(Microsoft PowerPoint - Immuntherapie 2013 Luzern Fr ...
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<strong>Immuntherapie</strong><br />
<strong>2013</strong><br />
Prof. Dr .med.<br />
Peter Schmid-Grendelmeier<br />
Allergiestation<br />
Dermatologische Klinik<br />
Universitätsspital<br />
Zürich
<strong>Fr</strong>au Doktor,<br />
kann ich gegen meinen Heuschnupfen<br />
impfen?
Behandlung der Pollinose<br />
Allergenkarenz<br />
Pharmakotherapie<br />
Patientenaufklärung<br />
Spezifische<br />
<strong>Immuntherapie</strong>
Behandlung der Pollinose<br />
Allergenkarenz<br />
Pharmakotherapie<br />
Patientenaufklärung<br />
Spezifische<br />
<strong>Immuntherapie</strong>
Allergenspezifische IT<br />
• Welche Patienten sind geeignet ?<br />
• Wie hoch stehen die Erfolgschancen?<br />
• Subcutan- oder auch sublingual?<br />
• Mehrere Jahre Dauer. Tut sich was neues?
Allergenspezifische IT<br />
• Welche Patienten sind geeignet ?<br />
• Wie hoch stehen die Erfolgschancen?<br />
• Subcutan- oder auch sublingual?<br />
• Mehrere Jahre Dauer. Tut sich was neues?
Häufigkeit von Allergien<br />
Atemwegsallergien 25-30% der Bevölkerung<br />
Nahrungsmittel 5-12 %<br />
Medikamente 0.5-2%<br />
Insektengift 2-5%
Häufigkeit von Allergien und sinnvolle IT<br />
Atemwegsallergien 25-30% der Bevölkerung<br />
Nahrungsmittel 5-12 %<br />
Medikamente 0.5-2%<br />
Insektengift 2-5%
Häufigkeit von Allergien und sinnvolle IT<br />
Atemwegsallergien 25-30% der Bevölkerung<br />
Nahrungsmittel 5-12 %<br />
Medikamente 0.5-2%<br />
Insektengift 2-5%
Allergenquelle<br />
bei Inhalationsallergien<br />
Pollen<br />
12 – 18 % der Bevölkerung<br />
Hausstaubmilben<br />
3-8 %<br />
Tierepithelien<br />
2 -9 %<br />
Schimmelpilzsporen<br />
1 - 5 %
Allergenquelle<br />
bei Inhalationsallergien<br />
Sinnvolle IT<br />
Pollen<br />
12 – 18 % der Bevölkerung<br />
Hausstaubmilben<br />
3-8 %<br />
Tierepithelien<br />
2 -9 %<br />
Schimmelpilzsporen<br />
1 - 5 %
SIT<br />
INDIKATION BEI DER POLLINOSE<br />
Typische passende „saisonale Anamnese“<br />
Nachweis spezifischer IgE<br />
(Hauttest, Serologie, Provokation)
SIT<br />
INDIKATION BEI DER POLLINOSE<br />
Typische passende „saisonale Anamnese“<br />
Nachweis spezifischer IgE<br />
(Hauttest, Serologie, Provokation)<br />
Dauer ≥ 3 Jahre<br />
Symptomatik zunehmend<br />
Mitbeteiligung der unteren LW<br />
(Asthma bronchiale, AIA)
Hausstaubmilbenallergie:<br />
Wann eine SCIT?<br />
1. Hausstaubmilben-Sanierung<br />
2. SIT mit HSM Extrakten<br />
wenn: HSM-Sanierung ungenügend wirksam<br />
Nachweis der Sensibilisierung<br />
Provokationsteste positiv<br />
nicht bei:<br />
polyvalenter relevante Sensibilisierung<br />
schweres Asthma bronchiale<br />
Sade Allergy 2001; 58: 430<br />
Pichler Allergy 2001; 56: 101<br />
Di Rienzo Clin Exp Allergy 2003; 33: 206
Kontraindikationen<br />
zur allergenspezifischen SIT<br />
- Inadäquat behandeltes Asthma (FEV1 < 70%) *
Kontraindikationen<br />
zur allergenspezifischen SIT<br />
- Inadäquat behandeltes Asthma (FEV1 < 70%) *<br />
- Kardiovakuläre Erkrankungen mit erhöhtem Risiko für . .<br />
Nebenwirkungen bei Behandlung mit Adrenalin .<br />
- Schwere Autoimmunerkrankung<br />
- Aktive Maligne Erkrankung<br />
- Behandlung mit Beta-blockern<br />
- Insuffiziente Kompliance<br />
- Schwangerschaft (Einleitungsphase)<br />
(ausgenommen Hymenopterengift-Allergie)<br />
--------------------------------------------------------------------------------<br />
-* absolute KI / relative KI
Leitpollen <strong>2013</strong> Deutschschweiz<br />
Hasel<br />
Erle<br />
Birke<br />
<strong>Fr</strong>ühjahrs-Pollinose<br />
Esche<br />
Gras<br />
Sommer-<br />
Pollinose<br />
Roggen<br />
Beifuss<br />
Ambrosia<br />
Spätsommer-<br />
Pollinose<br />
Jan Feb März April Mai Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dez
Wie läuft die <strong>Immuntherapie</strong> ab?<br />
Allergien auf Pollen (Milben, Tierhaare)<br />
oder<br />
Wiederholung<br />
der 7 Injektionen<br />
Jeweils vor<br />
Pollensaison<br />
7-10 Injektionen<br />
1/ Woche<br />
vor Pollensaison<br />
Hausarzt/Spezialist<br />
Erhaltungsspritze<br />
alle 4 – 6 Wochen<br />
während 3 Jahren
SIT mit Allergoiden<br />
Hasel<br />
Erle<br />
Birke<br />
Esche<br />
Gras<br />
Roggen<br />
Beifuss<br />
Jan Feb März April Mai Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dez
www.pollenundallergie.ch
Pollensaison im <strong>Fr</strong>ühjahr /Sommer<br />
Abklärung Spätsommer<br />
SIT-Beginn im Herbst
Pollensaison im <strong>Fr</strong>ühjahr /Sommer<br />
Abklärung Spätsommer<br />
SIT-Beginn im Herbst
Hymenopterengift-Allergie:
Wann soll eine <strong>Immuntherapie</strong> erfolgen?
Hymenopterengift-Allergie:<br />
Schweregrad nach H.L. Müller<br />
Schweregrad<br />
(H.L. Mueller)<br />
Grade I<br />
Urtikaria;<br />
Grade II<br />
Grade III<br />
Grade IV<br />
Angio-Oedem,Nausea,Erbrechen,<br />
Diarrhöe,Uebelkeit<br />
Dyspnoe,Husten, Stridor<br />
Dysphagie, Schwäche, Benommenheit<br />
Blutdruckabfall, Kollaps,Inkontinenz<br />
Bewusstseinsverlust, Zyanose
SIT-Indikation: Schweregrad nach H.L. Müller<br />
Schweregrad<br />
(H.L. Mueller)<br />
Grade I<br />
Urtikaria;<br />
Grade II<br />
Grade III<br />
Grade IV<br />
Angio-Oedem,Nausea,Erbrechen,<br />
Diarrhöe,Uebelkeit<br />
Dyspnoe,Husten, Stridor<br />
Dysphagie, Schwäche, Benommenheit<br />
Blutdruckabfall, Kollaps,Inkontinenz<br />
Bewusstseinsverlust, Zyanose
Desensibilisierung – <strong>Immuntherapie</strong><br />
Allergen<br />
dosis<br />
20 Wochen (outpatient)<br />
konventionell<br />
3-5 Jahre<br />
(ca. 80 inj.)<br />
Rush<br />
5d (inpatient)<br />
3-5 Jahre<br />
Ultra<br />
rush<br />
4h (IPS)<br />
3-5 Jahre
Neurodermitis<br />
Atopische Dermatitis
SIT und AD<br />
SIT<br />
mit Allergenen<br />
Günstiger Effekt möglich<br />
bei AD va bei<br />
Hausstaubmilben-Sens<br />
Pollen-Sens<br />
Werfel Th et al, Allergy 2005<br />
Kowalski et al J Allergy Clin Immunol 2006<br />
Bussmann et al, Clin Exp Allergy 2007
Allergenspezifische IT<br />
• Welche Patienten sind geeignet ?<br />
• Wie hoch stehen die Erfolgschancen?<br />
• Subcutan- oder auch sublingual?<br />
• Mehrere Jahre Dauer. Tut sich was neues?
63 studies<br />
6893 patients
Allergy 2002; 13: 421-39<br />
N Engl J Med 1999; 341:468-75<br />
New Engl J Med 1999<br />
Allergy 2007; 62: 943 -8
SIT ist<br />
wirksam<br />
bei<br />
pollen<br />
bedingter<br />
Rhinitis<br />
Asthma<br />
Ansprechrate:<br />
70 – 90%<br />
63 studies<br />
6893 patients<br />
Allergen immunotherapy for asthma<br />
MJ Abramson, RM Puy, JM Weiner<br />
Cochrane Database of Systematic Reviews<br />
2006 Issue 3
SIT bei Patienten mit allergischem<br />
Asthma und Rhinokonjunktivitis<br />
mild rhinitis<br />
moderate<br />
rhinitis ±<br />
conjunctivitis<br />
severe<br />
rhinitis ±<br />
conjunctivitis<br />
allergen avoidance (when possible)<br />
pharmacotherapy<br />
SIT bei schwerer RC<br />
intermittent<br />
asthma<br />
mild persistent<br />
asthma<br />
moderate<br />
persistent<br />
asthma<br />
severe<br />
persistent<br />
asthma<br />
SIT bei leichtem Asthma<br />
pharmacotherapy
Erste Besserung<br />
(SMS, sfT)<br />
Oft schon nach 1. Saison
Erste Besserung<br />
(SMS, sfT)<br />
Oft schon nach 1. Saison<br />
Optimaler Effekt, wenn<br />
- SIT über 3 Jahre<br />
- Hohe Dosis
Erste Besserung<br />
(SMS, sfT)<br />
Oft schon nach 1. Saison<br />
Optimaler Effekt, wenn<br />
- SIT über 3 Jahre<br />
- Hohe Dosis<br />
Dranbleiben!
SIT und Wirksamkeit<br />
Pollinose 70-90%
SIT und Wirksamkeit<br />
Pollinose 70-90%<br />
Katzenepithel 40-60%<br />
Milben 40-70%
SIT und Wirksamkeit<br />
Pollinose 70-90%<br />
Katzenepithel 40-60%<br />
Milben 30-70%<br />
Schimmelpilze 20-30%
SIT und Wirksamkeit<br />
Pollinose 70-90%<br />
Katzenepithel 40-60%<br />
Milben 30-60%<br />
Schimmelpilze 20-30%<br />
Hymenopteren 80->95%
24-jährige <strong>Fr</strong>au;<br />
Bankangestellte<br />
Hobbies: Joggen, Biken<br />
seit ca 4 Jahren heftiges Nasenlaufen stets an „Ostern“ und dann wieder<br />
an Pfingsten<br />
Hustenreiz, vermehrte Müdigkeit beim Sport
24-jährige <strong>Fr</strong>au;<br />
Bankangestellte<br />
Hobbies: Joggen, Biken<br />
seit ca 4 Jahren heftiges Nasenlaufen stets an „Ostern“ und dann wieder<br />
an Pfingsten<br />
Hustenreiz, vermehrte Müdigkeit beim Sport<br />
Hauttest positiv<br />
für<br />
Birke, Erle, Hasel<br />
Gräserpollen<br />
Negativ für<br />
Esche<br />
Beifuss, Ambrosia
24-jährige <strong>Fr</strong>au;<br />
Bankangestellte<br />
Hobbies: Joggen, Biken<br />
SIT ?<br />
seit ca 4 Jahren heftiges Nasenlaufen stets an „Ostern“ und dann wieder<br />
an Pfingsten<br />
Hustenreiz, vermehrte Müdigkeit beim Sport<br />
Hauttest positiv<br />
für<br />
Birke, Erle, Hasel<br />
Gräserpollen<br />
Negativ für<br />
Esche<br />
Beifuss, Ambrosia
46-j. Landwirt<br />
Ganzjährig/-tags Rhinokonjunktivitis<br />
Zunehmende Ruhedyspnöe
46-j. Landwirt<br />
Ganzjährig/-tags Rhinokonjunktivitis,<br />
Zunehmende Ruhedyspnöe<br />
Prick-Hauttest<br />
Erle<br />
o<br />
Hasel<br />
o<br />
Birke<br />
o<br />
Esche +<br />
Gräser ++++<br />
Roggen ++++<br />
Beifuss +<br />
Traubenkraut ++<br />
Milben +++<br />
Alternaria ++<br />
Aspergillus +<br />
Rinderepithelien +
46-j. Landwirt<br />
Ganzjährig/-tags Rhinokonjunktivitis<br />
Zunehmende Ruhedyspnöe<br />
Prick-Hauttest<br />
Spez IgE (CAP)<br />
Erle o 0<br />
Hasel o 0<br />
Birke o 0<br />
Esche + 1 (0.6)<br />
Gräser ++++ 4 (8.2)<br />
Roggen ++++ 3 (6.5)<br />
Beifuss + 2 (1.1)<br />
Traubenkraut + 2 (0.7)<br />
Milben +++ 3 (1.9)<br />
Alternaria ++ 2 (1.3)<br />
Aspergillus + 1 (0.5)<br />
Rinderepithelien ++ 3 (1.8)
46-j. Landwirt<br />
Ganzjährig/-tags Rhinokonjunktivitis<br />
Zunehmende Ruhedyspnöe<br />
FEV1 65% Sättigung O2 81 %<br />
Prick-Hauttest<br />
Spez IgE (CAP)<br />
Erle o 0<br />
Hasel o 0<br />
Birke o 0<br />
Esche + 1 (0.6)<br />
Gräser ++++ 4 (8.2)<br />
Roggen ++++ 3 (6.5)<br />
Beifuss + 2 (1.1)<br />
Traubenkraut + 2 (0.7)<br />
Milben +++ 3 (1.9)<br />
Alternaria ++ 2 (1.3)<br />
Aspergillus + 1 (0.5)<br />
Rinderepithelien ++ 3 (1.8)
46-j. Landwirt<br />
SIT ?<br />
Ganzjährig/-tags Rhinokonjunktivitis<br />
Zunehmende Ruhedyspnöe<br />
FEV1 65% Sättigung O2 81 %<br />
Prick-Hauttest<br />
Spez IgE (CAP)<br />
Erle o 0<br />
Hasel o 0<br />
Birke o 0<br />
Esche + 1 (0.6)<br />
Gräser ++++ 4 (8.2)<br />
Roggen ++++ 3 (6.5)<br />
Beifuss + 2 (1.1)<br />
Traubenkraut + 2 (0.7)<br />
Milben +++ 3 (1.9)<br />
Alternaria ++ 2 (1.3)<br />
Aspergillus + 1 (0.5)<br />
Rinderepithelien ++ 3 (1.8)
46-j. Landwirt<br />
Ganzjährig/-tags Rhinokonjunktivitis<br />
Zunehmende Ruhedyspnöe<br />
FEV1 65% Sättigung O2 81 %<br />
Prick-Hauttest<br />
Spez IgE (CAP)<br />
Erle o 0<br />
Hasel COPD (?) o 0<br />
Birke o 0<br />
Esche + 1 (0.6)<br />
Gräser ++++ 4 (8.2)<br />
Roggen ++++ 3 (6.5)<br />
Beifuss<br />
KEINE SIT !!!<br />
+ 2 (1.1)<br />
Traubenkraut + 2 (0.7)<br />
Milben +++ 3 (1.9)<br />
Alternaria ++ 2 (1.3)<br />
Aspergillus + 1 (0.5)<br />
Rinderepithelien ++ 3 (1.8)
Allergenspezifische IT<br />
• Welche Patienten sind geeignet ?<br />
• Wie hoch stehen die Erfolgschancen?<br />
• Subcutan- oder auch sublingual?<br />
• Mehrere Jahre Dauer. Tut sich was neues?
Die sublingulae IT<br />
SLIT
Sublinguale <strong>Immuntherapie</strong> = SLIT<br />
Einleitung<br />
Mit Tropfen<br />
• 4 Wochen in aufsteigender Dosierung<br />
Mit Sublingual-Tabletten /Tropfen<br />
• Ersteinnahme/ Ultra-Rushdosierung an 1 Halbtag<br />
in Praxis<br />
Erhaltung<br />
• während 3 Jahre jeweils 12 Wochen<br />
8 Tropfen Staloral® 300 (Mischung n. Wahl*)<br />
1 Tbl Grazax (Lieschgras) oder<br />
Oralair (5-Gräsermix)
Sublinguale Immunotherapie<br />
NW: oraler Pruritus, Lippenschwellung<br />
Abdominalbeschwerden<br />
Anaphylaxie sehr selten, aber dann<br />
teilweise erst 2-4h nach Einnahme
Sublinguale Immunotherapie<br />
NW: oraler Pruritus, Lippenschwellung<br />
Abdominalbeschwerden<br />
Anaphylaxie sehr selten, aber dann<br />
teilweise erst 2-4h nach Einnahme<br />
Notfallset mitgeben
Sublinguale Immunotherapie<br />
NW: oraler Pruritus, Lippenschwellung<br />
Stets nur nach vorheriger<br />
Abdominalbeschwerden<br />
Allergologischer Abklärung<br />
Anaphylaxie sehr selten, aber dann<br />
teilweise erst 2-4h nach Einnahme<br />
Notfallset mitgeben
Indikationen<br />
zur SLIT<br />
Allergische Rhinokonjunctivitis<br />
- Ja: infolge Pollenallergie<br />
- Nein: for alle anderen Allergene<br />
(HS-Milben, Tierepithelien)<br />
Allergisches Asthma: Nein (noch nicht)<br />
Kinder: Studienlage <strong>2013</strong> gut, Evidenzlevel A
Offene <strong>Fr</strong>agen zur SLIT<br />
SLIT bei Kindern<br />
Optimal single and cumlative dose<br />
Optimal duration / application schedule<br />
Identical for all allergens: seasonal or perenneal<br />
Comparison of efficacy with SCIT<br />
Long term efficacy<br />
Side effects if used on a „large scale“<br />
Same results between study cohorts and „home use“<br />
Efficacy in children J Allergy Clin Immunol 2009
Meta-analysis: analysis: symptoms<br />
Sublinguale IT - SLIT<br />
SCIT<br />
SLIT<br />
Abramson<br />
Asthma A-C p< 0.01<br />
2003<br />
Calamita 2006<br />
Asthma A-C P= 0.07<br />
SLIT<br />
SLIT<br />
SCIT<br />
SLIT<br />
SLIT<br />
Penagos 2008<br />
Olaguibel<br />
2005<br />
Calderon 2007<br />
Penagos 2006<br />
Wilson 2005<br />
Asthma C P= 0.02<br />
Asthma<br />
C P= 0.01<br />
/Rhinitis<br />
Rhinitis A p< 0.01<br />
Rhinitis C p= 0.02<br />
Rhinitis A-C p= 0.002<br />
Specific immunotherapy for respiratory allergy: state of the art according to current meta-<br />
analysis. Compalati E et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2009<br />
A = adults C = children
Heute…<br />
..immer nur Gras
Effekte bei SLIT besser, wenn<br />
Beginn mind. 3 Monate vor Pollensaison<br />
über 2- 3 Jahre<br />
(Einleitung aber selbst während<br />
Pollensaison möglich)
Compliance<br />
Drugs don’t work in<br />
patients<br />
who don’t take them.<br />
C. Everett Koop, M.D.
Compliance SCIT vs. SLIT<br />
SCIT vs. SLIT<br />
*who received first prescription for SCIT in 2005<br />
mod. acc. Egert-Schmidt AM et al., EAACI-Congress 2011
Indikationstellung zur SIT<br />
Extraktauswahl<br />
Schema Kurzzeit-Ganzjährig<br />
Ultrarush bei Hymenopteren
Indikationstellung zur SIT<br />
Extraktauswahl<br />
Schema Kurzzeit-Ganzjährig<br />
Ultrarush bei Hymenopteren<br />
<strong>Fr</strong>agen Sie den Experten
Allergenspezifische IT<br />
• Welche Patienten sind geeignet ?<br />
• Wie hoch stehen die Erfolgschancen?<br />
• Subcutan- oder auch sublingual?<br />
• Mehrere Jahre Dauer. Tut sich was neues?
die Zukunft…
die Zukunft…
die Zukunft…<br />
J Allergy Clin Immunol 2009
Optimierung der SIT<br />
Verminderte Allergenität<br />
Erhöhte Effizienz<br />
Adjuvantien<br />
Applikationsort<br />
Akdis CA & Akdis M.<br />
J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 780-91
Rekombinante<br />
Allergene<br />
Peptide<br />
Intralymphatische<br />
Applikation ILIT<br />
Epikutane Applikation<br />
ELIT
Oekonomie/Politik:<br />
SIT spart längerfristig Kosten ein<br />
Pharmacoeconomics of allergen immunotherapy compared with<br />
symptomatic drug treatment in patients with allergic rhinitis and<br />
asthma<br />
Ariano, Renato; Berto, Patrizia; Tracci, Daniela; Incorvaia, Cristoforo; <strong>Fr</strong>ati, <strong>Fr</strong>anco<br />
Allergy and Asthma Proceedings, Volume 27, N umber 2, March-April 2006 , pp. 159-163(5)<br />
A significant difference in favor of immunotherapy plus drug treatment versus<br />
drug treatment alone was observed,<br />
reaching a cost reduction of ?15% the second year<br />
and<br />
48% the third year,<br />
with a highly statistical significance that was maintained up to the sixth year, i.e.,<br />
3 years after stopping immunotherapy, when an<br />
80% reduction was found.<br />
The net saving for each patient at the final evaluation corresponded to<br />
EU 623 / $830 /<br />
/year.
Oekonomie/Politik:<br />
SIT spart längerfristig Kosten ein<br />
Behörden:<br />
Sinnvolle Umsetzung der Gesetze<br />
Platz für individuelle Lösungen<br />
Kostenerstattung
Oekonomie/Politik:<br />
SIT spart längerfristig Kosten ein<br />
Behörden:<br />
Sinnvolle Umsetzung der Gesetze<br />
Platz für individuelle Lösungen<br />
Kostenerstattung<br />
Kliniker, Produzenten:<br />
Gute, grosse, sinnvolle Studien<br />
Aufklärung Indikation, Effizienz
Oekonomie/Politik:<br />
SIT spart längerfristig Kosten ein<br />
Behörden:<br />
Sinnvolle Umsetzung der Gesetze<br />
Platz für individuelle Lösungen<br />
Kostenerstattung<br />
Kliniker, Produzenten:<br />
Gute, grosse, sinnvolle Studien<br />
Aufklärung Indikation, Effizienz
Allergenspezifische IT<br />
• Welche Patienten sind geeignet ?<br />
– Pollinose, Hymenopterengift<br />
• Wie hoch stehen die Erfolgschancen?<br />
– 70-95%<br />
• Subcutan- oder auch sublingual?<br />
– Subcutan, uU bei Graspollenallergie sublingual<br />
• Mehrere Jahre Dauer. Tut sich was neues?<br />
– Ja, Phase II(-III)
DANKE<br />
peter.schmid@usz.ch
Heute…<br />
5-Gräser-Mix<br />
Starter-Dosis<br />
dann 1 Tbl / Tag für 6 Monate<br />
Zugelassen ab 5-jährig<br />
..immer nur Gras<br />
Lieschgras (Phleum Praetense)<br />
direkt volle Dosis<br />
1 Tbl /Tag ganzjährig<br />
Zugelassen ab 12-jährig
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