Blutungsrisiko unter Thrombozytenaggregationshemmern
Blutungsrisiko unter Thrombozytenaggregationshemmern
Blutungsrisiko unter Thrombozytenaggregationshemmern
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Orthopädische Universitätsklinik<br />
Universität Duisburg‐Essen<br />
Direktor: Prof. Dr. med. F. Löer<br />
Umgang mit<br />
<strong>Thrombozytenaggregationshemmern</strong><br />
vor / bei operativen Eingriffen und<br />
invasiven Untersuchungen<br />
<strong>Blutungsrisiko</strong><br />
Dr. med. Hansjörg Heep<br />
Ltd. Oberarzt<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
• Nasenbluten,Zahnfleischbluten ohne erkennbaren Grund<br />
• Blaue Flecken ohne Stoßereignis, 1‐ bis 2‐mal pro Woche<br />
• Verlängerte oder verstärkte Nachblutung nach Operationen / Zahnextraktionen<br />
• Nach Operationen: Blutkonserven oder Blutprodukte gegeben<br />
• Familiäre Blutungsneigung<br />
• Schmerz‐ oder Rheumamittel<br />
• Für Frauen: Monatsblutung verlängert (> 7 Tage) oder verstärkt<br />
• Weitere Medikamente<br />
Anamnese<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Operation / invasive Untersuchung<br />
Notfall < 6 Stunden<br />
Dringlich < 72 Stunden<br />
Elektiv<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Operation / invasive Untersuchung<br />
IQN: 24.02.2010<br />
2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Indikation (ASS, Clopidogrel)<br />
Monotherapie:<br />
KHK, Akuttherapie, Primär‐u.Sekundärprävention<br />
Duale Therapie:<br />
Stentimplantation, akutes Koronarsyndrom<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Aus Lepper et al. Anaesthesist 2007;56:592–8.<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Klinisches Problem<br />
Blutung oder Ischämie<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Geringes <strong>Blutungsrisiko</strong>:<br />
Zahnärztliche Eingriffe<br />
Dermatologische Operationen<br />
Gastro‐/Koloskopie<br />
Infrainguinale Gefäßoperation<br />
Valerin et al., Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:326.<br />
Kumar et al. J Cataract Refract Surg 2006;32:1022–5.<br />
Alam et al. Dermatol Surg 2002;228:992–8, discussion 998.<br />
Grines et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:734–9.<br />
Lecompte et al. Can J Anaesth 2006;53:Suppl:S103–12.<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
mittleres <strong>Blutungsrisiko</strong>:<br />
Cholezystektomie<br />
Appendektomie<br />
Mamma‐Operation<br />
Kniegelenksersatz (KTEP)<br />
Lecompte et al. Can J Anaesth 2006;53:Suppl:S103–12.<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
hohes <strong>Blutungsrisiko</strong>:<br />
Neurochirurgische Eingriffe<br />
Prostataresektion<br />
Hüftgelenkersatz (HTEP)<br />
Aortenoperation<br />
Tonsillektomie<br />
Manoria et al. Indian Heart J 2007;59:378–81.<br />
IQN: 24.02.2010
Anaesthesie<br />
Author<br />
Jahr<br />
CLASP<br />
1994<br />
Horlocker<br />
1995<br />
Horlocker<br />
2002<br />
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Risiko für Blutung<br />
Eingriff Komplikation n/Kontrolle<br />
n/ASS<br />
Epidurale<br />
Anästhesie<br />
Spinale oder<br />
Epidurale A.<br />
Spinale oder<br />
Epidurale A.<br />
Alle 33/1361<br />
44/1422<br />
Blutung aus<br />
Kanüle<br />
Geringe<br />
spinale<br />
Blutung<br />
Geringe<br />
spinale<br />
Blutung<br />
2/1361<br />
1/1422<br />
135/538<br />
47/193<br />
44/652<br />
4/134<br />
IQN: 24.02.2010<br />
Odds‐ratio P‐Wert<br />
1,3 0,241<br />
0,5 0,948<br />
1,0 0,915<br />
0,4 0,145<br />
Burger et al. J Intern Med 2005;257:399–414..
Dermatologie<br />
Author<br />
Jahr<br />
Barlett<br />
1999<br />
Kargi<br />
2002<br />
Shalom<br />
2003<br />
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Risiko für Blutung<br />
Eingriff Komplikation n/Kontrolle<br />
n/ASS<br />
Kl. plast.<br />
Eingriff<br />
Kl. plast.<br />
Eingriff<br />
Exzision<br />
cutaner/sub<br />
Läsionen<br />
Signifikante<br />
Blutung<br />
Moderate<br />
Komplikation<br />
Hämatom,<br />
Erythem,<br />
Wunddehisz.<br />
5/119<br />
2/52<br />
2/44<br />
4/37<br />
12/212<br />
5/41<br />
IQN: 24.02.2010<br />
Odds‐ratio P‐Wert<br />
0,9 0,754<br />
2,8 0,054<br />
2,3 0,234<br />
Burger et al. J Intern Med 2005;257:399–414..
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Risiko für Blutung<br />
Punktionen / Biopsie<br />
Author<br />
Jahr<br />
Atwell<br />
2004<br />
Herth<br />
2002<br />
Melotti<br />
2000<br />
Eingriff Komplikation n/Kontrolle<br />
n/ASS<br />
Percut/US<br />
Pankreastra<br />
nsplantat<br />
Transbronch<br />
Biopsie<br />
Mamma<br />
Biopsie<br />
Intraabdom.<br />
Blutung<br />
2/65<br />
2/167<br />
Blutung 47/932<br />
10/285<br />
Schwere<br />
Blutung<br />
7/932<br />
2/285<br />
Hämatom 84/562<br />
2/6<br />
IQN: 24.02.2010<br />
Odds‐ratio P‐Wert<br />
0,4 0,204<br />
0,7 0,363<br />
0,9 0,757<br />
2,8 0,499<br />
Burger et al. J Intern Med 2005;257:399–414..
Gastroenterologie<br />
Author<br />
Jahr<br />
Hui<br />
2004<br />
Hui<br />
2002<br />
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Risiko für Blutung<br />
Eingriff Komplikation n/Kontrolle<br />
n/ASS<br />
Polypenabtr<br />
agung Kolon<br />
Endoscop.<br />
Sphinctersp.<br />
Reinterventio<br />
n<br />
27/1421<br />
5/127<br />
Blutung 22/564<br />
12/124<br />
> 4 EK 4/564<br />
3/124<br />
IQN: 24.02.2010<br />
Odds‐ratio P‐Wert<br />
2,1 0,221<br />
2,6 0,014<br />
3,5 0,221<br />
Burger et al. J Intern Med 2005;257:399–414..
Augenheilkunde<br />
Author<br />
Jahr<br />
Kallio<br />
2000<br />
Katz<br />
2003<br />
Nerandran<br />
2003<br />
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Risiko für Blutung<br />
Eingriff Komplikation n/Kontrolle<br />
n/ASS<br />
Retro/peri<br />
Bulb. Block<br />
Katarakt<br />
Chirurgie<br />
Vitreoretina<br />
l<br />
Surgery<br />
Lid<br />
Ecchymosis<br />
25/609<br />
15/367<br />
hyphema 8/15299<br />
2/3363<br />
Choroidal<br />
haemorrhages<br />
10/474<br />
0/60<br />
IQN: 24.02.2010<br />
Odds‐ratio P‐Wert<br />
1,0 0,880<br />
1,1 0,851<br />
0 0,528<br />
Burger et al. J Intern Med 2005;257:399–414..
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Orthopädie und Unfallchirurgie<br />
Author<br />
Jahr<br />
Connelly<br />
1991<br />
PEP Trial<br />
2000<br />
Risiko für Blutung<br />
Eingriff Komplikation n/Kontrolle<br />
n/ASS<br />
HTEP Hämatom, GI‐<br />
Blutung, RR<br />
SH Fraktur Blutung<br />
ØTransfusion<br />
Blutung<br />
Transfusion<br />
2/89<br />
2/16<br />
141/6677<br />
171/6679<br />
21/6677<br />
31/6679<br />
Fatale Blutung 15/6677<br />
13/6679<br />
IQN: 24.02.2010<br />
Odds‐ratio P‐Wert<br />
6,2 0,207<br />
1,2 0,096<br />
1,5 0,208<br />
0,9 0,848<br />
Burger et al. J Intern Med 2005;257:399–414..
Urologie<br />
Author<br />
Jahr<br />
Nielsen<br />
2000<br />
Maan<br />
2003<br />
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Risiko für Blutung<br />
Eingriff Komplikation n/Kontrolle<br />
n/ASS<br />
Transurethr.<br />
Prostatekt.<br />
Transurethr.<br />
Prostatekt.<br />
Transfusion 8/27<br />
11/26<br />
ReOP wg.<br />
Blutung<br />
2/27<br />
1/26<br />
Blutung 105/141<br />
22/36<br />
IQN: 24.02.2010<br />
Odds‐ratio P‐Wert<br />
1,7 0,499<br />
0,5 0,973<br />
0,5 0,167<br />
Burger et al. J Intern Med 2005;257:399–414..
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Metaanalyse<br />
Burger et al. J Intern Med 2005;257:399–414..<br />
Das <strong>Blutungsrisiko</strong> <strong>unter</strong><br />
niedrigdosierter ASS‐Therapie ist um<br />
das 1,5 fache erhöht<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Risiko für Blutung<br />
Erhöhte Blutungsneigung<br />
Z.n. blutenden Ulcera<br />
Intracranieller Eingriff<br />
Transurethrale Prostataresektion<br />
Großflächige chirurgische Eingriffe<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Thrombembolische Risikofaktoren<br />
EF < 30%<br />
3‐Gefäßerkrankung<br />
Rupprecht et al. Herz 2008;33:254-9.<br />
Gefäßdiameter < 2,5 mm<br />
Bifurkationsläsion<br />
Z.n. Brachytherapie<br />
Inkomplette Revaskularisation<br />
> 2 Lokalisationen thrombembolischer<br />
Ereignisse<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Gemeinsame Risikofaktoren<br />
Rupprecht et al. Herz 2008;33:254-9.<br />
Älterer Patient<br />
Weibliches Geschlecht<br />
Adipositas<br />
Nierenversagen<br />
Komorbiditäten<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Prothrombotische Effekte<br />
Eingriff selbst 1<br />
Rebound‐Effekt nach Absetzen von<br />
Clopidogrel bei vorbestehnder dualer<br />
Therapie bei ACS 2<br />
1 Sautter et al. Arch Surg 1973;107:292–6.<br />
2 Ho et al. JAMA 2008;299:532–9.<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Prothrombotische Effekte<br />
Ho et al. JAMA 2008;299:532–9.<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Ischämierisiko bei Unterbrechung der<br />
TFH‐Therapie<br />
Absetzen von ASS bei stabiler KHK => in 15% zum ACS 1<br />
Absetzen bei manifesten ACS => Verdoppelung der Mortalität 2<br />
Deutlich erhöhtes Risiko bei Diabetikern nach ACS 3<br />
Auftreten der Ereignisse nach 1‐2 Wochen 4<br />
1 u 4 Ferrari et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:456–9, 2 u. 4 Burger et al. J Intern Med 2005;257:399–<br />
414, 2 Collet et al. Circulation 2004;110:2361–7, 3 Angiolillo et al. Diabetes 2006;55:780–4. 4<br />
Collet et al. Int J Cardiol 2000;76:257–8. 4 Fitzgerald et al. Circulation 1988;77:142–50.<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Ischämierisiko bei Unterbrechung der<br />
TFH‐Therapie bei Stent<br />
Auftreten von Stentthrombosen bei nichtkardialen Eingriffen<br />
deutlich erhöht 1<br />
< 4 Wochen nach Stentimplantation erhöht sich Mortalität um<br />
20% 2<br />
Risiko medikamentenbeschichteter Stents im Langzeitveraluf<br />
höher als unbeschichtete Metallstents 3<br />
1 u 2 Kaluza et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1288–94, Wilson et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:<br />
234–40, Sharma et al. Cathet Cardiovasc Interv 2004;63:141–5., 2 Vicenzi et al.Br J Anaesth<br />
2006;96:686–93, Leibowitz et al. Am J Cardiol 2006;97:1188–91, Compton et al. Am J Cardiol<br />
2006;98:1212–3, Schouten et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:122–4., 3 Lagerqvist et al. N Engl J<br />
Med 2007;356:1009–19 Lancet 2004;364:1519–21.<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
IQN: 24.02.2010<br />
Aus Lepper et al. Anaesthesist 2007;56:592–8.
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Strategien bei operativen Vorgehen I<br />
Asymptomatische Patienten (z.B. chronische<br />
Arteriosklerose), Monotherapie:<br />
u.U. Verzicht auf eine antithrombotische Therapie<br />
Ggf. Thromboseprophylaxe (S3‐Leitlinie, AWMF)<br />
Rupprecht et al. Herz 2008;33:254-59,<br />
VASA, Eur J Vasc Med Mai 2009, Vol 38, S/76<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Strategien bei operativen Vorgehen II<br />
Symptomatische Patienten (z.B. stabile Angina),<br />
Monotherapie:<br />
Umsetzen auf steuerbare Antikoagulanzien, z.B.<br />
niedermolekulare Heparine (S3‐Leitlinie, AWMF)<br />
Rupprecht et al. Herz 2008;33:254-59,<br />
VASA, Eur J Vasc Med Mai 2009, Vol 38, S/76<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Strategien bei operativen Vorgehen III<br />
ACS (duale Therapie):<br />
möglichst kein Eingriff innerhalb der ersten 4<br />
Wochen<br />
Umsetzen auf steuerbare Antikoagulanzien (z.B.<br />
niedermolekulare Heparine (S3‐Leitlinie, AWMF)<br />
Rupprecht et al. Herz 2008;33:254-59,<br />
VASA, Eur J Vasc Med Mai 2009, Vol 38, S/76<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Strategien bei operativen Vorgehen IV<br />
< 4 Wochen nach Stentimplantation:<br />
möglichst kein Eingriff innerhalb der ersten 4<br />
Wochen<br />
Berücksichtigung der Dringlichkeit<br />
Persönliche Entscheidung der behandelnden Ärzte<br />
(Ø verbindlichen Empfehlungen oder Leitlinien)<br />
Rupprecht et al. Herz 2008;33:254-59,<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Strategien bei operativen Vorgehen V<br />
Geringes <strong>Blutungsrisiko</strong>, Hohes Risiko für<br />
Stentthrombose:<br />
Fortführen der dualen Therapie<br />
Geringes <strong>Blutungsrisiko</strong>, mittleres Risiko für<br />
Stentthrombose:<br />
Ggf. Reduktion der dualen Therapie<br />
Rupprecht et al. Herz 2008;33:254-59,<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Strategien bei operativen Vorgehen VI<br />
Reduktion der dualen Therapie:<br />
Clopidogrel oder ASS?<br />
ASS ‐ höheres <strong>Blutungsrisiko</strong> 1<br />
Clopidogrel ‐Zeitpunkt des Absetzen 10 Tage/5Tage<br />
‐ < 5 Tage erhöhte Reoperationsrate,<br />
Blutverlust 2<br />
‐ > 5 Tage erhöhte Infarktrate bei Patienten<br />
mit instabiler AP 3<br />
1 Lecompte et al. Can J Anaesth 2006;53:Suppl:S103–12, 2 Chu et al. Cathet Cardiovasc<br />
Interv 2006;67:595–9. Chen et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:425–31, Hongo et al.<br />
J Am Coll Cardiol 2002;40:231–7, 3 Akowuah et al. Ann Thorac Surg 2005;80:149–52.<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Strategien bei operativen Vorgehen VII<br />
Hohes <strong>Blutungsrisiko</strong>, Hohes/mittleres Risiko für<br />
Stentthrombose:<br />
Normalisierung der Thrombozytenfunktion anstreben<br />
Absetzen 10 Tage präoperativ<br />
Keine Zeit: Aufhebung der TFH‐Hemmung durch<br />
Plättchentransfusion u./o. Desmopressin (Minirin ® )<br />
Bridgingtherapie mit GP‐IIb/IIIa‐Inhibitoren (hohes R.<br />
Stentthrombose) oder NSAR (mittleres R. Stentthrombose)<br />
Antikoagulanzientherapie (S3‐Leitlinie, AWMF)<br />
Rupprecht et al. Herz 2008;33:254-59, Broad et al. Br J Anaesth 2007;98:19–22,<br />
VASA, Eur J Vasc Med Mai 2009, Vol 38, S/76<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Strategien bei operativen Vorgehen VIII<br />
Stentthrombose<br />
risiko<br />
Rupprecht et al. Herz 2008;33:254-59<br />
Blutungs<br />
risiko<br />
Hoch Mittel Gering<br />
Hoch Ø a 1,5 a 2<br />
Mittel Ø a 1 1,5<br />
gering Ø 0,5 1<br />
a evtl. Bridgingtherapie mit GP-IIa/IIIb-<br />
Inhibitoren oder NSAR<br />
IQN: 24.02.2010<br />
2 Fortführen der<br />
TFH-Therapie<br />
1,5 Monotherapie,<br />
zweiter TFH 4-5<br />
Tage Pause vor OP<br />
1 Monotherapie,<br />
zweiter TFH 10<br />
Tage Pause vor OP<br />
0,5 erster TFH<br />
10 Tage Pause, zweiter 5<br />
Tage Pause vor OP<br />
0 Keine orale<br />
TFH- Therapie, > 10 Tage<br />
Ggf. Antikoagulanzientherapie S3-Leitlinie
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Strategien bei operativen Vorgehen IX<br />
Postoperative Wiederaufnahme<br />
der TFH‐Therapie<br />
Generell so früh wie möglich<br />
IQN: 24.02.2010
TFH vor / bei operativen Eingriffen<br />
Zusammenfassung<br />
Anamnese<br />
Abschätzung <strong>Blutungsrisiko</strong> und<br />
Ischämierisiko<br />
Kenntnis der Pharmakokinetik<br />
S3‐Leitlinie AWMF<br />
(http://www.uni‐duesseldorf.de/AWMF/ll/ll_003.htm)<br />
IQN: 24.02.2010
Vielen Dank für<br />
Ihre<br />
Aufmerksamkeit<br />
IQN: 24.02.2010
Change language