Anlagen zum Vertrag - AOK-Gesundheitspartner

Anlage 1 zu dem Vertrag über eine 5- jährige Versorgungspauschale
mit Krankenfahrzeugen
Produktbeschreibung:
Produktgruppe 18
Krankenfahrzeuge
Produktarten
Standardrollstühle/Leichtgewichtrollstühle
Hilfsmittelpositionsnummern 18.50.02.0/18.50.02.2
Produktanforderungen
gemäß den Qualitätsstandards der Produktuntergruppe
der Produktgruppe 18 des § 139
SGB V erfüllen
Leistungsbeschreibung
gemäß § 3 Abs. 1 und 2 des Vertrages
Produktbeschreibung
für die folgenden Hilfsmittel gelten die Qualitätsstandards
des Hilfsmittelverzeichnisses:
• Sitzbreite 38 – 51 cm
• Zulässiges Nutzergewicht bis zu 125
kg
• abnehmbare kurze oder lange Standardseitenteile
• luftgefüllte oder pannengeschützte
Reifen
• Greifreifen (Edelstahl oder Aluminium)
mit Antriebsrad verschraubt
Zubehör (bei Bedarf) • Sitzkissen- und Rückenkissen standard
bis 6 cm einschl. Bezug, alle
Größen
• passive Beleuchtung
• abnehmbare geteilte, hochschwenkbare
Fußstützen
• Wadenband
• Luftpumpe
Zurüstungen (bei Bedarf) • Radstandsverlängerung
• Stockhalter
• höhenverstellbare Armlehnen
• Sicherheitsgurt
• Trommelbremse für Begleitperson
• Kippstützen
Preis siehe Übersicht Anlage 2
Nutzungszeitraum siehe Übersicht Anlage 2
Verwendungskennzeichen Versorgungs- 08
pauschale
Verwendungskenneichen Folgepauschale 09
Schlüssel Leistungserbringer Abrechnungscode/Tarifkennzeichen
15 10 118 und 19 10 118

Anlage 2 zu dem Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit
Krankenfahrzeugen
Pauschale Vergütung
Schlüssel Leistungserbringergruppe, Abrechnungscode/Tarifkennzeichen
15 10 118 oder 19 10 118
a) Für die in der Anlage 1 zu diesem Vertrag
beschriebenen Standard- und Leichtgewichtrollstühle
und der bei Bedarf notwendigen
Zubehörteile und Zurüstungen und Prüfungen
nach Vorgaben des Herstellers sowie der
Leistungen gemäß den §§ 2 und 3 dieses
Vertrages beträgt der Nutzungszeitraum fünf
Jahre für diese Vergütungspauschalen
- ab 01.09.2009 netto 350,00 €
b) Ist nach Ablauf des Nutzungszeitraumes weiterhin
eine Versorgung des Versicherten mit
dem Hilfsmittel erforderlich, beträgt die pauschale
Vergütung für einen weiteren fünfjährigen
Nutzungszeitraum als Folgevergütungspauschale
netto 350,00 €
c) Kurzpauschale gilt für indikationsbezogenen
Einsatz für 90 Tage; Berechnungsgrundlage
ist das Lieferdatum. netto 125,00 €
d) Übergangsregelung für Faltrollstühle, die sich
bereits bis zum Inkrafttreten dieses Vertrages
(01.09.2009) bis über den 31.01.2010 hinaus
beim gleichen Versicherten befinden. Zu zahlen
zum 01.02.2010 für einen Nutzungszeitraum
von fünf Jahren
netto 320,00 €
e) Einsatz von sich im Lager befindenden Faltrollstühlen
ab Kaufdatum 01.01.2008 für einen
fünfjährigen Nutzungszeitraum.
netto 320,00 €
f) Die Anlage kann mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende, frühestens zum
31.12.2012, schriftlich gekündigt werden.
g) Die vertraglich geregelten Preise sind netto, zuzüglich des jeweilig gültigen Mehrwertsteuersatzes.
h) Zubehöre und Zurüstungen, die nicht in der Anlage 1 aufgeführt sind, werden mit dem
jeweiligen Herstellerlistenpreis abzüglich eines Rabattes von 15 % abgerechnet.

Anlage 3 zu dem Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit
Krankenfahrzeugen gemäß § 127 Sozialgesetzbuch V vom
Muster: Erhebungsbogen zur Qualitätssicherung der Versorgung (Dieser Erhebungsbogen
ist nur inhaltlich verbindlich, nicht formal)
Vom Leistungserbringer auszufüllen
Bitte ausfüllen und an den Versicherten oder eine von ihm beauftragte Person weitergeben.
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(Name des Leistungserbringers)
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(Anschrift des Leistungserbringers)
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(Hersteller des Krankenfahrzeuges)
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(Typ, Bezeichnung des Krankenfahrzeuges)
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(Positionsnummer des Hilfsmittelverzeichnisses -zehnstellig-)
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(Kennzeichnung des Krankenfahrzeuges durch den Leistungserbringer)
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Lieferdatum
Unterschrift

Anlage 4 zu dem Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit
Krankenfahrzeugen gemäß § 127 Sozialgesetzbuch V vom
Erklärung zum Erhalt eines Hilfsmittels
Sie erhalten das Hilfsmittel von dem unten genannten Leistungserbringer. Ihre Krankenkasse
hat die Kosten für diese Versorgung übernommen.
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Name der Krankenkasse
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Anschrift und Telefonnummer der Krankenkasse
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Name und Anschrift des Versicherten, ggf. Name und Anschrift des Ansprechpartners
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Geburtsdatum des Versicherten
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Name des Leistungserbringers
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Anschrift und Telefonnummer des Leistungserbringers
Der oben genannte Leistungserbringer hat mir heute _______________________________
im augenscheinlich hygienisch und technisch einwandfreien Zustand übergeben sowie mich
in den Gebrauch des Hilfsmittels eingewiesen.
Das Hilfsmittel steht im Eigentum des Leistungserbringers - der Firma _____________
____________________________ - und ich erhalte es von der vorgenannten Firma im
Rahmen meiner Krankenversicherung leihweise. Ich bin verpflichtet, das Hilfsmittel schonend
zu behandeln und zu pflegen. Sollte ich Schäden grob fahrlässig oder vorsätzlich verursachen,
so muss ich diese unverzüglich auf eigene Kosten beseitigen lassen.
Sofern Reparaturen an dem Hilfsmittel notwendig werden, informiere ich den Leistungserbringer,
damit dieser die Reparaturen an dem Hilfsmittel durchführen kann.
Ändert sich mein Wohnort, informiere ich den Leistungserbringer und vereinbare mit ihm, an
welchen Leistungserbringer ich mich am neuen Wohnort ggf. wenden kann.
Ich darf dieses Hilfsmittel keinem Dritten zur Nutzung überlassen, nicht verleihen, übereignen
oder verpfänden.
Sobald ich dieses Hilfsmittel nicht mehr benötige, informiere ich meine Krankenkasse oder
den Leistungserbringer, damit das Hilfsmittel abgeholt werden kann.
Eine Durchschrift der Erklärung habe ich erhalten.
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Ort, Datum, Unterschrift

Anlage 5 zu dem Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit
Krankenfahrzeugen gemäß § 127 Sozialgesetzbuch V vom
Antrag für eine Folgepauschale
Vom Leistungserbringer auszufüllen
Bitte ausfüllen und an den Versicherten oder eine von ihm beauftragte Person weitergeben.
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(Name des Leistungserbringers)
________________________________________________________________________
(Anschrift des Leistungserbringers)
________________________________________________________________________
(Hersteller des Krankenfahrzeuges)
________________________________________________________________________
(Typ, Bezeichnung des Krankenfahrzeuges)
________________________________________________________________________
(Positionsnummer des Hilfsmittelverzeichnisses - zehnstellig -)
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(Kennzeichnung des Krankenfahrzeuges durch den Leistungserbringer)
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Lieferdatum
Unterschrift
Erklärung zum Erhalt des Krankenfahrzeuges
(vom Versicherten oder einer von ihm beauftragten Person auszufüllen)
Das oben bezeichnete Krankenfahrzeug muss weiterhin von mir genutzt werden
ja
nein
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Ort, Datum
Unterschrift des Versicherten oder Beauftragten

Anlage 6 zu dem Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit
Krankenfahrzeugen gemäß § 127 Sozialgesetzbuch V vom
Leistungserbringer
Absender:
________________________
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_________________________
Vereinbarung nach § 127 Sozialgesetzbuch V über Versorgungspauschalen für wiederverwendbare
Hilfsmittel vom
Ich/Wir erkläre/n mich/uns bereit, mit Wirkung ab an der Versorgungspauschalenregelung
gemäß dem mir/uns vorliegenden Schreiben der Krankensenkasse bei der AOK - Die
Gesundheitskasse im Saarland vom
mit
unserem/n Betrieb/en
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Name, Anschrift und IK
__________________________________________________________________________
Name, Anschrift und IK
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Name, Anschrift und IK
__________________________________________________________________________
Name, Anschrift und IK
teilzunehmen.
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Ort, Datum
Unterschrift

Anlage 7 Abtretungserklärung
Institutionskennzeichen des Leistungserbringers
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Name und Anschrift des Leistungserbringers
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___________________________
Institutionskennzeichen des Abrechnungszentrums
(dieses ist beim Abrechnungszentrum zu erfragen)
____________________________
Name und Anschrift des Abrechnungszentrums
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Beginn der Abrechnung
(Angabe des Datums aus dem Vertrag)
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Ende der Abrechnung
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(Angabe nur bei Probeabrechnung bzw. befristetem Vertrag notwendig)

Mit dem aufgeführten Abrechnungs-/Verrechnungsstelle wurde Nachstehendes vereinbart:
1. Schuldbefreiungserklärung
Das benannte Abrechnungszentrum hat vom unterzeichnenden Leistungserbringer den Auftrag
erteilt bekommen, alle von der AOK – Die Gesundheitskasse im Saarland zu zahlende
Beträge für Rechnungen die dem Abrechnungszentrum eingereicht wurden, für den unterzeichnenden
Leistungserbringer einzuziehen. Die Zahlung der AOK – Die Gesundheitskasse
im Saarland an das beauftragte Abrechnungszentrum hat schuldbefreiende Wirkung gegenüber
dem Leistungserbringer.
2. Abtretung
Der Leistungserbringer tritt alle gegenwärtigen und zukünftigen Forderungen gegen die AOK
- Die Gesundheitskasse im Saarland bis zur Höhe der vertraglich vereinbarten Beträge bis
auf Widerruf, an das beauftragte Abrechnungszentrum ab. Zahlungen erfolgen durch die
AOK – Die Gesundheitskasse im Saarland unter dem Vorbehalt einer sachlichen und rechnerischen
Prüfung auf das in der Rechnung des Abrechnungszentrums angegebene Bankkonto.
3. Auskunftsermächtigung
Die AOK – Die Gesundheitskasse im Saarland darf dem Abrechnungszentrum im Zusammenhang
mit Abgabeberechtigung und Verordnungsabrechnung sowohl mündlich als auch
schriftlich Auskunft erteilen. Korrekturen zur Verordnungsabrechnung werden dem Abrechnungszentrum
mitgeteilt.
4. Datenschutz
Das Abrechnungszentrum verpflichtet sich, die Bestimmungen des Datenschutzgesetzes
(BDSG) einzuhalten und personenbezogene Daten ausschließlich im Rahmen der Weisung
des Leistungserbringers zu verarbeiten.
Dem Leistungserbringer ist Nachfolgendes bekannt:
Überträgt der Leistungserbringer die Abrechnung einem Abrechnungszentrum, so hat er die
AOK – Die Gesundheitskasse im Saarland, die die Abgabeberechtigung erteilt hat, unverzüglich
schriftlich zu informieren.
Beginn und Ende der Abrechnung und der Name des beauftragten Abrechnungszentrums
sind mitzuteilen.
Der Leistungserbringer ist verpflichtet selbst dafür zu sorgen, dass mit dem der AOK - Die
Gesundheitskasse im Saarland mitgeteilten Ende der Abrechnung keine diesen Zeitpunkt
überschreitende Inkassovollmacht oder Abtretungserklärung zugunsten des der AOK – Die
Gesundheitskasse im Saarland gemeldeten Abrechnungszentrums mehr besteht. Das Abrechnungszentrum
ist Erfüllungsgehilfe des Leistungserbringers (§ 278 BGB).
Bestätigung der Angaben:
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Ort, Datum Stempel/Unterschrift des Leistungserbringers