Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Schwindelambulanz Lübeck

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Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Campus Lübeck
Schwindelambulanz Lübeck
(Klinik für Neurologie)
ANAMNESE – UND UNTERSUCHUNGSBOGEN SCHWINDEL
Pat. Name: ______________ Geb. Datum: _________Alter: _____
Datum:____________
Anamnese
Zuständiges bitte anstreichen
Anzahl der Schwindelformen: 1 - 2 - 3 #1: einmalig - rezidivierend - anhaltend
#2: einmalig - rezidivierend - anhaltend
Qualität: Dreh-S. Schwank-S. Benommenheit
Gangunsicherheit
Pat.- Worte:___________
Beginn: Wann? Wie? Langsam Schlagartig
Verlauf:
Attackendauer: Sekunden Minuten Stunden Tage Wochen
Frequenz: täglich pro Woche: pro Monat: pro Jahr:
Auslösesituation: □ Kopfbewegungen
□ Umdrehen im Bett
□ Bücken
□ Aufrichten (Liegen) an Bettkante
□ Hinlegen ins Bett
□ Husten, Pressen, Töne
□ Aufrichten in den aufrechten Stand
□ Gehen (Lokomotion)
□ Typischer Auslöser: ______________________ □ Kein Auslöser

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Verstärkungsfaktoren: □ Dunkelheit □ Unebener Boden □ Kopfbewegungen
□ Umweltbewegungen □ Eigenbewegungen (Körper)
□ Körperliche Belastungen
□ Psychische Anspannung / Stress
□ Typisch: ____________________
Komplikationen:
___________________________Stürze: _____
Linderungsfaktoren: □ Liegen □ Sitzen □ Ruhige Kopfhaltung □ Gehen □ Sport
Begleitsymptome: □ Kopfschmerzen/-druck
anschließend / begleitend
□ Hörstörung
links / rechts / bds.
□ Ohrgeräusche links / rechts / bds.
□ Scheinbewegungen der Umwelt (Oszillopsien)
□ „Schwarz vor Augen“
□ Übelkeit / Erbrechen
□ starke Angst / Herzrasen / Schweißausbruch
□ Doppelbilder
Neurologische Zeichen:______________
Weitere:__________________________________________
Vorerkrankungen: Seitenlokalisation? Seit wann?
□ Hörstörungen
□ Sehstörungen
□ Migräne
□ Angststörungen
□ Herz-/Kreislauf
□
□
□
□ Depression
□ Arterielle Hyper- /Hypotonie
Weitere:
___________________________________________________
Medikamente: Dosierung
__________ __________ __________ __________ __________
Darunter welche Wirkung? Veränderung Intensität___________
Frequenz____________

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Bisherige Diagnostik / Befund
HNO:
Neurologe:
Augenarzt:
Internist:
CCT/ MRT:
Neurodoppler:
Weitere:
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Klinische Schwindelbezogene Untersuchung:
Visus:
Nystagmus (Richtung): Spontan: Kopfschütteln:
Blickrichtung horizontal:
Vasalva:
vertikal:
Hyperventilation:
Lagerung: • posteriorer Bogengang (Dix-Hallpike): • horizontal:
Kopfimpulstest (Halmagyi): rechts:
links:
Okulomotorik: Sakkaden: Blickfolge:
Somatosensorisch: Lagesinn:___________ Vibration:___________
Stand:
Gangprüfung:
Romberg___________________ Unterberger: ________________
_______________________ Seiltänzer:______ Blindgang:_______
Körperdrehungen:______ Schritt-länge:______ breitbasig:_______
Psychisch:
_______________________ Neurologische Auffälligkeiten (Reflexe, Rigor):
Weiteres: _______________________ _______________________________
Beurteilung:
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Procedere:
Unterschrift (Untersuchender Arzt / Ärztin):_______________________