pathologische Gang - Infekt.ch
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Der <strong>pathologis<strong>ch</strong>e</strong> <strong>Gang</strong><br />
aus neurologis<strong>ch</strong>er Si<strong>ch</strong>t<br />
Stefan Hägele-Link<br />
Neurologis<strong>ch</strong>e Klinik<br />
Kantonsspital St. Gallen
Lernziele<br />
Wel<strong>ch</strong>e Formen von <strong>Gang</strong>störungen<br />
sind klinis<strong>ch</strong> neurologis<strong>ch</strong><br />
voneinander abzugrenzen<br />
Klassifikation von <strong>Gang</strong>störungen<br />
phänomenologis<strong>ch</strong>, hierar<strong>ch</strong>is<strong>ch</strong>,<br />
anatomis<strong>ch</strong>, ätiologis<strong>ch</strong><br />
<strong>Gang</strong>störung bei alten Mens<strong>ch</strong>en<br />
Dreis<strong>ch</strong>rittige Klassifikation
Normales <strong>Gang</strong>bild<br />
60. Lebensjahr: 85%<br />
85 Jahre: 18%<br />
„Senile <strong>Gang</strong>störung?“
Folgen von <strong>Gang</strong>störungen<br />
Sturzereignisse<br />
Einges<strong>ch</strong>ränkte Mobilität<br />
Angst vor weiteren Stürzen<br />
Entwicklung von<br />
cerebrovaskulären Erkrankungen<br />
und Demenz (z.B. Bloem 2000)<br />
Erhöhte Mortalität (Wilson, 2002)
Anatomie und Pathologie von<br />
<strong>Gang</strong>störungen<br />
Initiation<br />
Beendigung<br />
Ri<strong>ch</strong>tungswe<strong>ch</strong>sel<br />
Räumli<strong>ch</strong>e Orientierung<br />
Umgehung von Hindernissen<br />
Nutt, Horak, Bloem 2011
Zusammenhang Gehen und<br />
mentale Funktionen<br />
Exekutivfunktion, Kognition, Affektion<br />
„Stop walking while talking“<br />
Dual Task Paradigma<br />
Bedeutung frontaler Exekutivfunktion<br />
Demenz bei Parkinsonsyndrom mit<br />
<strong>Gang</strong>störung versus Tremordominanz
Klinis<strong>ch</strong>e <strong>Gang</strong>prüfung<br />
Anamnese (Stürze, Medikamente?)<br />
Haltung (aufre<strong>ch</strong>t, gebeugt?)<br />
Stand (breitbeinig, eng?)<br />
Gehen (flüssig, Hinken, S<strong>ch</strong>onhaltung?)<br />
Starten (verzögert, Festination)<br />
S<strong>ch</strong>rittlänge (verkürzt, regelmässig?)<br />
Gelenkexkursion (Hüfte, Knie, Fuss?)<br />
Mitbewegungen (vermindert, fehlend?)
Erhebung von <strong>Gang</strong>störungen<br />
Klinis<strong>ch</strong> neurologis<strong>ch</strong>e Untersu<strong>ch</strong>ung<br />
Standardisierte Skalen (Berg Balance<br />
Test u.a.)<br />
Freies Gehen<br />
Vers<strong>ch</strong>ärfte <strong>Gang</strong>- und Standprüfung<br />
(Romberg, Augens<strong>ch</strong>luss, Stri<strong>ch</strong>gang)<br />
Posturale Stabilität (Pulltest)
Vers<strong>ch</strong>ärfte <strong>Gang</strong>prüfung<br />
Fersengang, Hackengang, Stri<strong>ch</strong>gang<br />
Einbein-, Zweibeinhüpfen<br />
Rückwärtsgehen<br />
Romberg-Test<br />
S<strong>ch</strong>nelles Wenden<br />
S<strong>ch</strong>nelles Gehen<br />
Gehen mit/ ohne S<strong>ch</strong>uhe
Dokumentation von <strong>Gang</strong>störungen<br />
Beurteilungskriterien<br />
1. Aufstehen aus einem Stuhl<br />
2. Freies Stehen<br />
3. Einem Stoss widerstehen („pull test“)<br />
4. Start des <strong>Gang</strong>es, „Freezing“ während des<br />
<strong>Gang</strong>es<br />
5. Standbasis, S<strong>ch</strong>rittlänge, Flüssigkeit des <strong>Gang</strong>es,<br />
Arms<strong>ch</strong>wingen, S<strong>ch</strong>rittkadenz<br />
6. Bewältigung von Ri<strong>ch</strong>tungswe<strong>ch</strong>sel<br />
7. Spontane S<strong>ch</strong>utzreflexe
Ätiologie von <strong>Gang</strong>störungen<br />
Sensible Defizite 18%<br />
Myelopathie 17%<br />
Multiple Hirninfarkte 15% Grosser Anteil<br />
Ungeklärt 14% behandelbarer<br />
Parkinson-Syndrom 12% Krankheiten !<br />
Hydrozephalus 7%<br />
Zerebelläre Störungen 7%<br />
Andere 5%<br />
Psy<strong>ch</strong>ogen 3%<br />
Toxis<strong>ch</strong>/metabolis<strong>ch</strong> 3% Sudarsky et al.. 1997
Klassifikation<br />
von <strong>Gang</strong>störungen I<br />
Anatomis<strong>ch</strong><br />
(Frontal, cerebellär)<br />
Ätiologis<strong>ch</strong><br />
(Neurodegenerativ, vasculär)<br />
Phänomenologis<strong>ch</strong><br />
(Hypokinetis<strong>ch</strong>, spastis<strong>ch</strong> etc.)
Klassifikation<br />
von <strong>Gang</strong>störungen II<br />
Hirar<strong>ch</strong>is<strong>ch</strong><br />
„lowest level“ Periphere muskulo-skelettale,<br />
sensoris<strong>ch</strong>e Störungen<br />
„middle level“ Spastis<strong>ch</strong>e Hemi-/Paraparese<br />
Zerebelläre Extrapyramidalmotoris<strong>ch</strong>e<br />
Störungen<br />
„highest level“ Frontale,subcortikale Störungen
Phänomenologis<strong>ch</strong>e Darstellung<br />
von <strong>Gang</strong>störungen<br />
S<strong>ch</strong>merzbedingt<br />
Peripher paretis<strong>ch</strong><br />
Spastis<strong>ch</strong><br />
Vestibulär<br />
Sensibel<br />
Cerebellär<br />
Dyston/Dyskinetis<strong>ch</strong><br />
Hypokinetis<strong>ch</strong>
S<strong>ch</strong>merzbedingte <strong>Gang</strong>störung<br />
Verminderte Belastung der betroffenen<br />
Extremität<br />
S<strong>ch</strong>merzbedingte<br />
Bewegungseins<strong>ch</strong>ränkung<br />
„S<strong>ch</strong>onhinken“
Peripher paretis<strong>ch</strong>e <strong>Gang</strong>störung<br />
(z.B. radikuläres Syndrom)<br />
Steppergang (Fallfuss)<br />
Wats<strong>ch</strong>elgang<br />
Z. B. Trendelenburgzei<strong>ch</strong>en<br />
Klinis<strong>ch</strong> neurologis<strong>ch</strong>e Zei<strong>ch</strong>en einer<br />
peripheren Parese (atrophe Paresen<br />
abges<strong>ch</strong>wä<strong>ch</strong>te MER)
Sensoris<strong>ch</strong>e <strong>Gang</strong>ataxie,<br />
Polyneuropathie<br />
Unsi<strong>ch</strong>er, breitbasig, kleins<strong>ch</strong>rittig<br />
Zunahme im Dunklen, unsi<strong>ch</strong>erer Grund<br />
Zunahme bei Augens<strong>ch</strong>luss<br />
Klinis<strong>ch</strong>e Zei<strong>ch</strong>en des Afferenzdefektes<br />
(Neuropathien, Hinterstrangläsionen)<br />
Beispiel: Aethyltoxis<strong>ch</strong>, DM, Vit. B12<br />
Mangel, Borrelien, Lues, Paraproteinämie,<br />
paraneoplastis<strong>ch</strong>
Spastis<strong>ch</strong>e <strong>Gang</strong>störung<br />
Zirkumduktion<br />
Gebeugter Oberarm<br />
Vermindertes Mits<strong>ch</strong>wingen<br />
Kompensatoris<strong>ch</strong>e Gewi<strong>ch</strong>tsverlagerung<br />
Pyramidenbahnzei<strong>ch</strong>en<br />
Beispiele:Cerebrale Is<strong>ch</strong>ämie, Myelopathie,<br />
MS spät Manifestation<br />
Motoneuronerkrankung
Spastis<strong>ch</strong>er <strong>Gang</strong>
Vestibuläre <strong>Gang</strong>störung<br />
Abwei<strong>ch</strong>en na<strong>ch</strong> einer Seite<br />
Zunahme bei Augens<strong>ch</strong>luss<br />
Positiver Unterbergtest<br />
Zusätzli<strong>ch</strong>e Zei<strong>ch</strong>en des vestibulären<br />
Systemes (Nystagmus, Kopfimpulstest)<br />
Beispiel: Neuritis vestibularis
Cerebelläre <strong>Gang</strong>ataxie<br />
Vestibulocerebellum (Wurm, Lobus<br />
anterior)<br />
Breitbasig<br />
Unregelmässiger S<strong>ch</strong>rittzyklus<br />
Beispiel: Aethyltoxis<strong>ch</strong>,<br />
is<strong>ch</strong>ämis<strong>ch</strong>, paraneoplastis<strong>ch</strong>
Multiple Sklerose (MS)
Hypokinetis<strong>ch</strong> rigide <strong>Gang</strong>bilder I<br />
„S<strong>ch</strong>lürfendes“ <strong>Gang</strong>bild<br />
Verminderte Höhe und Länge der<br />
S<strong>ch</strong>ritte<br />
Verlangsamung des <strong>Gang</strong>bildes<br />
Vermindertes Mits<strong>ch</strong>wingen der Arme<br />
Verlangsamte Drehbewegung<br />
Festination (festinare=eilen)<br />
Kinesia paradoxica
Hypokinetis<strong>ch</strong> rigide <strong>Gang</strong>bilder II<br />
Na<strong>ch</strong> zugrundeliegender Anatomie<br />
1. Basalganglienerkrankungen<br />
Parkinsonsyndrome<br />
2. Frontalhirnerkrankungen<br />
(Breitbasig, Urininkontinenz,<br />
kognitive Störungen, <strong>Gang</strong>apraxie)
Extrapyramidal motoris<strong>ch</strong>es<br />
System und Basalganglien
Dynamik der Lewy-Pathologie<br />
beim Idiopathis<strong>ch</strong>en Parkinson<br />
Braak et al. 2003<br />
Syndrom
Nuklearmedizinis<strong>ch</strong>e<br />
Untersu<strong>ch</strong>ung<br />
Normal Parkinson
Idiopathis<strong>ch</strong>es<br />
Parkinsonsyndrom<br />
Bei über 60jährigen Prävalenz 1%<br />
In der S<strong>ch</strong>weiz über 15000 Betroffene<br />
Frauen und Männer glei<strong>ch</strong> häufig betroffen<br />
Erkrankungsalter:<br />
10% vor dem 40. Lebensjahr<br />
30% vor dem 50. Lebensjahr<br />
40% zwis<strong>ch</strong>en dem 50. Und 60. Lebensjahr
Hypokinetis<strong>ch</strong> rigide <strong>Gang</strong>bilder III<br />
Na<strong>ch</strong> zugrundeliegender Krankheit<br />
Parkinsonsyndrome<br />
(idiopathis<strong>ch</strong>, atypis<strong>ch</strong> MSA, PSP, CBD)<br />
Vaskuläre Erkrankungen<br />
(Lower Body Parkinsonism)<br />
Normaldruckhydrocephalus<br />
(hypokinetis<strong>ch</strong>es <strong>Gang</strong>bild, Inkontinenz,<br />
frontale Demenz)<br />
Parkinsonoid na<strong>ch</strong> Neuroleptikatherapie
Dystone/dyskinetis<strong>ch</strong>e<br />
<strong>Gang</strong>störung<br />
<strong>Gang</strong> begleitet von unwillkürli<strong>ch</strong>en<br />
Bewegungen und Stellungen<br />
Chorea, Dystonie, Dyskinesie<br />
Parkinsonsyndrom mit medikamentös<br />
induzierten Dyskinesien<br />
CAVE: Fluktuation<br />
Aufgabenspezifis<strong>ch</strong>e Dystonie
Normaldruckhydrocephalus
Psy<strong>ch</strong>ogene <strong>Gang</strong>störung<br />
Normaler Reflexstatus<br />
Intakte Muskeltrophik<br />
Ungewöhnli<strong>ch</strong>es sensibles Defizit<br />
„Absonderli<strong>ch</strong>es“ <strong>Gang</strong>muster<br />
Wenig Stürze mit Verletzungen<br />
Unökonomis<strong>ch</strong>e Position<br />
Ablenkbarkeit<br />
U.a.
Dreis<strong>ch</strong>rittige Klassifikation geriatris<strong>ch</strong>er<br />
<strong>Gang</strong>störungen<br />
Snijders et al Lancet Neurology, 2007<br />
Klinis<strong>ch</strong>er Hauptbefund Spezifis<strong>ch</strong>er Test Zusatzsymptome<br />
Klinis<strong>ch</strong>e Erfassung der <strong>Gang</strong>störung<br />
Zusatzuntersu<strong>ch</strong>ung Therapieversu<strong>ch</strong><br />
Krankheitsverlauf<br />
Wahrs<strong>ch</strong>einli<strong>ch</strong>e <strong>Gang</strong>störung<br />
Post mortem Untersu<strong>ch</strong>ung<br />
Definitive Diagnose na<strong>ch</strong> Ätiologis<strong>ch</strong>er Zuordnung
Therapie I<br />
Kritis<strong>ch</strong>e Anwendung von Multi-Medikation<br />
Behandlung internistis<strong>ch</strong>er Erkrankungen:<br />
Anämie<br />
Vitamin B12-Mangel<br />
Hypothyreose<br />
Osteoporose<br />
Orthostase<br />
Behandlung neurologis<strong>ch</strong>er Erkrankungen<br />
Optimale Visuskorrektur
Therapie II<br />
Häusli<strong>ch</strong>e Si<strong>ch</strong>erheitsmassnahmen<br />
Gehhilfen<br />
Physiotherapie<br />
Evaluation von <strong>Gang</strong> und Glei<strong>ch</strong>gewi<strong>ch</strong>t<br />
Stärkung der Muskulatur der unteren Extremitäten<br />
Glei<strong>ch</strong>gewi<strong>ch</strong>tstraining, Erlernen von<br />
Kompensationsstrategien<br />
Erlernen eines Heimprogramms<br />
Tragen eines Hüftprotektors:<br />
Reduktion Hüftfrakturen um 50-100%
Therapie III<br />
Angst zu stürzen<br />
Immobilisation verhindern<br />
Dopaminerge Therapie anpassen aber<br />
gemis<strong>ch</strong>ter Effekt auf posturale Kontrolle<br />
„Exercise“ (Ausglei<strong>ch</strong>ssport, körpirli<strong>ch</strong>e<br />
Betatigung). Wel<strong>ch</strong>es Trainig?<br />
Tiefe Hirnstimulation bei Parkinson?<br />
Cxholinesterasehemmer?<br />
<strong>Gang</strong>störung und cerebrovasculäre<br />
Erkrankungen?
Die meisten Parkinsonpatienten brau<strong>ch</strong>en<br />
Physiotherapie<br />
7% UK, 60% Niederlande<br />
<strong>Gang</strong>, Kraft, Bewegli<strong>ch</strong>keit,<br />
Ausdauer, posturale Stabilität,<br />
Glei<strong>ch</strong>gewi<strong>ch</strong>t<br />
1981 erste kontrollierte Studie<br />
2004 Guidelines<br />
Movement Disorders 2009
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