Die Transseptale Laserpunktion (TLP) - ccep
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<strong>Die</strong> <strong>Transseptale</strong> <strong>Laserpunktion</strong> (<strong>TLP</strong>)<br />
<strong>Die</strong> <strong>Transseptale</strong> Punktion der Vorhofscheidewand<br />
Mit deutlicher Zunahme der kardiovaskulären Katheterisierungen, insbesondere durch die<br />
Katheterablation von Herzrhythmusstörungen, wird das linke Herz immer häufiger sondiert.<br />
Linksherzkatheterisierungen können retrograd, nach Punktion einer Arterie über die Aortenklappe,<br />
oder pervenös über ein offenes foramen ovale (FO) durchgeführt werden. Das FO ist nur<br />
in 10% bis 25% der Fälle offen (1). Deshalb ist häufig die transseptale Punktion der<br />
Vorhofscheidewand erforderlich (2,3).<br />
Routinemäßig wird die Punktion mithilfe einer langen Brockenbrough Nadel durchgeführt. <strong>Die</strong><br />
Nadel wird in einem Dilatator mit der Spitze durch das Vorhofseptum gestoßen. Dazu ist unter<br />
Röntgenkontrolle eine möglichst genaue Ausrichtung der Nadel auf das FO nötig. Nach der<br />
Punktion wird die Nadel entfernt und durch einen Führungsdraht ersetzt. Zur Kontrolle der<br />
Katheterlage wird der Draht im den linken Vorhof bis in eine Lungenvene vorgeschoben, bevor<br />
auch der Katheter über den Dilatator folgt.<br />
Im Vergleich zur retrograden Sondierung können bei transseptaler Punktion Verletzungen der<br />
Femoralarterie, der Koronararterien, und der Aortenklappe, sowie Thrombo-Embolien mit der<br />
Gefahr von Schlaganfällen vermieden werden. Transseptal ist auch eine stabilere Position und<br />
genauere Manipulation des Katheters im linken Herzen möglich. <strong>Die</strong> Untersuchungsdauer und<br />
Röntgenzeiten sind kürzer, die Behandlungsergebnisse besser (4).<br />
Routinemäßig durchgeführte transseptale Punktionen sind mit einer Komplikationsrate von<br />
2%-6% behaftet. Auch schwere, lebensbedrohliche Komplikationen können auftreten, wie z.B.<br />
Vorhof- und Aortenperforationen, Perikardtamponade, selten auch Todesfälle (5,6). Für eine<br />
bessere Kontrolle der Punktion wird neben der Röntgendarstellung die transoesophageale und<br />
die intrakardiale Echokardiographie eingesetzt (7-9).<br />
In Fällen von narbigen, stark fibrösen Vorhofscheidewänden oder aus anatomischen Gründen ist<br />
die Punktion mit der Routinetechnik oft nicht möglich. Besonders dann, wenn selektive<br />
Punktionsstellen des Septums angesteuert werden müssen, birgt die Punktion besonders hohe<br />
Risiken (10-12). Gestützt auf unsere tierexperimentellen Ergebnisse (13) verspricht die <strong>TLP</strong> im<br />
Vergleich zur Punktion mit der Brockenbrough-Nadel Vorteile:<br />
1. Im Gegensatz zur steifen Nadel erlaubt der flexiblen Lichtleiter schmerzlose Passagen des<br />
Laserkatheters über die Bifurkation der unteren Hohlvene.<br />
2. <strong>Die</strong> vorgeformten Krümmungen der Laserschleuse ermöglichen eine genaue Orientierung<br />
und stabile Positionierung an das angesteuerte Areal der Vorhofscheidewand.<br />
3. Mit der Laserapplikation über den spitzen Lichtleiter kann in 1-2 Sekunden auch ein<br />
fibröses Septum perforiert werden, im FO-Bereich als auch in anderen Septumarealen.<br />
4. Der 400 µm Lichtleiter erzeugt einen sehr engen Stichkanal, ein minimales Trauma, und<br />
ermöglicht die Kontrolle der Punktionsstelle vor der Katheterpassage des Septums.<br />
5. Das kontrollierte Vorgehen bei der <strong>Laserpunktion</strong> und die leichtere Handhabung des<br />
Laserkatheters reduzieren das Risiko, Dauer der Prozedur und die Röntgenzeit.<br />
1
<strong>Die</strong> <strong>Transseptale</strong> <strong>Laserpunktion</strong> (<strong>TLP</strong>)<br />
<strong>Die</strong> <strong>TLP</strong> erfolgt mithilfe des TransLas, LasCor GmbH, Einführbesteck und Führungskatheter<br />
bestehend aus einem Lichtleiter, geführt in vorgeformten Dilatator, Innen- und Außenschlauch<br />
(Schleuse). <strong>Die</strong> vorgegebenen Krümmungen der Schläuche erlauben die gezielte orthogonale<br />
Ansteuerung des Vorhofseptums.<br />
Links Distales Segment des TransLas bestehend<br />
aus einem 8F Innenschlauch (1), einem 10 F Außenschlauch<br />
(2), Dilatator mit gleichen Krümmungen wie<br />
der Innenschlauch (3) und Lichtleiter (4), dessen<br />
Spitze ca. 3 mm aus dem Endloch des Dilatators ragt.<br />
Nach Punktion einer Leistenvene (nach Seldinger)<br />
wird ein Führungsdraht bis in den rechten Vorhof<br />
geschoben, die Nadel entfernt und ein mit<br />
heparinisierter (5000 IE/l) physiologischer Kochsalzlösung<br />
gespülter TransLas über Führungsdraht<br />
in den hohen rechten Vorhof geschoben.<br />
Unter Röntgenkontrolle wird der Katheter<br />
zurückgezogen und gleichzeitig in Richtung FO<br />
bzw. zur Punktionsstelle orientiert, so dass die<br />
Spitze die Vorhofscheidewand berührt.<br />
Der Führungsdraht wird durch den Lichtleiter<br />
ersetzt, dessen Spitze 3 mm über das Endloch des<br />
Dilatators geschoben. Ein geringer Druck auf das<br />
Septum stabilisiert die Position des TransLas und<br />
führt zu einer im Röntgenbild gut erkennbaren<br />
leichten Ausbeulung an der Berührungsstelle.<br />
<strong>Die</strong> Laserapplikation, 5-20 W / 2-5 s, führt praktisch sofort zur Penetration des Lichtleiters, so<br />
dass die konische Spitze des Dilatators im Stichkanal fixiert ist, oder geringfügig in den linken<br />
Vorhof steht. Der Lichtleiter wird durch den Führungsdraht ersetzt, der zur Kontrolle in den<br />
linken Vorhof, bis in eine Lungenvene vorgeschoben wird. Nach Ausschluss einer Fehlpunktion<br />
durch die Lage des Führungsdrahtes und bei Bedarf auch Blutentnahme und Druckmessungen<br />
über das Endloch des Dilatators, wird der TransLas über den Führungsdraht in den linken<br />
Vorhof geschoben.<br />
Im Falle einer Fehlpunktion wird der Dilatator aus dem Stichkanal entfernt, repositioniert und die<br />
die Punktion wiederholt. Nur nach sicherem Ausschluss einer Fehlpunktion wird auch der<br />
Katheter in den linken Vorhof geschoben, der Außenschlauch (Schleuse) in die Punktionsstelle<br />
der Vorhofscheidewand positioniert. Nach Durchspülung können über das hämostatische Ventil<br />
der Schleuse Führungskatheter, Laserkatheter oder andere Kathetersystem eingeführt werden.<br />
Vereinfacht kann die transseptale Punktion mithilfe des vorgeformten Dilatators durchgeführt<br />
werden. Der Lichtleiter wird dann nur über einen Dilatator mit vorgegebenen Krümmungen wie<br />
oben beschriebenen geführt. Nach Punktion wird der Lichtleiter durch einen Führungsdraht<br />
ersetzt und über diesen die erforderlichen Katheter eingeführt.<br />
2
Eigene Erfahrungen<br />
In einer ersten Serie von 24 Patienten wurde mithilfe des TransLas die <strong>TLP</strong> beim ersten Versuch<br />
erfolgreich und komplikationslos durchgeführt.<br />
Oben: frontalen Röntgen-Thoraxaufnahmen eines Patienten während der <strong>TLP</strong> mit dem TransLas.<br />
Links: die Punktion des Septums während Laserapplikation von 5 W / 3 s. Mitte: Vorschieben des<br />
Führungsdrahtes in den linken Vorhof, und Rechts: die transseptalen Schleuse im linken Ventrikel. Ein<br />
Ringelektrodenkatheter in His-Position (links und Mitte) und im hohen rechten Vorhof (rechts) und je<br />
drei Brustwandelektroden im unteren Bereich der Bilder.<br />
<strong>Die</strong> <strong>TLP</strong> ist auch in weniger geübten Händen eine relativ sichere Technik zur transseptalen<br />
Sondierung des linken Herzens. Mithilfe der Laserenergie kann auch ein fibröses derbes Septum<br />
punktiert werden. <strong>Die</strong> bekannten Komplikationen der Fehlpunktion können mit der <strong>TLP</strong><br />
weitgehend vermieden werden. <strong>Die</strong> <strong>TLP</strong> ist ein Fortschritt in der Machbarkeit und Sicherheit der<br />
pervenösen Linksherzkatheterisierung und zeigt die Vielseitigkeit der kardiovaskulären Einsatzmöglichkeiten<br />
des Lasers.<br />
Dr. Helmut P. Weber<br />
Internist – Kardiologie<br />
Elektrophysiologie<br />
1.The incidence of patent foramen ovale in 1,000 consecutive patients. A contrast transesophageal echocardiography<br />
study. Fisher D, Fisher E, Budd J, et al: Chest 1995;107:1504-1509<br />
2. Revival of the transseptal approach for catheterization of the left atrium and ventricle. O´Keefe JH,<br />
Vlietstra RE, Hanley PC, et al: Mayo Clin Proc 1985;60:790-795<br />
3. The future of interventional cardiology lies in the left atria. Salomon D, et al: Int J Cardiovasc Interventions<br />
2004;6:101-6<br />
4. The transseptal approach for ablation of cardiac arrhythmias: experience of 104 patients. Linker NJ,<br />
Fitzpatrick AP: Heart 1998;79:379-82<br />
5. Ablation of left free-wall accessory pathways using radiofrequency energy at the atrial insertion site:<br />
Transseptal versus transaortic approach. Deshpande SS, et al: J Am Cardiol 1994;5:219-31<br />
6. Use of tissue plasminogen activator in a stroke after RF ablation of a left-sided accessory pathway. Cannon<br />
BC, Kertesz NJ, Friedman RA, Fenrich AL: J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:723-725<br />
7. Transesophageal echocardiographic guidance of transseptal left heart catheterization during RF-ablation of<br />
left-sided AP in humans. Tucker KJ, Curtis AB, Murphy J, et al: Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:272-81<br />
8. Transesophageal echocardiographically guided atrial transseptal catheterization in patients with normalsized<br />
atria: Incidence of complication. Hahn K, Gal R, Sarnoski J, et al: Clin Cardiol 1995;18:217-20<br />
9. Intracardiac echocardiography to guide transseptal left heart catheterization for radiofrequency catheter<br />
ablation. Daoud EG, Kalbfleisch SJ, Hummel JD: J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:358-63<br />
10.Comparison of the retrograde and transseptal methods for ablation of left free wall accessory pathways.<br />
Lesh MD, van Haare GF, Scheinman MM, et al: J Am Coll Cardiol 1993;22:542-49<br />
11.Percutaneous approach, including transseptal and apical puncture. In Baim DS, Grossman W, eds: Cardiac<br />
Catheterization, Angiogr., and Intervention, Fifth Edition. William & Wilkins, Baltimore, 1996, pp. 57-81<br />
12.Site-selective atrial puncture. Bazaz R, Schwartzman DJ: Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:196-197<br />
13.Experimental transseptal laser puncture and laser atrio-septostomy. HP Weber, A Heinze, L Ruprecht,<br />
E Unsöld. PACE 22:A99 (P 214), 1999<br />
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