Systolisches Herzgeräusch - wie weiter? - Herzpraxis am Albis

PRAXIS Schweiz Med Forum 2004;4:49–55 49
Systolisches Herzgeräusch – wie weiter?
Souffle systolique
Christine H. Attenhofer Jost, Thomas F. Lüscher, Erwin N. Oechslin, Juraj Turina, Rolf Jenni, Rudolf Speich
Abteilung Kardiologie und Medizinische Klinik A, Universitätsspital Zürich.
Quintessenz
Die körperliche Untersuchung bleibt die primäre Methode
für die initiale Evaluation von Patienten – auch bei
der Suche nach einer Herzerkrankung. Falls die Herzuntersuchung
unauffällig ist und der Patient keine kardialen
Symptome hat, ist eine bedeutende Herzklappenerkrankung
oder ein Shunt-Vitium praktisch ausgeschlossen.
Leise mesosystolische Geräusche bei schlanken,
asymptomatischen, v.a. jüngeren Patienten bedürfen keiner
weiteren Abklärung. Jedes laute Systolikum oder jedes
leise Systolikum bei einem Patienten mit kardialen Symptomen
muss aber echokardiographisch abgeklärt werden,
ausser es ergeben sich keine therapeutischen Konsequenzen
mehr (Alter, schwere Allgemeinerkrankung etc).
Wegen mangelhafter Ausbildung und Praxis hat sich
die Fähigkeit zur Auskultation stark verschlechtert: Das
heisst, die Auskultation muss gelernt und gelehrt werden.
Es gibt es heutzutage exzellente CD mit typischen Auskultationsbeispielen.
Nicht vergessen soll man, dass Stethoskope potentielle
Überträger von Infektionen sind: Die meisten Stethoskope
weisen S. aureus auf – ein regelmässiges Abwischen
des Stethoskops mit einem Alkoholtupfer genügt
...
Mit einer sorgfältigen Auskultation können nicht indizierte
Echokardiographien vermieden und somit Kosten
gespart werden. Kosten werden aber auch vor allem dann
gespart, wenn beim herzkranken Patienten die richtige
Diagnose bekannt ist und die Therapie dementsprechend
optimiert werden kann.
Quintessence
L’examen physique reste la principale méthode d’évaluation
initiale des patients, même en cas de recherche
d’une cardiopathie. Si l’examen cardiaque est sans particularité
et si le patient n’a aucun symptôme cardiaque,
une valvulopathie significative ou un shunt sont pratiquement
exclus.
Des souffles mésosystoliques discrets chez des patients
longilignes asymptomatiques, surtout jeunes, n’ont pas besoin
d’autres examens. Tout souffle systolique net, ou tout
souffle systolique discret chez un patient présentant des
symptômes cardiaques, doit être précisé par échocardiographie,
sauf s’il n’y a plus aucune conséquence thérapeutique
(âge, grave maladie de base, etc.).
Avec le manque de formation et d’habitude, la qualité
de l’auscultation a fortement diminué: ce qui veut dire qu’il
faut apprendre et enseigner l’auscultation. Il y a aujourd’hui
d’excellents CD avec des exemples types d’auscultation.
Nous ne devons pas oublier que le stéthoscope est un
vecteur potentiel d’infection: la plupart des stéthoscopes
sont porteurs de S. aureus. Il suffit de nettoyer régulièrement
le stéthoscope avec un tampon d’alcool …
Une auscultation soigneuse permet d’éviter des échocardiographies
non indiquées et du même fait de réaliser
des économies. Mais il ne peut y avoir d’économies que si
le bon diagnostic est posé et si le traitement peut par conséquent
être optimisé.
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PRAXIS Schweiz Med Forum 2004;4:49–55 50
Systolische Geräusche
Herzgeräusche sind sehr häufig. Im Alltag ist der
häufigste Auskultationsbefund ein systolisches
Geräusch. Bis zu 80% der Kinder und ≥50% der
über 50jährigen weisen ein Systolikum auf – v.a.
bei jüngeren Patienten oft ohne organische Herzerkrankung.
Häufig wird beispielsweise bei
einer präoperativen Abklärung ein systolisches
Geräusch gefunden, dann muss entschieden
werden, ob der Patient ohne weitere Abklärung
operabel ist oder nicht. Es ist nicht möglich, bei
jedem Patienten mit einem Herzgeräusch eine
Echokardiographie zu veranlassen. Vielmehr
muss der Untersucher einfache Regeln, basierend
auf Untersuchungsbefund, Alter und Beschwerden
des Patienten kennen, aufgrund
deren er sich entscheiden kann, wer eine weitergehende
kardiologische Abklärung benötigt.
Im folgenden sind neben einem kurzen historischen
Rückblick die Differentialdiagnose der systolischen
Geräusche sowie eine kurze Anleitung
zur Abklärung aufgeführt.
Historischer Rückblick
zur Auskultation
Hippokrates lehrte die Ärzte, das Ohr direkt an
den Thorax des Patienten zu legen, um etwas von
den Herztönen und -geräuschen zu hören. Erst
1816 erfand Laënnec, ein scheuer französischer
Arzt, das Stethoskop. Bei einer jungen Patientin
wollte Laënnec sein Ohr nicht direkt auf die Brust
legen. Er bildete aus einem Papierheft eine Rolle,
setzte ein Ende auf die Brust der Patientin und
das andere an sein Ohr. Überraschenderweise
hörte er Herztöne und ein Herzgeräusch viel lauter
als zuvor. Laënnec verfeinerte dieses Gerät
unter Verwendung eines Holzzylinders und
taufte es Stethoskop («Brustseher»). Das Stethoskop
wurde sofort eines der wichtigsten Untersuchungsgegenstände
des Arztes. Plötzlich wurden
viele Herzgeräusche gehört. Zu Beginn des
20. Jahrhunderts wurde jedes apikale Systolikum
einer rheumatischen Mitralinsuffizienz zugeschrieben
und viele Patienten invalide geschrieben.
Später war man der Meinung, dass
systolische Geräusche keine Bedeutung hätten,
Sir James Mackenzie meinte, man solle das Stethoskop
am besten wegwerfen. Nach Erfindung
der Phonokardiographie 1908 konnte man jedoch
plötzlich die kardiovaskulären Töne visuell
sehen, was zum besseren Verständnis und Lehren
der Auskultation förderlich war. Die Textbücher
füllten sich mit Angaben diagnostischer
Auskultationsbefunde. Trotz späterer Entwicklung
der Echokardiographie und anderer Untersuchungsmethoden,
die die auskultatorischen
«sicheren» Diagnosen teilweise revidierten,
bleibt das Stethoskop für jeden Arzt ein wichtiges
Untersuchungsinstrument und ist bei jeder
Untersuchung obligat. Eine der wichtigsten
Funktionen des Stethoskops ist es, festzustellen,
dass kein Geräusch vorliegt. Liegt hingegen ein
Geräusch vor – und meistens handelt es sich um
ein Systolikum – stellt sich die Frage, ob eine Risikostratifizierung
allein aufgrund der kardialen
Untersuchung möglich ist.
Wichtige Aspekte
der kardialen Untersuchung
Die kardiale Statuserhebung basiert aber nicht
nur auf der Auskultation. Nach Erhebung der
Anamnese werden Blutdruck (immer auf beiden
Seiten!) und Herzfrequenz gemessen. Dann folgen
Inspektion, Palpation und erst dann die Auskultation.
Mögliche Hinweise für eine Herzerkrankung
wie Zyanose, Uhrglasnägel/Trommelschlegelfinger,
Trichter-/Hühnerbrust oder Kyphoskoliose
als Hinweis für ein zyanotisches
Herzvitium werden gesucht. Neben den Halsvenen
muss die Qualität des Karotis-, Radialis- und
Femoralispulses beurteilt werden, um Hinweise
für eine Aortenstenose, Aorteninsuffizienz,
hypertrophe Kardiomyopathie oder Aortenisthmusstenose
zu erhalten. Bei der schweren Aortenstenose
findet man einen Pulsus parvus et tardus
und bei der hypertrophen Kardiomyopathie
einen Pulsus bisferiens, d.h. ein zweigipfliges
Verhalten. Bei der Aortenisthmusstenose wird
im Vergleich zum gleichzeitig palpierten rechtsseitigen
Radialispuls eine Abschwächung und
Verzögerung des Femoralispulses festgestellt.
Bei der Herzpalpation werden Herzspitzenstoss
und präkordialer Impuls beurteilt; es muss
zudem bei allen Auskultationsstellen palpatorisch
nach einem Schwirren gesucht werden.
Präsenz und Lokalisation des Schwirrens bei
einem Systolikum können pathognomonisch
sein. Ein Schwirren findet sich bei der Aortenstenose
im 2. ICR rechts, im Jugulum und/oder
in den Karotiden; bei der Pulmonalstenose im 2.
bis 4. ICR links, beim Ventrikelseptumdefekt im
4. ICR links und bei der Mitralinsuffizienz (v.a.
beim Sehnenfadenabriss!) an der Herzspitze.
Die klassischen Auskultationsstellen sind in Abbildung
1 x dargestellt. Sie beinhalten: 2. ICR
rechts parasternal (aortal), 2. ICR links parasternal
(pulmonal), 4. ICR links parasternal (so genannte
«Basis des Herzens» oder «Erb»), sowie
am «Apex», d.h. am spürbaren Anteil des linken
Ventrikels, meist im 5. oder 6. ICR medioklavikulär
gelegen. Der Name «Erb» stammt von Wilhelm
Heinrich Erb (um 1875), der als deutscher
Neurologe an dieser Stelle die Aorteninsuffizienz
seiner Patienten mit Syphilis diagnostizierte! Dynamische
Manöver (siehe unten) werden je nach
Bedarf zur besseren Identifikation einer kardialen
Pathologie durchgeführt. Die Auskultation ist
in maximaler Exspiration am ergiebigsten.

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Herzgeräusche
Abbildung 1.
Klassische Auskultationsstellen
und Lokalisation des Punctum
maximum bei der Auskultation
verschiedener systolischer
Geräusche.
AS = Aortenstenose;
PS = Pulmonalstenose;
VSD = Ventrikelseptumdefekt;
HOCM = hypertroph obstruktive
Kardiomyopathie;
MI = Mitralinsuffizienz.
EKG
Funktionelles Geräusch
Mitralinsuffizienz
(holosystolisch)
Mitralinsuffizienz
(telesystolisch, MKP)
HOCM, 4. ICR links
Aortenstenose,
2. ICR rechts
Ventrikelseptumdefekt,
4. ICR links
Pulmonalstenose
Funktionelles
Austreibungsgeräusch
P
QRS
M1T1
PAT
AORTAL:
AS
T
Klick
ERB:
VSD
ERB:
HOCM
A2P2
PULMONAL
PS
APEX
MI
P 2 A 2
(evtl. paradox)
A2 verfrüht
A2 P2
Herzgeräusche bestehen aus einer Summe von
hörbaren Schwingungen mit unterschiedlicher
Intensität, Frequenz (20–1000 Hz) und unterschiedlichem
zeitlichem Auftreten. Sie sind Ausdruck
turbulenter Strömungen. Austreibungsgeräusche
entstehen zum Zeitpunkt des maximalen
Flusses und nicht zum Zeitpunkt des maximalen
Druckgradienten.
Bei Herzgeräuschen muss folgendes beurteilt
werden: 1. Lokalisation, 2. zeitliche Verhältnisse,
3. Lautstärke, 4. Konfiguration sowie 5. Frequenz.
Die Lokalisation – vor allem das Punctum maximum
– kann Hinweise für die Ursache des Herzgeräusches
geben (siehe oben).
Die zeitlichen Verhältnisse beschreiben das Auftreten
im Herzzyklus (systolisch, diastolisch oder
kontinuierlich) ist, sowie die genaue zeitliche
Lokalisation in Systole beziehungsweise Diastole
(früh = proto, Mitte = meso, spät = tele, ganz =
holo). Systolisch ist definiert als der Zeitraum nach
S1 und bis vor oder zu S2. Ein Holosystolikum geht
bis zu A2 (linksseitig) oder P2 (rechtsseitig). Die
zeitliche Lokalisation ergibt bereits Rückschlüsse
auf die Ätiologie des Systolikums. Ein holosystolisches
Geräusch ist typisch für AV-Klappeninsuffizienzen
oder einen Ventrikelseptumdefekt. Ein
frühsystolisches Geräusch ist typisch für einen
kleinen oder sehr grossen Ventrikelseptumdefekt.
Ein meso- bis telesystolisches Geräusch ist charakteristisch
für einen Mitralklappenprolaps.
Die Einteilung der Lautstärke eines Herzgeräusches
erfolgt gemäss Samuel A. Levine (1933) in
6 Grade: I: sehr leise, nur mit Schwierigkeiten hörbar;
II: leise, aber gut hörbar; III: mittellaut; IV:
laut, oft ein Schwirren; V: sehr laut, Schwirren,
Geräusch hörbar, wenn auch nur der Rand des
Stethoskops aufgelegt wird; VI: Schwirren, Geräusch
auch ohne Stethoskop hörbar. Dies wurde
für die systolischen Geräusche entwickelt und gilt
aber auch für die diastolischen Geräusche.
Die Geräuschkonfiguration umfasst: Crescendo,
Decrescendo-, Crescendo-Decrescendo- (spindelförmige)
oder bandförmige Geräusche.
Bezüglich Frequenz unterscheidet man tieffrequente
(Mitralstenose, Ventrikelseptumdefekt,
Pulmonalstenose, Aortenstenose). oder hochfrequente
(Aorten- oder Pulmonalinsuffizienz) Geräusche.
Bei den systolischen Herzgeräuschen sind eindeutige
Muster beschrieben, die wir zumindest auf
dem Papier klar erkennen sollten (Abb. 2 und 3 x).
Wann gilt ein Systolikum als normal?
Abbildung 2.
Vergleich des Auskultationsbefundes verschiedener systolischer Geräusche. M1 = mitrale
Komponente des 1. Herztons; T1 = trikuspidale Komponente des 1. Herztons; A2 = aortale
Komponente des 2. Herztons; P2 = pulmonale Komponente des 2. Herztons; ICR = Interkostalraum;
HOCM = hypertroph obstruktive Kardiomyopathie. PAT = pulmonaler Austreibungston.
Ein «normales», d.h. ein so genannt funktionelles
Systolikum ist ein häufiger Auskultationsbefund
bei einer kardial gesunden Person. Das
funktionelle Systolikum beginnt nach S1, ist sehr
kurz dauernd, hört auf vor A2, ist deutlich über

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Vorhofseptumdefekt,
4. ICR links parasternal
Fix
A 2 P 2
Bei Erwachsenen entsteht das funktionelle
Systolikum durch erhöhten Blutfluss durch die
Taschenklappen bei Anämie, Schwangerschaft,
Fieber, Hyperthyreose etc. oder durch Turbulenzen
bei einer Dilatation von Aortenwurzel oder
Pulmonalarterie. Erhöhte intraventrikuläre Blutgeschwindigkeiten
und eine höhere Auswurffraktion
sind weitere Erklärungen.
Pulmonale Hypertonie,
2. ICR links
Aorteninsuffizienz,
4./5. ICR links parasternal
Offener D. Botalli,
2. ICR links parasternal
AT
A2P2
Systolische Austreibungsgeräusche
In erster Linie handelt es sich um proto-mesosystolische,
spindelförmige Geräusche, die meistens
an den Aorten- oder Pulmonalklappen entstehen
(Tab. 1 p). Sie beginnen, wenn der entsprechende
Ventrikeldruck den diastolischen
Pulmonalarterien- oder Aortendruck übersteigt.
Diese Geräusche hängen vom Blutfluss durch die
Taschenklappen ab, sie beginnen nach der isovolumetrischen
Kontraktion und sind deshalb
von S1 abgesetzt.
Ventrikelseptumdefekt,
mit Eisenmengerreaktion
Perikardreiben
A2=P2
Abbildung 3.
Typische Auskultationsbefunde. ICR = Interkostalraum; A2 = aortale Komponente;
P2 = pulmonale Komponente; D. Botalli = Ductus Botalli; AT = Austreibungston.
AT
dem Apex oder an der Basis bzw. links parasternal,
meist spindelförmig, hochfrequent, mit der
maximalen Intensität im ersten Drittel der Austreibungsphase
(Abb. 2). Funktionelle Austreibungsgeräusche
sind selten laut (Lautstärke
Grad 1–3/6), strahlen nicht aus, und es besteht
kein Schwirren. Die Herztöne sind normal. Die
Lautstärke des Geräusches nimmt im Sitzen oder
Stehen bzw. bei Inspiration ab und bei isometrischer
Belastung wie Faustschluss zu. Karotispuls
und Herzspitzenstoss sind normal.
Die Ursachen eines funktionellen Systolikums
sind altersabhängig: In der Kindheit entstehen
funktionelle Geräusche im rechtsventrikulären
Ausflusstrakt, durch akzessorische Chordae im
linken Ventrikel sowie durch höhere maximale
aortale Flussgeschwindigkeiten, teilweise bedingt
durch kleinere Durchmesser der Aorta.
Das so genannte «Still-Geräusch» wurde 1901
von G.F. Still beschrieben als vibrierendes, blasendes
Geräusch. Das pulmonale systolische Geräusch
bei Kindern ist rauh, spindelförmig im 2.
oder 3. ICR links, leise, und hat keinen Austreibungsklick
oder Schwirren und kommt wahrscheinlich
durch Vibrationen der Pulmonalklappe
zustande.
Aortenstenose
Die Charakteristik des Aortenstenosegeräusches
ist in Tabelle 1 angegeben. Das Geräusch kann
ein frühsystolisches Maximum haben und von
kurzer Dauer sein (leichte Aortenstenose) oder
ein spätes Maximum und eine längere Dauer
(schwere Aortenstenose) (Abb. 2 und Tab. 1).
Der aortale Druckgradient korreliert meistens
mit der Geräuschintensität und dem Zeitpunkt
des Geräuschmaximums, dem Fehlen von A2 und
dem Pulsus tardus und parvus. Kein Untersuchungskriterium
allein hat eine hohe Sensitivität
oder Spezifität für die Diagnose einer schweren
Aortenstenose. Die klinische Beurteilung ist aber
wichtig; findet sich ein leises Geräusch, ein frühes
Geräuschmaximum, ein normaler Karotispuls
und ein gespaltener 2. Herzton S2 liegt sicher
keine schwere Aortenstenose vor.
Aortenstenose beim älteren Patienten
Die Inzidenz einer Aortenstenose steigt altersabhängig
exponentiell an – parallel dazu aber auch
die Schwierigkeit, diese richtig zu diagnostizieren.
Zudem liegt oft gleichzeitig eine Mitralinsuffizienz
vor. Der für eine schwere Aortenstenose
als typisch beschriebene tiefe Blutdruck, die geringe
Blutdruckamplitude sowie der Pulsus parvus
et tardus können bei gleichzeitig vorliegender
arterieller Hypertonie und bei arteriosklerotisch
veränderten Gefässen fehlen. Ein systolischer
Blutdruck von >200 mm Hg schliesst eine
Aortenstenose nicht aus. Im Alter sind Schwirren
und ein Austreibungsklick selten. Bei älteren
Patienten mit Herzinsuffizienz oder Angina pectoris
muss immer an eine Aortenstenose gedacht
werden. Bei verkalkter trikuspider Aortenklappe
im Alter kann zusätzlich ein rein musikalisches
Geräusch am Apex entstehen; dies wird als «Gallavardin-Dissoziation»
bezeichnet. Dieses Ge-

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Tabelle 1. Zusammenfassung der häufigen Ursachen systolischer Geräusche.
Austreibungsgeräusche
1. Aortale Austreibungsgeräusche
Meistens leise und frühsystolisch. Erhöhtes Schlagvolumen (Aorteninsuffizienz,
Bradykardie, Anämie, Schwangerschaft, Hyperthyreose). Bikuspide Aortenklappen.
Aortenklappensklerose.
2. Pulmonale Strömungsgeräusche
Erhöhtes Schlagvolumen (Vorhofseptumdefekt, Pulmonalinsuffizienz,
Ventrikelseptumdefekt). Physiologisch (Kinder/Jugendliche, Trichterbrust,
andere Thoraxdeformitäten).
3. Aortenstenose
Laut, tieffrequent, rauh, Ausstrahlung in Karotis oder evtl. Apex, bei Linksherzinsuffizienz
oft leise und ohne Schwirren, abgeschwächter oder fehlender
2. Herzton A2. Lauter im 2. ICR als am Apex.
4. Pulmonalstenose
2. ICR links, laut, tieffrequent, rauhes, spindelförmiges Austreibungsgeräusch,
oft Schwirren und Ausstrahlung in die A. carotis, Geräuschmaximum über dem
3. oder 4. ICR parasternal.
5. Hypertroph obstruktive Kardiomyopathie (HOCM)
Mesosystolisch, lauter mit Valsalva, leiser mit Beinelevation, Punctum maximum
am Apex oder links parasternal im 4. ICR, Schwirren meist am Apex, in 40%.
Ausstrahlung meist in Axilla, selten Karotis.
Rückströmungsgeräusche
1. Mitralinsuffizienz
Oft laut, hochfrequent, giessend, meist holosystolisch, selten telesystolisch,
Punktum maximum am Apex in Linksseitenlage oder über Erb (v.a. beim Prolaps).
2. Ventrikelseptumdefekt (VSD)
Sehr laut, 3. bis 4. ICR links parasternal, häufig mit Schwirren, nur beim Links-
Rechts-Shunt hörbar.
3. Trikuspidalinsuffizienz
Meist leise, parasternal links und rechts im 4. ICR, inspiratorisch verstärkt,
erhöhte v-Welle in V. jugularis pathognomonisch.
räusch am Apex entsteht durch hochfrequente
Vibrationen der verkalkten, aber nicht fusionierten
Taschen und ist kaum von einer Mitralinsuffizienz
zu unterscheiden.
Pulmonalstenose
Bei der Pulmonalstenose findet sich ein rauhes,
spindelförmiges Austreibungsgeräusch mit
Punctum maximum im 2. ICR links (Tab. 1 und
Abb. 3). S2 ist weit gespalten mit leisem P2. Ein
kurzes Geräusch mit Ende vor A2 ist meistens
durch eine leichte Stenose bedingt, eine schwere
Stenose liegt vor, wenn A2 im Geräusch untergeht.
Es kann ein pulmonaler Austreibungsklick
vorliegen, der mit zunehmendem Schweregrad
der Stenose näher an S1 rückt.
Hypertroph obstruktive
Kardiomyopathie
Die Erkennung einer hypertroph obstruktiven
Kardiomyopathie (HOCM) ist aus therapeutischen
und prognostischen Gründen wichtig. Ein
Drittel der Patienten mit einer HOCM sind >60
Jahre alt – und gerade bei diesen Patienten wird
die Diagnose meistens verpasst. Oft wird bei diesen
Patienten mit Angina pectoris, Dyspnoe oder
einem Infarktbild im EKG eine koronare Herzkrankheit
mit einer Mitralinsuffizienz vermutet
und dabei liegt eine HOCM vor. Wodurch ist das
systolische Geräusch bei der HOCM bedingt? Es
ist häufig eine Kombination von Turbulenzen im
linksventrikulären Ausflusstrakt (Austreibungsgeräusch)
und einer Mitralinsuffizienz (Regurgitationsgeräusch).
Die Geräuschcharakteristik
ist in Tabelle 1 ersichtlich. Bei der HOCM beginnt
das Systolikum relativ spät nach S1, zeigt im allgemeinen
eine symmetrische Crescendo-Decrescendo
Form (Abb. 2). Da der Grad der Obstruktion
von der Kontraktilität des Myokards, vom
venösen Rückfluss und Blutdruck abhängt, ist die
Stärke des Geräusches sehr variabel, was pathognomonisch
für die HOCM ist. Entscheidend
ist die Form des Karotispulses, die einen frühen
schnellen Anstieg und typischerweise einen trägen
2. Gipfel aufweist. Bei der Aortenstenose
fehlt der frühe schnelle Anstieg der Pulskurve.
Holosystolische
Rückströmungsgeräusche
Holosystolische Geräusche sind hervorgerufen
durch den Blutstrom aus einer Herzhöhle mit
hohem Druck in eine solche mit niedrigerem
Druck. Klassische Beispiele sind Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz
und der Ventrikelseptumdefekt
(Abb. 2 und 3). Entsprechend dem Beginn
und der Dauer des Druckgradienten beginnt das
Geräusch bei diesen Vitien mit dem 1. Ton und
geht über A2 hinaus.
Mitralinsuffizienz
Das Mitralinsuffizienzgeräusch (Tab. 1 und Abb.
2) ist unabhängig von der Atmung. Eine akute
schwere oder chronisch leichte Mitralinsuffizienz
kann ein frühsystolisches Geräusch machen.
Bei schwerer Mitralinsuffizienz kommt
der Druckausgleich schnell, am Ende der Systole
ist kein Fluss vorhanden, was zu einer Decrescendo-Konfiguration
führt.
Die Ausstrahlung ist abhängig von der Richtung
des Mitralinsuffizienz-Jets im linken Vorhof. Ist
der Jet nach hinten gerichtet, dann strahlt das
Geräusch in die linke Axilla aus. Wenn der Jet
wie beim Mitralklappenprolaps des posterioren
Segels gegen das Vorhofseptum gerichtet ist,
dann strahlt das Geräusch gegen die Basis der
Aorta aus und kann mit einer Aortenstenose
oder HOCM verwechselt werden. Deshalb muss
immer mit Hilfe des 2. Herztons und dem Karotispuls
differenziert werden, ob eine Aortenstenose,
eine Mitralinsuffizienz oder eine HOCM
vorliegt. Beim Faustschluss verstärkt sich das
Mitralinsuffizienzgeräusch während dem erhöhten
Afterload, während das Aortenstenosegeräusch
abnimmt.

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Mitralklappenprolaps
Der Mitralklappenprolaps ist die häufigste Ursache
einer Mitralinsuffizienz. Es bedingt ein spätsystolisches
Geräusch, dem ein oder mehrere
Klicks vorausgehen. Am häufigsten ist der Prolaps
bedingt durch myxomatöse Klappen mit zu
langen Chordae. Im Stehen, beim Valsalva-Manöver
und unter Nitroglycerin nimmt das linksventrikuläre
Volumen ab, Klick und Geräusch
treten früher auf und dauern länger, sind aber
leiser (Tab. 1 und Abb. 2). Beim Kauern, bei der
passiven Beinhochlagerung und beim Faustschluss
treten Klick und Geräusch später auf, das
Geräusch ist aber lauter.
Ventrikelseptumdefekt
Solange der Pulmonalisdruck normal ist, verursacht
der Ventrikelseptumdefekt (VSD) ein rauhes,
oft lautes Geräusch (Abb. 2 und Tab. 1). Bei
einem grossen VSD kann das Geräusch auch nur
frühsystolisch sein, da wegen dem steigenden
rechtsventrikulären Druck während der späten
Systole der Shunt abnimmt. Auch kleinere muskuläre
VSD können nur ein frühsystolisches Geräusch
(mit Schwirren!) machen – da sich ein
kleiner Defekt bald nach Beginn der Systole
schliesst. Cave: Wenn der Shunt beim Eisenmengerkomplex
umgekehrt ist, dann fehlt das VSD-
Geräusch und ein pulmonales Austreibungsgeräusch
ist wegen der Dilatation des Pulmonalisstammes
hörbar (Abb. 3).
Trikuspidalinsuffizienz
Die Trikuspidalinsuffizienz (Tabelle 1) hört man
am besten im 4. ICR rechts und links parasternal
oder im 2. oder 3. ICR links parasternal. Bei
Dilatation des rechten Ventrikels kann das Geräusch
bis in den Apex ausstrahlen (aber nicht
in die Axilla) und dann mit der Mitralinsuffizienz
verwechselt werden. Im Gegensatz zur Mitralinsuffizienz
hört man die Trikuspidalinsuffizienz
aber auch rechts parasternal oder im Epigastrium.
Bei der Inspiration nimmt das Geräusch
der Trikuspidalinsuffizienz zu. Ein linkspräkordialer
Impuls weist auf eine Trikuspidalinsuffizienz
hin.
Tabelle 2. Einfluss der dynamischen Manöver auf die holosystolische Mitralinsuffizienz,
die Aortenstenose, die hypertroph obstruktive Kardiomyopathie sowie den Mitralklappenprolaps.
Mitral- Aorten- HOCM Mitralklappeninsuffizienz
stenose prolaps
Valsalva ! ! " "
Stehen ! ! " "
Kauern " " ! !
Liegen " " ! !
Beinhochhalten " " ! !
Faustschluss " ! ! !
Arterieller Verschluss " ! ! !
Extrasystole # " " !
HOCM = hypertroph obstruktive Kardiomyopathie
Systolikum bei einer Aorteninsuffizienz
Das mit einer Aorteninsuffizienz assoziierte systolische
Geräusch, bedingt durch das hohe
Schlagvolumen, hat ein frühes Maximum, ist
spindelförmig, und hat das Punctum maximum
im 2. ICR rechts. Oft kann ein systolisches Geräusch
der einzige Hinweis für eine Aorteninsuffizienz
sein und heisst nicht, dass gleichzeitig
eine Aortenstenose vorliegt.
Systolisches Geräusch beim Perikardreiben
Das Perikard-Reiben bei einer Perikarditis ist
klassischerweise nicht nur systolisch, sondern
3teilig: 1. midsystolisch, 2. middiastolisch während
der raschen frühdiastolischen Füllung
sowie 3. präsystolisch während der Vorhofssystole
(Lokomotivgeräusch) (Abb. 3). Das Perikardreiben
ist ein kratzendes, oberflächlich
erscheinendes Geräusch. Es ist mit der Membran
endexspiratorisch oder beim Vornüberbeugen
gut hörbar. Die Differentialdiagnose des Perikardreibens
beinhaltet das Geräusch bei Mediastinalemphysem,
Luftembolie, Ballonkatheter
sowie beim Schrittmacher.
Rolle der dynamischen Manöver
bei der Beurteilung eines systolischen
Geräusches
Der Einfluss verschiedener dynamischer Manöver
zum besseren Beurteilen eines Systolikums ist in
Tabelle 2 p beschrieben. Beim Valsalva-Manöver
atmet der Patient kraftvoll aus und presst während
20 Sekunden (theoretisch mit einem Druck von
40 mm Hg) mit den typischen Veränderungen der
Geräuschintensität gerade vor dem Ende der
Pressphase. Weitere Manöver beinhalten passives
Beinhochheben auf 45 Grad, Kauern, Aufstehen,
Faustschluss (isometrische maximale Kontraktion
während 1 Minute), Exspiration sowie transienten
arteriellen Verschluss (20–40 mm Hg über dem systolischen
Blutdruck an beiden Oberarmen). Generell
ist kein einziges Manöver 100% zuverlässig für
die Differentialdiagnose eines Systolikums, aber
die Kombination von Manövern kann hilfreich
sein.
Beim Valsalva-Manöver kann das Geräusch der
HOCM zu- und der Karotispuls abnehmen oder unverändert
bleiben. Bei der Aortenstenose nehmen
Lautstärke des Geräusches und der Karotispuls
beim Valsalva-Manöver ab. Das Valsalva-Manöver
ist nicht das beste dynamische Auskultationsmanöver
zur Demaskierung einer HOCM, wahrscheinlich
weil mit der Erhöhung des intrathorakalen
Luftgehaltes infolge Inspiration die charakteristische
Zunahme der Lautstärke des Geräusches
verringert wird. Eine Zunahme des systolischen
Geräusches bei der HOCM mit dem Valsalva-
Manöver findet sich nur in 65% der Patienten, eine
Abnahme des Geräusches bei der passiven Beinelevation
in 85% oder beim Kauern sogar in 95%.

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Die passive Beinelevation wäre somit ein guter Test
und ist im Gegensatz zum Kauern auch für ältere,
immobile Patienten durchführbar.
Systo-diastolische Geräusche
Ein kontinuierliches Geräusch entspricht einem
Systo-Diastolikum. Ursachen für systo-diastolische
Geräusche sind erworbene oder kongenitale
koronare AV-Fisteln, offener Ductus Botalli
(Maschinengeräusch), Fistel vom Sinus Valsalva
der Aorta in einen Vorhof oder rechten Ventrikel,
Kollateralen bei der Aortenisthmusstenose oder
bei Bronchialarterien bei zyanotischer Herzerkrankung
(Pulmonalatresie etc.), Pulmonalarterienstenose
sowie der partielle Verschluss einer
Pulmonalarterie im Rahmen einer chronischthromboembolischen
pulmonalen Hypertonie.
Als weitere kontinuierliche Geräusche kommen
das «Nonnensausen» («venous hum» am Hals lateral
vom M. sternocleidomastoideus hörbar),
Geräusche ausgehend von der A. mammaria
sowie Strömungsgeräusche bei Stenosen der A.
subclavia oder bei arteriovenösen Dialyseshunts
am Vorderarm in Frage.
Wann muss ein Systolikum
weiter abgeklärt werden?
Bei einem unklaren systolischen Herzgeräusch
ist eine echokardiographische Untersuchung
obligat. Seit der Einführung der Echokardiographie
in den 60er-Jahren wird diese immer häufiger
eingesetzt und ist zurzeit wahrscheinlich
eine der am weitesten verbreiteten Untersuchungsmodalitäten
der Kardiologie. Die Echokardiographie
ist eine relativ billige, nicht invasive
Untersuchungsmethode mit sehr wichtigen
Informationen. Dennoch benötigt nicht jeder Patient
mit einem Systolikum eine Echokardiographie.
Grundlagen einer kardialen Beurteilung
bleiben Anamnese, Status, EKG und Thoraxröntgenbild.
Die Echokardiographie soll nicht verwendet
werden, um eine kardiovaskuläre Untersuchung
zu ersetzen. Wann benötigt der Patient
eine Echokardiographie? Dies ist gemäss Richtlinien
der American Heart Association in Abbildung
4 x festgehalten. Jeder Patient, der ein
lautes systolisches Geräusch, ein holo- oder telesystolisches
Geräusch oder ein leises systolisches
Geräusch, aber Symptome einer Herzerkrankung
(Dyspnoe, Angina pectoris etc.) hat,
benötigt eine Echokardiographie – selbstverständlich
unter Berücksichtigung von Alter, Konsequenzen
und bereits vorliegenden Befunden
(Herzkatheteruntersuchung etc.). Weshalb? Gerade
bei älteren Patienten liegen oft kombinierte
Befunde vor – zum Beispiel Aortenstenose mit
Mitralinsuffizienz, eingeschränkte Auswurffraktion
mit Aortenstenose oder hypertroph obstruktive
Kardiomyopathie mit Aortenklappensklerose
– die eine genaue Diagnose mittels
Auskultation und klinischer Untersuchung verunmöglichen
und dennoch therapeutische Konsequenzen
haben. Beispielsweise können ACE-
Hemmer oder Nitrate bei hypertroph obstruktiver
Kardiomyopathie oder Aortenstenose die
Symptome des Patienten verstärken.
1–2/6-Systolikum
und
midsystolisch
Systolikum
Symtome oder
andere Zeichen
Herzerkrankung
Herzgeräusch
min. 3/6-Systolikum
Systolikum holosystolisch
oder telesystolisch
Diastolikum
oder
kontinuierliches
Geräusch
Echokardiographie
Vergleich Auskultation versus
Echokardiographie
Untersuchungen zeigten, dass funktionelle Geräusche
und isolierte Klappenpathologien wie
Aortenstenose oder Mitralinsuffizienz häufig
auskultatorisch richtig erkannt werden. Auskultatorisch
oft verpasst oder fehlinterpretiert werden
aber die hypertroph obstruktive Kardiomyopathie,
eine gleichzeitig vorliegende Aorteninsuffizienz
und kombinierte Vitien. Mit der
Auskultation können aber einige Diagnosen
gelegentlich leichter gestellt werden als mit der
Echokardiographie – kleine Ventrikelseptumdefekte,
Mitralklappenprolaps, Perikarditis, subund
supravalvuläre Aortenstenose, koronare
AV-Fisteln oder ein kleiner Ductus Botalli.
asymptomatisch
keine weitere Abklärung
Abbildung 4.
Empfehlung zur Abklärung von Herzgeräuschen.
Korrespondenz:
PD Dr. med. Ch. Attenhofer Jost
HerzGefässZentrum Zürich
Klinik im Park, Seestr. 220
CH-8027 Zürich
ch.attenhofer@attglobal.net