Hämatologie - II Gliederung Hämatologie I + II

Vorlesung Innere Medizin für Zahnmediziner 

dienstags 10.00 c.t. – 11.45 Uhr HS HNO 

08.01.2013 

Hämatologie - II 

Vorlesung Innere Medizin für Zahnmediziner 

Dienstags 10.00 c.t. – 11.45 Uhr, HS HNO 

Bei Fragen: OA PD Dr. Schäper, Tel. 86-80390, schaeper@uni-greifswald.de 

Hauptvorlesung Innere Medizin 

für Zahnmediziner 

B. Koch 

Universitätsmedizin Greifswald 

Zentrum für Innere Medizin 

Klinik und Poliklinik für Innere Medizin B 

Bereich Pneumologie u. Infektiologie 

Innere Medizin für Zahnmediziner 


Gliederung Hämatologie I + II 

Weißes Blutbild 

- Grundbegriffe 

- Pathologien 

- Erkrankungen des leukozytären Systems 

Rotes Blutbild 

- Grundbegriffe 

- Pathologien 

- Formen der Anämien 

Gerinnungsmonitoring 

- Gerinnungssystem 

- Gerinnungsstörungen 


Innere Medizin für Zahnmediziner

Hämatologie II 

Grundbegriffe – “Blutkrankheiten“ 

Erythrozyten 

Definition - Anämie 

Als Anämie wird eine Verminderung der 

Hämoglobinkonzentration (oder des Hämatokrits) unter den 

Bereich einer vergleichbaren Referenzpopulation 

(„Normalbereich“) definiert. 

Störung 

des 

Wohlbefindens 

Anämien sind Sekundärfolge vieler chronischer entzündlicher und 

neoplastischer Erkrankungen und Leitbefund der meisten 

Blutkrankheiten. 

Sie gehören deswegen zu den häufigsten differentialdiagnostisch 

wichtigen Ausgangsbefunden der Inneren Medizin. 

Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie 2004 



Definition Anämie 


Normwert 

Anamnese und Klinik: 

für Frauen 

Hb-Wert von 12 – 16 g /dl 

(7,5 – 10 mmol/l) 

Blässe (Mundschleimhaut) 

bei Anämie 

HK-Wert > 42% 

Rötung 

bei Polyzytämie 

für Männer 

Hb-Wert von 13 – 18 g /dl 

(8,7 – 11,25 mmol/l) 

HK-Wert > 38% 

Ikterus 

Petechiale Blutungen 

Aphten 

bei Hämolysen 

bei Thrombopenie 

Soor bei granulozytärer 

Abwehrschwäche 




Anamnese Klinik: 



B-Symptome 

Nachtschweiß 

Gewichtsverlust ( > 10 % Körperg. 

innerhalb 6 Monaten ) 

Fieber 

Blutvolumen ca. 50 ml/kg Körpergewicht, 

bei 70 kg 3500 ml 

Umsatzstörung -> vermehrter Abbau 

durch Bildung nicht kompensiert 

Anämiespezifisch: 

Leistungsminderung, Herzklopfen, Schwindel, Dyspnoe, 

Bildungsstörung -> normaler Abbau 

reduzierte Bildung 

Blässe, Tachykardie 







Hämoglobin (Blutfarbstoff) 

Beurteilung einer eventuellen 

Anämie. 

Das Hämoglobin befindet sich in 

den Erythrozyten -> wichtige Funktion 

beim Transport von Sauerstoff 

Hämatokrit -> Gesamtheit aller festen 

Bestandteile (Blutzellen), in Bezug auf 

das Blutvolumen. 

Angabe in Prozent. 

Im Normalfall hauptsächlich durch 

Erythrozyten repräsentiert. 





MCV (Mittleres Corpusculäres Volumen) 

Kennung durchschnittliche Größe des Erythrozyten. 

Unterscheidung: normozytäre - mikrozytäre - makrozytäre 

Anämie 

MCH (Mittleres Corpusculäres Hämoglobin) 

Kennung des einzelnen Erythrozyten nach Hämoglobingehalt. 

Unterscheidung: normochrom - hypochrom 

MCHC (Mittlere Corpusculäre Hämoglobinkonzentration) 

Kennung Hämoglobinkonzentration in Bezug zur Größe 

des einzelnen Erythrozyten 

Kleines Blutbild 

Abkürzung Parameter Frauen Männer 

Leukos Leukozyten 4.000-10.000 /µl 

Hb Hämoglobinkonzentration 12-16 g/dl 14-18 g/dl 

Hk Hämatokrit 37-47% 40-54% 

Ery 

MCH 

Erythrozyten 

mittleres corpuskuläres 

Hämoglobin 

4,3-5,2 

Mio./µl 

28-34 pg 

MCV mittleres corpuskuläres Volumen 78-94 fl 

MCHC 

mittlere corpuskuläre Hb- 

Konzentration 

30-36 g/dl 

4,8-5,9 

Mio./µl 

Thrombos Thrombozyten 150.000-400.000 /µl 

MPV mittleres Thrombozyten-Volumen 7-12 fl 





Knochenmarkaplasie 

Idiopathisch 

- aplastische Anämie 

Retikulozytenzahl: relativer Anteil der unreifen Erythrozyten 

an Gesamtmenge der roten Blutzellen 

-> durch Brillantkresylblau anfärbbar 

Marker der Knochenmarkaktivität 

Färbung bleibt 1-2 Tage 

Norm 0,5-1,5 % 

Toxisch 

Metabolisch 

Immunologisch 

Infiltration 

- Zytostatika – Radiotherapie – Pharmaka 

- Vit. B12-Mangel – Folsäuremangel – Hypoproteinämie 

- medikamentös – postinfektiös 

- Leukämie – Lymphome – Plasmozytom – Karzinome 

Speicherkrankheiten 



Einteilung der Anämien 

BILDUNGSSTÖRUNG 

HÄMOLYSE 

BLUTUNG 

Hypochrom-mikrozytär 

Ferritin vermindert: 

– Eisenmangelanämie 

Ferritin normal oder 

erhöht: 

– sekundäre Anämie bei 

Tumor oder Entzündung 

Retikuloz. vermindert: 

– renale Anämie 

- Seltene Anämieformen 

Reti.–norm.: sek. Anämie 

bei Tumor o. Entzündung 

Reti. erhöht: 

-hämolyt. Anämie 

-Regenerationsphase 

-Blutungsanämie 

Ferritin erhöht: 

– Thalassämie 

– seltene Anämieformen 

mit Eisenverwertungsstörung 

Normochromnormozyt. 

Hyperchrommakrozyt. 

Retikuloz. normal: 

– megaloblastäre 

Anämie 

- Vit. B12, Folsäuremangel 

- Alkoholismus 

- Lebererkrankung 

- Plasmozytom 

- Zytostatika 

Reti. erhöht: 

- hämolyt. Anämie 




Anämiediagnostik 

• Blutbild (Hämoglobin, Hämatokrit, 

Retikulozyten, MCH, MCV, MCHC) 

• Eisen, Ferritin, Transferrin 

• Vitamin B12 

• Folsäure 

• Bilirubin, Haptoglobin 

Eisenmangelanämie (hypochr.-mikrozyt.) 

Epid.: 80 % d.F. Patientinnen 

Ätiol.: verminderte Zufuhr, mangelhafte Absorption, 

gesteigerter Bedarf, Verlust, Transportstörung 

Ein 70 kg schwerer Mann hat ca. 3,5 g Eisen gespeichert. 

Ca. 70 % als Hämeisen 

Ca. 18 % als intrazell. Speicherung (Ferritin, Hämosiderin) 

Ca. 12 % Myoglobin und Enzyme 

Ca. 0,1% Transporteisen (Transferrin) 

1-2 mg tgl. Absorption (Fe 2+) + Verlust 

Klinik: Anämiesymptome + brüchige Nägel, Mundwinkelrhagaden, 

Zungenbrennen, atroph. Glossitis 



Eisenmangelanämie (hypochr.-mikrozyt.) 

Diagn: BB, Eisen, Ferritin erniedrigt, 

Transferrin oder sTfR erhöht 

Klärung der Ursache: Ausschluss Blutung (Hämoccult Test) 

Therapie: 

Parenterale Therapie nur in Ausnahmefällen (Schwangerschaft, 

Dialyse)! 

Orale Substitution z.B. 100 – 200 mg Fe II/d (CAVE schwarzer 

Stuhl) 

Therapie 3 – 6 Monate (Füllen der Eisenspeicher) 

Kontrolle des Erfolges? 

Megaloblastäre Anämie (hyperchrom-makrozyt.) 

Def.: Mangel an Vit. B12 und/oder Folsäure -> DNA- 

Synthesestörung -> Kernreifungsstörung der Myelopoese 

-> Megaloblasten 

Epi.: 9/100.000 EW/Jahr 

Patho.: Mangel Vit B12: Ernährungsbedingt (Vegetarier), 

Resorptionsstörung (Intrinsic factor), 

Medikamente (LZ-Therapie Metformin) 

Mangel FS: Alkoholiker, 

erhöhter Bedarf (Schwangerschaft), 

Malabsorption, Medikamente 

Häufigste Form: perniziöse Anämie bei Mangel an 

(in Parietalzellen des Magens gebildetem) Intrinsic Factor 

-> Folge: gestörte Resorption im terminalen Ileum 





Vit. B12 Mangel TRIAS: 

Hämatolog. Syndrom 

Vit. B12 Reserve reicht bei vollen Speichern für 

ca. 3 Jahre (Tagesbedarf 5 µg) 

Folsäure Reserve reicht bei vollen Speichern für ca. 3 

Monate (empfohlene tägliche Zufuhr 400 mg/d) 

Gastrointestinales Syndrom 

Neurologisches Syndrom mit Markscheidenschwund der 

Hinterstränge (Ataxie), Pyramidenbahn (Parese) 

u.U. Psychiatrische Symptome 

CAVE: 

Vit. B12 Mangel mit neurologische 

Symptomatik ohne Anämie möglich 



Hämolytische Anämien (gesteigerter Abbau der Erythrozyten) 

2.1 Extrakorpuskuläre Ursachen 

2.1.1 Autoimmunhämolytische Anämie 

– unbekannter Genese („idiopathisch“) 

– bei Lymphomen) 

– SLE, andere Kollagenosen 

– Medikamente (z.B. Alpha-Methyldopa, Penicillin) 

– postinfektiös (EBV, Mykoplasmen) 

2.1.2 Direkte toxische Effekte (Malaria, Clostridien, M.Wilson, Vergiftungen) 

2.1.3 Mechanisch-hämolytische Anämie 

– Marschhämoglobinurie 

– Herzklappen/Gefäßprothesen 

– DIC/Sepsis 

– TTP/hämolytisch-urämisches Syndrom 

– andere mikroangiopathische Anämien, z.B. bei Knochenmarkmetastasen 

2.2 Erythrozytenmembrandefekte 

2.2.1 Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) 

2.2.2 Hereditäre Sphärozytose/Elliptozytose 

2.3 Defekte des Erythrozytenstoffwechsels 

Störungen der Glykolyse und des Hexosemonophosphat-Shunts (z.B. 

Pyruvatkinase-, G-6-PDH-Mangel) 

2.3.2 Hämoglobinvarianten 

– Sichelzellanämie 

– instabile Hämoglobine 

2.3.3 Störung der Hämoglobinsynthese (zusätzlich ineffektive Erythropoese): 

Thalassämien 

Deutsche Gelschaft für Hämatologie und Onkologie 2004 



Korpuskuläre hämolytische Anämie 

- Membrandefekte (Sphärozytose) 

- Hämoglobindefekte (Sichelzellanämie, Thalassämie) 

- Enzymdefekte 

Extrakorpuskuläre hämolytische Anämie 

- Immunhämolyse 

- tox. Hämolyse 

- mech. Hämolyse 

Leitsymptome: intravasale Hb-Freisetzung -> Überangebot an nichtkonj. Bilirubin 

-> Skleren- und Hautikterus 

- Haptoglobin erniedrigt 




Hereditäre Sphärozytose (Kugelzellanämie) 

Def.: Membrandefekt der Erythrozyten -> kugelzellig statt bikonkav -> 

vermehrter Abbau in Milz -> gesteigerte Neubildung im KM 

Klinik: Splenomegalie, Bilirubingallensteine, Skelettdeformitäten 

Th.: Splenektomie 

Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie 

Def.: Defekt in der hämatopoetischen Stammzelle 

Klinik: schleichend, 30.-50.LJ, Dunkelfärbung des Morgenurins (25%), 

Infektanfälligkeit, Thromboseneigung 


Hämoglobinopathie 

1. Sichelzellanämie 

Def.: vererbter Defekt der ß-Globinkette des Hämoglobins -> unzureichende 

Sauerstoffbindung -> Sichelform -> Adhärenz an Endothelien 

Klinik: homozygote, chron. Anämie, Splenomegalie, hämolyt. Krisen mit 

Infarkten, Mikrozirkulationsstörungen, Malariaresistenz, Infektionen 

Diagnose: Blutausstrich, Hämoglobinelektrophorese 

Th.: ggf. ASS, AB vor Eingriffen 

Lab.: chron. Hämolyse, freies Hb im Urin, Leuco- und Thrombopenie 

Th.: Transfusionen 




Hämoglobinopathie 

2. Thalassämie 

Def.: Defekte der Hämoglobinsynthese (Major-, Minor-, Intermediaform) 

Klinik: Majorform: Knochenveränderungen, Frakturen, Hypertrophie der 

Maxilla mit Überbiß, Hämolyse 

Therapie: Transfusionen -> Eisenüberladung (Hämosiderose) 

Prognose: bei Majorform schlecht 


Extrakorpuskuläre hämolyt. Anämien 

1. Immunhämolyse 

Def.: induziert durch Antikörper -> vorzeitiger Erythrozytenabbau 

a) Hämolytischer Transfusionszwischenfall 

-> Unverträglichkeit im AB0-System 

Klinik: Fieber, Schüttelfrost, Angst, Unruhe, Tachypnoe, Tachykardie, Schock 

Diagn.: schwere Hämolyse 

Ther.: Transfusion SOFORT stoppen, Glucocorticoide, Kreislaufstabilisierung 




Extrakorpuskuläre hämolyt. Anämien 

a) Wärmeantikörper 

Ätiol.: AK vom IgG-Typ, größte Wirksamkeit bei 37°C, Ursach e der 

Entstehung zumeist unklar, vorzeitiger Erythrozytenabbau 

Klinik: schleichend, Hämolysezeichen 

Diagn.: normo.-normozyt. Anämie, AK-Nachweis im dir. Coombs-Test 

Ther.: Glucocorticoide, Splenektomie, ggf. Zytostatika 

b) Kälteantikörper 

Ätiol.: AK vom IgM-Typ, Aktivitätsmax. bei 10-20°C, Hämolys e, Agglutination 

der Erythrozyten -> Mikrozirkulationsstörungen (CLL, Lymphom) 

Klinik: Akrozyanose, Durchblutungsstörungen 

Ther.: Expositionsvermeidung 

Aplastische Änämie 

Epid: 0,2 - 0,3 Neuerkr. p.a./100.000 Einwohner 

Selten angeboren 

Meist erworben 

-> Fanconi Anämie 

Letalität unbehandelt ca. 70 % 

-> 70 % idiopathisch 

-> sekundär durch Medikamente ( z.B. 

NSAR, Sulfonamide, Thyreostatika…) 

-> toxisch z.B. Benzol (BK 1303) 

-> Ion. Strahlung 

-> Infekte ( z.B. EBV ) 

Therapie: 

- ggf. supportiv 

- ggf. Immunsupressiv ( Prednisolon, CycloA) 

- ggf. allogene KMT 



Transfusion bei Anämie: 

Transfusionsgesetz ! 

Aufklärung (Komplikationen Infektion) ! 

Wann? 

Das Gerinnungssystem 

Formalien 

Bedsidetest 



Hämostase = Blutstillung 

Endogener Weg (Minuten, Fremdoberflächen) 

Plasmatische Gerinnung 

Exogener Weg (Sekunden, Gewebethrombo- 

Plastin -> F III (tissue factor) 

Fibrinolyse 

Primäre Hämostase 

Vasokonstriktion 

Thrombozytenaggregation 

Sekundäre Hämostase 

Plasmatische Gerinnung -> 

Fibrinnetz 

Fibrinolyse 

Gefäßwand, Thrombozyten, Gerinnungsfaktoren 



Störungen der Hämostase 


Blutungsneigung: 

- Thrombozytopenie 

- Thrombozytopathie 

- Mangel an 

Gerinnungsfaktoren 

- Hemmkörper- oder 

Antikörperbildung 

Thromboseneigung: 

- Inhibitormangel (z.B. 

ATIII oder Protein 

C / Prot. S) 

- Gerinnungsaktivierung 

(durch Gewebsverletzung, 

Toxine, Stase, 

usw.) 

- Viskositätserhöhung 

- angeborene Defekte 

(APC-Resistenz) 




Quick: erfasst F II (Prothrombin), V, VII, 

X, Fibrinogen (F I) 

Normwert: > 70% 

Verändert durch Cumarine. 

aPTT = 

Part. Thromboplastinzeit 

Quick = 

Thromboplastinzeit 

INR 

aPTT: erfasst F II, V, VIII bis XII, 

Fibrinogen (F I) 

Normwert: 20-35 sec. 

Verändert durch unfraktionierte Heparine. 

CAVE: Keine Erfassung der Therapie mit niedermolekularem 

Heparin durch PTT -> anti Xa Bestimmung 




Endogener Weg (Minuten, Fremd- 

Oberflächen) 

Hirudin 

direkte 

Inhib. von 

Thrombin 

AT III 

(Inhibitor der 

Gerinnung) 

z.B. Aktivierung 

durch Heparin 

Exogener Weg ( Sekunden, Gewebsthrombok.,F III ) 

NMH 

Inhib. von 

F Xa 

Vitamin K abhängige Gerinnungsfaktoren 

(Vit. K dient Carboxylierung der Faktoren) 

1972 – Neun-zehn-hundertzweiundsieb(en)zig 

II 

VII 

IX 

X 

Prothrombin 

Proconvertin 

Christmas-Faktor 

Stuart-Prower-Faktor 

Vitamin – K- abhängige Faktoren 

Cumarine sind Vit. K - Antagonisten 



Endogener Weg ( Minuten, Fremd- 

Oberflächen) 


Exogener Weg ( Sekunden, Gewebsthrombok., F III ) 

Thrombozytäres Gerinnungssystem 

Aktivatoren der 

Fibrinolyse: 

Urokinase 

Rt-PA 

Streptokinase 

Beachte: Störungen der Thrombozytenzahl und Funktion möglich 

> 100.000 /µl keine Blutungsgefahr 

< 50.000-100.000 /µl Bei schweren Verletzungen / 

großen OP´s erhöhtes Blutungsrisiko 

< 20.000-50.000 /µl spontane Blutungen möglich 

< 10.000 /µl hohes Risiko für spontane Blutungen 



z.B. ASS, Clopidogrel (irreversibel, Wirkung bis 7 Tage) 

Primäre Hämorrhagische Diathesen 

z.B. Tirofiban 

Thrombozytär 

bedingte 

Hämorrhagische 

Diathesen 

Plasmatisch 

bedingte 


Diathesen 

Fibrinolytisch 

bedingte 


Diathesen 

vaskulär 

bedingte 


Diathesen 

Thrombozytopenie 

Thrombozytopathie 

Hämophilie A 

Hämophilie B 

vWF Krankheit 

Fibrinogenmangel 

Einzelfaktormangel 

a- 

Antiplasminmang. 

andere 

Hyperfibrinolysen 

M. Osler 

(Gefäßwanddefekt) 

Nach: Alexander, J.H., et al.: Curr. Opin. Cardiol. 1998, 12, 427. 



Thrombozytär 

bedingte 


Diathesen 

Erworbene Th.- 

pathie bei 

-Urämie 

-MDS 

-Medikamente 

Sekundäre Hämorrhagische Diathesen 

Plasmatisch 

bedingte 


Diathesen 

Bei 

Lebererkrankungen 

Aufgrund Vit.K 

Mangel 

Fibrinolytisch 

bedingte 


Diathesen 

Erworbene 

Fibrinolysen 

vaskulär 

bedingte 


Diathesen 

Purpura Schoenlein 

–Henoch 

Purpura bei 

Gefäßerkrankung 

Pharmakologische Beeinflussung der Blutgerinnung: 

Vitamin K Antagonisten (Falithrom, 

Marcumar) 

Thrombozyten-Aggregationshemmer 

(ASS, Clopidogrel) 

Heparine (Heparin, NMH) 

TH.-Penie bei 

-Synthesestörung 

-Umsatzstörung 

Inhibitoren z.B. 

Hemmkörper 

Hämophilie 

seltener: Hiruidin (bei HIT) 

neue Antikoagulazien: Dabigatran 

(Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®) 



Hämophilie: 

Def.: angeborener Mangel an plasmatischen Gerinnungsfaktoren 

(Hämophilie A -> F VIII-Gen, Hämophilie B -> 

F-IX-Gen) 

Vererbung X-chromosomal rezessiv (nur Männer 

erkranken, gesunde Frauen sind Überträgerinnen) 

Klinik: Blutungsneigung seit Kindheit, v.a. Gelenkeinblutungen, 

Schleimhautblutungen 

Diagnose: Defekt der intrins. Gerinnung -> pTT verlängert 

Einzelfaktorenbestimmung (VIII, IX) 

Therapie: Faktorensubstitution (vor Eingriffen über 2-14 Tage) 

Verbrauchskoagulopathie 

= disseminierte intravasale Gerinnung: 

Def.: patholog. gesteigerte Aktivierung des Gerinnungssystems, 

gesteigerter Verbrauch von Gerinnungsfaktoren, 

gesteigerte Fibrinolyse 

Ätiol.: Sepsis, Tumor, Verbrennungen 

Mikrothromben, Blutungen 

Klinik: Mikrozirkulationsstörung -> Nekrosen der Akren, 

Nierenversagen, Blutungen, MOV 

Diagnose: Quick, pTT, Thrombozyten, D-Dimer 

Therapie: Transfusion, Faktoren-Gabe, Heparin niedrigdosiert 



Take Home Message - Gerinnung 

Zum Basisprogramm Gerinnungsuntersuchung 

gehört: 

-Die Medikamentenanamnese! 

-Ggf. die Allgemeinanamnese! 

-Labor kleines BB, Quick (INR), PTT! 

ENDE 

Ggf. werden aus o.g. Informationen weitere 

Untersuchungen notwendig: 

-> z.B. Bestimmung von anti Xa

Hämatologie - II Gliederung Hämatologie I + II

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