Sonden-Entfernung in der Device-Therapie - Herzzentrum Saar

Transvenöse Extraktion:
Indikationen und Methoden
Klaus-D. Heib
Herz im Focus
Saarbrücken, 01.12.2012

NIS Data 1993-2008
US Nationwide Inpatient Service
Kurtz SM, PACE 2010;33:705-11

Entwicklung der jährlichen Infektionsraten CIED
Greenspon AJ, NIS Data 1993 – 2008, JACC 2011

Entwicklungen: Ko-Morbiditäten
Systemkomplexität
20%
24%
56%
PM ICD CRT
Greenspon AJ, NIS Data 1993 – 2008, JACC 2011
HZVK 2010, N=356

Trotz Verbesserungen der Geräte- und Elektroden-Technologie
steigt die Anzahl der Patienten, die von Geräte-Infektionen,
Elektrodenfehlfunktionen und anderen Folgen der
Devicetherapie betroffen sind, da:
die Anzahl der Implantationen insbesondere von ICD`s weiter
zunimmt
die Anzahl/Komplexität der Elektroden/Patient im Vergleich zu
früheren Systemen zunimmt
durch Verlängerung der Lebenserwartung auch aufgrund der
Devicetherapie, häufiger Folgeoperationen (Aggregatwechsel,
Revisionen) erforderlich werden
Implantationen bei zunehmender Komorbidität stattfinden
…..

Sie empfehlen folgendes Vorgehen:
(1) Re-Sterilisation des Schrittmachers und Desinfektion der Wunde,
Reposition des PM, Verband und antibiotische Therapie
(2) Chirurgische Wundbehandlung und Taschen-Verlagerung mit neuem
Aggregat
(3) Komplette Extraktion von Schrittmacher und Elektroden, Neuimplantation
im Intervall auf der Gegenseite
(4) Keines der genannten

• Sonden-Entfernung
• „Herausziehen“ der Elektrode
• Sonden-Extraktion
• SM-Elektroden ≥ 1 Jahr
• ICD-Elektroden ≥ (6-)12 Monate
• Immer wenn zur Entfernung
spezielle Hilfsmittel zur
Anwendung erforderlich werden
„Simples Herausziehen“ der
4 Tage implantierten RV
Elektrode aus Mediastinum
in Pericardiozentese und
Op-Bereitschaft
HRS 2009: Transvenous Lead Extraction Consensus Document
Heart Rhyhtm, 2009

Device-Infektionen mit alleiniger antibiotischer Therapie zeigten eine hohe
Letalität sowie eine hohe Rate an Rezidiven: bei Sonden-Endokarditis
fanden sich Letalitätsraten zwischen 31 und 66% und Rezidivraten von 50%
(Baddour LM: AHA Scientif statement 2003)
Mikrobiologische Ergebnisse von 1.204 Elektroden
Fungi; 1%
Bakt.gram neg.; 5%
Bakt.gram pos.;
7%
Kultur neg.;
11%
Gram positiv: 82 %
Gram negativ: 5 %
Staphylokokken: 73 %
Staph.aureus; 12%
CoNS; 61%
Bongiorni MG, Europace 2012
1.204 Patienten mit CIED Infektionen: 65% der Pt.: lokale Infektionen, 35% systemische
Infektionen, Pisa 2000-2011

77jähriger, rüstiger Patient wird von externem Krankenhaus zur
Elektroden-Entfernung vorgestellt.
04/2007 Implantation CRT-D (NIDCM, LVEF < 35%, LSB)
06/2007 Re-Operation wegen atrialer Elektroden-Dislokation
01/2010 Re-Operation der Tasche wegen Infektion, Aggregat ipsilateral
belassen
05/2011 Re-Operation wegen Tascheninfektion mit Aggregatexplantation
und Vakuum-Verband
07/2011 Re-Op mit erneuter Implantation des CRT-D Aggregates ipsilateral
09/2011 Re-Operation mit Aggregatexplantation und lokaler Wundbehandlung
12/2011 Vorstellung im HerzZentrum

Perforierte Elektroden im Bereich der
ehemaligen Defibrillatortasche,
entzündliches Granulationsgewebe
Sonden im rechtem Vorhof, rechtem
Ventrikel sowie in basaler lateraler Vene
linksventrikulär epikardial

Abstrich Tasche und Sondenspitze und gezielte
Antibiose (Serratia marcescens)
In ITN und mit HT-Chirurgen Entfernung der
Elektroden in Countertraction-Counterpressure
Technik mittels Metall-und Kunststoffsheats
sowie Evolution Sheat (ICD Elektrode)
Gutes Ergebnis ohne erneute Infektion bei
Kontrolle 4 Monate später
Komplett extrahierte Elektroden,
Rö Thorax post Op
Nach 4 Monaten: LVEF 40%,
LSB, 6MGT 400m, NYHA II

Komplette PM/ICD Entfernung einschl. aller Sonden: AHA ESC
Pt. mit definitiver Infektion, nachgewiesen durch Klappen– oder
Sonden-endokarditis oder Sepsis
Pt. mit Tascheninfektionen, nachgewiesen durch Abszeßbildung,
Erosion, entzündliche Hauteinziehungen, Fisteln ohne Hinweis für
Sondeninfektion
Pt. mit bakterieller Klappenendokarditis ohne Hinweis für Beteiligung
des Device-Elektroden-Systems
Pt. mit okkulter Staphylokokken Bakterieämie IB IIaC
Pt. mit persistierender okkulter gram-negativer Bakterieämie trotz
adäquater antibiotischer Therapie
Nicht bei Pt. mit oberflächlicher Infektion ohne Hinweis für Beteiligung
der Device-Tasche oder der Elektroden
Nicht bei Pt. mit Bakterieämien durch andere Foci
CIED infection and management, AHA scientific statement, Circulation 2010, ESC Guidelines of infective
endocarditis 2009, kommentierte Zusammenfassung der ESC Guidelines DGK 2010
IA
IB
IB
IIaB
IIIC
IIIC
IB
IIaC
IIbC
IIaC

Infektionen von Schrittmacher- und ICD-Sonden, aber
auch deren Aggregattaschen-infektionen werden i.d.R.
durch komplette Extraktion sowohl der Aggregate, als
auch der Sonden, behandelt
Dies erfordert die Vorstellung des Patienten in einem
spezialisierten Zentrum, an dem neben der notwendigen
Extraktionserfahrung und den hierzu notwendigen
Instrumenten, herz-thorax-chirurgisches Standby,
hochauflösende Angiographie-einheiten im OP oder HKL
sowie echokardiographisches Monitoring gefordert
werden (EHRA Position Paper 2012)

57jährige Patientin, LVEF 32%, NIDCM, BMI 32
Im September 2011 plötzlicher Kollaps mit Nachweis von
Kammerflimmern durch NA, erfolgreiche Defibrillation und CPR
Daraufhin Implantation eines 1-Kammer-ICD extern
8 Monate später deutlicher Reizschwellenanstieg ebenfalls extern
festgestellt, Röntgen Thorax Untersuchung und Überweisung ins
HerzZentrum

Twiddler Syndrom der ICD-Elektrode mit Verkürzung, Schleifenbildung
in SVC und ICD-Tasche mit Reizschwellenanstieg, drohender
Kabelbruch mit Gefährdung durch inadäquate Schocks

Extraktion der prox. ICD Sonde nach Auslösen
mittels Sheats und rotierendem Spezialsheat
bis Knäulbildung, anschließend Retraktion
und Auflösung des Knäuls durch femoralen
Schlingenkatheter, anschließend
Komplettextraktion von superior und
Reimplantation einer Neuen Elektrode

Sondenbedingt: HRS DGK 02
Thrombosen und venöse Stenosen bei Thrombembolien durch
Elektroden; bei bilateralem Verschluß der V.subclaviae oder SVC und
notwendiger Neuimplantation; bei venöser Stentimplantation in Venen mit
Elektroden; VCS-Syndrom; bei geplanter Elektrodenimplantation und
ipsilateraler Okklusion und Kontraindikationen zur Nutzung der kontralateralen
Seite (AV-Fistel, Shunt, Port-System,Mastekomie)
Ipsilaterale venöse Okklusion ohne KI der kontralateralen Seite IIaC IIC
IC
IC
Funktionierende und funktionslose Sonden im Falle
lebensbedrohlicher Arrythmien bedingt durch Elektroden; bei bauartbedingter
Gefährdung des Pt.; bei Interferenz mit implantierten Devices oder einer
Malignomtherapie
Funktionslose Sonden die eine potentielle Gefahr für Pt. darstellen; falls
mehr als 4 ipsilaterale oder 5 SVC Elektroden implantiert sind; für Pt. die einer
MRI Untersuchung bedürfen zu der es keine Alternative gibt
Chronisch heftige Schmerzen im Bereich des Aggregates oder der
Elektrodeneintrittstelle, die durch medikamentöse oder chirurgische Verfahren
nicht zu beheben ist
HRS Consensus document: transvenous lead extraction, 2009; Kommentar zu den NASPE
Empfehlungen zur Entfernung von Herzschrittmacher und Defibrillatorsonden, DGK 2002
IC
IIaC
IIaC
IC
IIC
IIC

Elektrodenbedingt: HRS DGK 02
Funktionierende Sonden mit bauartbedingter oder Interferenz
bedingter möglicher Gefährdung von Pt.; für Pt. die einer MRI
Untersuchung bedürfen zu der es keine Alternative gibt
Funktionslose Sonden zum Zeitpunkt einer geplanten Device-
Operation, zur Ermöglichung der Implantation eines MRI conditionalen
Systems
Transvenöse Elektrodenextraktionen sind nicht indiziert,
wenn der Elektroden Verlauf nicht durch „normale“ venöse und kardiale
Strukturen verläuft (A.subclavia, Aorta, Pleura, ASD,VSD etc.)
Transvenöse Elektrodenextraktionen sind nicht indiziert bei
funktionslosen Elektroden und Lebenserwartung < 1 Jahr
IIbC
IIC
IIbC -
IIIC
IIIC
Situationen, in denen das Risiko den Nutzen der Sonden-
Entfernung übersteigt
Einzelne funktionslose Sonden bei älteren Patienten,
funktionierende Sonden ohne bauartbedingte Dysfunktion
- IIIC
IIIC
HRS Consensus document: transvenous lead extraction, 2009; Kommentar zu den NASPE
Empfehlungen zur Entfernung von Herzschrittmacher und Defibrillatorsonden, DGK 2002

Thrombus –
Endothelialisierung
Fibrose
Kalzifikation
Zugfestigkeit
Fischer, A. HRS 2012

Byrd, C. HRS 2012

Direkte Traktion an der
Sonde:
• Dauerzug als historisches
Verfahren: obsolet
• „Sanfter“ Zug an Elektrode nach
Präparation bis Veneneintritt nur
mit Stylet im Lumen! Cave:
Beschädigung der Elektrode
mod. aus Wright, J. HRS 2012

Indirekte Traktion an
Elektrode:
Alternatives Traktionsverfahren:
Über transfemorale Workstation
eingebrachtes Werkzeug, mit dem die
Elektrode direkt im rechten Vorhof
gefasst und extrahiert werden kann

• Locking stylets: Erlauben
Verankerung eines hochfesten
„Drahtes“ an der Elektrodenspitze
oder über den gesamten
Elektrodenverlauf
• Sheats:
• Einfache mechan. Sheats
• Einzeln – Doppeltteleskopisch
• Edelstahl
• Teflon
• Polypropylene
• „Powered“ Sheats
• Laser
• Sheats mit rotierender
Gewindespitze
• RF

A: Einfacher Zug an der Sonde mit fibrotisch fixierter Spitze führt zur
Inversion des Ventrikels und der Gefahr des „Einreißens“ des Gewebes
B: Countertraction: Durch ein Sheat über der Elektrode, das bis zur
Elektrodenspitze vorgeführt wird, läßt sich die Extraktion besser kontrollieren
und der Gewebeschaden minimieren

Lasersheats transportieren durch ringförmig
angeordnete fiberoptische Fasern am abgewinkelten
Sheat-Ende einen gepulsten (25-80Hz) hochenergetischen
Laserstrahl
Excimer-XeCl-Laser: Wellenlänge von 308nm und ca.
50µm Eindringtiefe, führt über unterschiedliche
Mechanismen, vorwiegend jedoch Vaporisation von
intrazellulärem Wasser, zur Destruktion fibrotischen
Gewebes bis zu 1mm vor der distalen Spitze
Druck-Reduktion (Counterpressure) entlang fibrösen
Gewebe-Adhäsionen im Vergleich zu mechanischen
Systemen
Photoablation kalzifizierter Fibrosen mit unzureichender
Wirkung

Gewindeartige schneidende Metallspitze
am distalen Sheat Ende, die durch
pistolen-artigen Handgriff manuell rotiert
wird
Lange Version: abgeschrägter „Bohrkopf“
löst Elektrode von umgebenden Gewebe
bis zur Elektrodenspitze intrakardial
Kurzversion: differenter „Bohrkopf“
schneidet nach vorne , um Elektrode vom
Elektrodenaustrittspunkt bis zum intravaskulären
Verlauf zu lösen
Disseziiert auch kalzifiziertes fibrotisches
Kapselgewebe

Beobachtungsstudien mechanische Sheats
Quelle Jahr Art N El. N Pt. % Infekt.
US Extraction Database 1994 Multizentr. 2195 1299 54% Pt.
US Extraction Database 1999 Multizentr. 3540 2338 27% Pt.
Bongiorni, Pisa 2008 Monozentr. 2065 1193 84% El.
Komplett (%)
Partiell(%)
Misserfolg (%) MC (%) Tod (%)
87 93 98
5
8 5 1
2,5
0,6
2
1,4 1 0,7
0,14 0,3
US DB 94 US DB 99 Bongiorni
US DB 94 US DB 99 Bongiorni
Smith HJ, PACE 1994; Byrd CL, PACE 1999; Bongiorni MG Eur H eart J 2008

Beobachtungsstudien Laser Extraktion
Quelle Jahr Art N El. N Pt. % Infekt.
PLEXES (Pacemaker Lead Extraction
with Laser Sheat)
PLESSE (Pacing Lead Extraction
Surveillance Study in Europe)
Lexicon (Lead extraction in the
contemporary setting)
2002 Multizentr. 2561 1684 na
2007 Multizentr. 383 292 50%Pt.
2010 Multizentr. 2405 1449 57%Pt.
Komplett (%) Partiell (%)
Misserfolg (%) MC (%) Tod (%)
90 91 96,5
3 3 2,3
3 3
1,9
0,8
3,4
0
2,3
1,4
0,3
PLEXES PLESSE LexiCon
PLEXES PLESSE Lexicon
Byrd CL, PACE 2002; Kennergren C, Europace 2007; Wazni O, JACC 2010

Patientencharakteristika
Patienten gesamt 79
Extrahierte Sonden 117
Sonden/Patient 1,5
Frauen/Männer (%) 26/74
Mittleres Alter (Jahre) 69,7 (39-91)
Mittleres Sondenalter (Jahre) 4,1 (0,7-31)
Indikation Infektion (%)
(Tasche u/o Sonde)
65,4
DC
22%
24%
Sondenarten (N=117)
SC
6%
CS
4%
PM
68%
Extraktionsmethoden
3%
Mechanische Sheats
Laser 40/80Hz
62%
Mechan.Rotat.Verfahren

Komplett
Partiell
Misserfolg Major Tod
96%
2,0%
1,7%
2%
Ergebnisse (N=117)
0%
Komplikationen (N=117)
Major:
Chirurgische Hämatomentfernung (1)
Perikardiozentese (1)
Minor (13,5%):
Kurzzeitige Asystolie (1, Starfix),
Perikarderguß (3), Hämatome kons.

Sonden-Extraktionen stellen hohe Anforderungen an
interdisziplinäre Kooperation: Kardiologie, Herz-Thorax-Chirurgie
und Anästhesie
Extraktionen sind mit der Notwendigkeit von (Hybrid-)Op, HLM,
Thorakotomie-Bereitschaft, invasivem- und TEE-Monitoring,
umfangreichen Extraktionsmaterialien und dem Vorhandensein
eines erfahrenen Teams hochaufwendig
Die unterschiedlichen Verfahren unterscheiden sich weniger in
Erfolgs- bzw. Komplikationsraten, sondern eher in spezifischen
Eigenschaften der Anwendung
Unter den genannten Bedingungen zeigt die transvenöse
Extraktion von Elektroden heute bei hoher Erfolgsrate ein
Sicherheitsniveau wie andere interventionnelle Eingriffe