Networking in der Pneumologie / Thoraxchirurgie - Pneumologische ...

Klinik für Thoraxchirurgie* 

Lungenklinik Heckeshorn 



* zertifiziert als Thoraxzentrum (DGT + DOC‐CERT) 2008 

und als Lungenkrebszentrum (DGT + Onko‐Cert) 2009 

* 

zertifiziert als Thoraxzentrum (DGT + DOC‐CERT) 2008 


Networking in der 

Pneumologie / 

Thoraxchirurgie 

Rainer Gebhardt 

Dirk Kaiser 

www.thoraxzentrum‐berlin.de 

www.lungenkrebszentrum.de 

HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin

J. R. Siewert, 

München 1998 

• Center of exellence 

• Kompetenzzentrum 

• Problemorientiertes 

Zentrum 

R. Gebhardt / D. Kaiser Networking in der Pneumologie / Thoraxchirurgie - HELIOS Klinikum E. v. Behring

Logik der Horizontalvernetzung 

• Konservative und operative Partner behandeln dieselben 

Erkrankungen nur mit unterschiedlichen Methoden. 

• Diese Therapiemethoden müssen durch enge Kooperation 

zusammengeführt werden – Therapieplanungszentrum 

(Indikations- und Methodenkonferenz). 

• Therapiemethoden müssen ständig verglichen und 

abgeglichen werden zur Feststellung der Effektivität, 

Relevanz und Akzeptanz der Methode. 

• Klinische Forschung bei Organerkrankungen ist disziplin 

übergreifend. 




Vorteil des Kompetenzzentrums 

• rund um die Uhr Bereitschaft 

• Konzentration von Leistung 

• höhere Leistungsdichte pro Operateur 

• Konzentration von Wissen und Erfahrung 

• Standardisierung (clinical path ways) 

• Einsparung von diagnostischem Aufwand 

• geringere Komplikationen 

• geringere Letalität 

• bessere Ergebnisse 

• niedrigere Kosten pro Fall 


Problem des Zentrums 

• Gewährleistung, dass Patienten 

an die richtige Institution gelangen 

• Hausärzte überweisen in Unkenntnis 

der Differenziertheit des 

Versorgungssystems an das 

naheliegende Krankenhaus 


ANDERE ZENTREN 

Verlegung 

Konsil 

KOMPETENZZENTRUM 

LUNGE / THORAX 

Überweisung 

Nachbehandlung 

Tumornachsorge 

Konsil 

Verlegung 

FACHÄRZTE 

Diagnostik 

ALLGEMEIN- 

KRANKENHAUS 

Überweisung 

ALLGEMEIN / HAUSÄRZTE 

Notfall 


Vorteile durch integrierte 

Versorgungsketten 

• Zielstrebige Zuweisung führt zur Konzentration von 

Leistungen an wenigen Zentren Zunahme von Qualität. 

• Durch Standardisierung wird unnötige Diagnostik vermieden 

(Kommunikation zwischen Zentrum + Zuweiser) 

• Vermeidung des „Verlegungskarussells“ (z.B. Pleuraempyem) 

• Durch Bildung von Zentren und Organisation des 

Zuweisungs- und Verlegungsprinzips werden 

Vorhaltekosten eingespart. 

• geringere Fallkosten durch kürzere Diagnose- und 

Liegezeiten sowie niedrigere Komplikationen 

• Einbindung der Zuweiser über Portal (Zugriff auf Befunde) 


Operative Therapie des Lungenkarzinoms 

An Zentren mit hoher Spezialisierung und OP-Frequenz 

• Besseres Komplikationsmanagement und damit niedrigere Letalitäten 

(Silvestri GA et al. Chest 1998; Birkmeyer JD et al. N Engl J Med 2002; 

Halm EA 2002; Birkmeyer JD 2003; Bruckenberger E 2003; 

Martin-Ucar AE 2004; Masard G 2005) 

• Bessere 5-Jahres-Überlebenszeiten (Bach B et al. N Engl J Med 2001) 

high volume surgery 


Medizinisches Leistungsspektrum: 

• Diagnostik und Operation von Lungenkrebs 

• Operation von Lungenmetastasen (Laser) 

• Operation von Tumoren und Einengungen der Luftröhre 

• Operation an der Thoraxwand wie Trichterbrust, Kielbrust und Thoraxplastiken 

• Operation von Tumoren der Thoraxwand, Rezidiven und Strahlenschäden nach 

Brustkrebs einschließlich Haut- und Muskelverschiebelappenplastiken 

• Operation von entzündlichen/eitrigen Lungen-, Brustbein- und Brustwanderkrankungen 

• Behandlung und Operation bei Eiteransammlung im Brustkorb (Empyem) und 

Mediastinum (Mediastinitis) 

• Operation von tuberkulösen Lungen- und Rippenfellerkrankungen 

• Operation von bösartigen Rippenfellerkrankungen (Pleuramesotheliom, Karzinose) 

• Operation von Tumoren des Mittelfelllraumes 

(Keimzelltumore, Dermoide, Thymome,Zysten, Strumen) einschließlich Gefäßersatzoperationen 

• Portimplantationen (auch ambulant) 

• Operation am Zwerchfell (Raffung, Hernien, Rupturen) 


Minimalinvasive Chirurgie/VATS bei: 

• Debridement bei Rippenfellvereiterung 

• Sympathektomie bei Hyperhidrosis 

(vermehrtes Schwitzen an Kopf, Händen und Armen) und bei Durchblutungsstörungen 

• Unklaren Veränderungen der Lunge (Rundherd) 

• Lungenkrebs im Frühstadium (VATS-Lobektomie) 

• Tumore des Mediastinums, VATS-Thymektomie bei Myasthenie 

• Pleurakarzinose: Pleurektomie / Pleurodesen 

• Lungenriss (Spontanpneumothorax) 

• Gutartigen Erkrankungen der Speiseröhre 

• Lungenüberblähung (Volumenreduktion) 

• Hämatothorax (Blutansammlung im Brustraum) 

• Videoassistierte mediastinale Lymphknotenentfernung (Video-Mediastinoskopie) 



260 

240 

220 


2009 (ICD 2009 / OPS 2009 / G-DRG 2009) 

HELIOS Behring 

Operationen an der Lunge (thoraxchirurgische Eingriffe) 

Alle Operationen Lunge/Bronchus (OPS 5-32 bis 5-34) 3.322 723 

Alle Operationen Lunge/Bronchus (OPS 5-32 bis 5-34), Todesfälle 228 22 

Größere Resektionen Lunge/Bronchus (OPS 5-321 bis 5-328), alle Dg. 1.085 429 

Größere Resektionen Lunge/Bronchus (OPS 5-321 bis 5-328), Todesfälle 1,7% 0,5% 

Größere Resektionen Lunge/Bronchus bei Karzinom 533 269 

Größere Resektionen Lunge/Bronchus bei Karzinom, Anteil Todesfälle: unter 3% | HELIOS 2,3% 0,7% 

davon atypische Lungenresektion bei Karzinom (5-322) 109 52 

davon atypische Lungenresektion bei Karzinom, Anteil Todesfälle 1 

davon Segmentresektion der Lunge bei Karzinom (5-323) 61 34 

davon Segmentresektion der Lunge bei Karzinom, Anteil Todesfälle 2 1 

davon einfache Lob-/Bilobektomie bei Karzinom (5-324.31/.71/.91/.b1) 223 114 

davon einfache Lob-/Bilobektomie bei Karzinom, Anteil Todesfälle 5 1 

davon angio-/bronchoplastisch erweiterte Lob-/Bilobektomie bei Karzinom (5-324.32-34/.b2-b5/5-325.1-4/.6-9) 47 24 

davon angio-/bronchoplastisch erweiterte Lob-/Bilobektomie bei Karzinom, Anteil Todesfälle 0 

davon extrapulmonal erweiterte Lob-/Bilobektomie bei Karzinom (5-325.0/.5) 35 17 

davon extrapulmonal erweiterte Lob-/Bilobektomie bei Karzinom, Anteil Todesfälle 1 

davon einfache Pneumektomie bei Karzinom (5-327.1/.3/.5/.7) 14 5 

davon einfache Pneumektomie bei Karzinom, Anteil Todesfälle 0 

davon erweiterte Pneumektomie bei Karzinom (5-328.01-53) 33 22 

davon erweiterte Pneumektomie bei Karzinom, Anteil Todesfälle 3 

davon restliche Eingriffe aus 5-32 bei Karzinom (5-32 Rest) 11 1 

davon restliche Eingriffe aus 5-32 bei Karzinom, Anteil Todesfälle 0 

Anteil Pneumektomien (bei Karzinom): unter 20% 8,8% 10,0% 

Anteil bronchioangioplastische Operationen (bei Karzinom): Beobachtungswert Ziel über 10% 8,8% 8,9% 

explorative Thorakotomie ohne größere Resektion (5-340.1) 55 12 

explorative Thorakotomie ohne größere Resektion, Anteil Todesfälle 10 1 


Personalstruktur 

1 Chefarzt 

Facharzt für Chirurgie und Thoraxchirurgie, 

Facharzt für Lungen- und Bronchialheilkunde 

3 Oberärzte 

Fachärzte für Chirurgie und Thoraxchirurgie 

1 Assistenz Facharzt 

Facharzt für Thoraxchirurgie 

2 Assistenz Fachärzte 

Fachärzte für Pneumologie 

1 Assistenz Arzt 

Facharzt für Chirurgie / Weiterbildung Thoraxchirurgie 

3 Assistenz Ärzte 

Weiterbildung Thoraxchirurgie 

1 Assistenz Arzt 

Weiterbildung Basischirurgie 


Struktur 

Chefarzt Prof. Dr. Dirk Kaiser (030) - 8102 2248 

Sekretariat Ina Recke (030) - 8102 2248 

Diensthabender Thoraxchirurg (030) - 8102 1921 

Aufnahme + Konsiliar OA (030) - 8102 1578 

Ltd. OÄ Dr. Christel Lauer (030) - 8102 1521 

OÄ Dr. Bettina Schlolaut (030) - 8102 2291 

OA Dr. Mario Tönnies (030) - 8102 2277 

Station 34 (Thoraxchirurgie) (030) - 8102 1850 / 2411 

IMC (postoperativ) 030) - 8102 1970 


Strukturqualität eines Thoraxzentrums I 

• Selbstständige Thoraxchirurgie 

(fachlich unabhängig, eigene Betten) 

• Personelle Besetzung + Ausbildung 

(3 FÄ für Thoraxchirurgie) 

• Thoraxchirurgische Kompetenz rund um die Uhr 

• OP-Saal (1 Regelmäßig belegbar 24h / 7 Tage) 

• Volle Weiterbildungsermächtigung 

• Zugang zur Endoskopie + interventioneller 

Bronchologie (24h verfügbar) 


Strukturqualität eines Thoraxzentrums II 

• Physiotherapie 

(täglich + WE. verfügbar / + Logopädie) 

• Intensivmedizin / IMC 

• Diagnost. + interventionelle Radiologie 

(mehrzeilen-CT, MRT, DAS) 

• Bettenführende Pneumologische Klinik 

(Infektiologie) 

• Medikamentöse Tumortherapie 


Prozessqualität eines Thoraxzentrums 

• Diagnostik-Pfad Funktion 

• Diagnostik-Pfad Staging (PET-CT) 

• Invasives Staging 

• Technik der Lymphadenektomie 

• Anatomische Resektionen 

• Erweiterte Resektionen 

• Intraoperatives + Postoperatives 

Komplikationsmanagement 


Festlegung des funktionellen Operationsrisikos 

„Stufendiagnostik“ 

beide >80% 

>75% oder 

>20ml/kg/min 

Anamnese 

EKG 

Body 

DLCO 

Staging des Lungenkarzinoms 

Diagnostikpfad mit PET-CT 

Morphologische Sicherung 

Funktionelle Operabilität 

PET - CT 

Positiv 

Operative Abklärung 

Negativ 

VAMLA re 

CT – Thorax 

OBB – CT 

Sonographie 

Schädel – CT/MRT 

Knochenszintigraphie 

Problem: Mikrometastasen werden nicht erfaßt 

bei linksseitigen Karzinomen 

Thorax – OP + syst. Lymphadenektomie 


Lungenkarzinom - Operationen 

1993 - 2009 


n n-let. Anteil 

Pneumonektomie 501 19 (3,8%) 15% 

Lobektomie einfach 1899 17 (0,9%) 57% 

Lobektomie Manschetten 360 3 (0,8%) 11% 

Lobektomie erweitert / extrapulmonal 266 4 (1,5%) 8% 

Segment / Keil-Resektionen 305 3 (1,0%) 9% 

Gesamt 3331 46 (1,4%) 100% 

Letalität 2009: 2 von 269 = 0,7% 


Komplikationsmanagement 

Mortalität der Nahtinsuffizienz 

am Tracheobronchialsystem 

10 - 30 % 

Arnold et al. Ann Surg 1990;211:656-660 

Al-Kattan et al. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:479-482 

Pushas et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:989-995 


Muskellappen und Blutversorgung 

Cooper WA, et al. Sem Thor Cardiovasc Surg 2001;13(1):8-12 


M. serratus anterior-Plastik 

Deschamps C et al. Sem Thor Cardiovasc Surg 2001;13(1):13-19 


Patient Sch., W. 

Plattenepithel – Ca., re Hauptbronchus 

20.08.91 

- Erweit. Pneumonektomie re 

- pT4 N1 R1 (intrapericard. 

Gefäßversorgung + Trachea - 

Tangentialresektion) 

- Insuffizienz (ohne Empyem bei R1) 

30.08.91 

- Bifurkations-Resektion 




20.09.91 - Empyem + Anastomoseninsuffizienz 

- Laparatomie + Netzstielung + Verlagerung 

subpleural 

- Thorakotomie 

- Sekundärnaht 

- Netzmanschette + Thoraxfenster 




14.03.93 - Thorakoplastik n. Heller + Muskellappenplastik 



* 



zertifiziert als Thoraxzentrum (DGT + DOC‐CERT) 2008 


Vielen Dank! 

HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin 

www.helios-kliniken.de

Networking in der Pneumologie / Thoraxchirurgie - Pneumologische ...

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