Die ärztliche Begleitung der Patienten im Krankenhaus mit dem ...

Mortalität weltweit - heute und morgen

COPD als Systemerkrankung

COPD – Extrapulmonale Effekte
• Gesamtorganismus
– Gewichtsverlust
–Kachexie
• Herz-Kreislaufsystem
– Koronare Herzerkrankung
• Skelettmuskulatur
– Muskelschwäche
– Muskelatrophie
Welches Problem ist
führend?!
• Knöchernes Skelett
– Osteoporose
• Zentralnervensystem
– Depression
• Endokrinium
– Hormonmangel

Todesursachen bei "schwerer"
Anteil der
Todesursachen
[%]
70
60
50
40
30
20
10
0
Keistinen et al. (n = 973)
Vilkman et al. (n = 1070)
COPD
5 % – 33 %
COPD kardiovaskulär Bronchialca. andere
Incalzi et al. (n = 228)
Górecka et al. (n = 70)
Burrows et al. (n = 109)
(n = Anzahl der Todesfälle)
T. Keistinen et al., Respir. Med. 1998; 92:568–572; S. Vilkman et al., Respiration 1997; 64:281–284;
R. A. Incalzi et al., Eur Respir J 1997; 10:2794–2800; D. Górecka et al., Thorax 1997; 52:674–679;
B. Burrows und R. H. Earle, NEJM 1969; 280 (8):397–404.

FEV 1
COPD - relevance of exacerbations
exacerbation
time [yrs]
respir. insuff.

COPD-Exazerbationen - die üblichen
Verdächtigen
Antibiotikum (?) C. Vogelmeier

Orale Kortikosteroide bei COPD
Stabile Phase:
Langzeittherapie nicht empfohlen
Exazerbation:
20-40 mg Pred.äquiv./die für 10-14
Tage
darüberhinaus nur in begründeten
Ausnahmefällen
Empfehlungen DGP + Deutsche Atemwegsliga, 2002

Therapie der COPD-
Exazerbation
• Sauerstofftherapie Grundpfeiler
• Betamimetika
• Anticholinergikum
• umstritten: Theophyllin
– dann Blutspiegelbestimmung!
• Glukokortikoide (2-4Wo!)
• Antibiotikum (?)
• bei Notwendigkeit: Beatmung C. Vogelmeier

Muskelschwäche
Stellglieder der Atempumpe
Kapazität der
Atem-muskulatur
ZNS
Atemantrieb
Atempumpe
Last der Atemmuskulatur
Dyspnoe
Respiratorische Insuffizienz
Schlafbezogene Atemstörung (SBAS)
OSA
Gewicht

COPD-Exazerbation:
Akute auf chronische ventilatorische Insuffizienz
PAO2 und PaCO2 als Funktion der alveolären Ventilation
Hypoventilation
= Hyperkapnie
Leitwert: PCO 2
PO 2
folgt

Diagnostik bei COPD
Notwendigkeit der Beatmung?

Nicht invasive Beatmung
bei ventilatorischer Insuffizienz
NIV vor invasiv!!!!!!!!!

• Ventilation
Ziele der NIV
(Heimbeatmung)
• Oxygenierung
• Entlastung der Atemmuskulatur
• Verbesserung der Lebensqualität
• Lebensverlängerung ?

Schwere COPD
externe Entlastung der Atempumpe:
• Sauerstoff (ca. 15%)
• Assistierte Heimbeatmung (ca. 40%)
• Kontrollierte Heimbeatmung (100%)
• Opiate (ca. 10-15%)

350 O2-uptake [ml/min]
300
250
200
150
100
50
0
Oxygen Cost of Breathing
Total Repiratory O2-
pump nasal
Saving Cost of Breathing
O2-transtracheal
assisted controlled
Ventilation
Krause et al. 1992

16.000 Tote infolge COPD/Jahr
auf Intensivstationen
Number Needed to Treat (NNT)
NIV/ Intubation = 8 (Mortalität)
12,5% = ca. 2.000 COPD-Patienten
sterben in Deutschland/Jahr unnötig!
Nach D. Köhler, 2006

Cor pulmonale
Belastungsdyspnoe Tachykardie
Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz
Initial dominieren Symptome der Grunderkrankung
später evt. die der Rechtsherzinsuffizienz
C. Vogelmeier

Cor pulmonale chronicum - Therapie
Indikationen für O2-Langzeittherapie
PaO 2 in Ruhe ≤ 55 mmHg
paO 2 in Ruhe 56-60 mmHg +
Cor pulmonale oder
Polyglobulie
PaO 2 unter Belastung ≤ 55 mmHg
Hypoxämie im Schlaf
DGP-Leitlinien zur Langzeitsauerstofftherapie, Pneumologie 55:454, 2001

Transtracheale Sauerstofftherapie
Couser JI, ARRD 1989;139:627-31

48 Pat mit schwerer Dyspnoe
ca. 80% COPD
20mg ret. Morphium über 4 Tage
Abernethy AP. BMJ. 2003;327:523-8.

Besserung der Dyspnoe durch orale Morphingabe
B. Schönhofer, Med Klinik 2001,96:325-30

Amyotrophe Lateralsklerose
Jörg Immendorf
(ALS)
Stephan Hawkins

Stellenwert der Heimbeatmung (NIV) bei ALS:
Überlebensrate
Retrospektiv
1: n=38, >4h
2: n=32, < 4h
3: n=52, Keine NIV
Kleopa et al, J Neurol Sci, 1999

Frühzeitiger Einsatz der NIV verlängert das
Leben bei ALS
Überlebensvorteil: ≈11 Monate
Beginn NIV bei VC ≥ 65% Soll
Beginn NIV bei VC

Beispiel Amyotrophe Lateralsklerose
(ALS)
Respiratorisches Management.
A. Radunovic, Lancet Neurol. 2007;6:9

Beispiel Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
Respiratorisches Management Enterale
Ernährung .
A. Radunovic, Lancet Neurol. 2007;6:9

ALS: Symptomatische
Behandlung
• Krämpfe/Spastik
– Carbamazepim, Physiotherapie
• Wässrige Salivation
– Atropin, Scopoderm, Sauger, Botox-Injektion (Parotis)
• Laryngospasmus
– Lorazepam, Beruhigung
• Schmerzen
– NSAR, Opioide (NIV?), Schmerzberatung/-therapie
• Kommunikationsprobleme
– Sprechschulung, Kommunikationsgeräte, Stimmverstärker
• Depression / Angststörung / Insomnie
– Amitryptilin, Lorazepam, Zolpidem, Modafinil, Psychotherapie

Beispiel Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
Respiratorisches Management Enterale
Ernährung .
A. Radunovic, Lancet Neurol. 2007;6:9

C. Vogelmeier

Probleme der Umsetzung von
• Variabilität der Umsetzung
End-of-Life-Care
• Prognostische Unsicherheit
– Score-Systeme – keine Aussage über individuelle Prognose des Patienten
– Probleme bei Abschätzung der individuellen Lebensqualität
• Fehlende Ausbildung
• Rechtliche Unsicherheit
– Unsicherheit bzgl. Dokumentation
– 32%: sog. „indirekte Sterbehilfe“ ist strafbar
– 45%: Behandlung der terminalen Atemnot mit Morphin = Euthanasie
– 60%: Angst vor Rechtsfolgen bei Abbruch lebenserh. Maßnahmen
Borasio et al, Nervenarzt 2004

Datenlage zu Sterben
• In Deutschland: ca. 50 % der Sterbefälle im
Krankenhaus
• Allerdings: nur 2-3% der im KH behandelten Pat.
versterben – Randerscheinung
• 20% der zum Weaning aufgenommenen Patienten
versterben im Weaningzentrum (Schönhofer et al., in
press)
• In 50 - 80 % der Sterbefälle auf ITS Therapielimitierung
(withholding oder withdrawal) (Prendergast, Am J Respir
J. Geiseler, 2008
Crit Care Med 1998; Ferrand, Lancet 2001)

Verdrängung von Sterben und
Tod
• Unausweichlichkeit des Todes
• Verdrängung des Todes in der
Gesellschaft
• Tod = schlimmster Feind des Lebens
• Tod = Niederlage der Medizin
J. Geiseler, 2008

• Lernprozess
• Tod ≠ Niederlage
Konsequenz
• Sterbeprozess = Gelegenheit, eine besondere
Form der Patientenbetreuung zu praktizieren
• End-of-life-Care
• Änderung des Therapieziels („transition from
cure to comfort“)
• Statt Lebensverlängerung: Linderung von
Beschwerden in der Phase des Sterbens
J. Geiseler, 2008

Intensivmedizin -
Palliativmedizin
I. Byock, CCM 2006

Shared – Decision - Making
Pflege
Linderung von Leiden
Verbesserung der Lebensqualität
Arzt
Linderung von Leiden
Hilfe bei Entscheidungen
Verbesserung von Lebensqualität
Verlängerung des Überlebens
Patient/in
Wunsch nach würdigem Sterben
Angst vor Atemnot
Angst vor Schmerzen
Emotionale Aspekte
Soziale Aspekte
Kulturelle Aspekte
Spirituelle Aspekte
Religiöse Aspekte
Angehörige
Linderung von Leiden
Wunsch nach Information
Wunsch nach Anteilnahme
Wunsch nach Begleitung
J. Geiseler, 2008

Grundsätze der Bundesärztekammer
zur ärztlichen Sterbebegleitung
• Verpflichtung der Ärzte, schwer kranken Patienten ein
menschenwürdiges Sterben zu ermöglichen
• Zustimmung des aufgeklärten Patienten zur Behandlung
=Voraussetzung → bei fehlender Zustimmung auch Beendigung
einer bereits eingeleiteten Behandlung
• Maßnahmen zur Verlängerung des Überlebens dürfen in
Übereinstimmung mit dem Willen des Patienten unterlassen
werden, wenn sie den Sterbeprozess nur verlängern
• Eine Verkürzung des Lebens infolge Medikamenten, die gegeben
werden, um Leiden zu verringern, darf hingenommen werden. Aktive
Sterbehilfe dagegen ist mit Strafe bedroht.
Deutsches Ärzteblatt, Mai 2004

Beendigung der Beatmung
• Terminale Extubation
– Entfernung des Tubus,
üblicherweise nach Gabe
eines Bolus von
Analgetika/Sedativa
– Keine Verlängerung des
Sterbeprozesses
– Freiheit von künstlichen
Atemwegen
– Höhere Transparenz für
Familie – keine
Verwechslung mit Weaning
• Reduktion der Invasivität der
Beatmung
– Graduelle Reduktion von FIO2
und/oder AF – progred.
Hypoxämie
– Keine Entwicklung von
Zeichen der Obstruktion der
oberen Atemwege
– Kein Stress durch Stridor/
orale Sekrete
– Ausreichende
Analgosedierung – kein
Lufthunger
– Verringerung der moralischen
Belastung für Ärzte, Pflege,
Familie
J. Geiseler, 2008

• Verwendung von Morphin
• Fast immer 34 %
• Häufig 40 %
• Verwendung von
Benzodiazepinen
• Fast immer 16 %
• Häufig 37 %
• Verwendung von
Muskelrelaxantien
1994
• 6 % trotz Beendigung Beatmung
J. Geiseler, 2008

Durchführung der Beendigung der Beatmung
Plan für Beendigung der Beatmung
Verzicht auf unnötige Diagnostik (Röntgen, Labor ...) + Therapie
(Vasopressoren, Antibiotika, Dialyse ...)
Interdisziplinärer Ansatz - Einbeziehung z.B. von Kirche, Psychologe,
DSO .....
Private, ruhige Atmosphäre
Verzicht auf Alarme
Information der Familie über die zu erwartenden Atemmuster
(„agonal breathing“)
Begleitung des Patienten, Behandlung der Symptome, v.a.
Schmerz und Dyspnoe
Sauerstoff – keine klaren Daten über Wirkung gegen Atemnot
Opiate – antizipatorische Dosierung, insbes. bei Beendigung der
Beatmung
Benzodiazepine
Verzicht auf Muskelrelaxantien, KCl ...
J. Geiseler, 2008

Zusammenfassung
• End-of-life-Care: wichtig auf ITS/IMC
• Therapiezieländerung
• Ethische Prinzipien
• Therapiebegrenzung und -beendigung ethisch gleich
• Unterschied Sterben zulassen – aktive Sterbehilfe
• Selbtbestimmtheit des Patienten
• Dualer Effekt von Medikamenten
• Familien-Zentrierung anstatt ausschließlicher Patienten-
Zentrierung
• Shared-decision-making anstelle Paternalismus
• Ausbildung
Respiratory
Intermediate
Care Unit
Nava et al, Thorax, 1998
J. Geiseler, 2008