behandlungsjahre hinweg zusätzliche Einbußen in der Leistungsfähigkeit,
Lebensqualität, beruflicher und sozialer Integration hinzu, bedingt durch die
dauerhafte schlechte Stoffwechsellage und den damit verbundenen Folgeschäden [
52] . Die unmittelbaren Kosten der Dialysebehandlung betragen jährlich je nach
Dialyseverfahren zwischen 60.000 bis 100.000 DM. Im Vergleich kostet die
Nierentransplantation im ersten Jahr bis zu 100.000 DM und in den Folgejahren
10.000 bis 30.000 DM pro Jahr bei normaler Nierenfunktion.

Abb. 2: Entwicklung der Ergebnisse der Nierentransplantation in Tübingen, gegliedert nach der
Überlebensquote bezogen auf die Jahrgänge der Transplantationen. Ab 1983 Beginn der
modernen Immunsuppression durch Cyclosporin und andere Medikamente.
Unterschiedlich ist in Europa der Umfang, in dem terminal nierensuffiziente Patienten
der Dialysebehandlung bzw. der Transplantation zugeführt werden (s. Abb. 6).
Während in Spanien und Norwegen bezogen auf eine jährliche Neuerkrankungsrate
von 60 Patienten pro Millionen Einwohner fast 80 % bzw. 75 % der Patienten mit
einem Nierentransplantat versorgt werden, sind es in Deutschland nur 45 %. Der
Rest der Patienten muß mit der langfristig teureren künstlichen Blutwäsche versorgt
werden. Es gibt Fälle, in denen eine Nierentransplantation den Empfänger vital
gefährdet oder ohne Erfolg wäre, bei kritischer Prüfung dürfte dies aber bei einem
Großteil der nicht für eine Transplantation registrierten Patienten nicht der Fall sein [
52] . Limitierend ist somit nur die Zahl der verfügbaren Spenderorgane, abhängig von
der öffentlichen Akzeptanz der Transplantation und Organspende.
Die Langzeitergebnisse haben sich in den letzten Jahren aufgrund der erweiterten
Behandlungsmöglichkeiten sowie Betreuung der Transplantatempfänger erheblich
verbessert. Die Transplantatfunktionsrate liegt nach einem Jahr bei über 80 %, nach
fünf Jahren bei über 60 - 70 %, nach 10 Jahren bei über 50 % (s. Abb. 2) [1] [37].
Bestimmte Faktoren limitieren die langfristige Funktionsdauer der transplantierten
Niere [39]:
- Grad der immunologischen Übereinstimmung von Spender und
Empfänger,
- Form, Schweregrad, Häufigkeit und Behandelbarkeit von
Abstoßungskrisen,
- Art der Grunderkrankung,
- Folgeschäden von Grund- oder Zweiterkrankungen
- Schädigungen des Transplantats durch Vorerkrankungen beim
Organspender.
Nach der Nierenübertragung erfolgt eine intensive Überwachung der Patienten. Es
gibt drei Zeiträume [39], die im Prinzip auch für alle anderen Organtransplantationen
gelten:
Die unmittelbar postoperative Phase umfaßt die ersten Stunden bis Tage nach der
Transplantation. Neben der Stabilisierung der Vitalparameter und dem Ausschluß
chirurgischer Komplikationen gilt die Aufmerksamkeit besonders der Nierenfunktion.
Postoperativ funktioniert das Transplantat in 25 – 50 % der Fälle primär nicht, so daß
temporär dialysiert werden muß. Gefürchtet sind hyperakute oder frühe akute
Abstoßungen.
Die frühe Phase nach der Transplantation umfaßt die ersten Monate nach der
Transplantation mit dem Übergang von der stationären Behandlung zur ambulanten
Betreuung. In diesem Zeitraum spielen sich die bedeutendsten Veränderungen ab.
Trotz der Funktionsaufnahme des Transplantates drohen Komplikationen. Eine
engmaschige Verlaufskontrolle ist notwendig, damit akuten Abstoßungskrisen und
anderen Problemen begegnet werden kann. Die initial hohe Immunsuppression wird
nach bewährtem, individuell angepaßtem Schema auf eine niedrige Dauertherapie

eduziert. Standard ist eine Kombination von Kortison, Azathioprin und Cyclosporin.
Weitere Medikamente sind zugelassen (z.B. FK506, Mycophenolat-Mofetil) oder
werden erprobt. Akute Abstoßungskrisen werden je nach Befund mit
Kortikosteroiden, Anti-Lymphozyten- oder Anti-/-Thymozyten-Globulinen sowie
monoklonalen Antikörpern (z.B. OKT3) behandelt.
Es folgt die späte Phase nach der Transplantation, die sich über die gesamte
Funktionsdauer des Transplantates erstreckt. Die Nierenfunktion pendelt sich auf ein
individuelles Niveau ein. Eine Verlaufskontrolle ist angezeigt, da auch jetzt Störungen
auftreten können. Die meisten transplantierten Organe stammen von
nichtverwandten Verstorbenen. Nach Jahren bis Jahrzehnten ist mit einem
Transplantatversagen (chronische Abstoßung) zu rechnen. Die Rückkehr des
Patienten in die Dialyse ist dann notwendig. Eine erneute Transplantation unter
erhöhtem immunologischen Risiko ist jedoch immer anzustreben.
Todesfälle nach der Transplantation sind heute häufig Folge der vorbestehenden
irreversiblen, insbesondere kardiovakulären Schäden bedingt durch die langjährige
Nierenerkrankung des Empfängers [1] [24] [37].
2.2. Lebertransplantation
Die Lebertransplantation ist bei allen gutartigen Lebererkrankungen, die sich in das
Endstadium einer Leberzirrhose entwickeln, fulminantem Leberversagen, biliärer
Atresie (Kinder), metabolischen Erkrankungen und eingeschränkt bei Lebertumoren
angezeigt [13] [31]. Die Transplantation sollte vor dem Auftreten der
lebensbedrohlichen Komplikationen des Leberausfalls erfolgen. Für den Leberausfall
gibt es außer der Transplantation keine Behandlungsalternativen. Zukünftig können
vielleicht maschinelle Ersatzverfahren oder Bioreaktoren helfen einen kurzfristigen
Ausfall der Leber bei Erkrankungen mit hoher Selbstregenerationsrate (z.B.
fulminante Hepatitis oder Intoxikationen) für einige Tage zu überbrücken.
Fortbestehende schwere Begleiterkrankungen organischer oder psychosozialer Art
(z.B. Alkoholsucht) müssen im Vorfeld immer ausgeschlossen sein.
In Europa wird der Bedarf mit 12,5 bis 15 Lebertransplantationen pro eine Millionen
Einwohner pro Jahr angegeben, d.h. ca. 1000 pro Jahr in Deutschland. Weltweit
wurden seit 1963 über 46.000 Lebern übertragen, in Europa seit 1958 über 14.000,
in Deutschland über 4.000 [13] [16] [51].
Bei Patienten mit einem präoperativ ausreichend gutem Allgemeinzustand und
gutartigen Lebererkrankungen im Endstadium der Zirrhose beträgt die Ein-Jahres-
Überlebensrate 70 – 80 %, die Fünf-Jahres-Überlebensrate 60 – 70 % (s. Abb. 3)
[13] [31]. In der Notfallsituation des akuten Leberversagens sind die
Erfolgsaussichten aufgrund der bevorstehenden Komplikationen durch den
Leberausfall verständlicherweise unmittelbar postoperativ reduziert (ca. 60 %),
langfristig ergibt sich jedoch ein stabiler Verlauf mit einer äußerst geringen
Mortalitätsrate, ähnlich der der gesunden Normalbevölkerung. Bei bösartigen
Lebererkrankungen (Malignome) kommt es nach wenigen Jahren häufig zum
tödlichen Rezidiv des Tumors (s. Abb. 3) [13] [31].

Abb. 3: Ergebnisse der Lebertransplantation gegliedert nach Indikationen in Europa: Zirrhose,
akutes Leberversagen, Lebermalignom (European Liver Transplant Registry [13]) .
2.3. Pankreastransplantation
Im Rahmen des Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) entstehen aufgrund der
fehlenden eigenen Insulinproduktion (Diabetis Typ I) oder fehlender Insulinwirkung im
Körper (Diabetis Typ II) trotz verschiedenster Verfahren der Insulingabe in
unterschiedlichem Ausmaß Folgeschäden. Nach Jahren kommt es zu
Durchblutungsstörungen (gefolgt von Amputationen, Herzinfarkten, Schlaganfällen,
etc.), Nervenleiden, Erblindung und Nierenversagen.
Die isolierte Bauchspeicheldrüsentransplantation vor Beginn des Nierenversagens
oder weiterer Folgeschäden ist aufgrund der fehlenden Überwachungsmöglichkeiten
hinsichtlich der Abstoßungskrisen heute noch ohne Erfolg. Als therapeutische
Alternative steht nur eine intensivierte Insulinsubstitution mit optimaler Schulung des
Diabetikers zur Verfügung. Nur nach Ausschöpfung und Versagen aller
konservativen Maßnahmen wäre die Pankreastranplantation in Einzelfällen denkbar.
Die Risiken der notwendigen Langzeitimmunsuppression sind gegenüber den nicht
immer gesicherten positiven Einflüssen auf diabetische Folgeschäden abzuwägen.
Wird ein Diabetiker dialysepflichtig, so stellt immer die Nierentransplantation die
beste Behandlungsmöglichkeit terminaler Niereninsuffizienz dar, vorausgesetzt die
diabetischen Folgeschäden lassen den operativen Eingriff und die spätere
Immunsuppression noch zu. Dabei kann eine kombinierte Nieren-Pankreas-
Transplantation Diabetikern vom Typ I mit endgradigem Nierenversagen durch die
Vorteile der Nierentransplantation sowie durch die normale Insulinproduktion der
transplantierten Bauchspeicheldrüse (d.h. keine Insulinzufuhr von außen) die
Lebenslage erheblich verbessern. Die guten Resultate der in Tübingen
durchgeführten Transplantationen waren nur aufgrund der kritischen
Indikationsstellung, der sorgfältigen Vorbereitung sowie der Nachsorge möglich (s.
Abb. 4). Die zusätzlich zur Niere transplantierte Bauchspeicheldrüse stellt langfristig
keinen Risikofaktor für den Patienten dar. Im ersten Jahr nach der Transplantation
besteht jedoch im Vergleich zur isolierten Nierentransplantation eine deutlich erhöhte
Morbidität bedingt durch Transplantatpankreatitis, Transplantatthrombose, Infekte
und häufigere kortikoidresistente Abstoßungsreaktionen. Unabhängig von einer
gleichzeitig transplantierten Bauchspeicheldrüse führten die vorbestehenden

Diabetis-Folgeschäden an anderen Organsystemen langfristig zu einer höheren
Mortalität des Diabetikers im Vergleich zu anderen Patientengruppen.
Abb. 4: Ergebnisse der kombinierten Nieren-Pankreas-Transplantation in Tübingen (1987 –
1996).
2.4. Herztransplantation
Bei Patienten mit Kardiomyopathie, koronarer Herzkrankheit, angeborenen
Herzfehlern oder anderen Herzerkrankungen im Endstadium läßt sich nur durch eine
Herztransplantation eine "Heilung" erreichen bzw. ist ein langfristiges Überleben
möglich. Mit "Kunstherzen" kann man notfalls die Zeit bis zur Transplantation
überbrücken (Bridging). Überlebensalternativen zur Herztransplantation gibt es
derzeit für Patienten im Endstadium des Funktionsausfalls des Herzen nicht, denkbar
wäre die Entwicklung von einpflanzbaren Pumpsystemen.
In Deutschland gibt es pro Jahr mindestens 1000 Patienten, denen durch eine
Herztransplantation geholfen werden könnte, 1995 wurden 498 Herzen transplantiert.
Weltweit wurden seit 1967 über 40.000 Herzen übertragen, davon 10 % in
Deutschland [16] [49] [51]. Hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten durch die
Herztransplantation gibt es in Europa erhebliche Unterschiede; z.B. wurden 1995
bezogen auf die Bevölkerungszahl in Österreich oder Belgien doppelt so viele
Menschen versorgt wie in Deutschland (s. Abb.13): 14,4 bzw. 11,6 bzw. 6,4 pro
Millionen Einwohner.
Heute leben fünf Jahre nach der Herztransplantation 60 – 70 % der Patienten (s.
Abb. 5). Vor der Transplantation hatten 95 % der Patienten schon bei geringsten
körperlichen Belastungen und ca. 75 % in Ruhe verursacht durch die Herzinsuffizienz
deutliche Beschwerden. Nach der Transplantation sind fast alle leistungsfähig und
beschwerdefrei [25]. Herzkranke Menschen werden in Deutschland frühzeitig
berentet, lange bevor nach Ausschöpfung aller medikamentösen Maßnahmen eine
Herztransplantation in Erwägung gezogen wird. Nach der Transplantation ist dann
der Weg zurück ins Berufsleben schwer. Ursache hierfür ist die kontinuierlich
abnehmende von außen erkennbare Leistungsfähigkeit der Menschen (vor der
Transplantation), ganz im Gegensatz zu Leber- oder Nierenkrankheiten, wo
fallweise schwerwiegende Leistungsausfälle sehr lange kompensiert werden können.

Abb. 5: Ergebnisse der Herztransplantationen und subjektive Leistungsfähigkeit vor und nach
der Transplantation entsprechend der Einteilung der New-York-Heart-Association (NYHA): I:
beschwerdefrei; II: Kardiale Beschwerden bei großer körperlicher Belastung (z.B. Sprudelkiste
tragen); III: Kardiale Beschwerden bei geringer körperlicher Belastung (z.B. Kopfkissen
aufschütteln); IV: Kardiale Beschwerden bereits in Ruhe ohne jegliche körperliche Belastung
[25].
2.5. Lungentransplantation
Neben der kombinierten Herz-Lungen-Transplantation ist die Transplantation einer
Einzel- oder Doppellunge an ausgewählten Zentren etabliert. Die
Patientenüberlebensraten liegen bei 60 % in einem Zeitraum von 2 Jahren [12]. Über
7.000 Lungentransplantationen, isoliert oder in Kombination mit einem Herz, wurden
weltweit durchgeführt; in den letzten fünf Jahren waren es in Europa über 2.700 bzw.
in Deutschland über 380 [8]. Die Indikation besteht bei isolierten
Lungenerkrankungen nach Ausschöpfung aller konservativen Therapiemöglichkeiten
und rascher Progression des Krankheitsverlaufs mit ständiger
Sauerstoffabhängigkeit, zunehmender Immobilität sowie einer Lebenserwartung von
unter 12 – 18 Monaten.
2.6. Transplantationen von Organen nach Lebendspende
Nieren können von lebenden Spendern entnommen werden. Viele könnten eine
Niere spenden, ohne ein allzu großes Risiko einzugehen. Lebertransplantationen von
Lebendspendern sind dank der Leberteiltransplantationschirurgie möglich, bei der
nur ein Teil des Organs vom Spender entnommen und übertragen wird. Dies ist für
den Spender aufwendig und riskant, ist aber besonders bei Kindern für die Eltern der
letztmögliche Ausweg aus einem Dilemma zwischen drohendem Tod und der
Lebenschance durch eine Transplantation.
Seit den ersten Transplantationen in den frühen fünfziger Jahren gab es bei
Nierentransplantationen Lebendspenden. Die ersten Transplantationen erfolgten
zwischen Geschwistern oder genetisch Verwandten, um dank einer möglichst hohen

Übereinstimmung der Gewebemerkmale das Risiko der Organabstoßung zu
reduzieren. Rund ein Fünftel aller Nierentransplantate weltweit stammen von
Lebendspendern.
Die Lebendspende wirft eine Reihe von ethischen Fragen auf, hervorzuheben ist
neben den medizinischen Risiken für den Spender das monetäre und psychosoziale
Mißbrauchspotential. Das Dilemma ließe sich durch eine gut strukturierte und
akzeptierte Form der postmortalen Organspende lösen.
Abb. 6: Transplantation in Europa: Bevölkerungsbezogene Anzahl von Transplantationen mit
der Organherkunft aus Lebend- und postmortalen Organspendern.
LDR = Living related Donor
Auf die Möglichkeit der Lebendspende im Bereich der Nierenersatztherapie wird in
den europäischen Ländern in unterschiedlichem Maße zurückgegriffen (s. Abb. 6) [8].
Diese Unterschiede sind bedingt durch die historisch gewachsenen soziokulturellen
Gegebenheiten sowie die Infrastruktur zur Versorgung mittels Dialyse oder
Transplantation nach der postmortalen Organspende. Während 1995 in Norwegen
rechnerisch 75 % der jährlich neu terminal niereninsuffizienten Patienten durch eine
Transplantation mit einem Anteil der Lebendspenden von 35 % versorgt wurden,
wurden in Spanien 80 % dieser Patienten durch eine Transplantation mit einem
Anteil der Lebendspenden von nur 2 % versorgt. In Deutschland scheint man mehr
auf die Dialyse zu vertrauen, es werden rechnerisch nur 45 % jährlich neu terminal
nireninsuffizienten Menschen Nieren transplantiert, mit einem Anteil der
Lebendspende von 4 % [8]. Dabei wurden 92 % der Lebendspenden unter
Blutsverwandten ersten Grades durchgeführt, bevorzugt bei Kindern unter 16 Jahren
mit einem Anteil von 15 % verglichen zu 3 % bei den Erwachsenen bezogen auf alle
Nierentransplantationen 1995 in Deutschland [49].
Das postoperative Risiko für den Empfänger eines Organs nach der Lebendspende
ist analog dem der o.a. Transplantationsverfahren. Für den Spender wird das
Mortalitätsrisiko mit bis zu 1 % angegeben, das Morbiditätsrisiko von 0 bis 7 % [32].
3. Organspende
Beim endgradigen Versagen von Leber, Herz, Lunge, Niere oder Pankreas kann die
Übertragung eines Spenderorgans lebensrettend sein. Grundvoraussetzung hierfür

ist die gut koordinierte und organisierte Organspende unter Berücksichtigung der
neuesten medizinischen Erkenntnisse und Wertvorstellungen.
3.1. Struktur und Ablauf der Organspende
Vorgestellt werden anhand der Infrastruktur des Transplantationszentrums Tübingen
(TPZ) die Abläufe der Organspende und -transplantation [17] [48]. Im TPZ ist ein
Bereitschaftsdienst für die Betreuung von Organspenden und Transplantationen
organisiert:
- Transplantationskoordinator für die Kommunikation und Koordination im Rahmen
einer Organspende,
- unabhängiger Neurologe der Neurologischen Universitätsklinik zur
Hirntodfeststellung,
- Transplantationschirurgen für die Organentnahme- und Transplantationsoperation,
- Transfusionsmediziner für die immunologische Diagnostik,
- Anaesthesisten, Urologen, Nephrologen, Kardiologen, Hepatologen und
Hämatologen zur Betreuung von Organspendern und -empfängern,
- Eurotransplant und andere Transplantationszentren bezüglich spender- und
empfängerspezifischen Fragen.
Jeder Organspender wird an Eurotransplant nach zweifelsfrei festgestelltem Hirntod
und vorliegender Einwilligung gemeldet. Alle Organempfänger aus Deutschland,
Österreich und den Beneluxstaaten sind bei Eurotransplant auf einer Warteliste
registriert. Nach den generell akzeptierten Vergaberegeln erfolgt durch
Eurotransplant die Auswahl der Organempfänger nach medizinischer Dringlichkeit,
Blutgruppenverträglichkeit, Übereinstimmung der Gewebemerkmale (Nieren) oder
anatomischer Größe (Herz, Lunge, Leber) sowie nach Wartezeit und
Transportwegen.
Eurotransplant ist eine Stiftung mit Sitz an der Universitätsklinik in Leiden,
Niederlande. Die deutschen Transplantationszentren werden von der Deutschen
Stiftung Organtransplantation (DSO) und dem Kuratorium für Dialyse und
Nierentransplantation (KfH), 1969 als Privatinitiative aus der Not zur Versorgung von
endgradig Nierenkranken gegründet, getragen. Die Finanzierung der Infrastruktur
und Leistungen im Rahmen der Organspende und Transplantation erfolgt über
Organisationspauschalen, die bei erfolgter Transplantation mit den Kostenträgern
der Krankenversicherten abgerechnet werden. Darüber werden den
Krankenhäusern, an denen eine Organentnahmeoperation erfolgte, die Kosten für
die zusätzlich erbrachten Leistungen und entstandenen Mehraufwendungen nach
festgestelltem Hirntod pauschal, gemäß den Vereinbarungen mit den
Krankenhausgesellschaften der Länder, erstattet. Bis zum festgestellten Tod besteht
eine Behandlungspflicht, für deren Kosten die Krankenkasse des Patienten
aufkommt. Nach dem Tod werden die im Rahmen der Organspende anfallenden
Kosten durch das o.a. System auf die Kostenträger der Organempfänger umgelegt.
Inwiefern die erstatteten Kosten im Rahmen der Organspende bei der Budgetierung
der Ausgaben eines Spender-Krankenhauses zu berücksichtigen sind, ist unklar. Es

wäre vernünftig, die Kosten der postmortalen Organspende gesondert zu behandeln,
da es sich im Rahmen der Organentnahmeoperation nicht um eine unmittelbare
Leistung für den verstorbenen Patienten handelt, sondern im Sinne der
gemeinsamen Versorgungsaufgabe aller deutschen Krankenhäuser um eine für
mehrere andere, weiterlebende Patienten.
Das TPZ arbeitet eng mit den Krankenhäusern der Region zusammen. Aufgrund des
persönlichen Engagements der Kolleginnen und Kollegen vor Ort besteht eine gute
Kooperation:
Bei Patienten mit eingetretenem Hirntod wird die Möglichkeit einer Organspende aus
medizinischer Sicht besprochen. Die Hirntoddiagnostik wird zuvor durch den
bedarfsweise zur Verfügung stehenden Konsiliarus der Neurologischen
Universitätsklinik abgeschlossen. Die behandelnden Ärzte der Intensivstation klären
die Angehörigen über den tragischen Krankheitsverlauf auf. Zusammen mit dem
Transplantationskoordinator wird behutsam um eine Organspende im Sinne des
Verstorbenen gebeten. Nach Zustimmung wird Eurotransplant informiert und die
Organentnahmeoperation geplant. Bei einer Mehrorganspende muß im Vorfeld
bereits der Ablauf der Transplantation der Organempfänger im Detail feststehen, da
Herz, Lunge, Leber und Pankreas nur eine geringe Zeit der Ischämie (fehlenden
Blutversorgung) tolerieren. Eine Rückmeldung über die Transplantationen und ihre
Ergebnisse erfolgt an alle Beteiligten.
Abb. 7: Organisation und Einbindung von Organspende und Transplantation in den
Versorgungsauftrag der Krankenhäuser.
3.2. Gehirnschädigungen und Hirntod
Genauso, wie jeder der 80 Millionen Bundesbürger an Herz-, Leber- oder Niere
erkranken und auf eine Transplantation angewiesen sein kann, besteht tagtäglich
die Gefahr, eine schwere Kopfverletzung, Hirnblutung oder andere
Gehirnschädigung zu erleiden [2] [5] [6] [36] [40] [44]. Dank der modernen
Untersuchungs- und Operationstechniken sowie Intensivmedizin und Versorgung im
Rettungswesen überleben die meisten Menschen. Immer wird alles unternommen,
um das Leben zu retten. Aber die Medizin hat Grenzen, manchmal verstirbt der
Patient noch an der Unfallstelle oder auf der Intensivstation. Nur selten - in

deutschen Krankenhäusern in 0,8 % aller ca. 500.000 Todesfälle pro Jahr - kommt
es zum Hirntod auf der Intensivstation unter künstlicher maschineller Dauerbeatmung
und Herzunterstützung (Mortalitätsrisiko < 1:20.000 p.a.). Unsere "High-Tech"-
Medizin verschleiert den Tod: Wurde das Gehirn durch Verletzung, Blutung oder
Sauerstoffmangel unwiederbringlich zerstört, fehlen nicht nur die menschlichen
Reaktionen, es fehlt die gesamte lebensnotwendige Regulation des Herzens, der
Atmung und der Schutzreflexe. Der Inhalt des Schädels zerfällt zu einem Nichts, statt
dem Gehirn ist eine abgestorbene Masse vorhanden (Nekrose). Dies ist der Hirntod.
Er ist von außen als vollständiger und irreversibler Ausfall aller Gehirnfunktionen
einschließlich des Hirnstamms erkennbar und begreifbar.
Die Ursachen für den Hirntod sind traumatisch bedingt (1995 in der Region Tübingen
- Stuttgart 25 %) durch
- Schädelhirnverletzungen isoliert oder assoziiert mit Mehrfachverletzungen anderer
Körperteile nach Verkehrs-, Arbeits- und Freizeitunfällen
oder atraumatisch bedingt (1995 in der Region Tübingen – Stuttgart 75 %) durch
- Intrazerebrale, subarachnoidale oder epidurale Blutungen bzw.
Aneurysmarupturen,
- Zerebrale Ischämien infolge von Gefäßverschlüssen oder Thrombosen bzw.
Verschluß-hydrocephalus,
- Komplikationen von primärer Hirntumoren
- sowie sekundäre Ursachen für den Hirntod durch zerebrale Hypoxie infolge von
Herzstillstand und Reanimation, Ertrinkungs- und Erstickungsunfällen oder Intoxikationen.
Äußere sichtbare Zeichen oder Verdachtsmomente des Hirntodes sind:
- Ausfall von Großhirn- und Hirnstammfunktion (irreversibles Koma, Hirnstammarefelxie,
Apnoe = keine Eigenatmung),
- Hämodynamische Instabilität = Blutdruckabfall (Ausfall der Vasomotorenkerne und
Herz-Kreislaufregulation),
- Diabetes insipidus = Wasserharnruhr (Fehlende hypophysären Antidiuretischen-
Hormon-Sekretion im Rahmen der allgemein ausgefallenen neuro-endokrinen
Regulation),
- Hypothermie (Ausfall des Hypothalamus und Temperaturregulation) falls kein Infekt
vorliegt.
In der finalen Phase vor Eintritt des Hirntodes kommt es aufgrund des progredienten
Hirnödems (= Hirnschwellung) infolge der zellulären Hypoxie (= Sauerstoffmangel) zu
schwankend extrem hohen Blutdruckwerten und sehr hohen
Körpertemperaturspitzen.
Jeder Patient mit einer schwersten zerebralen Läsion muß das Maximum an
verfügbarer Therapie erhalten, um mögliche bleibenden Schäden zu verhindern [20]
[26] [27]. Erst wenn sich nach 24 bis 48 Stunden die Prognose als absolut infaust
erweist und Verdachtsmomente für den Hirntod vorliegen, erfolgt die

Hirntoddiagnostik. Die zweifelsfreie Hirntodfeststellung nach den Richtlinien der
Bundesärztekammer ist von der Organspende unabhängig. Die sachgemäße
Durchführung beweist zweifelsfrei, daß das Gehirn vollständig abgestorben ist. Sie
erfolgt durch zwei unabhängige Untersucher und gliedern sich in drei Phasen:
1. Prüfung der Voraussetzungen zur Hirntodfeststellung mit dem
morphologischen Beweis der tödlichen Hirschädigung (z.B. durch
Computertomographie) sowie dem Ausschluß von störenden
Zuständen, die Anlaß zur Fehlbeurteilung geben könnten (Vergiftungen,
Medikamentennachwirkungen, Schockzustände, Unterkühlungen oder
metabolische Entgleisungen),
2. Ausführliche neurologische Untersuchung mit Beweis der
unwiderruflich vorhandenen Bewußtlosigkeit sowie dem irreversiblen
Ausfall der Eigenatmung und aller Reflexe die über das Gehirn (incl.
Hinstamm) gehen (= geschaltet sind),
3. Hinzuziehen apparativer Verfahren zur Bestätigung der
Untersuchungen (z.B. fehlende Hirnstromkurve oder röntgenologsiche
Gefäßdartstellung) oder Fortführung der klinisch neurologischen
Beobachtung nach den Richtlinien.
Details zu den pathophysiologischen Veränderungen nach dem Hirntod und
Untersuchungsverfahren kann man die Monographie von Schlake und Roosen [44]
sowie den Richtlinien der Bundesärztekammer [5] entnehmen.
In allen europäischen Ländern wird analog zu den deutschen Richtlinien
vorgegangen. Wann der Tod durch unwiderruflichen Verlust aller Gehirnfunktionen
eingetreten ist, läßt sich rückblickend nicht feststellen. Daher ist es europaweit
akzeptiert, daß der Todeszeitpunkt dem bewiesenen Zustand des Hirntodes
entspricht [18] [44].
Von der unwiderruflichen Zerstörung des gesamten Gehirns, dem Hirntod, sind
umkehrbare Hirnausfälle oder Funktionsschwächen exakt abzugrenzen. Jeder kennt
die Bewußtlosigkeit nach einer Gehirnerschütterung, die in schweren Fällen über
Tage oder Wochen andauert. Erst durch die Intensivmedizin und die maschinelle
Dauerbeatmung wurde es möglich, daß man diesen Zustand überleben kann. Dabei
sind immer Reaktionen vom Gehirn ausgehend auf die Umwelt vorhanden, die eine
Dauernarkose erfordern. Welche Folgeschäden zurückbleiben ist zu Beginn der
Erkrankung offen. Möglich sind Rehabilitation, Pflegefall oder Siechtum bei nur
partiell erhaltenen Hirnfunktionen. Vorsicht ist vor der Interpretation von
neurologischen Krankheitsbildern bei schwersten Hirnschädigungen geboten [44].
Gefährlich wird es, wenn dies zu Verallgemeinerungen aus Unkenntnis der
Zusammenhänge über die Physiologie des Menschen führt.
3.3. Zustimmung zur Organspende in Deutschland
Nach dem festgestellten Hirntod muß die Zustimmung zur Organspende eingeholt
werden [17] [47]. Ist zu Lebzeiten keine Entscheidung getroffen worden, müssen die
Angehörigen des Verstorbenen in dessen Sinne gemäß dem zuletzt mutmaßlich
geäußerten Willen entscheiden.

Für Ärzte und Pflegekräfte ist es herausfordernd und belastend, die traurige
Nachricht vom plötzlichen Tod zu überbringen und um die Organspende zu bitten.
Aber die Hoffnung, trotz allen Mißerfolges in der Behandlung für den Verstorbenen,
einem anderen Menschen helfen zu können, sollte Ärzten und Pflegekräften den Mut
geben, sich dieser Herausforderung zu stellen. Oft wird vergessen, daß es für die
Familie des Verstorbenen Trost und Hilfe sein kann, über den Verlust des
Angehörigen hinaus anderen Menschen zu helfen.
Entscheidend für den befriedigenden Ausgang des Gesprächs über eine
Organspende ist, daß die Angehörigen
- von Anfang an Krankheitsverlauf und Prognose mitbekommen und verstanden
haben,
- durch die primär behandelnden Ärzte fair aufgeklärt, informiert und betreut wurden,
- Vertrauen schöpfen konnten und ihnen keine falschen Hoffnungen gemacht
wurden,
- den eingetretenen Hirntod als den Zustand des Lebensendes akzeptieren und
- erst abschließend behutsam um eine Organspende im Sinne des Verstorbenen
gebeten wurden.
Da es sich um eine Bitte zur Organspende handelt, kann die Frage mit Ja oder Nein
beantwortet werden. Dabei wird auch der Umfang der Organentnahme festgelegt.
Den Angehörigen muß eine Bedenkzeit angeboten werden. Sie müssen sich von
dem Verstorbenen ohne Zeitdruck verabschieden können. Einige Tage nach der
Organentnahme wird den Angehörigen kondoliert, ein weiteres Gespräch angeboten
und für die hochherzige Haltung in der Stunde der tiefsten persönlichen Trauer im
Namen aller Organempfänger gedankt.
Bei Todesfällen mit unnatürlicher Todesursache wird die Staatsanwaltschaft
informiert. Im Rahmen der Beweissicherung wird festgelegt, welche Organe bei dem
beschlagnahmten Leichnam entnommen werden können. Anzustreben ist die
optimale Beweissicherung und gleichzeitige Rettung menschlichen Lebens durch
eine Organspende. Das erfordert ein Höchstmaß an Verantwortungsbewußtsein und
Kooperationsbereitschaft.
Da es sich fast ausnahmslos um plötzliche Todesfälle handelt, ist die Kenntnis und
Fähigkeit im Umgang mit den Trauerreaktionen von Angehörigen auf den plötzlichen
Verlust entscheidend bei der Bitte um die Organspende. Prinzipiell gilt, daß
Trauerreaktionen nie normiert ablaufen sondern ein sehr breites Spektrum von völlig
unerwarteten Verhaltensweisen bieten [23]. Die Angehörigen müssen sich
unmittelbar von der Situation vor Ort überzeugen können und die Möglichkeit zum
Abschied nehmen und begreifen des Todes haben. Andernfalls kommt es zu einem
krankhaften Trauerprozeß.
Die Tübinger Selbsthilfegruppe von Angehörigen von Organspendern – die erste in
Deutschland – hat in diesem Zusammenhang Verbesserungsvorschläge
zusammengestellt [30].
- Wünschenswert wäre eine bessere Aufklärung über den Sinn der Organspende und
den Tod durch irreversiblen vollständigen Hirnausfall (Hirntod). Die Menschen sollten

lernen, daß Tod und Trauer keine Tabuthemen sind, sondern Teil des Lebens. In den
Medien sollte mehr Wert auf korrekte Darstellung gelegt werden. Angehörige von
Verstorbenen empfinden manch undurchdachten Beitrag als Qual.
- In der Akutsituation im Krankenhaus muß man von Ärzten und Pflegekräften einen
ehrlichen Umgang mit den Angehörigen fordern. Ignorierte Ängste und Gefühle
sowie Fehlinformationen oder Vorenthaltungen bewirken im Nachhinein Zweifel und
Ängste. Dies erfordert eine optimale menschliche und fachliche Betreuung durch
Ärzte und Pflegekräfte in jedem Krankenhaus, bereits ab der Aufnahme, lange bevor
an den Hirntod und das Danach im Entferntesten gedacht wird, unabhängig von der
Transplantationsmedizin.
- Die Transplantationszentren sollten, wenn gewünscht, die Angehörigen anonym
über die Empfänger und ihr neues Leben informieren. Gesprächsgruppen müßten
angeboten und von den Kostenträgern im Gesundheitswesen finanziert werden.
- Die Entscheidung für oder gegen die Organspende ist eine persönliche
Entscheidung, die in der Familie getroffen wird, da die Familie den Verstorbenen am
Besten kennt und nur sie ihn würdig vertreten kann.
- Angehörige von Verstorbenen möchten sich nicht mit Besserwissern, Moralisten
und Ethikern auseinandersetzten. Die Bewertung von Verhaltensweisen trauernder
Angehöriger durch Außenstehende verletzt die Würde dieser Menschen aufs Tiefste.
Jeder hat das Recht auf seinen individuellen Umgang mit dem Verlust eines
geliebten Menschen.
3.4. Spenderkriterien und Ablauf der
Organentnahmeoperation
Jeder im Alter von 0 bis 75 Jahre kann nach eingetretenem Hirntod Organe spenden
[17], falls nicht eine der folgenden absoluten Kontraindikationen vorliegt:
- Unbehandelte Infektionen (z.B. HIV, akute Hepatitis B/C, Blutvergiftung),
- (intravenöser) Drogenabusus ,
- Bösartiger Tumor (außer bestimmte Hirntumore).
Alle weiteren vorbestehenden Erkrankungen sind im Einzelfall zu diskutieren.
Die Organentnahmeoperation [17] [26] [33] [48] erfolgt in folgender Weise (zur
Organisation siehe 3.1.):
Anaesthesiologisches Management der Organentnahmeoperation:
- Die Intensivtherapie wird bis zur Spülung der Organe mit kalter
Konservierungslösung fortgeführt [43].
- Während der Organpräparation verursachen freigesetzte vasoaktive Substanzen
und mechanische Manipulationen schwerwiegende Blutdruckschwankungen, die
auszugleichen sind. Da ausschließlich spinale Reflexe nach Eintritt des Hirntodes
vorhanden sein können, werden die Muskeln relaxatiert.

Operatives Management der Organentnahmeoperation [12] [28] [33]:
- mediane Lapratomie und ggf. Sternotomie, sorgfältige Inspektion sowie Präparation
der Organe,
- In-situ-Spülung der Organe mit kalter Konservierungslösung über die Blutgefäße,
- Entnahme der Organe mit anschließender Feinpräparation sowie von Lymphknoten
bzw. Milz für immunologische Verträglichkeitstests, abschließend sauberer
Wundverschluß und Reinigen des Leichnams.
Die Organkonservierung erfolgt in speziellen Lösungen (Puffersysteme und
Nährlösung) bei 4 C. Durch Verlangsamung des Zellstoffwechsels wird eine zeitliche
Toleranz der Ischämie (= keine Blutzufuhr) erreicht (Herz und Lunge 4 – 6 h, Leber
und Pankreas 12 – 16 h, Nieren 24 – 48 h) [50]. Aufgrund dieser Zeitlimits beginnt
die Transplantationsoperation von Herz, Lungen und Leber simultan mit der
Organentnahmeoperation, während bei den Nieren die Zeit für die aufwendigen
immunologischen Verträglichkeitsuntersuchungen benötigt wird.
4. Ist-Zustand der Organspende und Transplantation
Deutschland im Vergleich zu den anderen europäischen
Ländern
In den europäischen Ländern ist die Organspende und Transplantation in ihren
Grundprinzipien einheitlich geregelt. Der Hirntod ist als der Zeitpunkt des Todes
akzeptiert, ab dem eine Organentnahme unter Wahrung der Pietät zulässig ist,
sofern sie gestattet ist. Hinsichtlich des Einverständnisses zur Organentnahme gibt
es die Systeme der Widerspruchs- und der Zustimmungslösung [18] [46]:
- Widerspruchslösung: Wenn der Organentnahme zu Transplantationszwecken durch
den Verstorbenen zu Lebzeiten nicht widersprochen wurde ist sie nach dem Tod
zulässig.
- Zustimmungslösung: Die Organentnahme zu Transplantationszwecken ist nach
dem Tod zulässig, wenn der Verstorbene ihr zu Lebzeiten zugestimmt und dies
dokumentiert hat (falls ausschließlich nur zulässig: enge Zustimmungslösung) oder,
wenn keine Entscheidung dokumentiert ist, die nächsten Angehörigen dem
mutmaßlichen letzten Willen und Wünschen des Verstorbenen entsprechend
stellvertretend zustimmen (falls auch zulässig: erweiterte Zustimmungslösung).
Die praktische Umsetzung und Handhabung dieser Systeme erfolgt nach
landestypischen, historisch geprägten, soziokulturellen sowie religiösen
Wertvorstellungen. Deshalb gibt es in jedem Land eine individuelle Einstellung der
Bewohner zum Tod und der Organspende, mit entsprechenden Verfahrensweisen,
die nicht immer der augenscheinlich vorliegenden Gesetzesregelung entsprechen.
Seitens der Ärzte wird überall im Konsens mit den Angehörigen des Verstorbenen
der letzte Wille des Verstorbenen bezüglich der Organspende respektiert. Dies ist
unabhängig von den überall anzutreffenden rationalen und irrationalen Ängsten zum
Lebensende. Ferner hängt die Zahl der durchgeführten Transplantationen bzw.
Organspenden von den medizinischen, technischen sowie ökonomischen
Ressourcen eines Landes ab. In Abbildung 8 und 9 ist ein Vergleich der Häufigkeiten
von Organspenden und Transplantationen pro eine Millionen Einwohner parallel zur

vorhandenen rechtlichen Regelung und durchgeführten Praxis wiedergegeben [8] [9]
[14] [15] [16] [18] [34] [46].
Gesetzliche Regelung und Ist-Zustand der Organspende in Europa:
Land Gesetzesregelung
(Einwilli-gung
Organspende)
Praktizierte
Regelung
(Einwilligung
Organspende)
Organspenderegister
Hirntod
= Tod
Postmortale Organspende
1995 pro 1 Mio
Einwohner/Land
Organspender
Transplantierte
Organe
Niere Herz Leber
Österreich Widerspruch Widerspruch# ja Gesetz 24,0 39,1 14,4 14,7
Belgien Widerspruch Widerspruch# ja Gesetz 19,0 32,1 11,6 12,7
Niederlande keine erw. Zustimm. nein akzeptiert 16,1 26,3 3,2 6,3
Deutschland keine erw. Zustimm. nein
Norwegen erw. Zustimm. erw. Zustimm.
Schweden* erw.
Zustimm.*
13,0 26,0 6,4 7,3
akzeptiert 15,7 29,3 5,9 4,5
erw. Zustimm. nein Gesetz 13,0 24,2 3,1 10,4
Dänemark erw. Zustimm. erw. Zustimm. nein Gesetz 12,9 21,9 6,2 6,9
Finnland erw. Zustimm. erw. Zustimm. nein Gesetz 19,4 32,8 6,4 6,2
Spanien Widerspruch Widerspruch# nein Gesetz 27,0 46,0 7,2 18,1
Portugal Widerspruch Widerspruch# ja Gesetz 20,0 36,8 0,5 7,0
Frankreich Widerspruch Widerspruch# ja Gesetz 15,5 24,0 8,0 11,1
Schweiz* kantonal kantonal nein akzeptiert 13,0 22,6 6,1 6,7
Groß
Britannien
erw. Zustimm erw. Zustimm ja Gesetz 15,8 28,8 6,5 11,3
Ungarn Widerspruch Widerspruch
Tschech.
Rep.
Widerspruch Widerspruch
akzeptiert 14,4 27,0 1,0 0,3
akzeptiert 19,5 36,6 5,7 2,9

Italien Widerspruch* Angehörige* nein Gesetz 10,1 18,3 6,8 7,1
Griechenl. erw.
7Zustimm.
Angehörige nein Gesetz 5,6 4,2 1,0 0,7
Legende: Widerspruch: System der Widerspruchslösung
Widerspruch#: System der Widerspruchslösung im Konsens mit
den
Angehörigen:
erw. Zustimm.: System der erweiterten Zustimmungslösung
Angehörige: Entscheidung hängt von den Vorstellungen der
Angehörigen ab
Anmerkung*: in Irland: Code of Practice (freiwillige
Konvention praktiziert wie ein
Gesetz)
in Schweden und Italien: ab Sommer 1996
Widerspruchsregelung
in der Schweiz: kantonal unterschiedliche
Regelungen
Abb. 8: Transplantaionen in Europa in Millionen Einwohner parallel zur vorhandenen
rechtlichen Regelung und durchgeführten Praxis.
Es ist schwer, die europäischen Daten zu analysieren, da jeweils landestypische
Einflußfaktoren vorliegen. Dazu einige Beispiele:
- Die von Kaiserin Maria Theresia vor 200 Jahren veranlaßte Pflicht zur Sektion von
Verstorbenen im Interesse der Gesundheit bewirkte [29], daß heute in den Ländern
auf dem Gebiet des ehemaligen Österreich-Ungarns die Leicheneröffnung nach dem
Tod für die Bevölkerung selbstverständlich ist. Dadurch wird die Organentnahme zu
Heilungszwecken nach dem Tod genauso selbstverständlich akzeptiert wie die
Tatsache der allfälligen Obduktion. Hieraus ergab sich in Österreich bis Ende 1995
kein Bedarf zur öffentlichen Diskussion über die Fragen der Organspende oder des
Hirntodes [19].
- Während in Baden-Württemberg ein gut strukturiertes und ausgebautes Rettungs-
sowie Krankenhauswesen mit diagnostischen und therapeutischen Kapazitäten
vorhanden ist, gibt es in anderen Ländern Versorgungslücken. Diese können für
Patienten mit schwersten Gehirnschädigungen tödlich sein, da ggf. aufgrund der
fehlenden Infrastruktur nicht rechtzeitig oder ausreichend behandelt werden kann.
Dazu ein neutraler Vergleich: Läßt sich ein Schädel-Hirn-Verletzter aufgrund
schlechter Witterungsbedingungen im Winter nächtens auf der Schwäbischen Alb nur
verzögert bergen und gelangt erst nach mehrstündigem Überlandtransport in die
spezialisierte Klinik, so ist es sehr wahrscheinlich, daß er bereits ein
therapieresistentes Hirnödem entwickelt hat und verstirbt (Hirntod). Kommt es
dagegen im Sommer am gleichen Ort zum selben Unfall und bestehen optimale
Witterungsbedingungen, läßt sich der Schädel-Hirn-Verletzte schnell bergen und
binnen weniger Minuten mittels Hubschrauber in die spezialisierte Klinik bringen, so
wird er aufgrund frühzeitig einsetzender optimaler Versorgung kaum ein Hirnödem
entwickeln und überlebt.

- In den europäischen Ländern treten tödliche Verkehrsunfälle verschieden häufig
auf. Allerdings korreliert die Unfallhäufigkeit nicht mit der Häufigkeit von
Organspenden. Beispielsweise gibt es in Spanien mehr tödliche Verkehrsunfälle als
in Deutschland, aber die Zahl der Organspenden nach tödlichem Unfall ist verglichen
mit der nach anderen Todesursachen im Verhältnis zu Deutschland identisch: ein
Drittel unfallbedingt, zwei Drittel andere Ursachen. Absolut gibt es in Spanien
doppelt so viele Organspenden wie in Deutschland. Falsch wäre es, zu folgern, daß
die medizinische Versorgung schlechter wäre. Das Gegenteil ist Realität:
Durchgeführte Organspenden und erfolgreiche Transplantationen sind ein Indikator
für medizinisches Können plus die Fähigkeit zum Vernünftigen menschlichen
Umgang mit sensiblen Themen. In Spanien besitzt die Organspende auf breiter
Basis ein hohes Ansehen. Dies veranlaßte die öffentliche Hand vor Jahren ein Netz
von Transplantationskoordinationsstellen an jedem Schwerpunktkrankenhaus zu
schaffen, akzeptiert und integriert in den Klinikbetrieb [14] [41] [42]. Dabei schwankt
regional die Häufigkeit von Organspenden zwischen 60 und 2 pro Millionen
Einwohner pro Jahr.
- In Italien hat die Entscheidung für die Organspende der Eltern von Nicholas Green,
einem amerikanischen Kind, durch Kopfschuß in Italien ermordet, durch das
heldenhaft glorifizierende Medienecho zu einen Wandel der Wertvorstellung mit
deutlich vermehrter Zustimmung zur Organspende geführt [7]. Weithin gibt es
regionale Unterschiede mit einem deutlichen Nord-Süd-Gefälle.
Abb. 9: Organspende in Europa pro Millionen Einwohner (vgl. auch Abb. 6).
In allen europäischen Ländern mit einer vernünftigen rechtlichen Regelung der
Organspende einschließlich der Todesfrage und deren öffentlicher Akzeptanz
besteht eine höhere Bereitschaft zur Organspende als in Deutschland. In keinem
europäischen Land wird die sogenannte enge Zustimmungslösung praktiziert, wie sie
von manchen in Deutschland aufgrund ihrer persönlichen Definition vom Lebensende
beim irreversiblen Ausfall der Hirnfunktionen favorisiert wird. Im vereinten Europa
würde dieser Alleingang die bisherige internationale Kooperation in der
Transplantation sprengen. Leidtragende wären die deutschen Patienten die
mangels Spenderorgan keine Chance bekommen. Nach verschiedenen Umfragen
haben nur 5 - 15 % der Deutschen einen Organspendeausweis und 60 – 80 % wären
zur Organspende bereit [35] [46] [53]. Wieviele Angst vor dem Tod haben hat
niemand analysiert, sicher 100 %. Daher ist es schwierig jemanden zu zwingen sich

schriftlich festzulegen. Das seit Jahren freiwillig praktizierte System der erweiterten
Zustimmungslösung ist ein vernüftiger Weg.
Im Bereich der Organspende und Transplantation gibt es länderübergreifende, eng
zusammenarbeitende Organisationen. Neben der Organvergabe sind sie für die
Kommunikation der Transplantationszentren untereinander und die
Qualitätssicherung zuständig. Aufgrund der kultureller und sprachlicher Eigenheiten
ergaben sich folgende Zusammenschlüsse:
- Eurotransplant: Benelux-Staaten, Deutschland und Österreich. Ungarn, die
Tschechische und Slowakische Republik kooperieren.
- Skandinaviatransplant: Norwegen, Schweden, Finnland und Dänemark. Die
baltischen Staaten kooperieren.
- UK-Transplant: Groß Britannien und Irland
- Schweiz (Swisstransplant), Frankreich (E.G.F), Spanien (O.N.T.), Italien (N.I.T.),
Portugal, Griechenland (Hellastransplant) und Israel.
Über den Ist-Zustand der Transplantation und Organspende in Deutschland
informiert die folgende Tabelle [16]:
Transplantation in Deutschland Organentnahme in Deutschland
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Niere 1979 2042 2033 2106 1894 2045 1896 2008 2017 2067 1857 1914
Leber 316 447 483 574 574 586 234 377 407 485 466 488
Herz 422 553 518 505 476 498 311 471 495 480 452 469
Pankreas 47 45 31 47 53 75 37 38 27 40 49 67
Abb. 10: Transplantation und Organspende in Deutschland.
Nach einer retrospektiven Auswertung aller bayrischen Totenscheine von 1986 durch
Angstwurm und Ketzler [3] ergibt sich eine Zahl von realisierbaren postmortalen
Organspenden von ca. 26 pro eine Millionen Einwohner für Deutschland. Abzüglich
einer Rate von 10 % bei den Nierenentnahmen wegen nicht transplantabler Organe
und möglichen Organentnahmen von Herz und Leber in der Hälfte bzw. Pankreas in
einem Drittel der Fälle stünden theoretisch bei einer Zustimmungsquote zur
Organspende
- von 100 % bei 2080 Organspenden, 3745 Nieren, 1040 Lebern, 1040 Herzen, 665 Pankreata
- von 80 % bei 1665 Organspenden, 2995 Nieren, 830 Lebern, 830 Herzen, 540 Pankreata
- von 60 % bei 1250 Organspenden, 2245 Nieren, 625 Lebern, 625 Herzen, 415 Pankreata
- von 40 % bei 825 Organspenden, 1500 Nieren, 415 Lebern, 415 Herzen , 250 Pankreata
für die Transplantation in Deutschland zur Verfügung.

Nach anderen Untersuchungen tritt bei 4.000 bis 5.000 der 500.000 Todesfälle in
deutschen Krankenhäusern pro Jahr der Hirntod ein und wäre eine Organspende
denkbar (über 50 pro eine Millionen Einwohner). Untersuchungen aus anderen
europäischen Ländern bestätigen diese Zahlen als richtig [10] [14] [41] [46].
Analysiert man die Kooperation der deutschen Krankenhäuser in der Organspende
mit den Transplantationszentren, so fällt auf, daß je nach Versorgungsstufe ein
unterschiedlich stark ausgeprägtes Engagement besteht. Zwischen 1991 und 1994
beteiligten sich 10 – 17 % der Häuser der Grundversorgung, 41 – 54 % der Häuser
der Regelversorgung, 86 – 95 % der Zentralversorgung und 89 – 100 % der
Maximalversorgung an der Organspende [35]. Unterschiede gibt es auch zwischen
den Häusern in den einzelnen Versorgungsstufen (s. Abb. 10).
Abb. 11: Meldungen möglicher Organspender aus den Krankenhäusern der Betreuungsregion
des Transplantationsverbundes Tübingen – Stuttgart von 1990 bis 1995. Gegliedert nach
Bettenzahl und Computertomographie im Haus zur Untersuchung von Patienten mit zerebralen
Schäden (CT). Einige Krankenhäuser haben Behandlungsschwerpunkte in der
Patientenversorgung und arbeiten mit anderen Kliniken zusammen, so daß Rückschlüsse nicht
ohne Weiteres möglich sind.
Die Gründe für die Diskrepanz zwischen der für ein hoch entwickeltes Land
möglichen Zahl und der tatsächlichen Zahl von gespendeten Organen sind (s.o.,
Abb. 11 und Abschnitt 3.3.) [30]:
- Engpässe durch Personalmangel und Überlastung von Ärzten und Pflegekräften im
Bereich der Intensivtherapie und Operationsabteilungen,
- Unwissenheit durch mangelhafte Information bei Laien, Ärzten und Pflegekräften,
- Fehlinformation und Verunsicherung durch Sensationspresse und
Unterhaltungsmedien,
- rationale und irrationale Ängste vor dem Tod bzw. dem verdrängten Lebensende,
- fehlendes Vertrauen in die Medizin und Ängste vor einer suboptimal ausgeführten
Intensivtherapie bzw. inkorrekter Hirntodfeststellung,
- Berührungsängste und psychologische Schwierigkeiten auf Seiten der Pflegekräfte
und Ärzte bei der Betreuung von hirntoten Patienten und ihren Angehörigen,

- in Einzelfällen fehlendes Interesse und Bereitschaft zum Engagement über den
üblichen Klinikbetrieb hinaus auf Seiten der Pflegekräfte und Ärzte,
- Bedenken hinsichtlich kommerzieller Interessen bei der Organtransplantation.
Abb. 12: Ängste zur Organspende nach den Ergebnissen einer Umfrage in einer deutschen
Großstadt [53].
Eine Abhilfe für diese Mängel wäre:
- Beseitigung der Versorgungsengpässe im Intensiv- und Operationsbereich,
- konsequente öffentlich geförderte Information und Aufklärung,
- fest etablierte Fortbildungs- und Schulungsprogramme für Pflegekräfte und Ärzte
hinsichtlich der Organspende und des Umgangs mit hirntoten Patienten sowie deren
Angehörigen,
- Beachten der humanen Werte in der Medizin im Umgang mit Patienten und
Angehörigen inklusive der dann notwendigen Schulung des medizinischen
Personals,
- Kooperationsbereitschaft aufgrund der Verpflichtung durch den Beruf als Arzt/Ärztin
oder Krankenschwester/-pfleger,
- eindeutige Absage an kommerzielle Interessen bei der Organtransplantation durch
die Ärzteschaft und den Gesetzgeber,
- abgestimmtes, aber konsequentes Vorgehen bei Fehlinformationen in den Medien,
- verbindliche, transparente Maßnahmen zur Qualitätssicherung im Rahmen der
Intensivtherapie bei zerebral geschädigten Patienten, der Untersuchungen zur
Feststellung des Hirntodes, der Organspende und Transplantation für Kliniken mit

Transplantationsprogrammen und der Krankenhäuser aller Versorgungstufen
unabhängig von der Trägerschaft.
- Schaffung einer rechtlichen Grundlage für die Belange der Organspende und
Transplantation. Sie sollten ähnlich den Wertvorstellungen des
österreichischen Gesetzgebers sowohl die Notwendigkeit der Lebensrettung von
schwerst kranken hilfsbedürftigen Mitmenschen berücksichtigen als auch die Pietät
und postmortale Würde sowie Rechte eines Mitmenschen, der nicht mehr leben, aber
ein Organ spenden kann. Im Einklang mit dem Grundgesetz muß man das
Selbstbestimmungsrecht eines jeden Menschen und den Schutz des Lebens bei der
Transplantationsgesetzgebung beachten. Die Zäsur des vollständigen und
irreversiblen Hirnausfalls am Lebensende, d.h. der Hirntod als Todeszeitpunkt müßte
verfassungsrechtlich abgesichert sein, so daß keine auch nur denkbare
utilitaristische Modifikation möglich ist. Die Option, Angehörigen das Recht auf eine
mutmaßlich getroffene Entscheidung für oder gegen eine Organspende
zuzugestehen, wenn keine Selbstentscheidung des Verstorbenen bekannt ist, würde
den Grundwert der Familie als verantwortungsbewußten Integrationsträger in unserer
Gesellschaft stärken.
Abb. 13: Entwicklung der Nierentransplantation und Warteliste bei Eurotransplant.
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