Systolisches Herzgeräusch - wie weiter? - Herzpraxis am Albis

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Systolisches Herzgeräusch - wie weiter? - Herzpraxis am Albis

PRAXIS Schweiz Med Forum 2004;4:49–55 49

Systolisches Herzgeräuschwie weiter?

Souffle systolique

Christine H. Attenhofer Jost, Thomas F. Lüscher, Erwin N. Oechslin, Juraj Turina, Rolf Jenni, Rudolf Speich

Abteilung Kardiologie und Medizinische Klinik A, Universitätsspital Zürich.

Quintessenz

Die körperliche Untersuchung bleibt die primäre Methode

für die initiale Evaluation von Patienten – auch bei

der Suche nach einer Herzerkrankung. Falls die Herzuntersuchung

unauffällig ist und der Patient keine kardialen

Symptome hat, ist eine bedeutende Herzklappenerkrankung

oder ein Shunt-Vitium praktisch ausgeschlossen.

Leise mesosystolische Geräusche bei schlanken,

asymptomatischen, v.a. jüngeren Patienten bedürfen keiner

weiteren Abklärung. Jedes laute Systolikum oder jedes

leise Systolikum bei einem Patienten mit kardialen Symptomen

muss aber echokardiographisch abgeklärt werden,

ausser es ergeben sich keine therapeutischen Konsequenzen

mehr (Alter, schwere Allgemeinerkrankung etc).

Wegen mangelhafter Ausbildung und Praxis hat sich

die Fähigkeit zur Auskultation stark verschlechtert: Das

heisst, die Auskultation muss gelernt und gelehrt werden.

Es gibt es heutzutage exzellente CD mit typischen Auskultationsbeispielen.

Nicht vergessen soll man, dass Stethoskope potentielle

Überträger von Infektionen sind: Die meisten Stethoskope

weisen S. aureus auf – ein regelmässiges Abwischen

des Stethoskops mit einem Alkoholtupfer genügt

...

Mit einer sorgfältigen Auskultation können nicht indizierte

Echokardiographien vermieden und somit Kosten

gespart werden. Kosten werden aber auch vor allem dann

gespart, wenn beim herzkranken Patienten die richtige

Diagnose bekannt ist und die Therapie dementsprechend

optimiert werden kann.

Quintessence

L’examen physique reste la principale méthode d’évaluation

initiale des patients, même en cas de recherche

d’une cardiopathie. Si l’examen cardiaque est sans particularité

et si le patient n’a aucun symptôme cardiaque,

une valvulopathie significative ou un shunt sont pratiquement

exclus.

Des souffles mésosystoliques discrets chez des patients

longilignes asymptomatiques, surtout jeunes, n’ont pas besoin

d’autres examens. Tout souffle systolique net, ou tout

souffle systolique discret chez un patient présentant des

symptômes cardiaques, doit être précisé par échocardiographie,

sauf s’il n’y a plus aucune conséquence thérapeutique

(âge, grave maladie de base, etc.).

Avec le manque de formation et d’habitude, la qualité

de l’auscultation a fortement diminué: ce qui veut dire qu’il

faut apprendre et enseigner l’auscultation. Il y a aujourd’hui

d’excellents CD avec des exemples types d’auscultation.

Nous ne devons pas oublier que le stéthoscope est un

vecteur potentiel d’infection: la plupart des stéthoscopes

sont porteurs de S. aureus. Il suffit de nettoyer régulièrement

le stéthoscope avec un tampon d’alcool …

Une auscultation soigneuse permet d’éviter des échocardiographies

non indiquées et du même fait de réaliser

des économies. Mais il ne peut y avoir d’économies que si

le bon diagnostic est posé et si le traitement peut par conséquent

être optimisé.

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PRAXIS Schweiz Med Forum 2004;4:49–55 50

Systolische Geräusche

Herzgeräusche sind sehr häufig. Im Alltag ist der

häufigste Auskultationsbefund ein systolisches

Geräusch. Bis zu 80% der Kinder und ≥50% der

über 50jährigen weisen ein Systolikum auf – v.a.

bei jüngeren Patienten oft ohne organische Herzerkrankung.

Häufig wird beispielsweise bei

einer präoperativen Abklärung ein systolisches

Geräusch gefunden, dann muss entschieden

werden, ob der Patient ohne weitere Abklärung

operabel ist oder nicht. Es ist nicht möglich, bei

jedem Patienten mit einem Herzgeräusch eine

Echokardiographie zu veranlassen. Vielmehr

muss der Untersucher einfache Regeln, basierend

auf Untersuchungsbefund, Alter und Beschwerden

des Patienten kennen, aufgrund

deren er sich entscheiden kann, wer eine weitergehende

kardiologische Abklärung benötigt.

Im folgenden sind neben einem kurzen historischen

Rückblick die Differentialdiagnose der systolischen

Geräusche sowie eine kurze Anleitung

zur Abklärung aufgeführt.

Historischer Rückblick

zur Auskultation

Hippokrates lehrte die Ärzte, das Ohr direkt an

den Thorax des Patienten zu legen, um etwas von

den Herztönen und -geräuschen zu hören. Erst

1816 erfand Laënnec, ein scheuer französischer

Arzt, das Stethoskop. Bei einer jungen Patientin

wollte Laënnec sein Ohr nicht direkt auf die Brust

legen. Er bildete aus einem Papierheft eine Rolle,

setzte ein Ende auf die Brust der Patientin und

das andere an sein Ohr. Überraschenderweise

hörte er Herztöne und ein Herzgeräusch viel lauter

als zuvor. Laënnec verfeinerte dieses Gerät

unter Verwendung eines Holzzylinders und

taufte es Stethoskop («Brustseher»). Das Stethoskop

wurde sofort eines der wichtigsten Untersuchungsgegenstände

des Arztes. Plötzlich wurden

viele Herzgeräusche gehört. Zu Beginn des

20. Jahrhunderts wurde jedes apikale Systolikum

einer rheumatischen Mitralinsuffizienz zugeschrieben

und viele Patienten invalide geschrieben.

Später war man der Meinung, dass

systolische Geräusche keine Bedeutung hätten,

Sir James Mackenzie meinte, man solle das Stethoskop

am besten wegwerfen. Nach Erfindung

der Phonokardiographie 1908 konnte man jedoch

plötzlich die kardiovaskulären Töne visuell

sehen, was zum besseren Verständnis und Lehren

der Auskultation förderlich war. Die Textbücher

füllten sich mit Angaben diagnostischer

Auskultationsbefunde. Trotz späterer Entwicklung

der Echokardiographie und anderer Untersuchungsmethoden,

die die auskultatorischen

«sicheren» Diagnosen teilweise revidierten,

bleibt das Stethoskop für jeden Arzt ein wichtiges

Untersuchungsinstrument und ist bei jeder

Untersuchung obligat. Eine der wichtigsten

Funktionen des Stethoskops ist es, festzustellen,

dass kein Geräusch vorliegt. Liegt hingegen ein

Geräusch vor – und meistens handelt es sich um

ein Systolikum – stellt sich die Frage, ob eine Risikostratifizierung

allein aufgrund der kardialen

Untersuchung möglich ist.

Wichtige Aspekte

der kardialen Untersuchung

Die kardiale Statuserhebung basiert aber nicht

nur auf der Auskultation. Nach Erhebung der

Anamnese werden Blutdruck (immer auf beiden

Seiten!) und Herzfrequenz gemessen. Dann folgen

Inspektion, Palpation und erst dann die Auskultation.

Mögliche Hinweise für eine Herzerkrankung

wie Zyanose, Uhrglasnägel/Trommelschlegelfinger,

Trichter-/Hühnerbrust oder Kyphoskoliose

als Hinweis für ein zyanotisches

Herzvitium werden gesucht. Neben den Halsvenen

muss die Qualität des Karotis-, Radialis- und

Femoralispulses beurteilt werden, um Hinweise

für eine Aortenstenose, Aorteninsuffizienz,

hypertrophe Kardiomyopathie oder Aortenisthmusstenose

zu erhalten. Bei der schweren Aortenstenose

findet man einen Pulsus parvus et tardus

und bei der hypertrophen Kardiomyopathie

einen Pulsus bisferiens, d.h. ein zweigipfliges

Verhalten. Bei der Aortenisthmusstenose wird

im Vergleich zum gleichzeitig palpierten rechtsseitigen

Radialispuls eine Abschwächung und

Verzögerung des Femoralispulses festgestellt.

Bei der Herzpalpation werden Herzspitzenstoss

und präkordialer Impuls beurteilt; es muss

zudem bei allen Auskultationsstellen palpatorisch

nach einem Schwirren gesucht werden.

Präsenz und Lokalisation des Schwirrens bei

einem Systolikum können pathognomonisch

sein. Ein Schwirren findet sich bei der Aortenstenose

im 2. ICR rechts, im Jugulum und/oder

in den Karotiden; bei der Pulmonalstenose im 2.

bis 4. ICR links, beim Ventrikelseptumdefekt im

4. ICR links und bei der Mitralinsuffizienz (v.a.

beim Sehnenfadenabriss!) an der Herzspitze.

Die klassischen Auskultationsstellen sind in Abbildung

1 x dargestellt. Sie beinhalten: 2. ICR

rechts parasternal (aortal), 2. ICR links parasternal

(pulmonal), 4. ICR links parasternal (so genannte

«Basis des Herzens» oder «Erb»), sowie

am «Apex», d.h. am spürbaren Anteil des linken

Ventrikels, meist im 5. oder 6. ICR medioklavikulär

gelegen. Der Name «Erb» stammt von Wilhelm

Heinrich Erb (um 1875), der als deutscher

Neurologe an dieser Stelle die Aorteninsuffizienz

seiner Patienten mit Syphilis diagnostizierte! Dynamische

Manöver (siehe unten) werden je nach

Bedarf zur besseren Identifikation einer kardialen

Pathologie durchgeführt. Die Auskultation ist

in maximaler Exspiration am ergiebigsten.


PRAXIS Schweiz Med Forum 2004;4:49–55 51

Herzgeräusche

Abbildung 1.

Klassische Auskultationsstellen

und Lokalisation des Punctum

maximum bei der Auskultation

verschiedener systolischer

Geräusche.

AS = Aortenstenose;

PS = Pulmonalstenose;

VSD = Ventrikelseptumdefekt;

HOCM = hypertroph obstruktive

Kardiomyopathie;

MI = Mitralinsuffizienz.

EKG

Funktionelles Geräusch

Mitralinsuffizienz

(holosystolisch)

Mitralinsuffizienz

(telesystolisch, MKP)

HOCM, 4. ICR links

Aortenstenose,

2. ICR rechts

Ventrikelseptumdefekt,

4. ICR links

Pulmonalstenose

Funktionelles

Austreibungsgeräusch

P

QRS

M1T1

PAT

AORTAL:

AS

T

Klick

ERB:

VSD

ERB:

HOCM

A2P2

PULMONAL

PS

APEX

MI

P 2 A 2

(evtl. paradox)

A2 verfrüht

A2 P2

Herzgeräusche bestehen aus einer Summe von

hörbaren Schwingungen mit unterschiedlicher

Intensität, Frequenz (20–1000 Hz) und unterschiedlichem

zeitlichem Auftreten. Sie sind Ausdruck

turbulenter Strömungen. Austreibungsgeräusche

entstehen zum Zeitpunkt des maximalen

Flusses und nicht zum Zeitpunkt des maximalen

Druckgradienten.

Bei Herzgeräuschen muss folgendes beurteilt

werden: 1. Lokalisation, 2. zeitliche Verhältnisse,

3. Lautstärke, 4. Konfiguration sowie 5. Frequenz.

Die Lokalisation – vor allem das Punctum maximum

– kann Hinweise für die Ursache des Herzgeräusches

geben (siehe oben).

Die zeitlichen Verhältnisse beschreiben das Auftreten

im Herzzyklus (systolisch, diastolisch oder

kontinuierlich) ist, sowie die genaue zeitliche

Lokalisation in Systole beziehungsweise Diastole

(früh = proto, Mitte = meso, spät = tele, ganz =

holo). Systolisch ist definiert als der Zeitraum nach

S1 und bis vor oder zu S2. Ein Holosystolikum geht

bis zu A2 (linksseitig) oder P2 (rechtsseitig). Die

zeitliche Lokalisation ergibt bereits Rückschlüsse

auf die Ätiologie des Systolikums. Ein holosystolisches

Geräusch ist typisch für AV-Klappeninsuffizienzen

oder einen Ventrikelseptumdefekt. Ein

frühsystolisches Geräusch ist typisch für einen

kleinen oder sehr grossen Ventrikelseptumdefekt.

Ein meso- bis telesystolisches Geräusch ist charakteristisch

für einen Mitralklappenprolaps.

Die Einteilung der Lautstärke eines Herzgeräusches

erfolgt gemäss Samuel A. Levine (1933) in

6 Grade: I: sehr leise, nur mit Schwierigkeiten hörbar;

II: leise, aber gut hörbar; III: mittellaut; IV:

laut, oft ein Schwirren; V: sehr laut, Schwirren,

Geräusch hörbar, wenn auch nur der Rand des

Stethoskops aufgelegt wird; VI: Schwirren, Geräusch

auch ohne Stethoskop hörbar. Dies wurde

für die systolischen Geräusche entwickelt und gilt

aber auch für die diastolischen Geräusche.

Die Geräuschkonfiguration umfasst: Crescendo,

Decrescendo-, Crescendo-Decrescendo- (spindelförmige)

oder bandförmige Geräusche.

Bezüglich Frequenz unterscheidet man tieffrequente

(Mitralstenose, Ventrikelseptumdefekt,

Pulmonalstenose, Aortenstenose). oder hochfrequente

(Aorten- oder Pulmonalinsuffizienz) Geräusche.

Bei den systolischen Herzgeräuschen sind eindeutige

Muster beschrieben, die wir zumindest auf

dem Papier klar erkennen sollten (Abb. 2 und 3 x).

Wann gilt ein Systolikum als normal?

Abbildung 2.

Vergleich des Auskultationsbefundes verschiedener systolischer Geräusche. M1 = mitrale

Komponente des 1. Herztons; T1 = trikuspidale Komponente des 1. Herztons; A2 = aortale

Komponente des 2. Herztons; P2 = pulmonale Komponente des 2. Herztons; ICR = Interkostalraum;

HOCM = hypertroph obstruktive Kardiomyopathie. PAT = pulmonaler Austreibungston.

Ein «normales», d.h. ein so genannt funktionelles

Systolikum ist ein häufiger Auskultationsbefund

bei einer kardial gesunden Person. Das

funktionelle Systolikum beginnt nach S1, ist sehr

kurz dauernd, hört auf vor A2, ist deutlich über


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Vorhofseptumdefekt,

4. ICR links parasternal

Fix

A 2 P 2

Bei Erwachsenen entsteht das funktionelle

Systolikum durch erhöhten Blutfluss durch die

Taschenklappen bei Anämie, Schwangerschaft,

Fieber, Hyperthyreose etc. oder durch Turbulenzen

bei einer Dilatation von Aortenwurzel oder

Pulmonalarterie. Erhöhte intraventrikuläre Blutgeschwindigkeiten

und eine höhere Auswurffraktion

sind weitere Erklärungen.

Pulmonale Hypertonie,

2. ICR links

Aorteninsuffizienz,

4./5. ICR links parasternal

Offener D. Botalli,

2. ICR links parasternal

AT

A2P2

Systolische Austreibungsgeräusche

In erster Linie handelt es sich um proto-mesosystolische,

spindelförmige Geräusche, die meistens

an den Aorten- oder Pulmonalklappen entstehen

(Tab. 1 p). Sie beginnen, wenn der entsprechende

Ventrikeldruck den diastolischen

Pulmonalarterien- oder Aortendruck übersteigt.

Diese Geräusche hängen vom Blutfluss durch die

Taschenklappen ab, sie beginnen nach der isovolumetrischen

Kontraktion und sind deshalb

von S1 abgesetzt.

Ventrikelseptumdefekt,

mit Eisenmengerreaktion

Perikardreiben

A2=P2

Abbildung 3.

Typische Auskultationsbefunde. ICR = Interkostalraum; A2 = aortale Komponente;

P2 = pulmonale Komponente; D. Botalli = Ductus Botalli; AT = Austreibungston.

AT

dem Apex oder an der Basis bzw. links parasternal,

meist spindelförmig, hochfrequent, mit der

maximalen Intensität im ersten Drittel der Austreibungsphase

(Abb. 2). Funktionelle Austreibungsgeräusche

sind selten laut (Lautstärke

Grad 1–3/6), strahlen nicht aus, und es besteht

kein Schwirren. Die Herztöne sind normal. Die

Lautstärke des Geräusches nimmt im Sitzen oder

Stehen bzw. bei Inspiration ab und bei isometrischer

Belastung wie Faustschluss zu. Karotispuls

und Herzspitzenstoss sind normal.

Die Ursachen eines funktionellen Systolikums

sind altersabhängig: In der Kindheit entstehen

funktionelle Geräusche im rechtsventrikulären

Ausflusstrakt, durch akzessorische Chordae im

linken Ventrikel sowie durch höhere maximale

aortale Flussgeschwindigkeiten, teilweise bedingt

durch kleinere Durchmesser der Aorta.

Das so genannte «Still-Geräusch» wurde 1901

von G.F. Still beschrieben als vibrierendes, blasendes

Geräusch. Das pulmonale systolische Geräusch

bei Kindern ist rauh, spindelförmig im 2.

oder 3. ICR links, leise, und hat keinen Austreibungsklick

oder Schwirren und kommt wahrscheinlich

durch Vibrationen der Pulmonalklappe

zustande.

Aortenstenose

Die Charakteristik des Aortenstenosegeräusches

ist in Tabelle 1 angegeben. Das Geräusch kann

ein frühsystolisches Maximum haben und von

kurzer Dauer sein (leichte Aortenstenose) oder

ein spätes Maximum und eine längere Dauer

(schwere Aortenstenose) (Abb. 2 und Tab. 1).

Der aortale Druckgradient korreliert meistens

mit der Geräuschintensität und dem Zeitpunkt

des Geräuschmaximums, dem Fehlen von A2 und

dem Pulsus tardus und parvus. Kein Untersuchungskriterium

allein hat eine hohe Sensitivität

oder Spezifität für die Diagnose einer schweren

Aortenstenose. Die klinische Beurteilung ist aber

wichtig; findet sich ein leises Geräusch, ein frühes

Geräuschmaximum, ein normaler Karotispuls

und ein gespaltener 2. Herzton S2 liegt sicher

keine schwere Aortenstenose vor.

Aortenstenose beim älteren Patienten

Die Inzidenz einer Aortenstenose steigt altersabhängig

exponentiell an – parallel dazu aber auch

die Schwierigkeit, diese richtig zu diagnostizieren.

Zudem liegt oft gleichzeitig eine Mitralinsuffizienz

vor. Der für eine schwere Aortenstenose

als typisch beschriebene tiefe Blutdruck, die geringe

Blutdruckamplitude sowie der Pulsus parvus

et tardus können bei gleichzeitig vorliegender

arterieller Hypertonie und bei arteriosklerotisch

veränderten Gefässen fehlen. Ein systolischer

Blutdruck von >200 mm Hg schliesst eine

Aortenstenose nicht aus. Im Alter sind Schwirren

und ein Austreibungsklick selten. Bei älteren

Patienten mit Herzinsuffizienz oder Angina pectoris

muss immer an eine Aortenstenose gedacht

werden. Bei verkalkter trikuspider Aortenklappe

im Alter kann zusätzlich ein rein musikalisches

Geräusch am Apex entstehen; dies wird als «Gallavardin-Dissoziation»

bezeichnet. Dieses Ge-


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Tabelle 1. Zusammenfassung der häufigen Ursachen systolischer Geräusche.

Austreibungsgeräusche

1. Aortale Austreibungsgeräusche

Meistens leise und frühsystolisch. Erhöhtes Schlagvolumen (Aorteninsuffizienz,

Bradykardie, Anämie, Schwangerschaft, Hyperthyreose). Bikuspide Aortenklappen.

Aortenklappensklerose.

2. Pulmonale Strömungsgeräusche

Erhöhtes Schlagvolumen (Vorhofseptumdefekt, Pulmonalinsuffizienz,

Ventrikelseptumdefekt). Physiologisch (Kinder/Jugendliche, Trichterbrust,

andere Thoraxdeformitäten).

3. Aortenstenose

Laut, tieffrequent, rauh, Ausstrahlung in Karotis oder evtl. Apex, bei Linksherzinsuffizienz

oft leise und ohne Schwirren, abgeschwächter oder fehlender

2. Herzton A2. Lauter im 2. ICR als am Apex.

4. Pulmonalstenose

2. ICR links, laut, tieffrequent, rauhes, spindelförmiges Austreibungsgeräusch,

oft Schwirren und Ausstrahlung in die A. carotis, Geräuschmaximum über dem

3. oder 4. ICR parasternal.

5. Hypertroph obstruktive Kardiomyopathie (HOCM)

Mesosystolisch, lauter mit Valsalva, leiser mit Beinelevation, Punctum maximum

am Apex oder links parasternal im 4. ICR, Schwirren meist am Apex, in 40%.

Ausstrahlung meist in Axilla, selten Karotis.

Rückströmungsgeräusche

1. Mitralinsuffizienz

Oft laut, hochfrequent, giessend, meist holosystolisch, selten telesystolisch,

Punktum maximum am Apex in Linksseitenlage oder über Erb (v.a. beim Prolaps).

2. Ventrikelseptumdefekt (VSD)

Sehr laut, 3. bis 4. ICR links parasternal, häufig mit Schwirren, nur beim Links-

Rechts-Shunt hörbar.

3. Trikuspidalinsuffizienz

Meist leise, parasternal links und rechts im 4. ICR, inspiratorisch verstärkt,

erhöhte v-Welle in V. jugularis pathognomonisch.

räusch am Apex entsteht durch hochfrequente

Vibrationen der verkalkten, aber nicht fusionierten

Taschen und ist kaum von einer Mitralinsuffizienz

zu unterscheiden.

Pulmonalstenose

Bei der Pulmonalstenose findet sich ein rauhes,

spindelförmiges Austreibungsgeräusch mit

Punctum maximum im 2. ICR links (Tab. 1 und

Abb. 3). S2 ist weit gespalten mit leisem P2. Ein

kurzes Geräusch mit Ende vor A2 ist meistens

durch eine leichte Stenose bedingt, eine schwere

Stenose liegt vor, wenn A2 im Geräusch untergeht.

Es kann ein pulmonaler Austreibungsklick

vorliegen, der mit zunehmendem Schweregrad

der Stenose näher an S1 rückt.

Hypertroph obstruktive

Kardiomyopathie

Die Erkennung einer hypertroph obstruktiven

Kardiomyopathie (HOCM) ist aus therapeutischen

und prognostischen Gründen wichtig. Ein

Drittel der Patienten mit einer HOCM sind >60

Jahre alt – und gerade bei diesen Patienten wird

die Diagnose meistens verpasst. Oft wird bei diesen

Patienten mit Angina pectoris, Dyspnoe oder

einem Infarktbild im EKG eine koronare Herzkrankheit

mit einer Mitralinsuffizienz vermutet

und dabei liegt eine HOCM vor. Wodurch ist das

systolische Geräusch bei der HOCM bedingt? Es

ist häufig eine Kombination von Turbulenzen im

linksventrikulären Ausflusstrakt (Austreibungsgeräusch)

und einer Mitralinsuffizienz (Regurgitationsgeräusch).

Die Geräuschcharakteristik

ist in Tabelle 1 ersichtlich. Bei der HOCM beginnt

das Systolikum relativ spät nach S1, zeigt im allgemeinen

eine symmetrische Crescendo-Decrescendo

Form (Abb. 2). Da der Grad der Obstruktion

von der Kontraktilität des Myokards, vom

venösen Rückfluss und Blutdruck abhängt, ist die

Stärke des Geräusches sehr variabel, was pathognomonisch

für die HOCM ist. Entscheidend

ist die Form des Karotispulses, die einen frühen

schnellen Anstieg und typischerweise einen trägen

2. Gipfel aufweist. Bei der Aortenstenose

fehlt der frühe schnelle Anstieg der Pulskurve.

Holosystolische

Rückströmungsgeräusche

Holosystolische Geräusche sind hervorgerufen

durch den Blutstrom aus einer Herzhöhle mit

hohem Druck in eine solche mit niedrigerem

Druck. Klassische Beispiele sind Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz

und der Ventrikelseptumdefekt

(Abb. 2 und 3). Entsprechend dem Beginn

und der Dauer des Druckgradienten beginnt das

Geräusch bei diesen Vitien mit dem 1. Ton und

geht über A2 hinaus.

Mitralinsuffizienz

Das Mitralinsuffizienzgeräusch (Tab. 1 und Abb.

2) ist unabhängig von der Atmung. Eine akute

schwere oder chronisch leichte Mitralinsuffizienz

kann ein frühsystolisches Geräusch machen.

Bei schwerer Mitralinsuffizienz kommt

der Druckausgleich schnell, am Ende der Systole

ist kein Fluss vorhanden, was zu einer Decrescendo-Konfiguration

führt.

Die Ausstrahlung ist abhängig von der Richtung

des Mitralinsuffizienz-Jets im linken Vorhof. Ist

der Jet nach hinten gerichtet, dann strahlt das

Geräusch in die linke Axilla aus. Wenn der Jet

wie beim Mitralklappenprolaps des posterioren

Segels gegen das Vorhofseptum gerichtet ist,

dann strahlt das Geräusch gegen die Basis der

Aorta aus und kann mit einer Aortenstenose

oder HOCM verwechselt werden. Deshalb muss

immer mit Hilfe des 2. Herztons und dem Karotispuls

differenziert werden, ob eine Aortenstenose,

eine Mitralinsuffizienz oder eine HOCM

vorliegt. Beim Faustschluss verstärkt sich das

Mitralinsuffizienzgeräusch während dem erhöhten

Afterload, während das Aortenstenosegeräusch

abnimmt.


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Mitralklappenprolaps

Der Mitralklappenprolaps ist die häufigste Ursache

einer Mitralinsuffizienz. Es bedingt ein spätsystolisches

Geräusch, dem ein oder mehrere

Klicks vorausgehen. Am häufigsten ist der Prolaps

bedingt durch myxomatöse Klappen mit zu

langen Chordae. Im Stehen, beim Valsalva-Manöver

und unter Nitroglycerin nimmt das linksventrikuläre

Volumen ab, Klick und Geräusch

treten früher auf und dauern länger, sind aber

leiser (Tab. 1 und Abb. 2). Beim Kauern, bei der

passiven Beinhochlagerung und beim Faustschluss

treten Klick und Geräusch später auf, das

Geräusch ist aber lauter.

Ventrikelseptumdefekt

Solange der Pulmonalisdruck normal ist, verursacht

der Ventrikelseptumdefekt (VSD) ein rauhes,

oft lautes Geräusch (Abb. 2 und Tab. 1). Bei

einem grossen VSD kann das Geräusch auch nur

frühsystolisch sein, da wegen dem steigenden

rechtsventrikulären Druck während der späten

Systole der Shunt abnimmt. Auch kleinere muskuläre

VSD können nur ein frühsystolisches Geräusch

(mit Schwirren!) machen – da sich ein

kleiner Defekt bald nach Beginn der Systole

schliesst. Cave: Wenn der Shunt beim Eisenmengerkomplex

umgekehrt ist, dann fehlt das VSD-

Geräusch und ein pulmonales Austreibungsgeräusch

ist wegen der Dilatation des Pulmonalisstammes

hörbar (Abb. 3).

Trikuspidalinsuffizienz

Die Trikuspidalinsuffizienz (Tabelle 1) hört man

am besten im 4. ICR rechts und links parasternal

oder im 2. oder 3. ICR links parasternal. Bei

Dilatation des rechten Ventrikels kann das Geräusch

bis in den Apex ausstrahlen (aber nicht

in die Axilla) und dann mit der Mitralinsuffizienz

verwechselt werden. Im Gegensatz zur Mitralinsuffizienz

hört man die Trikuspidalinsuffizienz

aber auch rechts parasternal oder im Epigastrium.

Bei der Inspiration nimmt das Geräusch

der Trikuspidalinsuffizienz zu. Ein linkspräkordialer

Impuls weist auf eine Trikuspidalinsuffizienz

hin.

Tabelle 2. Einfluss der dynamischen Manöver auf die holosystolische Mitralinsuffizienz,

die Aortenstenose, die hypertroph obstruktive Kardiomyopathie sowie den Mitralklappenprolaps.

Mitral- Aorten- HOCM Mitralklappeninsuffizienz

stenose prolaps

Valsalva ! ! " "

Stehen ! ! " "

Kauern " " ! !

Liegen " " ! !

Beinhochhalten " " ! !

Faustschluss " ! ! !

Arterieller Verschluss " ! ! !

Extrasystole # " " !

HOCM = hypertroph obstruktive Kardiomyopathie

Systolikum bei einer Aorteninsuffizienz

Das mit einer Aorteninsuffizienz assoziierte systolische

Geräusch, bedingt durch das hohe

Schlagvolumen, hat ein frühes Maximum, ist

spindelförmig, und hat das Punctum maximum

im 2. ICR rechts. Oft kann ein systolisches Geräusch

der einzige Hinweis für eine Aorteninsuffizienz

sein und heisst nicht, dass gleichzeitig

eine Aortenstenose vorliegt.

Systolisches Geräusch beim Perikardreiben

Das Perikard-Reiben bei einer Perikarditis ist

klassischerweise nicht nur systolisch, sondern

3teilig: 1. midsystolisch, 2. middiastolisch während

der raschen frühdiastolischen Füllung

sowie 3. präsystolisch während der Vorhofssystole

(Lokomotivgeräusch) (Abb. 3). Das Perikardreiben

ist ein kratzendes, oberflächlich

erscheinendes Geräusch. Es ist mit der Membran

endexspiratorisch oder beim Vornüberbeugen

gut hörbar. Die Differentialdiagnose des Perikardreibens

beinhaltet das Geräusch bei Mediastinalemphysem,

Luftembolie, Ballonkatheter

sowie beim Schrittmacher.

Rolle der dynamischen Manöver

bei der Beurteilung eines systolischen

Geräusches

Der Einfluss verschiedener dynamischer Manöver

zum besseren Beurteilen eines Systolikums ist in

Tabelle 2 p beschrieben. Beim Valsalva-Manöver

atmet der Patient kraftvoll aus und presst während

20 Sekunden (theoretisch mit einem Druck von

40 mm Hg) mit den typischen Veränderungen der

Geräuschintensität gerade vor dem Ende der

Pressphase. Weitere Manöver beinhalten passives

Beinhochheben auf 45 Grad, Kauern, Aufstehen,

Faustschluss (isometrische maximale Kontraktion

während 1 Minute), Exspiration sowie transienten

arteriellen Verschluss (20–40 mm Hg über dem systolischen

Blutdruck an beiden Oberarmen). Generell

ist kein einziges Manöver 100% zuverlässig für

die Differentialdiagnose eines Systolikums, aber

die Kombination von Manövern kann hilfreich

sein.

Beim Valsalva-Manöver kann das Geräusch der

HOCM zu- und der Karotispuls abnehmen oder unverändert

bleiben. Bei der Aortenstenose nehmen

Lautstärke des Geräusches und der Karotispuls

beim Valsalva-Manöver ab. Das Valsalva-Manöver

ist nicht das beste dynamische Auskultationsmanöver

zur Demaskierung einer HOCM, wahrscheinlich

weil mit der Erhöhung des intrathorakalen

Luftgehaltes infolge Inspiration die charakteristische

Zunahme der Lautstärke des Geräusches

verringert wird. Eine Zunahme des systolischen

Geräusches bei der HOCM mit dem Valsalva-

Manöver findet sich nur in 65% der Patienten, eine

Abnahme des Geräusches bei der passiven Beinelevation

in 85% oder beim Kauern sogar in 95%.


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Die passive Beinelevation wäre somit ein guter Test

und ist im Gegensatz zum Kauern auch für ältere,

immobile Patienten durchführbar.

Systo-diastolische Geräusche

Ein kontinuierliches Geräusch entspricht einem

Systo-Diastolikum. Ursachen für systo-diastolische

Geräusche sind erworbene oder kongenitale

koronare AV-Fisteln, offener Ductus Botalli

(Maschinengeräusch), Fistel vom Sinus Valsalva

der Aorta in einen Vorhof oder rechten Ventrikel,

Kollateralen bei der Aortenisthmusstenose oder

bei Bronchialarterien bei zyanotischer Herzerkrankung

(Pulmonalatresie etc.), Pulmonalarterienstenose

sowie der partielle Verschluss einer

Pulmonalarterie im Rahmen einer chronischthromboembolischen

pulmonalen Hypertonie.

Als weitere kontinuierliche Geräusche kommen

das «Nonnensausen» («venous hum» am Hals lateral

vom M. sternocleidomastoideus hörbar),

Geräusche ausgehend von der A. mammaria

sowie Strömungsgeräusche bei Stenosen der A.

subclavia oder bei arteriovenösen Dialyseshunts

am Vorderarm in Frage.

Wann muss ein Systolikum

weiter abgeklärt werden?

Bei einem unklaren systolischen Herzgeräusch

ist eine echokardiographische Untersuchung

obligat. Seit der Einführung der Echokardiographie

in den 60er-Jahren wird diese immer häufiger

eingesetzt und ist zurzeit wahrscheinlich

eine der am weitesten verbreiteten Untersuchungsmodalitäten

der Kardiologie. Die Echokardiographie

ist eine relativ billige, nicht invasive

Untersuchungsmethode mit sehr wichtigen

Informationen. Dennoch benötigt nicht jeder Patient

mit einem Systolikum eine Echokardiographie.

Grundlagen einer kardialen Beurteilung

bleiben Anamnese, Status, EKG und Thoraxröntgenbild.

Die Echokardiographie soll nicht verwendet

werden, um eine kardiovaskuläre Untersuchung

zu ersetzen. Wann benötigt der Patient

eine Echokardiographie? Dies ist gemäss Richtlinien

der American Heart Association in Abbildung

4 x festgehalten. Jeder Patient, der ein

lautes systolisches Geräusch, ein holo- oder telesystolisches

Geräusch oder ein leises systolisches

Geräusch, aber Symptome einer Herzerkrankung

(Dyspnoe, Angina pectoris etc.) hat,

benötigt eine Echokardiographie – selbstverständlich

unter Berücksichtigung von Alter, Konsequenzen

und bereits vorliegenden Befunden

(Herzkatheteruntersuchung etc.). Weshalb? Gerade

bei älteren Patienten liegen oft kombinierte

Befunde vor – zum Beispiel Aortenstenose mit

Mitralinsuffizienz, eingeschränkte Auswurffraktion

mit Aortenstenose oder hypertroph obstruktive

Kardiomyopathie mit Aortenklappensklerose

– die eine genaue Diagnose mittels

Auskultation und klinischer Untersuchung verunmöglichen

und dennoch therapeutische Konsequenzen

haben. Beispielsweise können ACE-

Hemmer oder Nitrate bei hypertroph obstruktiver

Kardiomyopathie oder Aortenstenose die

Symptome des Patienten verstärken.

1–2/6-Systolikum

und

midsystolisch

Systolikum

Symtome oder

andere Zeichen

Herzerkrankung

Herzgeräusch

min. 3/6-Systolikum

Systolikum holosystolisch

oder telesystolisch

Diastolikum

oder

kontinuierliches

Geräusch

Echokardiographie

Vergleich Auskultation versus

Echokardiographie

Untersuchungen zeigten, dass funktionelle Geräusche

und isolierte Klappenpathologien wie

Aortenstenose oder Mitralinsuffizienz häufig

auskultatorisch richtig erkannt werden. Auskultatorisch

oft verpasst oder fehlinterpretiert werden

aber die hypertroph obstruktive Kardiomyopathie,

eine gleichzeitig vorliegende Aorteninsuffizienz

und kombinierte Vitien. Mit der

Auskultation können aber einige Diagnosen

gelegentlich leichter gestellt werden als mit der

Echokardiographie – kleine Ventrikelseptumdefekte,

Mitralklappenprolaps, Perikarditis, subund

supravalvuläre Aortenstenose, koronare

AV-Fisteln oder ein kleiner Ductus Botalli.

asymptomatisch

keine weitere Abklärung

Abbildung 4.

Empfehlung zur Abklärung von Herzgeräuschen.

Korrespondenz:

PD Dr. med. Ch. Attenhofer Jost

HerzGefässZentrum Zürich

Klinik im Park, Seestr. 220

CH-8027 Zürich

ch.attenhofer@attglobal.net

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