Leseprobe aus dem Kapitel "Pankreaskarzinom" - mediscript-online..

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oder Stenting beseitigt. Evtl. wird zusätzlich eine extrakorporale
Lithotripsie durchgeführt.
Häufi g verschwinden durch die Behebung der
Stenose auch die Schmerzen! Bei Schmerzpersistenz
erfolgt eine medikamentöse Schmerztherapie,
evtl. auch invasiv (z. B. perkutane, CT-gesteuerte
Blockade des Plexus coeliacus). Ultima Ratio: Teilresektion
des Pankreas. Auch die orale Gabe von Pankreasenzymen
kann durch Hemmung der Pankreassekretion
schmerzlindernd wirken.
Akute Schübe werden wie eine akute Pankreatitis
behandelt (› 6.10.3).
#Bei exokriner Insuffi zienz werden fehlende Pankreasenzyme
substituiert, vor allem Lipase (s. u.). Die
Dosierung richtet sich nach der Stuhlfrequenz und
dem Fettgehalt, der bei weniger als 15 g/d liegen sollte.
Die Nahrung wird angepasst: kleine kohlenhydrat-
und eiweißreiche Mahlzeiten, kein Alkohol, Fettreduktion
(< 100 g/d, mittelkettige Triglyzeride),
Substitution der fettlöslichen Vitamine (A, D, E, K)
einmal monatlich i. m. und von Kalzium, Eisen und
Magnesium.## Bei Teilresektionen und guter Verdauung
reicht eine vitaminhaltige Ernährung.
Die endokrine Insuffi zienz tritt meist nach der
exokrinen Insuffi zienz auf. Bei langsamem Verlauf
der chronischen Pankreatitis kann der Diabetes mellitus
diätetisch gut eingestellt werden. #Ein insulinpfl
ichtiger Diabetes mellitus ist schwierig zu behandeln.
Oft muss kurz wirksames Insulin > 5×/d gegeben
werden.##
Pharma-Info
Pankreasenzyme
Gemisch aus Lipase, Amylase, Proteasen und Pankreatin
zum Ersatz der durch das Pankreas produzierten Verdauungsenzyme.
Oral zugeführte Pankreasenzyme müssen
durch galenische Maßnahmen vor frühzeitiger Inaktivierung
im Magen geschützt werden.
• Indikationen: exokrine Pankreasinsuffizienz, Z. n.
Magenresektion
• UAW: Schleimhautentzündungen, allergische Reaktionen
• KI: akute Pankreatitis, akute Schübe chronischer Pankreaserkrankungen
• klinische Anwendung: bei totalem Ausfall der Pankreasfunktion
ausreichend hoch dosieren, z. B.
40.000–80.000 Einheiten Lipase/d; Anpassung nach
klinischen Kriterien (Stuhlfrequenz, Stuhlmenge, Fettbeimischung)
oder der im Labor gemessenen Fettausscheidung
über 72 h
[MP, CD]
6.10.5 Pankreaskarzinom
Adenokarzinom, das vom Gangepithel, seltener vom
Azinusepithel ausgeht und zu 70 % im Pankreaskopf
lokalisiert ist. Altersgipfel 60.–80. Lj. Risikofaktoren
sind Rauchen, chronische oder genetisch bedingte
rezidivierende Pankreatitis, bestimmte chemische
Noxen sowie angeborene Faktoren (z. B. bei
HNPCC, › Tab. 6.13). Der Tumor geht mit Mutationen
der Onkogene K-ras oder p53 einher. Die mittlere
Überlebenszeit beträgt 6 Monate, die 5-JÜR ≈
2 %. Tumoren im Pankreaskörper und -schwanz haben
bei später Symptomatik eine besonders ungünstige
Prognose.
Klinik
Im Frühstadium treten im Gegensatz zum Spätstadium
keine oder nur geringe uncharakteristische Beschwerden
auf. Erstsymptome sind gürtelförmige
Oberbauchschmerzen, Druck- oder Völlegefühl,
Gewicht und Ikterus (bei Pankreaskopfk arzinom).
Weitere Zeichen sind:
• #Courvoisier-Zeichen: tastbar vergrößerte,
schmerzlose Gallenblase als Zeichen eines chronischen
Gallestaus
• Steatorrhö, Diabetes mellitus
• Aszites
• Phlebitiden und Phlebothrombosen durch Druck
des Tumors (z. B. auf die Milzvene) bzw. in entfernteren
Venen als Th rombophlebitis migrans
durch veränderten Proteinstoff wechsel und den
Einfl uss von freigesetzten Pankreasenzymen auf
die Blutgerinnung. Die Th rombophlebitis migrans
tritt auch bei anderen malignen Tumoren
als paraneoplastisches Syndrom auf, ist aber bei
Pankreas-Ca besonders häufi g.##
Diagnostik
Sonografi e, CT-Abdomen (› Abb. 6.53) und
ERCP dienen der Beurteilung der Ausdehnung und
damit der Abschätzung der Operabilität. Die Endosonografi
e ist im Pankreaskopfb ereich dem CT im
Nachweis von Ausdehnung und Lymphknotenbefall
überlegen, gleichzeitig kann eine Feinnadelbiopsie
die Diagnose sichern (› Abb. 6.54). In der ERCP
zeigen sich das sog. Double-Duct-Sign (gleichzeitige
Stenose im Pankreasgang und Ductus choledochus
mit prästenotischer Dilatation) sowie Gangabbrüche
oder -unregelmäßigkeiten. In Einzelfällen

Abb. 6.53 Pankreaskopfkarzinom im CT (Pfeile). [F294]
Abb. 6.54 Echoarmes und irregulär begrenztes Pankeaskarzinom
in der Endosonografi e. T: Tumor; PV: Vena portae. [F295]
kann die Aktivität im PET zwischen malignen und
benignen Veränderungen unterscheiden. Im Zweifelsfall
wird eine explorative Laparotomie erforderlich.
Unspezifi sche Hinweise im Labor sind BSG
oder Anämie. #Die Tumormarker CA 19–9 und CEA
sind weder sensitiv noch spezifi sch genug für die
Erstdiagnose, dienen aber der Verlaufsbeurteilung.##
MERKE
Der Tumormarker CA 19–9 ist erhöht bei:
• Pankreas-Ca (90 %)
• Cholangiokarzinom (70 %)
• Magenkarzinom (40 %)
• Kolonkarzinom (35 %)
• nichtmalignen Erkrankungen des GI-Trakts: Pankreatitis,
Cholangitis
• Nikotinabusus
6.10 Pankreas
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Therapie
Nur bei einer geringen Anzahl regionaler Lymphknotenmetastasen
in Bildgebung und Operationssitus
sowie bei operablem Tumor sind kurative
Maßnahmen sinnvoll. Chirurgische Th erapie:
Sind die lokalen großen Gefäße infi ltriert (oft erst
intraoperativ festgestellt), gilt der Tumor als nichtresektabel.
Chirurgie-Info
Pankreaskarzinom
#Indikation zur Operation
Ziel der Operation mit kurativer Intention ist die radikale
Tumorresektion (R0).
• Lokal resezierbare Tumoren werden daher auch
im Falle einer venösen Infiltration oder Beteiligung
von Nachbarorganstrukturen, ggf. als Multiviszeralresektion,
reseziert. Im Anschluss erfolgt eine adjuvante
Chemotherapie.
• Besteht lokale Irresektabilität (Infiltration der arteriellen
Viszeralgefäße) oder ist eine Resektion aufgrund
patientenbezogener Faktoren (Allgemeinzustand,
Begleiterkrankungen) nicht möglich, kann eine
neoadjuvante Radiochemotherapie mit der Intention
des Down-Stagings versucht werden. Ggf. kann im
Verlauf reseziert werden.
• Bei anhaltender Irresektabilität ist ggf. auch eine
palliative Operation im Sinne einer biliodigestiven
Anastomose (s. u.) und Gastroenterostomie zur Wiederherstellung
der Darm- und Gallenflüssigkeitspassage
indiziert. Je nach Patientenwunsch wird eine palliative
Chemotherapie durchgeführt.
• Bei Vorliegen von Fernmetastasen oder Peritonealkarzinose
sollten Biopsien entnommen und nach
Diagnosesicherung eine palliative Chemotherapie
durchgeführt werden.
Operationsverfahren
Die Verfahrenswahl erfolgt nach Lokalisation des Tumors:
• Pankreaskopfkarzinom: pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion
(partielle Pankreatikoduodenektomie,
Whipple-Operation), bei Pylorusbeteiligung klassische
Whipple/Kausch-Operation (› Abb. 6.55).
• Korpus- oder Kaudakarzinom: Pankreasschwanzresektion
(Pankreaslinksresektion).##
[AS]
Nach totaler Pankreasentfernung müssen Insulin
und Verdauungsenzyme substituiert werden, nach
Teilresektion ist die Restaktivität meist ausreichend.
#Palliative Maßnahmen dienen dem Erhalt von
Gallen- und Nahrungspassage mittels endoskopischen
Stentings, meist in den Ductus choledochus,
gelegentlich auch ins Duodenum. ## Alternative ist
u. U. eine palliative Operation (Letalität 10 %!),
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Abb. 6.55 #Klassische Whipple-Operation. Die Operation nach
Kausch-Whipple ist eine partielle Duodenopankreatektomie.
Entfernt werden en bloc das rechtsseitige Pankreas mit dem
Duodenum, Gallenblase sowie der distale Choledochus und die
distalen des Magens. Die Mobilisation des Duodenums erfolgt
dabei mittels des Kocher-Manövers. Die Darmpassage
wird mittels Pankreatikojejunostomie (End-zu-End), Hepatikojejunostomie
(End-zu-Seit) sowie Gastrojejunostomie mit
Braun-Fußpunktanastomose wiederhergestellt.## [L190]
z. B. eine biliodigestive Anastomose oder Gastroenterostomie.
Chemotherapien mit Gemcitabin ±
5-Fluorouracil oder Kombinationstherapien mit
Strahlentherapie zeigen partielle Remissionen bei
nicht belegter Verlängerung des Überlebens. Es erfolgt
eine palliative Schmerz- und Ernährungstherapie.
Chirurgie-Info
#Biliodigestive Anastomose
Die biliodigestive Anastomose (› Abb. 6.56) dient der
Wiederherstellung des Gallenabflusses. Häufig erfolgt
sie als Hepatiko(choledocho)jejunostomie mit einer
Roux-Y-Jejunumschlinge. Dabei wird der Ductus hepaticus
mit einer ausgeschalteten Jejunumschlinge in Endzu-Seit-Technik
verbunden. Alternativ ist eine Anastomose
mit dem Duodenum möglich. Indikationen sind:
• iatrogene Verletzung des Ductus choledochus
• in palliativer Intention beim Gallengangskarzinom
• sklerosierende Cholangitis
Röntgenologischer Befund nach biliodigestiver
Anastomose: Aerobilie (perlschnurartige Luftansammlung
in den Gallenwegen)##
[AS]
Abb. 6.56 Biliodigestive Anastomose (Choledochojejunostomie).
[L239]
6.10.6 Endokrin aktive Tumoren
Seltene, kleine (< 2 cm) und meist gutartige Tumoren
mit endokriner Wirkung. Die Diagnose wird
klinisch und laborchemisch mit Bestimmung der
entsprechenden Hormone gestellt. Konventionelle
Sonografi e und CT können nur ≈ 40 % der Tumoren
lokalisieren. Das empfi ndlichste Verfahren ist die
Endosonografi e.
Insulinom
Häufi gster endokriner Pankreastumor mit Produktion
von Insulin und anderen Hormonen. In
90 % gutartig und solitär. 5 % liegen außerhalb des
Pankreas.
#Klinik
Führend sind Hypoglykämien besonders morgens
oder nach körperlicher Anstrengung. Die Symptome
reichen von vegetativen Erscheinungen infolge einer
reaktiven Katecholaminausschüttung (Blässe, Herzrasen,
Zittern, Durchfall) bis zu Verwirrtheitszuständen,
psychotischen Symptomen, epileptischen
Anfällen oder Koma. Teils schildern die Patienten
Heißhunger und starke Gewichtszunahme oder -abnahme.##
Hinweisend kann auch ein pathologischer

oraler Glukosetoleranztest sein, da die Hyperinsulinämie
die Insulinsekretion der B-Zellen hemmt.
Diagnostik
Nachweis einer Hypoglykämie und Hyperinsulinämie,
evtl. mittels stationären Fastenversuchs über
1–2 Tage bei gleichzeitiger Bestimmung des C-Peptids
zum Ausschluss exogen zugeführten Insulins
(› 8.1). Gelingt die Tumorlokalisation mit Sonografi
e, CT, Angiografi e, Endosonografi e, MRT oder
Insulinbestimmung aus selektiv kanülierten Gefäßen
nicht, ist eine operative Exploration evtl. mit
intraoperativer Sonografi e zu erwägen.
Wichtige DD sind Angstattacken, Hyperventilationszustände,
Phäochromozytom und Karzinoid.
#Therapie
Chirurgische Tumorentfernung. Bei Inoperabilität
wird das Somatostatinanalogon Octreotid zur
Insulinsekretion und konsekutivem Anstieg des
Blutzuckerspiegels eingesetzt. Dadurch können die
hypoglykämiebedingten Symptome kontrolliert
werden.## Selten wird eine Chemotherapie notwendig,
z. B. bei Metastasierung.
Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom)
› 6.4.5
VIPom (Verner-Morrison-Syndrom)
In je 25 % handelt es sich um Nicht-B-Inselzell-Adenome
und -Karzinome, in je 20 % um eine Inselzellhyperplasie
oder ein kleinzelliges Bronchialkarzinom.
Gelegentlich treten Mischformen mit Karzinoid
und Phäochromozytom auf. Ca. 50 % der VIPome
zeigen ein malignes Wachstumsverhalten. Die Tumoren
produzieren vasoaktives intestinales Polypeptid
(VIP). Dadurch kommt es zu wässrigen
Durchfällen, Hypokaliämie und Hypo- oder Achlorhydrie
(WDHH- oder WDHA-Syndrom). Daneben
bestehen meist eine bikarbonatverlustbedingte metabolische
Azidose, Dehydratation sowie Hyperkalzämie
und -glykämie. Die Diagnose wird anhand
der Laborkonstellation und durch VIP-Serumspiegel
gestellt. Th erapie: 30 % der Patienten kön-
6.10 Pankreas
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nen durch Resektion des Tumors geheilt werden. Ist
eine Tumorentfernung nicht möglich, kann eine
Th erapie mit Octreotid oder eine Chemotherapie
versucht werden.
Glukagonom
Seltener glukagonproduzierender Pankreastumor
mit Erythema necroticans migrans besonders an
den Beinen und in der Leistenregion. Weitere Symptome
sind nichtinsulinpfl ichtiger Diabetes mellitus,
Anämie. Diagnose mittels Serum-Glukagon.
Ist eine operative Entfernung nicht möglich, wird
eine Chemotherapie versucht.
Somatostatinom
Meist maligner Tumor mit Sitz im Pankreas, seltener
in der Dünndarmwand. Bei Diagnosestellung
meist metastasiert. Typische Symptome der
Somatostatinsekretion sind Motilitätsstörungen
mit gestörter Magenentleerung und Gallenblasenkontraktion
(Steinbildung) sowie Störungen des
Hormonstoff wechsels (Diabetes mellitus und Fettstühle).
Diagnostisch wegweisend ist der Somatostatinspiegel.
Die Th erapie erfolgt mittels Resektion.
6.10.7 Pancreas divisum, Pancreas
anulare, ektopes Pankreasgewebe
Pancreas divisum
Bei 2–7 % aller Menschen verschmelzen dorsale
und ventrale Pankreasanlage nicht komplett. Es
verbleiben zwei getrennte Gangsysteme mit Ductus
Wirsungianus für die kleinere ventrale Pankreasanlage
(drainierend über die Major-Papille) und
Ductus Santorini für die größere dorsale Pankreasanlage
(drainierend über die Minor-Papille). Meist
asymptomatisch; in Einzelfällen aber mit chronischer
Pankreatitis einhergehend. In diesen Fällen
ist eine endoskopische Th erapie mit Sphinkterotomie
der Minor-Papille und evtl. Stenteinlage indiziert.
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Pancreas anulare
Sehr seltene ringförmige Ummauerung des Duodenums
mit Pankreasgewebe. Ursache ist eine embryonale
Fehlentwicklung, bei der die ventrale Anlage
teils dorsal und teils ventral wandert. Meist tritt im
Kleinkindalter galliges Erbrechen auf, es kann zum
Ileus kommen.
Chirurgie-Info
Embryonale Fehlentwicklungen
Pancreas anulare
Durch die Ummauerung des Duodenums kann es zum
Ileus kommen. Daher ist die Indikation zur operativen
Therapie zu stellen. Diese erfolgt mittels Duodeno-
Duodenostomie oder Duodeno-Jejunostomie. Der
Pankreasgang darf aufgrund der Gefahr der Pankreasfistelbildung
nicht durchtrennt werden.
[AS]
Ektopes Pankreasgewebe
Wird im gesamten Magen-Darm-Trakt und besonders
in einem Meckel-Divertikel gefunden. Meist
asymptomatisch, teils Ulzerationen und Blutungen.
Die Diagnose wird i. d. R. histologisch am Operationspräparat
gesichert.
6.10.8 Pankreasruptur
Ätiologie
Pankreasrupturen werden zumeist durch stumpfe
Bauchtraumen (klassisches Unfallgeschehen: Sturz
auf Fahrradlenker) verursacht. Das Pankreas wird
dabei gegen die Wirbelsäule gedrückt und gequetscht.
Oft mals sind auch andere intraabdominelle
Organe verletzt. Man unterscheidet 5 Schweregra-
de (American Association for the Surgery of Trauma,
AAST):
• Grad I: geringgradige Kontusion oder oberfl ächliche
Parenchymverletzung ohne Gangbeteiligung
• Grad II: ausgedehnte Kontusion oder Parenchymverletzung
ohne Gewebeverlust oder Gangbeteiligung
• Grad III: distale Ruptur oder Gangbeteiligung
• Grad IV: proximale Ruptur oder Parenchymverletzung
mit Ampullenbeteiligung
• Grad V: massive Zertrümmerung des Pankreaskopfes
Klinik
Zunächst oft mals symptomfreies Intervall, dann
akutes Abdomen mit Schmerzausstrahlung in Rücken
und Schultern. Im weiteren Verlauf paralytischer
Ileus.
Diagnostik
Anamnese, Abdomensonografi e, CT-Abdomen, Labor:
Serum-Amylase, Lipase.
Therapie
Chirurgie-Info
Traumatische Pankreasruptur
Die Verfahrenswahl richtet sich nach der Schwere der
Verletzung. Ziel der operativen Therapie ist Blutstillung,
Wiederherstellung des Sekretabflusses sowie Abtragung
avitaler Drüsenanteile. Je nach Läsion werden
rekonstruktive oder resezierende Verfahren angewandt.
Leichtere Verletzungen können ggf. auch konservativ
oder interventionell behandelt werden.
Komplikationen nach Pankreasruptur
Zu den möglichen Komplikationen zählen Pankreasfisteln,
Pankreatitis, Pseudozysten, Pankreasinsuffizienz
und Blutungen.
[AS]
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