Baselbieter Patientenverfügung (PDF) - Palliative ch
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Vertrauensperson 1 Vertrauensperson 2<br />
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E-Mail-Adresse: ............................................. E-Mail-Adresse: .....................................<br />
Arzt<br />
Religiöser Beistand<br />
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Telefon: ......................................................... Telefon: ..................................................<br />
E-Mail-Adresse: ............................................. E-Mail-Adresse: .....................................<br />
Gewüns<strong>ch</strong>te Form der Bestattung<br />
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Erstellungsdatum: ....................................... Unters<strong>ch</strong>rift: ...........................................<br />
Bestätigungsdatum: ....................................... Unters<strong>ch</strong>rift: ...........................................<br />
Bestätigungsdatum: ....................................... Unters<strong>ch</strong>rift: ...........................................<br />
Bestätigungsdatum: ....................................... Unters<strong>ch</strong>rift: ...........................................
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