Der interessante Fall Bluthusten 2008

Der interessante Fall„Bluthusten“

Der interessante Fall• weibl., 84 Jahre• Seit ca. 4 Stunden „Bluthusten“– Mehrfach (bis alle 15 Minuten) Schalen vollhellroten Blutes ausgehustet– Zunehmende Dyspnoe– Schwindel– Schwäche• Bis gestern unbeeinträchtigtes Befinden

Labor bei Aufnahme• Hb 5,5 mmol/l, Hk 0,25, Thrombos normal– Letztes Blutbild beim Hausarzt wohl normal• Krea 142 mmol/l, Hst. normal• Quick/INR nicht messbar

Hämoptysen oder Hämoptoe??• Hämoptysen• Hämoptoe– Blutig tingiertesSputum oder reinesBlut– bis zu 300 ml/24h– bis zu 100 ml akut– >300 ml/24h– Akut Blutmenge derGröße desanatomischenTotraumes (150 ml)

Eigenanamnese• Aortenklappenersatz 1996 bei AS• Absolute Arrhythmie bei VHF• Diabetes mellitus Typ II• Vor 2 Wochen wurde das Marcoumaraufgrund einer ungenügenden Einstellungdezent erhöht

Wichtige differentialdiagnostischeErwägungen• Wo liegt die Blutung?– Pulmonal:• Pulmonalarterien, A. mam. interna,Bronchialarterien, Interkostalarterien, pulmonalvenöseBlutung– Gastrointestinal– Naso-Pharynx– Mundraum

Bronchoskopiebefund:• Im Rachen findet sich reichlich frisches Blut.Stimmbandbeweglichkeit regelrecht. Tracheanormal weit, mittelständig. Hauptkarina scharf.Bronchialsystem beidseits regelrecht angelegt,alle Ostien frei einsehbar. Frisches Blut findetsich in nahezu allen Ostien, eine eindeutiglokalisierbare Blutungsstelle bzw. eine Optionenzur Blutstillung findet sich nicht. Auf eine genaueInspektion im Sinne einer exakten Tumorsuchewird aufgrund der Akutsituation verzichtet.

Gastroskopiebefund:• Einführen des Endoskops in Linksseitenlage und vorsichtigesVorschieben des Geräts unter Sicht in den Ösophagus. Im oberen,mittleren und unteren Ösophagusdrittel zeigen sich einzelneglykogene Akanthosen, desweiteren Frischblut ohne Hinweis aufBlutungsquelle. Die Z-Linie ist scharf begrenzt bei 40 cm adZahnreihe. In Inversion suffizienter Kardiaschluss. DanachVorschieben des Geräts in den Magen. Hier Hämatinreste undFrischblut. Absaugen des Sekrets. Schleimhautbeurteilsbarkeitdeutlich eingeschränkt. Im Magenantrum zeigt sich eine feinfleckigeSchleimhautrötung mit geringgradiger ödematöser Schwellung. DerPylorus schließt sternförmig. Im distalen Bulbus duodeni zeigt sicheine fleckförmige Schleimhautrötung mit ödematöser Schwellung.Im weiter distal eingesehenen Duodenum zeigt sich ansosnsteneine unauffällige Schleimhaut.• kleine Polypenknospe im Antrum• Befund: Kein Hinweis auf obere GI-Blutung

Diagnose• Schwere diffuse alveoläre Hämorrhagie(DAH) bei Marcoumarüberdosierung

Verlauf• PPSB-Gabe zur Gerinnungsstabilisierung• Aufnahme auf Intensivstation• Ausbildung eines ARDS, Bedarf einernichtinvasiven Beatmung

2 Tage später

2 Wochen später

DAH = seltene Ursache für Hämoptoe• Ursachen:– Vaskulitiden– Bindegewebserkrankungen– Medikamente (Penicillamin, Rapamycin,Nitrofurantoin, Amiodaron, Phenytoin)– Cocainabusus– Gerinnungsstörungen– Abstoßung nach LTX, KM-Tx, …– …

SurvivalDiseaseSystemic lupuserythematosusWegener's granulomatosisEarly mortality(percent)50355-year survival(percent)2050Microscopic polyangiitis2565Goodpasture's syndrome3350>50