Vorlesung 9. Semester Bronchial-CA - Klinik für Strahlentherapie ...
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<strong>Bronchial</strong>karzinom<br />
Pleuramesotheliom<br />
Thymuskarzinom<br />
T. G. Wendt<br />
Wintersemester 2012/2013<br />
Stand: 6.2.2013
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Je mehr Zigaretten<br />
umso höher das<br />
Krebsrisiko<br />
Krebsentstehung<br />
mit Latenz von<br />
ca. 25‐30 Jahre<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Anamnese (Rauchen, Husten, Thoraxschmerz, KG )<br />
Röntgen‐Thorax (120 kV, Hartstrahltechnik), CT Thorax<br />
Histologische Sicherung durch<br />
Bronchoskopie und Biospie bei zentralen Tumoren<br />
Transthorakale Biopsie bei peripheren Tumoren<br />
(Ausnahmsweise: zytologische Diagnose aus Sputum)<br />
Histologische Klassifikation in NSCLC oder SCLC<br />
Staging (Ausbreitungsdiagnostik incl. ZNS und Nebennieren!)<br />
NSCLC: non‐small cell lung cancer: nichtkleinzelliges BC<br />
(ca. 90 verschiedene histologische Unterarten)<br />
SCLC: small cell lung cancer: kleinzelliges BC Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Röntgen‐<br />
Übersichtsaufnahme<br />
in 2 Ebenen<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Röntgen‐<br />
Übersichtsaufnahme<br />
in 2 Ebenen<br />
CT‐ Thorax<br />
Lungenfenster Mediastinalfenster<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
hämatogen<br />
lymphogen<br />
aerogen<br />
(Broncho‐alveoläres <strong>CA</strong>)<br />
Bevorzugt befallene Organe<br />
Skelett<br />
ZNS<br />
Leber<br />
Nebennieren<br />
Lunge<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
hämatogen<br />
lymphogen<br />
+/‐<br />
Lymphknotenmetastasen<br />
Lymphangiosis carcinomatosa<br />
maligner Pleuraerguß<br />
aerogen<br />
(Broncho‐alveoläres <strong>CA</strong>)<br />
Retrocavaler<br />
prätrachealer<br />
LK<br />
Lymphangiosis<br />
Mediastinalfenster<br />
Lungenfenster<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
PET zum Staging<br />
PET CT zur<br />
Bestrahlungsplanung<br />
LK‐Metastasen im<br />
kontralateralen<br />
Mediastinum:<br />
→ NSCLC Stadium III<br />
B<br />
20090975<br />
LK‐Metastase<br />
gegenseitiges<br />
Mediastinum<br />
Primärtumor<br />
li Oberlappen<br />
Subcarinale LK‐<br />
Metastase<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
hämatogen<br />
lymphogen<br />
Lymphknotenmetastasen<br />
Lymphangiosis carcinomatosa<br />
+/‐<br />
aerogen<br />
maligner Pleuraerguß<br />
(Broncho‐alveoläres <strong>CA</strong>)<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Aber: alle Langezeitergebnisse in<br />
der Literatur beziehen sich auf die frühere Klassifikationen<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Bestrahlungstechniken beim<br />
<strong>Bronchial</strong>karzinom<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Perkutane Teletherapie<br />
mit Linearbeschleuniger (LINAC)<br />
Endobronchiale Brachytherapie<br />
in Afterloading‐Technik wenn<br />
exophytischer Tumor das Lumen zu<br />
verschließen droht (Atekektase)<br />
Photonen‐<br />
strahl<br />
des LINAC<br />
192‐Iridium‐<br />
Quelle<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
3 D‐konformale Radiotherapie =<br />
gute Anformung der<br />
Bestrahlungsfelder<br />
und der Dosisverteilung an die<br />
irreguläre Form des Zielvolumens<br />
(rot)<br />
Gute Schonung von normalem<br />
(oft wegen COPD nicht gesundem!)<br />
Lungengewebe durch<br />
Radiotherapie<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Mittlere Lungendosis<br />
Normales Lungengewebe: sehr strahlenempfindlich<br />
Bereits bei mittlerer Lungendosis von 20 Gy 20% Pneumonitis<br />
Je weniger Lungengewebe bestrahlt wird, umso weniger Pneumonitis<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
1.<br />
2.<br />
3.<br />
PET‐basierte Planung<br />
Atemgesteuerte Bestrahlung<br />
Intgenistätsmodulierte RT<br />
Stieber
Problem:<br />
Periphere Lungentumoren bewegen sich<br />
mit der Atmung<br />
Ziel:<br />
Schonung von normalem Lungengewebe<br />
weniger radiogene Pneumonitis<br />
CT in In‐ und Exspiration Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Position des Tumors korreliert mit der Atemphase<br />
Prinzip<br />
Nur In dieser<br />
Phase wird<br />
bestrahlt<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Gating‐System AZ‐733V (AnzaiMedical)<br />
Wave Deck<br />
Laptop mit<br />
Steuerungs-<br />
Software<br />
Drucksensor<br />
Sensor Port<br />
Atemgurt<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
(Multimodale) Therapie<br />
des nicht‐kleinzelligen<br />
<strong>Bronchial</strong>karzinoms<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Stadium I+II<br />
Keine Lymphknoten<br />
an Hilus/ Mediastinum<br />
Operation<br />
bei histologischem<br />
LK‐ Befall<br />
alternativ primäre<br />
Radiotherapie<br />
Stadium III A, B<br />
Lymphknoten an Hilus/<br />
Mediastinum<br />
Operation<br />
Bei pN 2 , R 1<br />
postoperative<br />
Radiochemotherapie<br />
Stadium III B und<br />
I –III A bei<br />
(medinzinischer)<br />
Inoperabilität<br />
primäre Radio‐<br />
chemotherapie<br />
* Infiltration in Mediastinum<br />
oder Thorax oder Wirbelkörper<br />
** z. B. errechnete<br />
postoperative FEV1 zu niedrig<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Palliative Chemotherapie + RT gegen Symptome<br />
durch Primärtumor z. B. Atelektasen<br />
und Metastasen<br />
Stadium IV<br />
(siehe <strong>Vorlesung</strong> Metastasierung)<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Primärtumor mit Mediastinum: 60‐70 Gy in 6‐7 Wochen<br />
Primärtumor (T 1‐2 cN0 M0)<br />
ohneMediastinum:<br />
Tumorbett postoperativ:<br />
postoperativ R1, R2:<br />
Lymphabfluß<br />
Palliation ( bei M 1):<br />
prophylaktisch:<br />
60 Gy<br />
in 33 –<br />
3‐<br />
50 Gy in 5 Wochen<br />
60 Gy in 6 Wochen<br />
50 Gy in 5 Wochen<br />
10 Tagen<br />
max. 50 Gy in 5 Wochen<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Therapieergebnisse beim<br />
nicht‐kleinzelligen<br />
<strong>Bronchial</strong>karzinom<br />
abhängig von T‐ und N‐Stadium<br />
Von Therapie<br />
Operabilität (?)<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Historische Ergebnisse<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
nicht‐kleinzelliges<br />
<strong>Bronchial</strong>karzinom<br />
cT 1‐2 N0 M0<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Stadium IA: Tumordurchmesser < 3 cm, IB: ≥<br />
Voraussetzungen<br />
Keine hilären oder mediastinalen<br />
Lymphknotenmetastasen (da sonst N1 oder N2,<br />
Ausschluß<br />
durch Mediastinoskopie, PET ‐CT)<br />
Histologische Sicherung des Primärtumors<br />
Keine Fernmetastasen (sonst M 1)<br />
3 cm<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Kleiner Sicherheitssaum<br />
erlaubt hohe Einzeldosen<br />
z. B. 8 mal 6 Gy<br />
Volumen (ml)<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
präther<br />
18<br />
3 Monate<br />
Tumorvolumen<br />
12<br />
6 Monate<br />
7,45,7<br />
9 Monate<br />
13 Monate<br />
3,9 3,1<br />
prä: 18 ml 3 Mo post: 12 ml 6 Mo post: 7,4 ml 9 Mo post: 5,7 ml 13 Mo post: 3,9 ml 17 Mo post: 3,1 ml<br />
17 Monate<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
20120693<br />
Tumorvolumen<br />
vor RT 30 ml<br />
6 Wo nach<br />
RT<br />
8 mal 7,5 Gy 8.‐16.7.12<br />
7,9 ml<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
20120432<br />
NSCLC Stadium I<br />
8 mal 7,5 Gy<br />
vor RT 6 Wochen nach 13<br />
mal 5 Gy<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Tumorgröße<br />
/Stadium<br />
5 –<br />
Jahres Überleben<br />
Operation Stereotaktische<br />
Radiotherapie<br />
< 3 cm = Stad. I A 67-80% 77%<br />
≥<br />
3 cm = Stad. I B 53-63% 68%<br />
Operation und stereotaktische Radiotherapie gleichwertig !<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Überleben nach alleiniger Radiotherapie<br />
Clinical Outcomes in 245 Patients, Japanese Multi‐institutional Study<br />
je höher die Strahlendosis umso höher die<br />
5‐ Jahres ÜL‐Wahrscheinlichkeit<br />
BED=<br />
biologisch<br />
effektive<br />
Dosis<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
nicht‐kleinzelliges<br />
<strong>Bronchial</strong>karzinom<br />
postoperativ<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
pN 2<br />
Keine postop<br />
RT<br />
Lally et al. JCO (2006) 24: 2998‐3006<br />
Postop.<br />
RT<br />
SEER Daten<br />
Metaanalyse 2006<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
nicht‐kleinzelliges<br />
<strong>Bronchial</strong>karzinom<br />
Alleinige Radio‐chemotherapie<br />
cT 1‐3 N 1‐2 M 0<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
1‐ Jahres<br />
Überleben<br />
30 ‐ 40%<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
West Japan Lung Cancer Group<br />
Furuse K et al. JCO 1999; 17:<br />
2692-9<br />
1‐ Jahres<br />
Überleben<br />
60 ‐ 70 %<br />
sim seq<br />
response rate 84 % 66 %<br />
median survival (mos.) 16.5 13.3<br />
2 yrs survival rate 34 % 27 %<br />
5 yrs survival rate 16 % 9 %<br />
1. Kombination mit Zytostatika verbessert 1‐Jahres‐ÜL um 20%<br />
2. beste Ergebnisse bei simultaner Gabe von Zytostatika und RT<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Sehr empfindlich auf Chemotherapie<br />
Sehr empfindlich auf <strong>Strahlentherapie</strong><br />
Chirurgie nur in Ausnahmefällen<br />
Geringe Heilung wegen okkulter Metastasierung<br />
vor Chemotherapie nach Chemotherapie Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Multimodale Therapie der<br />
kleinzelligen <strong>Bronchial</strong>karzinome<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
limited disease = auf<br />
einen Hemithorax<br />
begrenzte Erkankung<br />
extensive disease = einen<br />
Hemithorax überschreitende<br />
Erkankung (M 1)<br />
kuratives Therapieziel palliatives Therapieziel<br />
1‐2 Zyklen Chemotherapie<br />
<strong>Strahlentherapie</strong> Primärtumor/Mediastinum<br />
4‐5 Zyklen Chemotherapie<br />
Prophylaktische Schädelbestrahlung<br />
Chemotherapie<br />
Ggf. lokale <strong>Strahlentherapie</strong> zur<br />
Symptomlinderung<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
vor Chemotherapie nach Chemotherapie/vor RT<br />
Dosisverteilung Radiotherapie<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Konsolidierende Bestrahlung besseres Überleben Standard<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
<strong>Strahlentherapie</strong> des Mediastinumes /Tumorbett nach<br />
Induktionschemotherapie<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
PCI vermindert die Häufigkeit von späteren ZNS‐Metastasen<br />
PCI verlängert das Überleben bei limited disease<br />
Kumulierte Häufigkeit von<br />
ZNS‐Mets<br />
Aupérin A et al. NEJM 1999; 341 476‐84<br />
Überleben<br />
Prophylaktische Hirnbestrahlung ist obligat bei allen Patienten,<br />
die eine komplette Remission nach 6 Zyklen Chemotherapie und<br />
Thoraxbestrahlung erreicht haben<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Schmerzen im Arm<br />
Infiltration n. parasympathicus<br />
Enophthalmus<br />
Ptosis<br />
Miosis<br />
=Hornersche Trias<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Pancoast‐Tumor mit Arrosion des Wirbelkörpers<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Primäre hochdosierte Bestrahlung<br />
Sekundäre Operation, wenn technisch möglich<br />
Lokale Dosiserhöhung (Boostdosis)<br />
wenn OP nicht möglich ist<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Perkutane Teletherapie<br />
wenn Tumor groß und kein Restlumen <strong>für</strong> Afterloading‐Sonde<br />
Brachytherapie in Afterloading‐Technik<br />
wenn Tumor klein und Restlumen <strong>für</strong> Afterloading‐Sonde<br />
25 % der Atelektasen eröffnen sich nach 40 Gy/4 Wochen<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Operation (Extrapleurale Pneumonektomie)<br />
Chemotherapie<br />
Radiotherapie
1. Lange cranio‐caudale und ventro‐dorsale Ausdehung<br />
2.<br />
Lunge und Herz als kritische d.h. dosislimitierende<br />
Normalgewebe<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Ziel:<br />
Homogene Bestrahlung Hemithorax<br />
Schonung von Myocard, Niere und gegenseitige Lunge<br />
Dosisverteilung Photonen IMRT (M.D. Anderson)<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Keine randomisierten Studien<br />
Im Gegensatz zum Thymom keine Myasthenia gravis<br />
Perkutane <strong>Strahlentherapie</strong><br />
im Stadium III nach Masaoka (Kapsel<br />
überschritten)<br />
Nach R 1/ R2 Resektion<br />
Neuer Ansatz: Induktionschemotherapie + OP + RT<br />
Universitäts-<br />
<strong>Klinik</strong>um Jena
Überleben und krankheitsfreies ÜL nach OP + RT<br />
SEER‐Daten, Forquer J et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 76, No. 2, pp. 440–445, 2010
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