über die Milz
über die Milz
über die Milz
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CD8<br />
CD68<br />
CD34
Die <strong>Milz</strong><br />
Thomas Rüdiger<br />
Städtisches Klinikum Karlsruhe
Struktur und Funktion der <strong>Milz</strong><br />
• Embryonale Blutbildung<br />
• Filterfunktion für alternde Erythrozyten<br />
• Abwehr von Bakterien<br />
– Interferenz mit dem Eisenstoffwechsel<br />
– Integration der nativen und adaptiven Immunität<br />
– Follikuläre Reaktion<br />
• Rote Pulpa<br />
• Weiße Pulpa<br />
• Marginalzone
PAS<br />
<strong>Milz</strong>trabekel
Periarterioläre Lymphscheide
Periarterioläre Lymphscheide
PAS<br />
Knötchenkapillaren
Blutstrom in der <strong>Milz</strong>
<strong>Milz</strong>läppchen
CD34<br />
Rote Pulpa<br />
CD8
CD8<br />
CD68<br />
CD34
HE<br />
Splenom
Splenom
Normale Pulpa<br />
Splenom<br />
Tumor<br />
PAS PAS
Splenom<br />
Fall Nr. 12<br />
CD34 CD34
Splenom<br />
Fall Nr. 12<br />
CD8 CD8
CD8<br />
Splenom<br />
Fall Nr. 12
Splenom<br />
CD20 CD68
Splenisches Hamartom<br />
• ~ 0,1% der Autopsien<br />
• Jedes Lebensalter, keine Geschlechtspräferenz<br />
– 1/6 Kinder<br />
• Meist inzidentell<br />
– Kinder häufiger symptomatisch<br />
– Oberbauchsymptomatik, Hypersplenismus oder <strong>Milz</strong>ruptur<br />
• Medianes <strong>Milz</strong>gewicht 380g<br />
• Tumorartiger Knoten, der aus wenig organisierter roter Pulpa<br />
besteht.<br />
– Sinus<br />
– Gefäßendothelien<br />
• Lymphoides Gewebe ist ausnahmsweise<br />
– ohne <strong>die</strong> typische Struktur der weißen Pulpa
Differentialdiagnose: Kapilläres Hämangiom
Differentialdiagnose: Kapilläres Hämangiom<br />
CD68 CD34
Uferzellangiom<br />
<strong>Milz</strong>tumor
Uferzellangiom
PAS<br />
Uferzellangiom<br />
HE
Uferzellangiom<br />
Fall Nr. 14<br />
CD8 CD34
Ki–M1P<br />
Uferzellangiom<br />
Fall Nr. 13<br />
KP1
CD21<br />
Uferzellangiom<br />
Fall Nr. 13<br />
CD21
Flache<br />
Endothelien<br />
Luminale<br />
Zellen<br />
Immunhistochemie<br />
PAS<br />
–<br />
Glo<br />
buli<br />
CD34<br />
+<br />
–<br />
D2-40<br />
–<br />
–<br />
CD21<br />
–<br />
einzelne<br />
CD8<br />
+/–<br />
–<br />
CD68<br />
–<br />
+
Sinuswandzellenangiom als<br />
paraneoplastisches Syndrom<br />
• 30% assoziiert mit Neoplasien<br />
• Karzinome<br />
– Kolon<br />
– Pankreas<br />
– Niere<br />
– Lunge<br />
• Sarkome<br />
– GIST<br />
• Lymphome<br />
– Haarzelleukämie
<strong>Milz</strong>sinus<br />
Fe
PAS Gömöri
CD34 CD8
Intralienale Hämolyse<br />
• Hereditäre Sphärozytose, Elliptozytose<br />
• Autoimmunhämolytische Anämien<br />
• Sichelzellanämie<br />
• Pyruvat Kinase Mangel<br />
– (häufig Splenektomie zur Anämieprophylaxe erforderlich)<br />
• Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase Mangel<br />
– (selten klinisch relevante Splenomegalie)<br />
• Resorptive Prozesse, <strong>die</strong> mit einer Vermehrung von<br />
Pulpamakrophagen einhergehen<br />
– (Hämophagozytische Syndrome<br />
– akute Malaria: zusätzlich Pigment in Pulpamakrophagen und<br />
Sinuswandzellen
Fall 25<br />
Speicherkrankheit M. Gaucher<br />
PAS
Fall 23<br />
Leishmaniose
Hämophagozytisches Syndrom
• Schwerkranke Patienten (oft länger krank)<br />
• Systemische Lympadenopathie & Hepatosplenomegalie<br />
• Cytopenien (Panzytopenie+++), Hypertriglyceridämie, DIC<br />
• „Knochenmarködem“, fokale Hypoplasie & Histiozytose<br />
• „Ausgebrannte“ Lymphknoten & resorptive „Histiozyten“<br />
• Labor:<br />
Hämophagozytisches Syndrom<br />
• Ferritin-Bestimmung<br />
• EBV-DNA im Plasma
Pulpastränge - nicht filterndes Kompartiment<br />
• Nicht filterndes<br />
• Kompartiment<br />
CD8<br />
CD79a<br />
CD3
LGL-Leukämie
LGL-Leukämie
Gie<br />
LGL-Leukämie
CD20<br />
LGL-Leukämie<br />
Fall Nr. 11<br />
CD3
LGL-Leukämie<br />
Fall Nr. 11<br />
Ki67 TIA1
LGL-Leukämie<br />
• Ältere Patienten<br />
• Klinisch indolent<br />
– Zytopenien<br />
– Infektionen<br />
– Unklare rheumatische Erkrankung<br />
• Prominente Keimzentren<br />
• Vermehrung kleiner lymphoider Zellen in der roten Pulpa<br />
– schmales, helles Zytoplasma<br />
– chromatindichte Kerne<br />
– geringe Kernpolymorphie<br />
– Positiv: CD3, CD8, CD57, TIA-1, TCRg RA
Normalmilz LGL-Leukämie
Chronische myelomonozytäre Leukämie
Zellreiche rote Pulpa<br />
mit Atrophie der weißen Pulpa
Hepatosplenisches T-Zell Lymphom<br />
HE
Hepatosplenisches T-Zell Lymphom<br />
• Junge Männer<br />
• Hepatosplenomegalie ohne Lymphadenopathie<br />
• Sinusoidaler Knochenmarksbefall<br />
• Thrombopenie, seltener Panzytopenie<br />
– Selten zirkulierende Tumorzellen<br />
• Medianes Überleben 16 Monate<br />
• Anamnese<br />
– Malaria<br />
– Z.n. Transplantation<br />
– Autoimmunerkrankungen
T-Zell-Prolymphozytenleukämie
CD3<br />
CD8<br />
CD34<br />
T-Zell-Prolymphozytenleukämie
Haarzellleukämie
CD20<br />
Haarzellleukämie<br />
Knochenmarksbefund
Haarzelleukämie + Littoral cell angioma
Gie<br />
HZL + Myeloische Metaplasie
DBA.44 Expression in Lymphomen<br />
Diagnose<br />
Haarzellleukämie<br />
Follikuläres Lymphom<br />
Mantelzelllymphom<br />
MALT lymphoma<br />
Chronische lymphatische Leukämie<br />
Lymphoplasmazytisches Lymphom<br />
Fälle<br />
n<br />
56<br />
76<br />
19<br />
150<br />
72<br />
8<br />
n<br />
56<br />
29<br />
2<br />
15<br />
6<br />
0<br />
DBA.44+<br />
100 %<br />
44 %<br />
11 %<br />
10 %<br />
8 %<br />
Am J Surg Pathol. 2005 Apr;29(4):474-8.
Panzytopenie<br />
„Rheuma“<br />
LGL<br />
Differentialdiagnose<br />
T-Zellen<br />
Klinik<br />
CD20, CD3<br />
Hohe Leukozyten<br />
Schnell steigend<br />
B-Zellen<br />
LGL-Leukämie Hepatosplenisches TCL<br />
T-PLL Haarzellleukämie<br />
TIA1+<br />
CD3+<br />
CD57+<br />
CD4-<br />
CD8-<br />
Niedrige Leukozyten<br />
Thrombopenie<br />
Hepatosplenomegalie<br />
TIA1+<br />
CD3+<br />
CD4-<br />
CD8-<br />
TCRβ selten<br />
i(7q)<br />
CD3+<br />
CD2+<br />
CD4: 60% CD8: 15% DP: 25%<br />
TdT-<br />
CD1a-<br />
inv (14)(q11;q32)<br />
Ausschluss anderer<br />
B-Zell Lymphome<br />
Klinik<br />
Haarzellen<br />
CD20<br />
DBA.44<br />
BCL-2
Weiße Pulpa<br />
PAS
Weiße Pulpa<br />
CD20 CD3
Actin<br />
CD79a<br />
CD3<br />
Weiße Pulpa und Marginalzone
Perifollikuläre Marginalzone<br />
Aktin Aktin
PAS
Splenische Marginalzonen B-Zellen<br />
Marker<br />
IgM<br />
BCL-2<br />
CD27<br />
CD21<br />
Splenische MZC<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+
Perifollikuläre Marginalzone
Actin<br />
CD61<br />
CD79a<br />
Perifollikuläre Marginalzone
Perifollikuläre Marginalzone<br />
• Bakterien werden in<br />
der Marginalzone<br />
effektiv gefangen
Perifollikuläre Marginalzone<br />
• Bakterien werden in<br />
der Marginalzone<br />
effektiv gefangen<br />
• Phagozytose durch<br />
Makrophagen
Perifollikuläre Marginalzone<br />
• Zerstörung der<br />
Bakterien in<br />
Makrophagen<br />
• Exozytose der<br />
Degradationsprodukte<br />
• Opsonisierung der<br />
Degradationsprodukte<br />
durch Komplement
Perifollikuläre Marginalzone<br />
• Bindung an <strong>die</strong><br />
Komplementrezeptoren<br />
(CD21, CD35) der<br />
Marginalzonen-B-Zellen<br />
• Aktivierung der B-Zellen
Perifollikuläre Marginalzone<br />
• Proliferation<br />
• Differenzierung<br />
• Produktion und<br />
Sekretion von IgM-<br />
Antikörpern<br />
Serumspiegel<br />
IgM<br />
IgG<br />
Zeit<br />
Antigenstimulation Restimulation
Perifollikuläre Marginalzone<br />
• Proliferation<br />
• Differenzierung<br />
• Produktion von IgM-<br />
Antikörpern<br />
• Bindung an Bakterien<br />
• Bindung an F c<br />
Rezeptoren der<br />
Follikulären<br />
dendritischen Zellen<br />
• Adaptive Immunantwort
Splenisches Marginalzonenlymphom<br />
HE HE
Splenisches Marginalzonenlymphom<br />
Fall Nr. 6<br />
HE HE
GIE<br />
Splenisches Marginalzonenlymphom
CD20<br />
Splenisches Marginalzonenlymphom<br />
Fall Nr. 6<br />
CD5
DBA44<br />
Splenisches Marginalzonenlymphom<br />
Fall Nr. 6<br />
CD23
IgD<br />
Splenisches Marginalzonenlymphom<br />
Fall Nr. 6<br />
IgD
Normalmilz Splenisches Marginalzonenlymphom
DD: B-CLL
Normalmilz Chronische lymphatische Leukämie
Therapeutisch<br />
564<br />
1280 Splenektomien<br />
Inzidentell<br />
336<br />
Immun-mediierte Zytopenien<br />
196<br />
Hypersplenismus<br />
173<br />
Trauma<br />
167<br />
Non-immun-Zytopenien<br />
23<br />
Staging<br />
258<br />
<strong>Milz</strong>tumor<br />
52<br />
Splenomeglie<br />
41<br />
Hämatologische<br />
Erkrankung<br />
29<br />
Diagnostisch<br />
122<br />
Cancer. 2001;91:2001-2009
Diagnosenverteilung nach klinischem Befund<br />
Zyste/<br />
Pseudozyste<br />
21%<br />
Maligner vasculärer<br />
Tumor<br />
4%<br />
Gutartiger<br />
vaskulärer Tumor<br />
6%<br />
Hamartom<br />
6%<br />
Sarkommetastase<br />
4%<br />
<strong>Milz</strong>tumor Splenomegalie<br />
Granulomatöse<br />
Splenitis<br />
2%<br />
Lymphom<br />
32%<br />
Karzinommetastase<br />
23%<br />
Lymphatische<br />
Hyperplasie<br />
2%<br />
Infarkt/Blutung<br />
5%<br />
Granulomatöse<br />
Splenitis<br />
5%<br />
Gutartiger<br />
vaskulärer Tumor<br />
10%<br />
Myeloproliferation<br />
5%<br />
Stauung<br />
5%<br />
Lymphatische<br />
Hyperplasie<br />
5%<br />
Hämophagozytisches<br />
Syndrom<br />
2%<br />
Extramedulläre<br />
Hämatopoiese<br />
5%<br />
Lymphom<br />
58%
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
<strong>Milz</strong>tumor Splenomegalie Lymphoproliferation<br />
B-CLL<br />
Lymphoplasmazytisches Lymphom<br />
Haarzellleukämie<br />
Splenisches Marginalzonenlymphom<br />
Follikuläres Lymphom<br />
Mantelzelllymphom<br />
low grade, NOS<br />
Diffuses großzelliges B-zell Lymphom<br />
Burkitt Lymphom<br />
T-ALL<br />
T-Zell Lymphom<br />
Hodgkin Lymphom
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
<strong>Milz</strong>tumor Splenomegalie Lymphoproliferation<br />
B-CLL<br />
Lymphoplasmazytisches Lymphom<br />
Haarzellleukämie<br />
Splenisches Marginalzonenlymphom<br />
Follikuläres Lymphom<br />
Mantelzelllymphom<br />
low grade, NOS<br />
Diffuses großzelliges B-zell Lymphom<br />
Burkitt Lymphom<br />
T-ALL<br />
T-Zell Lymphom<br />
Hodgkin Lymphom
Splen MZL, NLPHL, FL,<br />
HZL, T-PLL, HSTCL<br />
B-CLL, MCL<br />
LGL, Myeloische Infiltrate
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