Jedes Ruhe-EKG muß zunächst auf seine Qualität geprüft werden. 1 ...

Jedes Ruhe-EKG muß zunächst auf seine Qualität geprüft werden.
1.Mit welcher Papiervorschub-Geschwindigkeit wurde das EKG geschrieben?
2.Sind alle 12 Ableitungen vorhanden?
3.Gibt es äußere Störeinflüsse?
4.Ist zumindest eine Eichzacke vorhanden?
5.Existiert zumindest eine Ableitung, bei der 4 QRS-Komplexe sichtbar sind?
Herzfrequenz
1.Bei 25mm/sek Papiervorschubgeschwindigkeit wird weniger EKG-Millimeterpapier
verbraucht als 50mm/sek - meist am Ausdruck festgehalten (ohne dieses Wissen
Herzfrequenzbestimmung unmöglich)
2.Am einfachsten Vermessung mit einem EKG-Lineal - über die R-Zacke des QRS-
Komplexes (meist werden die RR-Intervalle angegeben)
3.Bitte beachten Sie alle Angaben und vorallem die Pfeile am EKG-Lineal, jedes ist anders! -
4 R entspricht 3 x RR, 3 R = 2 x RR etc.
4.Ohne Lineal erfolgt die Berechnung folgendermaßen (für 25mm/sek): Herzfrequenz = 150
dividiert durch die Anzahl der cm des RR-Intervalls
5.Normalwert ist 60-80 Schläge pro Minute, bradykard < 60, tachykard > 100/min.
Eine Bradykardie beobachten wir bei Vagotonie, Ausdauersportlern, als Nebenwirkung
verschiedener Medikamente (ß-Blocker, Digitalis, Verapamil), bei verschiedenen
Herzkrankheiten (oft in Kombination mit Erregungsleitungsstörungen) und bei erhöhtem
Hirndruck,
eine Tachykardie bei psychischer oder physischer Aufregung, bei Fieber und Hyperthyreose,
Schmerzen, Endo-Myokarditis sowie Herzinsuffizienz. Auch Medikamente können tachkard
machen, z.B. Nifedipin, Katecholamine, Pulmonologika.
Herzrythmus
1.Der regelrechte Rhythmus heißt Sinusrhythmus; dieser ist durch 3 Bedingungen
gekennzeichnet: die R-Zacken folgen in regelmäßigem Abstand (deckungsgleiche RR-
Intervalle), vor jeder R-Zacke steht eine P-Welle, sie ist bis auf in aVR und V1 stets positiv
gerichtet, die P-Welle hat immer den
gleichen Abstand zur entsprechenden R-Zacke
2.Das subjektive Empfinden korreliert kaum mit der objektiv nachweisbaren
Herzrhythmusstörung und vorallem nicht mit der Schwere der zugrundeliegenden
Herzerkrankung.
3.Wir unterscheiden tachykarde von bradykarden Arrhythmien; vorzeitig einfallende Schläge
nennt man Extrasystolen, verzögert einfallende Ersatzsystolen.

4.Bei tachykarden Herzrhythmusstörungen unterscheidet man jene mit schmalem von breitem
Kammerkomplex,
5.als nächstes beurteilt man ob eine P-Welle vorhanden ist oder nicht.
Schmal, P-Welle vorhanden:
Möglichkeiten: supraventrikuläre Extrasystol(i)e, supraventrikuläre Tachykardie,
schmal, P-Welle nicht vorhanden:
Möglichkeiten: Vorhofflattern (.Sägezähne.), Vorhofflimmern
breit, P-Welle vorhanden:
Möglichkeit: TK mit Schenkelblock,WPW-Syndrom
breit, P-Welle nicht vorhanden:
Möglichkeiten: ventrikuläre Extrasystol(i)e, ventrikuläre Tachykardie, Kammerflattern,
Kammerflimmern, Torsades de pointes, Schrittmacher
Lagetyp
1.Der mittlere QRS-Vektor entspricht bei normaler Herzerregung etwa der anatomischen
Längsachse Herzens, man kann daher aus dem EKG auf den Lagetyp des Herzens schließen.
2.Die höchste positive R-Zacke in den Ableitungen I, II und III bestimmen den Lagetyp.
3.Ist die höchste R-Zacke in Ableitung I, dann handelt es sich um einen Linkstyp, in II um
einen
Normal- oder Indifferenztyp, und in III um einen Rechtstyp. Dazwischen liegen der Quertyp
(höchster R-Ausschlag in I und II) und der Steiltyp (II und III).
4.Beim Links- und Rechtstyp unterscheidet man noch sogenannte überdrehte Typen, hier
werden auch die 2 anderen Ableitungen, die nicht den höchsten R-Ausschlag anzeigen,
beurteilt. Ist der gesamte QRS-Vektor in den zwei anderen Ableitungen überwiegend unter
der isoelektrischen Linie, so nennt man das überdrehter Linkstyp (bei II und III) bzw.
überdrehter Rechtstyp (bei I und II).
Ein überdrehter Rechtstyp ist beim Erwachsenen stets als pathologisch zu bewerte (cave:
Situs inversus).
5.Wichtig ist vorallem die plötzliche Drehung des Lagetypes bei Vergleich mit einem alten
EKG des Patienten. Plötzliche Drehung der Herzachse nach rechts kann bei einer
Pulmonalarterienembolie auftreten, nach links kann verursacht sein durch einen
Myokardinfarkt, eine Myokarditis, eine akute Mitralinsuffizienz, also bei Mehrbelastung des
linken Ventrikels.
P-Welle
Nach Prüfung der Qualität, der Herzfrequenz und des –rhythmus sowie des
Lagetyps eines Ruhe-EKG’s werden als nächstes die einzelnen EKG-Abschnitte (zunächst die
P-Welle) bestimmt:

1.Die P-Welle ist Ausdruck der Vorhoferregung, die normalerweise vom Sinusknoten
ausgeht. Bei fehlender suffizienten Sinusknotenfunktion ist kein P mehr sichtbar, wir sehen
dann oft Vorhofflimmern oder -flattern.
2.Die P-Welle wird in der täglichen Routine nur qualitativ und nicht quantitativ beurteilt
(normale Höhe: 0,1-0,25 mV, normale Dauer: 0,05 - 0,1 sek), sie ist beim Gesunden mit
Ausnahme der Ableitungen aVR und V1 stets positiv.
3.Bei Vergrößerung des linken Vorhofes wird das P verbreitert und doppelgipfelig, dies ist in
den Ableitungen I und II am besten sichtbar - man nennt dieses EKG-Bild P-Mitrale oder P-
Sinistroatriale.
4.Bei Vergrößerung des rechten Vorhofes wird das P erhöht (im Verhältnis zum jeweiligen
QRS-Komplex), bleibt jedoch schlank, dies ist in den Ableitungen II und III am besten
sichtbar - man nennt dieses EKG-Bild P-Pulmonale oder P-Dextroatriale.
5.Bei Vergrößerung beider Vorhöfe wird das P erhöht, verbreitert und doppelgipfelig, dies ist
in den Ableitungen I, II und III am besten sichtbar - man nennt dieses seltene EKG-Bild P-
Kardiale oder P-Biatriale.
PQ-Zeit
1.Die Erregung wird von der Vorhöfen auf die Kammern übergeleitet, im AV-Knoten findet
eine Verzögerung der Erregung um circa 0,1 sek statt; die Erregung wird gefiltert.
2.Die PQ-Zeit entspricht der Zeit für Vorhoferregung und atrio-ventrikulären Überleitung
(Abschnitt auf der isoelektrischen Linie), sie reicht vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn
einer allfälligen Q-Zacke (oder Beginn des aufsteigenden Schenkels der jeweiligen R-Zacke)
und muß vermessen werden.
3.Die PQ-Zeit beträgt frequenzabhängig 0,12 bis 0,2 sek.
4.Eine Verlängerung der PQ-Zeit nennt man AV-Block oder AV-Blockierung, davon gibt es 3
Schweregrade. AV-Block 1.Grades bedeutet eine Verlängerung über 0,2 sek mit regelrechter
Koppelung zu den jeweiligen QRS-Komplexen. AV-Block 2.Grades bedeutet eine fehlende
Überleitung im variablen (Typ Wenckebach oder Ermüdungsblock) oder konstanten (Typ
Mobitz) Blockierungsverhältnis. Bei der AV-Blockierung 3.Grades ist die AV-Überleitung
vollständig unterbrochen, die Vorhöfe schlagen unabhängig von den Kammern (komplette
AV-Dissoziation); es besteht keine Beziehung zwischen den P-Wellen und den (langsamer
schlagenden) Kammerkomplexen.
5.Eine Verkürzung der PQ-Zeit nennt man Präexzitation, davon gibt es 2 Varianten. Das
WPW-Syndrom (Wolff-Parkinson-White) zeigt statt der isoelektrischen Linie eine trägen R-
Anstieg (sogenannte Deltawelle). Bei negativen P-Wellen mit verkürzter PQ-Zeit muß an eine
retrograde Leitung gedacht werden.

QRS-Komplex I
1.Der QRS-Komplex ist Ausdruck der Erregung der Herzkammern. Finden sich
Veränderungen am Kammerkomplex, so liegen meist organische Befunde am Herzen vor.
2.Die normale Dauer des QRS-Komplexes beträgt < 0,11 sek, die Höhe hängt von den
jeweiligen Ableitungen ab, Normalwerte werden als Indices angegeben (siehe unten).
3.Nach der Vermessung der Zeit wird ein EKG auf allfällige pathologische Q-Zacken
untersucht (cave: Q-Zacken niemals pathologisch in aVR und V1 bewerten). Q-Zacken
sollten kürzer als 0,04 sek sein und die Tiefe darf maximal 1/4 der jeweiligen R-Zacke
betragen. Bei einem dieser zwei Kriterien spricht man vom Verdacht, bei beiden Kriterien von
einer pathologischen Q-Zacke. Diese kann beim abgelaufenen Myokardinfarkt, aber auch bei
WPW-Syndrom, hypertropher obstruktiver Kardiomypathie oder bei Schenkelblockbildern zu
sehen sein.
4.Eine Erniedrigung des QRS-Komplexes nennt man Niederspannung oder Niedervoltage, sie
kann peripher (in den Extremitätenableitungen) sein (< 0,5 mV der jeweiligen R-Zacke -
Ursachen: u.a. Adipositas, Ödeme, Vitium cordis, Myxödem, Amyloidose) oder zentral (in
den Brustwandableitungen nachweisbar sein (< 0,75 mV der jeweiligen R-Zacke).
5.Eine Erhöhung des QRS-Komplexes bedeutet Hochvoltage und morphologisch meistens
Hypertrophie der rechten und/oder linken Herzkammer. Ein sehr gutes Maß für das
Überschreiten der Norm ist der Sokolow-Index, gültig erst ab dem 30.Lebensjahr.
Bei rechtsventrikulärer Hypertrophie (RVH) wird das R in V1 und das S in V5 oder V6
zusammengezählt und hat bei RVH > 1,05 mV.
Bei linksventrikulärer Hypertrophie (LVH) wird hingegen das S in V1 oder V2 und das R in
V5 oder V6 zusammengezählt und hat bei LVH > 3,5 mV.
QRS-Komplex II
1.Eine Verbreiterung des QRS-Komplexes über 0,11 sek heißt Schenkelblock, der QRS-
Komplex erscheint dann meist deformiert (plump, gekerbt, doppelgipfelig etc.).
2.Der obere Umschlagpunkt (OUP) ist verspätet, das ist jener Punkt der endgültigen
Negativitätsbewegung, von dem es nur mehr bergab zur Nulllinie geht. Meist ist auch die
Erregungsrückbildung gestört (diskordante Endstrecken = Endstrecken sind dem QRS-
Komplex entgegengesetzt), auch breite, tiefe Q-Zacken und/oder Hypertrophiezeichen sollten
nicht als pathologisch beurteilt werden. Ein Linksschenkelblock kann andererseits einen
akuten Herzinfarkt öfters maskieren.
3.Für die Lokalisation des Schenkelblockes dürfen nur die positiven Anteile der QRS-
Komplexe herangezogen werden, das sind jene, die über die isoelektrische Linie nach oben
gerichtet sind.
Beim Linksschenkelblock bestehen verbreiterte und deformierte Kammerkomplexe in I, aVL
und in V5 und V6 (OUP > 0,055 sek).

Beim Rechtsschenkelblock werden die verbreiterten und deformierten Kammerkomplexe in
III, aVR, V1 und V2 gesehen (OUP > 0,03 sek). Nochmals: der Kammerkomplex ist in allen
Ableitungen verbreitet, für die Lokalisation gilt nur der positive Gesamtanteil.
4.Darüberhinaus gibt es noch Veränderungen des Kammerkomplexes, die lediglich in
einzelnen Ableitungen Deformierungen (u.a. M-förmige Aufsplitterung, Knotung) ohne
Verbreiterung von QRS zeigen. Am häufigsten sieht man den inkompletten
Rechtsschenkelblock, bei dem die QRS-Komplexe wie beim Rechtsschenkelblock deformiert
sind, die QRS-Dauer beträgt jedoch < 0,11 sek.
ST-T-Segment
1.ST-Strecke und T-Welle sollten immer gemeinsam befundet werden, diese erfolgt nur
qualitativ, es muß also nicht gemessen werden.
2.Bie Hypertrophie und Schenkelblock sind obligat Veränderungen der Endstrecken zu finden
(beim Schenkelblock sollten diese eigentlich auch nicht beurteilt werden).
3.Die ST-Strecke bedeutet, daß das gesamte Ventrikelmyokard erregt ist, es kann kein im
EKG sichtbares Potential abgeleitet werden, sie liegt in der isoelektrischen Linie, die T-Welle
hingegen entsteht durch die Erregungsrückbildung in den Kammern und beträgt circa 1/8 bis
2/3 der Höhe der dazugehörigen R-Zacke; sie ist stets positiv gerrichtet (bis auf Ableitungen
aVR, V1 und ev. III und V2).
4.Die ST-Strecke kann gehoben oder gesenkt sein, ab 1 mm sollte eine Beschreibung
erfolgen.
Eine ST-Hebung beobachten wir bei einem akuten Infarkt ('Katzenbuckel', aus der R-Zacke
hervorgehend), bei akuter Perikarditis (aus der S-Zacke hervorgehend) oder im Rahmen einer
Vagotonie (meist jüngere Patienten, Bradykardie, oft Vorder- und Hinterwand, geringeres
Ausmaß),
eine ST-Senkung (gemessen 0,08 sek nach dem J-Punkt = Ende der R-Zacke) bei Ischämie,
Hypertrophie, Entzündung, medikamentös oder unspezifisch, sekundär bei Schenkelblock und
WPW-Syndrom. Sie kann horizontal, deszendierend oder aszendierend sein, letztere Senkung
spricht meist für einen unspezifischen Befund.
5.Die T-Welle kann erhöht oder negativ sein, hier unterscheidet man gleichschenkelig von
biphasisch (präterminal oder terminal negative T-Welle). Eine Überhöhung der T-Welle
findet man bei einem perakuten Infarkt ('Erstickungs-T) oder Hyperkaliämie ('zeltförmiges
T), sowie bei Vagotonie (Kriterien siehe ST-Hebung), eine negative T-Welle bei denselben
Entitäten wie der ST-Senkung (siehe oben).
QT-Dauer
1. Die QT-Dauer umfaßt die Zeit der Kammererregung und -rückbildung.
2. Die QT-Dauer ist stark frequenzabhängig, am EKG-Lineal kann man die der jeweiligen
Herzfrequenz entsprechende QT-Dauer ablesen - sogenannte QTc (= frequenzkorrigierte QT-
Dauer). Sie muß vermessen werden !

3. Die QT-Dauer vermißt man vom Beginn des QRS-Komplexes (bei allfälliger Q-Zacke am
Beginn der Q_Zacke in der isoelektrischen Linie, sonst am Beginn des Anstieges der R-
Zacke) bis zum Ende der T-Welle (cave: Verwechslung mit U-Welle möglich!).
4. Die QT-Dauer beträgt normalerweise je nach Herzfrequenz 0,26 bis 0,4 sek, eine
QT_Dauer über 0,5 sek ist stets pathologisch und bedeutet ein erhöhtes Risiko für den
plötzlichen Herztod (bei frühzeitig einfallenden ventrikulären Arrhythmien).
5. Die QT-Dauer kann verkürzt oder verlängert sein:
verkürzt ist sie bei Hyperkalzämie und bestimmten Medikamenten wie Digitalis oder Vitamin
D;
verlängert ist sie bei Hypokalzämie, chronischem Alkoholkonsum, angeboren als langes QT-
Syndrom oder (am häufigsten) durch Medikamente wie Chinidin, Sotalol, Antidepressiva
oder Propulsid (dies ist nur eine kleine Auswahl).