Die ärztliche Begleitung der Patienten im Krankenhaus mit dem ...

kvno.de

Die ärztliche Begleitung der Patienten im Krankenhaus mit dem ...

Mortalität weltweit - heute und morgen


COPD als Systemerkrankung


COPD – Extrapulmonale Effekte

• Gesamtorganismus

– Gewichtsverlust

–Kachexie

• Herz-Kreislaufsystem

– Koronare Herzerkrankung

• Skelettmuskulatur

– Muskelschwäche

– Muskelatrophie

Welches Problem ist

führend?!

• Knöchernes Skelett

– Osteoporose

• Zentralnervensystem

– Depression

• Endokrinium

– Hormonmangel


Todesursachen bei "schwerer"

Anteil der

Todesursachen

[%]

70

60

50

40

30

20

10

0

Keistinen et al. (n = 973)

Vilkman et al. (n = 1070)

COPD

5 % – 33 %

COPD kardiovaskulär Bronchialca. andere

Incalzi et al. (n = 228)

Górecka et al. (n = 70)

Burrows et al. (n = 109)

(n = Anzahl der Todesfälle)

T. Keistinen et al., Respir. Med. 1998; 92:568–572; S. Vilkman et al., Respiration 1997; 64:281–284;

R. A. Incalzi et al., Eur Respir J 1997; 10:2794–2800; D. Górecka et al., Thorax 1997; 52:674–679;

B. Burrows und R. H. Earle, NEJM 1969; 280 (8):397–404.


FEV 1

COPD - relevance of exacerbations

exacerbation

time [yrs]

respir. insuff.


COPD-Exazerbationen - die üblichen

Verdächtigen

Antibiotikum (?) C. Vogelmeier


Orale Kortikosteroide bei COPD

Stabile Phase:

Langzeittherapie nicht empfohlen

Exazerbation:

20-40 mg Pred.äquiv./die für 10-14

Tage

darüberhinaus nur in begründeten

Ausnahmefällen

Empfehlungen DGP + Deutsche Atemwegsliga, 2002


Therapie der COPD-

Exazerbation

• Sauerstofftherapie Grundpfeiler

• Betamimetika

• Anticholinergikum

• umstritten: Theophyllin

– dann Blutspiegelbestimmung!

• Glukokortikoide (2-4Wo!)

• Antibiotikum (?)

• bei Notwendigkeit: Beatmung C. Vogelmeier


Muskelschwäche

Stellglieder der Atempumpe

Kapazität der

Atem-muskulatur

ZNS

Atemantrieb

Atempumpe

Last der Atemmuskulatur

Dyspnoe

Respiratorische Insuffizienz

Schlafbezogene Atemstörung (SBAS)

OSA

Gewicht


COPD-Exazerbation:

Akute auf chronische ventilatorische Insuffizienz

PAO2 und PaCO2 als Funktion der alveolären Ventilation

Hypoventilation

= Hyperkapnie

Leitwert: PCO 2

PO 2

folgt


Diagnostik bei COPD

Notwendigkeit der Beatmung?


Nicht invasive Beatmung

bei ventilatorischer Insuffizienz

NIV vor invasiv!!!!!!!!!


• Ventilation

Ziele der NIV

(Heimbeatmung)

• Oxygenierung

• Entlastung der Atemmuskulatur

• Verbesserung der Lebensqualität

• Lebensverlängerung ?


Schwere COPD

externe Entlastung der Atempumpe:

• Sauerstoff (ca. 15%)

• Assistierte Heimbeatmung (ca. 40%)

• Kontrollierte Heimbeatmung (100%)

• Opiate (ca. 10-15%)


350 O2-uptake [ml/min]

300

250

200

150

100

50

0

Oxygen Cost of Breathing

Total Repiratory O2-

pump nasal

Saving Cost of Breathing

O2-transtracheal

assisted controlled

Ventilation

Krause et al. 1992


16.000 Tote infolge COPD/Jahr

auf Intensivstationen

Number Needed to Treat (NNT)

NIV/ Intubation = 8 (Mortalität)

12,5% = ca. 2.000 COPD-Patienten

sterben in Deutschland/Jahr unnötig!

Nach D. Köhler, 2006


Cor pulmonale

Belastungsdyspnoe Tachykardie

Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz

Initial dominieren Symptome der Grunderkrankung

später evt. die der Rechtsherzinsuffizienz

C. Vogelmeier


Cor pulmonale chronicum - Therapie

Indikationen für O2-Langzeittherapie

PaO 2 in Ruhe ≤ 55 mmHg

paO 2 in Ruhe 56-60 mmHg +

Cor pulmonale oder

Polyglobulie

PaO 2 unter Belastung ≤ 55 mmHg

Hypoxämie im Schlaf

DGP-Leitlinien zur Langzeitsauerstofftherapie, Pneumologie 55:454, 2001


Transtracheale Sauerstofftherapie

Couser JI, ARRD 1989;139:627-31


48 Pat mit schwerer Dyspnoe

ca. 80% COPD

20mg ret. Morphium über 4 Tage

Abernethy AP. BMJ. 2003;327:523-8.


Besserung der Dyspnoe durch orale Morphingabe

B. Schönhofer, Med Klinik 2001,96:325-30


Amyotrophe Lateralsklerose

Jörg Immendorf

(ALS)

Stephan Hawkins


Stellenwert der Heimbeatmung (NIV) bei ALS:

Überlebensrate

Retrospektiv

1: n=38, >4h

2: n=32, < 4h

3: n=52, Keine NIV

Kleopa et al, J Neurol Sci, 1999


Frühzeitiger Einsatz der NIV verlängert das

Leben bei ALS

Überlebensvorteil: ≈11 Monate

Beginn NIV bei VC ≥ 65% Soll

Beginn NIV bei VC


Beispiel Amyotrophe Lateralsklerose

(ALS)

Respiratorisches Management.

A. Radunovic, Lancet Neurol. 2007;6:9


Beispiel Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

Respiratorisches Management Enterale

Ernährung .

A. Radunovic, Lancet Neurol. 2007;6:9


ALS: Symptomatische

Behandlung

• Krämpfe/Spastik

– Carbamazepim, Physiotherapie

• Wässrige Salivation

– Atropin, Scopoderm, Sauger, Botox-Injektion (Parotis)

• Laryngospasmus

– Lorazepam, Beruhigung

• Schmerzen

– NSAR, Opioide (NIV?), Schmerzberatung/-therapie

• Kommunikationsprobleme

– Sprechschulung, Kommunikationsgeräte, Stimmverstärker

• Depression / Angststörung / Insomnie

– Amitryptilin, Lorazepam, Zolpidem, Modafinil, Psychotherapie


Beispiel Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

Respiratorisches Management Enterale

Ernährung .

A. Radunovic, Lancet Neurol. 2007;6:9


C. Vogelmeier


Probleme der Umsetzung von

• Variabilität der Umsetzung

End-of-Life-Care

• Prognostische Unsicherheit

– Score-Systeme – keine Aussage über individuelle Prognose des Patienten

– Probleme bei Abschätzung der individuellen Lebensqualität

• Fehlende Ausbildung

• Rechtliche Unsicherheit

– Unsicherheit bzgl. Dokumentation

– 32%: sog. „indirekte Sterbehilfe“ ist strafbar

– 45%: Behandlung der terminalen Atemnot mit Morphin = Euthanasie

– 60%: Angst vor Rechtsfolgen bei Abbruch lebenserh. Maßnahmen

Borasio et al, Nervenarzt 2004


Datenlage zu Sterben

• In Deutschland: ca. 50 % der Sterbefälle im

Krankenhaus

• Allerdings: nur 2-3% der im KH behandelten Pat.

versterben – Randerscheinung

• 20% der zum Weaning aufgenommenen Patienten

versterben im Weaningzentrum (Schönhofer et al., in

press)

• In 50 - 80 % der Sterbefälle auf ITS Therapielimitierung

(withholding oder withdrawal) (Prendergast, Am J Respir

J. Geiseler, 2008

Crit Care Med 1998; Ferrand, Lancet 2001)


Verdrängung von Sterben und

Tod

• Unausweichlichkeit des Todes

• Verdrängung des Todes in der

Gesellschaft

• Tod = schlimmster Feind des Lebens

• Tod = Niederlage der Medizin

J. Geiseler, 2008


• Lernprozess

• Tod ≠ Niederlage

Konsequenz

• Sterbeprozess = Gelegenheit, eine besondere

Form der Patientenbetreuung zu praktizieren

• End-of-life-Care

• Änderung des Therapieziels („transition from

cure to comfort“)

• Statt Lebensverlängerung: Linderung von

Beschwerden in der Phase des Sterbens

J. Geiseler, 2008


Intensivmedizin -

Palliativmedizin

I. Byock, CCM 2006


Shared – Decision - Making

Pflege

Linderung von Leiden

Verbesserung der Lebensqualität

Arzt

Linderung von Leiden

Hilfe bei Entscheidungen

Verbesserung von Lebensqualität

Verlängerung des Überlebens

Patient/in

Wunsch nach würdigem Sterben

Angst vor Atemnot

Angst vor Schmerzen

Emotionale Aspekte

Soziale Aspekte

Kulturelle Aspekte

Spirituelle Aspekte

Religiöse Aspekte

Angehörige

Linderung von Leiden

Wunsch nach Information

Wunsch nach Anteilnahme

Wunsch nach Begleitung

J. Geiseler, 2008


Grundsätze der Bundesärztekammer

zur ärztlichen Sterbebegleitung

• Verpflichtung der Ärzte, schwer kranken Patienten ein

menschenwürdiges Sterben zu ermöglichen

• Zustimmung des aufgeklärten Patienten zur Behandlung

=Voraussetzung → bei fehlender Zustimmung auch Beendigung

einer bereits eingeleiteten Behandlung

• Maßnahmen zur Verlängerung des Überlebens dürfen in

Übereinstimmung mit dem Willen des Patienten unterlassen

werden, wenn sie den Sterbeprozess nur verlängern

• Eine Verkürzung des Lebens infolge Medikamenten, die gegeben

werden, um Leiden zu verringern, darf hingenommen werden. Aktive

Sterbehilfe dagegen ist mit Strafe bedroht.

Deutsches Ärzteblatt, Mai 2004


Beendigung der Beatmung

• Terminale Extubation

– Entfernung des Tubus,

üblicherweise nach Gabe

eines Bolus von

Analgetika/Sedativa

– Keine Verlängerung des

Sterbeprozesses

– Freiheit von künstlichen

Atemwegen

– Höhere Transparenz für

Familie – keine

Verwechslung mit Weaning

• Reduktion der Invasivität der

Beatmung

– Graduelle Reduktion von FIO2

und/oder AF – progred.

Hypoxämie

– Keine Entwicklung von

Zeichen der Obstruktion der

oberen Atemwege

– Kein Stress durch Stridor/

orale Sekrete

– Ausreichende

Analgosedierung – kein

Lufthunger

– Verringerung der moralischen

Belastung für Ärzte, Pflege,

Familie

J. Geiseler, 2008


• Verwendung von Morphin

• Fast immer 34 %

• Häufig 40 %

• Verwendung von

Benzodiazepinen

• Fast immer 16 %

• Häufig 37 %

• Verwendung von

Muskelrelaxantien

1994

• 6 % trotz Beendigung Beatmung

J. Geiseler, 2008


Durchführung der Beendigung der Beatmung

Plan für Beendigung der Beatmung

Verzicht auf unnötige Diagnostik (Röntgen, Labor ...) + Therapie

(Vasopressoren, Antibiotika, Dialyse ...)

Interdisziplinärer Ansatz - Einbeziehung z.B. von Kirche, Psychologe,

DSO .....

Private, ruhige Atmosphäre

Verzicht auf Alarme

Information der Familie über die zu erwartenden Atemmuster

(„agonal breathing“)

Begleitung des Patienten, Behandlung der Symptome, v.a.

Schmerz und Dyspnoe

Sauerstoff – keine klaren Daten über Wirkung gegen Atemnot

Opiate – antizipatorische Dosierung, insbes. bei Beendigung der

Beatmung

Benzodiazepine

Verzicht auf Muskelrelaxantien, KCl ...

J. Geiseler, 2008


Zusammenfassung

• End-of-life-Care: wichtig auf ITS/IMC

• Therapiezieländerung

• Ethische Prinzipien

• Therapiebegrenzung und -beendigung ethisch gleich

• Unterschied Sterben zulassen – aktive Sterbehilfe

• Selbtbestimmtheit des Patienten

• Dualer Effekt von Medikamenten

• Familien-Zentrierung anstatt ausschließlicher Patienten-

Zentrierung

• Shared-decision-making anstelle Paternalismus

• Ausbildung

Respiratory

Intermediate

Care Unit

Nava et al, Thorax, 1998

J. Geiseler, 2008

Weitere Magazine dieses Users
Ähnliche Magazine