Entsorgungsnachweis komplett - Buster Altöl GmbH
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Gedruckt mit KrWG-Print. © Abfallmanagement AG 1997-2004. Registriert für : <strong>Buster</strong> <strong>Altöl</strong> <strong>GmbH</strong><br />
Vertrieb : Abfallmanagement Datenverarbeitungs AG, 45659 Recklinghausen, 02361-9130-610<br />
Passer für die EDV<br />
EN<br />
SN<br />
VN<br />
VS<br />
<strong>Entsorgungsnachweis</strong>/Sammelentsorgungsnachweis/VN/VS<br />
(auszufüllen durch den Abfallerzeuger)<br />
Zutreffendes bitte ankreuzen X oder ausfüllen<br />
Formblatt Deckblatt <strong>Entsorgungsnachweis</strong>e (EN)<br />
Nr.<br />
(nicht vom Antragsteller auszufüllen)<br />
<strong>Entsorgungsnachweis</strong><br />
für besonders überwachungsbedürftige Abfälle zur Verwertung zur Beseitigung<br />
Sammelentsorgungsnachweis<br />
für besonders überwachungsbedürftige Abfälle zur Verwertung zur Beseitigung<br />
Vereinfachter Nachweis<br />
für überwachungsbedürftige Abfälle zur Verwertung zur Beseitigung<br />
Vereinfachter Sammelnachweis<br />
für überwachungsbedürftige Abfälle zur Verwertung zur Beseitigung<br />
Angaben zum Abfallerzeuger<br />
Firma/Körperschaft<br />
<strong>Buster</strong> <strong>Altöl</strong> <strong>GmbH</strong><br />
<strong>Altöl</strong> und Reststoffentsorgung<br />
Straße Hausnr.<br />
Düsseldorfer Straße 32<br />
PLZ Ort<br />
68219 Mannheim<br />
Ansprechpartner<br />
Herr Eilbrecht, Herr <strong>Buster</strong><br />
Telefon Telefax<br />
+49(0)621/80278-0 +49(0)621/80278-22<br />
Soweit mehrere Abfälle eines Abfallerzeugers in derselben Anlage entsorgt werden, können diese<br />
in einem <strong>Entsorgungsnachweis</strong> zusammengefaßt werden. Für jede Anfallstelle ist ein gesondertes Formblatt<br />
"Verantwortliche Erklärung" auszufüllen. Die Anfallstellen sind fortlaufend zu numerieren; in der Annahmeerklärung des<br />
Abfallentsorgers und - soweit zutreffend - der Bestätigung der Behörde ist darauf ausdrücklich Bezug zu nehmen.<br />
Dieser <strong>Entsorgungsnachweis</strong> enthält die Verantwortliche(n) Erklärung(en) lfd. Nr. VE bis VE<br />
Für Vermerke des Abfallerzeugers (für <strong>Entsorgungsnachweis</strong> / Sammelentsorgungsnachweis ausfüllen)<br />
Datum der Eingangsbestätigung der Behörde<br />
Unterlagen vollständig<br />
Ablauf der Frist nach § 5 Abs. 5 der NachwV<br />
Datum<br />
Tag,Monat,Jahr<br />
Datum<br />
Tag,Monat,Jahr<br />
Verantwortliche Erklärung und Annahmeerklärung und Bestätigung der Behörde<br />
(soweit aufgrund NachwV erforderlich) gingen in Kopie an die zuständige Behörde am<br />
0001 0001<br />
Datum<br />
Tag,Monat,Jahr<br />
SNH19V702973<br />
Für interne<br />
Vermerke<br />
der Behörde
Gedruckt mit KrWG-Print. © Abfallmanagement AG 1997-2004. Registriert für : <strong>Buster</strong> <strong>Altöl</strong> <strong>GmbH</strong><br />
Vertrieb : Abfallmanagement Datenverarbeitungs AG, 45659 Recklinghausen, 02361-9130-610<br />
Passer für die EDV<br />
Verantwortliche Erklärung für Nachweise<br />
Abfallbeschreibung für Abfallwirtschaftskonzept<br />
Abfallbeschreibung für Abfallbilanz<br />
Abfallbeschreibung für Anzeige nach § 11 NachwV<br />
(auszufüllen durch den Abfallerzeuger)<br />
1 Abfallherkunft (nicht ausfüllen bei Sammelentsorgung)<br />
1.1 Bezeichnung der Anfallstelle<br />
Bundesrepublik Deutschland<br />
H19013540<br />
<strong>Buster</strong> <strong>Altöl</strong> <strong>GmbH</strong><br />
Seite 1 von 2<br />
Behandlungsanlage / Zwischenlager<br />
Düsseldorfer Straße 32<br />
68219 Mannheim<br />
Herr Eilbrecht, Herr <strong>Buster</strong><br />
+49(0)621/80278-0 +49(0)621/80278-22<br />
Formblatt Verantwortliche Erklärung (VE)<br />
zu Nr.<br />
Zutreffendes bitte ankreuzen X oder ausfüllen<br />
1.2 Anlage ist nach BImSchG, Nr. Spalte des Anhangs zur 4. BImSchV, genehmigt.<br />
Anlagennummer nach BImSchG-Genehmigung<br />
Zuständiger Betriebsbeauftragter für Abfall lfd. Nr. BA (aus Deckblatt für Konzept/Bilanz)<br />
SNH19V702973<br />
(nicht vom Antragsteller auszufüllen, bei<br />
Konzept/Bilanz aus Deckblatt zu übertragen)<br />
0001<br />
lfd. Nr. VE<br />
Folgeblatt ist beigefügt<br />
Für jede Anfallstelle und für jeden Abfallschlüssel gesondert ausfüllen<br />
1.3 Straße oder Koordinaten Erzeugernummer<br />
1.4 PLZ Ort<br />
1.5 Ansprechpartner<br />
1.6 Telefon Telefax<br />
1.7 Die Anzeige gemäß § 11 NachwV für die Anfallstelle liegt der zuständigen Behörde vor: Ja Nein<br />
2 Abfallherkunft (nur ausfüllen bei Sammelentsorgung)<br />
2.1 Bundesland / Bundesländer in dem / denen der Abfall eingesammelt wird<br />
2.2 Beförderernummer<br />
Name<br />
Straße oder Koordinaten<br />
PLZ Ort<br />
Ansprechpartner<br />
Telefon Telefax<br />
2)<br />
wenn ja, Anzeigenummer<br />
1) Bitte fortlaufend numerieren.<br />
2) Betriebsstätte, sonstige ortsfeste Einrichtung, bauliche Anlage, Grundstück oder davon betrieblich unabhängige ortsveränderliche technische Einrichtung.<br />
1)<br />
Für interne<br />
Vermerke
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Passer für die EDV<br />
3 Abfallbeschreibung<br />
3.1 Betriebsinterne Bezeichnung<br />
<strong>Altöl</strong><br />
Abfallschlüssel Code<br />
120107<br />
Abfallbezeichnung<br />
Seite 2 von 2<br />
halogenfreie Bearbeitungsöle auf Mineralölbasis (außer Emul<br />
3.2 Abfall wurde vorbehandelt: Ja Nein<br />
Abfallbeschreibung (Fortsetzung)<br />
(Nur bei Konzept/Bilanz bei Verbringung<br />
außerhalb der Bundesrepublik Deutschland)<br />
(Nur ausfüllen bei VE für Nachweise)<br />
arttypisch verschieden<br />
Mannheim 281208<br />
500 500 500 500 500<br />
Formblatt Verantwortliche Erklärung (VE)<br />
zu Nr.<br />
SNH19V702973<br />
(nicht vom Antragsteller auszufüllen, bei<br />
Konzept/Bilanz aus Deckblatt übertragen)<br />
3.3 Konsistenz: fest stichfest pastös/schlammig/breiig staubförmig flüssig<br />
3.4 Geruch Farbe<br />
3.5 Deklarationsanalyse(n) ist/sind beigefügt (nicht für Konzept/Bilanz): Ja Nein<br />
4 Anfall und Abgabe des Abfalls<br />
4.1 Menge des Abfalls<br />
4.2 Abgabehäufigkeit<br />
einmalig<br />
mehrmalig<br />
5 Verantwortliche Erklärung (Nur ausfüllen bei VE für Nachweise)<br />
Bilanzjahr/<br />
1. Konzeptjahr 2. Konzeptjahr 3. Konzeptjahr 4. Konzeptjahr 5. Konzeptjahr<br />
5.1 Wir versichern, daß die in dieser Verantwortlichen Erklärung gemachten Angaben zutreffen. Wir werden nur Abfälle<br />
zur Entsorgung bereitstellen, die den Angaben in der Verantwortlichen Erklärung entsprechen.<br />
5.2 Ort Datum<br />
Tag,Monat,Jahr<br />
Die nachgenannten EAV-Schlüssel gelten ab 01.01.02 ausschließlich<br />
Abfallschlüssel Abfallbezeichnung<br />
3) Nach Abfallverzeichnis-Verordnung (AVV)<br />
3) 4)<br />
5)<br />
3)<br />
Rechtsverbindliche Unterschrift<br />
des Abfallerzeugers<br />
4) Code gemäß Anhang II-IV der Verordnung (EWG) Nr. 259/93 des Rates vom 1.2.1993 zur Überwachung und Kontrolle der Verbringung von Abfällen in der, in die und aus der Europäischen Gemeinschaft.<br />
Nur ausfüllen bei Verwertung.<br />
5) Nur ausfüllen bei VE für Nachweise<br />
0001<br />
lfd. Nr. VE<br />
t/a<br />
Für interne<br />
Vermerke
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Passer für die EDV<br />
Deklarationsanalyse<br />
zum <strong>Entsorgungsnachweis</strong> / SN<br />
zu den Nachweiserklärungen<br />
(auszufüllen durch den Abfallerzeuger/ -einsammler<br />
in Abstimmung mit dem Abfallentsorger)<br />
Seite 1 von 2 Formblatt Deklarationsanalyse (DA)<br />
Ersterstellung<br />
Änderung / Ergänzung<br />
zu Nr.<br />
(nicht vom Antragsteller auszufüllen)<br />
Zutreffendes bitte ankreuzen X oder ausfüllen<br />
Chemisch-/physikalische Behandlung oberirdische Deponie sonstige Behandlungsv erfahren<br />
Verbrennung Untertagedeponie Verwertungsv erfahren<br />
Anzugeben sind die Parameter, die im Hinblick auf die Abfallart und den Entsorgungsv organg erforderlich sind;<br />
ggf. sind diese zwischen Abfallerzeuger und Abfallentsorger festzulegen.<br />
1. Arsen<br />
2. Blei<br />
3. Cadmium<br />
4. Chrom-VI<br />
5. Kupfer<br />
6. Nickel<br />
7. Quecksilber<br />
8. Zink<br />
9. Fluorid<br />
10. Chlorid<br />
11. Cyanide<br />
(leicht freisetzbar)<br />
12. Ammonium<br />
13. Sulfat<br />
14. Nitrit<br />
15. Phenole<br />
16. Fluor<br />
17. Chlor<br />
18. Brom<br />
19. Jod<br />
20. Schwefel<br />
1) Bitte fortlaufend numerieren.<br />
<<br />
<<br />
500<br />
0,<br />
2<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
Gew. %<br />
Gew. %<br />
Gew. %<br />
Gew. %<br />
Gew. %<br />
21. TOC<br />
22. AOX<br />
23. EOX<br />
24. pH-Wert<br />
25. Leitfähigkeit<br />
26. schwerflüchtige lipophile Stoffe<br />
27. extrahierbarer Anteil der Originalsubstanz<br />
28. extrahierbare lipophile Stoffe<br />
29. Glühverlust des Trockenrückstandes<br />
30. wasserlöslicher Anteil<br />
31. Wassergehalt<br />
32. Flügelscherfestigkeit<br />
33. axiale Verformung<br />
34. einaxiale Druckfestigkeit<br />
35. Schmelzpunkt<br />
36. Flammpunkt<br />
37. Siedepunkt/Siedebereich<br />
38. Heizwert<br />
39. Dampfdruck bei 30°C<br />
><br />
lfd. Nr.<br />
<<br />
><br />
SNH19V702973<br />
10<br />
65<br />
11.<br />
000<br />
0001<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
µS/cm<br />
mg/l<br />
Gew. %<br />
Gew. %<br />
Gew. %<br />
Gew. %<br />
%<br />
kN/m 2<br />
%<br />
kN/m 2<br />
°C<br />
°C<br />
°C<br />
kJ/kg<br />
hPa<br />
VE<br />
1)
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Vertrieb : Abfallmanagement Datenverarbeitungs AG, 45659 Recklinghausen, 02361-9130-610<br />
Passer für die EDV<br />
40. Gasentwicklung durch Nachreaktionen<br />
40.1 in der Verpackung<br />
40.2 unter Luftkontakt<br />
40.3 bei Kontakt mit dem Salzgestein<br />
40.4 bei Temperaturen ab<br />
41. Angabe der gefährlichen Bestandteile<br />
41.1 des Abfalls<br />
41.2 der Zersetzungsprodukte<br />
42.<br />
43.<br />
44.<br />
45.<br />
46.<br />
PCB nach DIN < 20ppm<br />
mg/kg<br />
Sedimente < 1%<br />
mg/kg<br />
Seite 2 von 2<br />
Weitere AVV Schlüssel der Sammelkategorie I gem. <strong>Altöl</strong>V:<br />
AVV 120110 synthetische Bearbeitungsöle<br />
AVV 130111 synthetische Hydrauliköle<br />
°C<br />
************* ENDE SAMMELKATEGORIE II ***************<br />
Formblatt Deklarationsanalyse (DA)<br />
zu Nr.<br />
SNH19V702973<br />
(nicht vom Antragsteller auszufüllen)<br />
lfd. Nr.<br />
0001<br />
weitere Parameter Wert Dimension weitere Parameter Wert Dimension<br />
52. weitere Angaben<br />
2) Gegebenenfalls Beiblatt / Beiblätter verwenden.<br />
2)<br />
2) 2)<br />
47.<br />
48.<br />
49.<br />
50.<br />
51.<br />
VE
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Vertrieb : Abfallmanagement Datenverarbeitungs AG, 45659 Recklinghausen, 02361-9130-610<br />
Passer für die EDV<br />
Annahmeerklärung für Nachweise<br />
Angaben zur Entsorgung für Abfallwirtschaftskonzept<br />
Angaben zur Entsorgung für Abfallbilanz<br />
Angaben zur Entsorgung für Antrag auf Freistellung<br />
nach § 13 NachwV<br />
(auszufüllen durch den Abfallentsorger / Konzeptpflichtigen / Bilanzpflichtigen)<br />
1 Angaben zum Abfallentsorger<br />
1.1 Firma<br />
<strong>Buster</strong> <strong>Altöl</strong> <strong>GmbH</strong><br />
<strong>Altöl</strong> und Reststoffentsorgung<br />
1.2 Straße<br />
1.3 PLZ Ort<br />
2 Entsorgungsanlage (bestehende Anlage, für Konzept auch geplante Anlage)<br />
2.1 Entsorgungsverfahren 1) R oder D<br />
2.2 Eigenentsorgung i.S. des § 19 Abs. 1 Nr. 4 KrW-/AbfG<br />
2.3 Bezeichnung der Entsorgungsanlage<br />
Seite 1 von 2 Formblatt Annahmeerklärung (AE)<br />
zu Nr.<br />
(nicht vom Antragsteller auszufüllen, bei<br />
Konzept/Bilanz aus Deckblatt zu übertragen)<br />
lfd.Nr. AE<br />
Folgeblatt ist beigefügt<br />
Zutreffendes bitte ankreuzen X oder ausfüllen<br />
Düsseldorfer Str. 32<br />
68219 Mannheim<br />
Behandlungsanlage<br />
Hausnr.<br />
(Falls zutreffend,<br />
Formblatt Eigenentsorgung ausfüllen)<br />
Entsorgernummer<br />
2.4 Straße Hausnr.<br />
2.5 Staat 2) PLZ Ort<br />
2.6 Ansprechpartner<br />
12<br />
<strong>Buster</strong> <strong>Altöl</strong> <strong>GmbH</strong> H19013540<br />
Düsseldorfer Str. 32<br />
D 68219 Mannheim<br />
Herr <strong>Buster</strong>, Herr Eilbrecht<br />
2.7 Telefon Telefax<br />
0621-802780 0621-8027822<br />
2.8 Die Anlage ist gemäß § 13 NachwV freigestellt: Ja Nein<br />
wenn ja, Freistellungsnummer<br />
FRH19013BU02<br />
2.9 Auflistung und Beschreibung der Abfälle nach Art, Beschaffenheit und Menge bei Anträgen nach § 13 NachwV auf<br />
gesondertem Blatt nach Maßgabe der zuständigen Behörde.<br />
1) Verfahrensangabe nach Anhang IIA oder IIB des KrW-/AbfG.<br />
2) Ländercode nach der Entscheidung 94/774/EG der Kommission vom 24. November 1994 über den einheitlichen Begleitschein gemäß der Entscheidung des Rates (EWG) Nr. 259/93.<br />
0001<br />
Für interne<br />
Vermerke
Gedruckt mit KrWG-Print. © Abfallmanagement AG 1997-2004. Registriert für : <strong>Buster</strong> <strong>Altöl</strong> <strong>GmbH</strong><br />
Vertrieb : Abfallmanagement Datenverarbeitungs AG, 45659 Recklinghausen, 02361-9130-610<br />
Passer für die EDV<br />
3 Entsorgungsv erfahren (nur für Konzepte ausfüllen)<br />
3.1 Die in die Anlage eingebrachten Abfälle werden zu<br />
v.H.<br />
stofflich verwertet<br />
3) Verfahrensangabe nach Anhang IIA oder IIB des KrW-/AbfG.<br />
v.H.<br />
energetisch verwertet<br />
Seite 2 von 2 Formblatt Annahmeerklärung (AE)<br />
beseitigt<br />
3.2 Der weder verwertete noch beseitigte Anteil soll in einem Verfahren nach<br />
v.H.<br />
zu Nr.<br />
(nicht vom Antragsteller auszufüllen, bei<br />
Konzept/Bilanz aus Deckblatt zu übertragen)<br />
v.H.<br />
weder verwertet noch beseitigt<br />
3)<br />
entsorgt werden.<br />
3.3 Anlagentyp oder Branche gemäß § 3 Abs. 4 AbfKoBiV (soweit noch keine konkrete Anlage benannt werden kann)<br />
4 Annahmeerklärung (nur ausfüllen bei AE für Nachweise)<br />
4.1 Wir versichern, daß die Angaben zutreffen. Die Anlage ist für die Entsorgung des deklarierten Abfalls gemäß<br />
0001 0001<br />
Verantwortlicher Erklärung lfd.Nr. VE bis VE<br />
zugelassen. Wir versichern, daß die Abfälle in unserer Anlage ordnungsgemäß und schadlos verwertet oder gemeinwohlverträglich<br />
beseitigt werden. Wir sind bereit, den deklarierten Abfall anzunehmen.<br />
4.2 Ort Datum<br />
Tag, Monat, Jahr<br />
Mannheim, den 281208<br />
Rechtsverbindliche Unterschrift<br />
des Abfallentsorgers<br />
0001<br />
lfd.Nr. AE<br />
Für interne<br />
Vermerke
Change language