Ärztlicher Fragebogen
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Ärztlicher Fragebogen
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Handbuch zur Qualitätsentwicklung/ -sicherung<br />
<strong>Ärztlicher</strong> <strong>Fragebogen</strong><br />
Version: 1.0 Ersteller: Freigegeben: Seite 1 von 3<br />
Schloß - Zandt<br />
Bitte den ärztlichen <strong>Fragebogen</strong> vor Einzug an die Einrichtung senden:<br />
BRK Seniorenheim; Schlossplatz 1; 93499 Zandt;<br />
Tel. 09944-3069-0 Fax. 09944- 3069-29<br />
Vor- und Zuname<br />
Geburtsdatum<br />
Kommunizieren<br />
Hörvermögen<br />
Sehvermögen<br />
Sprachvermögen<br />
Orientierung<br />
Zeitlich<br />
persönlich<br />
örtlich<br />
situativ<br />
Bewusstseinslage<br />
gut altersentsprechend<br />
15.03.01 M. Maria Überprüfung 2008<br />
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eingeschränkt<br />
Ja Nein Zeitweise<br />
Hilfsmittel<br />
__ Geistig rege __ verlangsamt __ unruhig __ aggressiv<br />
__ Schlafstörung __ still und unauffällig<br />
Waren bislang Fixierungsmaßnahmen<br />
notwendig?<br />
_ nein _ ja welche?<br />
Beschluss vorhanden? _ nein _ ja welche?<br />
Beschluss notwendig? _ nein _ ja welche?<br />
Betreuer vorhanden ? _ nein _ ja
Liegt Selbst- oder Fremdgefährdung<br />
vor?<br />
Handbuch zur Qualitätsentwicklung/ -sicherung<br />
<strong>Ärztlicher</strong> <strong>Fragebogen</strong><br />
Version: 1.0 Ersteller: Freigegeben: Seite 2 von 3<br />
Schloß - Zandt<br />
15.03.01 M. Maria Überprüfung 2008<br />
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Name:<br />
______________________________<br />
Aufgaben:<br />
______________________________<br />
_ nein _ ja<br />
Bestehen ansteckende Erkrankungen gem. § 43 Abs. 4 Infektionsschutzgesetz?<br />
_ nein _ ja, welche?<br />
_________________________________________________<br />
Fremde Hilfe benötigt bei:<br />
Aufstehen / zu Bett gehen<br />
Gehen<br />
Stehen<br />
An- und Auskleiden<br />
Körperpflege<br />
Toilettengang<br />
Ausscheidung selbstständig<br />
Aufnahme der Nahrung<br />
ja nein nicht bekannt<br />
Bestehen Allergien _ nein _ ja welche?<br />
Bestehen körperliche Behinderungen _ nein _ ja welche?<br />
Kontrakturen / Spastik vorhanden _ nein _ ja welche?<br />
Dekubitus / Hautschäden vorhanden _ nein _ ja welche?<br />
Benötigt Hilfsmittel _ nein _ ja welche?<br />
Ernährungszustand _ gut _ kachektisch _ adipös<br />
Kostform _ Vollkost _ Diabetes _ Schonkost
Handbuch zur Qualitätsentwicklung/ -sicherung<br />
<strong>Ärztlicher</strong> <strong>Fragebogen</strong><br />
Schluckstörungen _ nein _ ja _ PEG<br />
Harninkontinent _ nein _ ja _ gelegentlich<br />
Stuhlinkontinent _nein _ ja _ gelegentlich<br />
Version: 1.0 Ersteller: Freigegeben: Seite 3 von 3<br />
Schloß - Zandt<br />
Besteht eine Suchtkrankheit _ nein _ ja, welche und seit wann?<br />
Diagnosen:____________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________<br />
Wird der/die Bewohner/in weiterhin von Ihnen betreut? _ nein _ja<br />
Hausarztmodell? _ nein _ ja<br />
_______________________ _________________________________________<br />
Ort, Datum Stempel u. Unterschrift d. Arztes<br />
15.03.01 M. Maria Überprüfung 2008<br />
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