PET/CT Nutzen aus Sicht des Onkologen
PET/CT Nutzen aus Sicht des Onkologen
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Das Lymhom ist weg – und jetzt?<br />
Ziele der Nachsorge<br />
Dr.med. Thilo Zander
Ziele der Nachsorge – Ein Ueberblick<br />
a) Rezidive erkennen; Bildgebung<br />
b) Fallbeispiel<br />
c) Langzeitmortalität und Spätschäden
Bildgebung<br />
• Wann?<br />
– Staging<br />
– Interim<br />
– Post Treatment<br />
– Follow Up?<br />
• Wie?<br />
– <strong>CT</strong><br />
– <strong>PET</strong>
<strong>PET</strong> Scan bei Lmyphomen<br />
Juweid et al JCO 2005
<strong>PET</strong> Scan bei Lmyphomen<br />
Juweid et al JCO 2005
Bildgebung in cR<br />
• Hilft es wirklich?<br />
– Frühes Erkennen eines Rezidivs<br />
– Besseres Outcome?<br />
• Kann es schaden?<br />
– Strahlenexposition<br />
– Kosten<br />
• Wahrnehmung der Patienten
<strong>CT</strong> M.Hodgkin: F/U Guidelines<br />
ESMO<br />
NCCN<br />
Surveillance<br />
Nur zur Abklärung<br />
bei verdächtigen<br />
Smyptomen<br />
<strong>CT</strong> alle 3-6 Monate<br />
Über 2-3 Jahre
<strong>CT</strong> DLBCL: F/U Guidelines<br />
ESMO<br />
NCCN<br />
Surveillance<br />
<strong>CT</strong> nach 6, 12 und<br />
24 Monaten<br />
„Follow-up“ alle 3-6<br />
Monate
ESMO empfiehlt: <strong>CT</strong> - Follow up<br />
• „Minimal radiological<br />
examinations by <strong>CT</strong><br />
scan at 6, 12, 24<br />
months after end of<br />
treatment are indicated<br />
[V,D].“
ESMO empfiehlt: <strong>CT</strong> - Follow up<br />
• „Minimal radiological<br />
examinations by <strong>CT</strong><br />
scan at 6, 12, 24<br />
months after end of<br />
treatment are indicated<br />
[V,D].“<br />
• [V,D]<br />
– Level V evidence<br />
• Case reports<br />
• Klinische<br />
Fallvorstellungen<br />
– Grade D<br />
recommendation<br />
• Wenig oder keine<br />
empirische Evidenz
Gibt es Daten?<br />
Studie <strong>CT</strong> Relapse Clinical Relapse<br />
Liedke 22% 78%<br />
Elis 13% 83%<br />
Liedke et al. Ann Oncol 2006<br />
Elis et al. Am J Hemat 2002
Auf Symptome achten!<br />
Liedke et al. Ann Oncol 2006
Relapse: <strong>CT</strong> Scan (1) vs. Klinisch (2)<br />
Liedke et al. Ann Oncol 2006
Relapse: <strong>CT</strong> Scan (1) vs. Klinisch (2)<br />
Group<br />
IPI low<br />
risk<br />
1 79 %<br />
2 39 %<br />
Liedke et al. Ann Oncol 2006
Können Follow-up <strong>CT</strong>s sogar schädlich<br />
sein?
Können Follow-up <strong>CT</strong>s sogar schädlich<br />
sein?
<strong>CT</strong> Scan related radiation risk<br />
• "Wahrscheinlich sind<br />
1.5-2% aller<br />
Krebserkrankungen<br />
durch (überflüssige) <strong>CT</strong>s<br />
bedingt"<br />
Brenner and Hall NEJM 2007
Wieviele <strong>CT</strong>s führen zu einer strahleninduzierten<br />
Krebserkrankung?<br />
Smith-Bindman Arch Intern Med 2009
Wieviele <strong>CT</strong>s führen zu einer strahleninduzierten<br />
Krebserkrankung?<br />
Smith-Bindman Arch Intern Med 2009
Tomographitis<br />
• „terrorisierend“<br />
• „Erinnerung daran, Krebs zu<br />
haben“<br />
• „die Woche vor dem <strong>CT</strong> ist<br />
total nervenaufreibend,<br />
aber wenn es dann vorbei<br />
ist, ein unbeschreibliches<br />
Gefühl der Erleichterung „<br />
Thompson C et al; Ann Oncol 2010
Wie gehen wir jetzt weiter vor?<br />
• Mehr Bildgebung mit und sensitiveren<br />
Methoden (z.B. <strong>PET</strong>)<br />
– Führt das auch zu besseren Ergebnissen?<br />
ODER<br />
• Minimieren der Bildgebung bei<br />
asymptomatischen Patienten?
Wie gehen wir jetzt weiter vor?<br />
• Mehr Bildgebung mit und sensitiveren<br />
Methoden (z.B. <strong>PET</strong>)<br />
– Führt das auch zu besseren Ergebnissen?<br />
ODER<br />
• Minimieren der Bildgebung bei<br />
asymptomatischen Patienten!
NHL: Relapse – wenn dann früh!<br />
Zinzani et al JCO 2009
Frau B., 19-jährig<br />
• 07/2007:<br />
Supraklavikuläre +<br />
axilläre<br />
Lymphadenopathie<br />
links
Frau B., 19-jährig<br />
Morbus<br />
axilläre<br />
• 07/2007:<br />
Supraklavikuläre +<br />
Lymphadenopathie<br />
Hodgkin<br />
links
Frau B., 19-jährig<br />
• Lymphknotenbiopsie &<br />
Knochenmarkspunktion<br />
• IIA: Chemotherapie mit<br />
ABVD<br />
• Radiotherapie „involved<br />
field“
Frau B., 19-jährig<br />
• 03/2009: "Psychosoziale Belastungsituation mit<br />
Antriebsverminderung bei erschwerter Krankheitsbewältigung"<br />
(Alpine Kinderklinik Davos)<br />
• 06/2009: Nachkontrolle im LUKS mit<br />
Abgeschlagenheit, unklare Muskelschmerzen,<br />
Amenorrhoe, Gewichtszunahme (+10kg), Oedeme
Frau B., 19-jährig
Frau B., 19-jährig<br />
TSH 211 mU/l<br />
fT4<br />
2.6 pmol/l
Postaktinische Hypothyreose<br />
• Häufige Spätkomplikation nach jodhaltigem<br />
Kontrastmittel (<strong>CT</strong>) + Bestrahlung<br />
• Bei M. Hodgkin entwickeln rund 30 % der<br />
bestrahlten Patienten (Mantelfeld) eine<br />
Hypothyreose<br />
• TSH-Bestimmung 1 x jährlich!<br />
• Substitutionstherapie lebenslänglich
M.Hodgkin: Langzeitüberleben
HD 9: Langzeitüberleben<br />
Arm A: ABVD<br />
Arm B: BEACOPP basis<br />
Arm C: BEACOPP esca.
HD: Langzeitmortalität<br />
Aleman et al. JCO 2003
HD: Langzeitmortalität<br />
Aleman et al. JCO 2003
HD 9: Langzeittoxizität<br />
Zweitmalignome<br />
AML und MDS<br />
Arm A: ABVD<br />
Arm B: BEACOPP basis<br />
Arm C: BEACOPP esca.<br />
Engert et al JCO 2009
Zweitmalignome<br />
• Erkrankungsrate<br />
nach Therapie<br />
(M.Hodgkin):<br />
– 1%/Jahr<br />
• Am Häufigsten:<br />
– Brust, GI,<br />
Schilddrüse,<br />
Sarkome, AML<br />
Kumulative Inzidenz Mammakarzinom (De Bruhin JCO 2009)
Zweitmalignome<br />
• Erkrankungsrate<br />
nach Therapie<br />
(M.Hodgkin):<br />
– 1%/Jahr<br />
• Am Häufigsten:<br />
– Brust, GI,<br />
Schilddrüse,<br />
Sarkome, AML<br />
Kumulative Inzidenz Mammakarzinom (De Bruhin JCO 2009)
Langzeitfolgen?<br />
Organ Radiotherapie Chemotherpeutikum<br />
Lunge (Fibrose) + Bleo<br />
Herz ++ (KHK) Anthrazykline (Herzinsuffizienz)<br />
Schilddrüse ++<br />
Hoden<br />
BEACOPP (Procarbazin, Etopophos)<br />
Ovarien + Alkylantien; 3y nach BEACOPP 50%<br />
Ammenorhoe (Fertilitätserhaltung);<br />
ABVD eher harmlos<br />
Leukämien/MDS - ++<br />
Zweitkarzinome<br />
(Brust!)<br />
+++ (Dosisabhängig) (+)<br />
Knochen (>65J.) ? + (Fx-Risiko x2)<br />
Harnblase<br />
Cyclophosphamid
Und jetzt…? HD18!
Zusammenfassung<br />
• Rezidiv finden (weniger Bildgebung ist mehr!)<br />
• Spätschäden erfassen (!!), Optimierung der cvRF<br />
• Psychosoziale Betreuung<br />
• Klinische Forschung
Vielen Dank für Ihre<br />
Aufmerksamkeit!
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