2,7 MB - Klinikum Landkreis Tuttlingen

ENDOPROTHETIK DER
SCHULTER
Dr. med. Matthias Hauger
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
Klinikum Landkreis Tuttlingen

Schulterchirurgie ist keineswegs ein neuer Trend der achtziger
Jahre, sondern ist seit Jahrzehnten im Programm der Orthopädie
und Unfallchirurgie.
So stammen gerade Standardeingriffe bei der Schulterinstabilität
Sowie Osteosynthesetechniken zur Behandlung der Oberarmkopf-
Fraktur aus dem deutschsprachigen Raum.
Verbesserte Techniken , bessere Kenntniss der Biomechanik und
gesteigerter Anspruch an Funktionserhalt sowohl der Ärzteschaft
als auch der Patienten hat in den vergangenen Jahren zu einem
Deutlichen Anstieg der Versorgungszahlen geführt.

Omarthrose
degenerativ
Auf Basis einer Cuffarthropathie
traumatisch

Röntgendiagnostik

Röntgendiagnostik seitlich
sog. Y-View

Röntgendiagnostik axial

CT – Diagnostik zur Bestimmung der Glenoid
Retroversion und zur genauen Beurteilung der
knöchernen Situation

Kernspintomographie zur
weiterführenden Diagnostik der
Weichteile

Schulterendoprothetik
◦ Man kann unterscheiden zwischen
◦ Primärer und sekundärer
Frakturendoprothetik
◦ Anatomischer Endoprothetik
◦ Inverser Endoprothetik

Chirurgische Zugangswege
◦ Den Zugangswegen wird in Beiträgen zur
Schulterendoprothetik nur relativ wenig
Platz eingeräumt, erstaunlich wenn man
berücksichtigt, dass der technisch korrekt
ausgeführte Zugang die entscheidende
Voraussetzung zur vollständigen
Darstellung des Humeruskopfes,
Glenoides, Mobilisation und Beseitigung
der meist vorhandenen Innenrotationskontraktur
darstellt (anatomische
Endoprothetik)

Wesentliche Zugangswege
◦ Deltoidopektoral
◦ Deltasplit (superiorer Zugang)
◦ transakromial

Anatomie

Deltopektoraler Zugang

Indikationen, Vor und Nachteile
◦ Implantation sämtlicher Prothesentypen
möglich, Wechseloperationen,
gut nach distal zu erweitern
◦ Anatomischer Zugang !!
◦ Deltaschonung
◦ Distaler Ast des N.axillaris weniger
verletzungsgefärdet

Fallstricke und Gefahren
◦ Normvarianten der V. cephalica können
Intervallidentifikation erschweren
◦ Einsatz längerer Haken nach dorsal kann
den N.axillaris verletzen
◦ Läsion des N.musculocutaneus
◦ Zu weit mediale Schnittführung bei
muskelkräftigen Patienten erschwert die
Darstellung von Oberarmkopf und Glenoid
◦ Kontusionsschäden am Deltamuskel

Oberer Zugang mit Deltasplit

Indikationen,Vor-und Nachteile
◦ Bei Rotatorenmassendefekten
(Cuffteararthropathie) hervorragende
Übersicht über den Humeruskopf und das
Glenoid
◦ Zugang zum Schaft erschwert (Revision!)
◦ Erlaubt primären minimalinvasiven
Osteosyntheseversuch und ggf.
problemloses Umschwenken auf inverse
Endoprothetik

Fallstricke
◦ Einriss und Kontusionierung der
Deltamuskulatur
◦ N. axillaris gefährdet bei
Präparation am unteren Glenoidrand
◦ Gelenkexploration bei
Fehleinschätzung der
Rotatorenmanschettenläsion
eingeschränkt, Entfernung intakter
Anteile dann ggf. notwendig

Transakromialer Zugang

Indikationen, Vor und Nachteile
◦ Hervorragende Übersicht über
superiore Anteile der
Rotatorenmanschette und des
Oberarmkopfes
◦ Erlaubt problemlose Implantation
einer inversen Schulterprothese,
eines Oberarmkopfersatzes, eines
Oberflächenersatzes

Fallstricke und Gefahren
◦ Insuffizienz des Deltas aufgrund instabiler
Refixation
◦ Muskelnekrose
◦ N. Axillarisläsion bei langstreckigem
Deltasplit
◦ Pseudarthrose der Osteotomie
◦ Bei den meisten Patienten besteht über 3-
6 Monate eine schmerzhafte Abduktion
und Flexion mit erheblichem Kraftdefizit

Der transakromiale Zugang wurde früher zur
Implantation von inversen Prothesen favorisiert.
In den letzten Jahren hat sich überwiegend der
superiore Zugang und der deltopektorale
Zugang durchgesetzt

Technische Konzepte der Implantate
◦ Zur Anwendung kommt heute nach
einer nunmehr beinahe 60 jährigen
Entwicklungsphase überwiegend die
4. Generation der Schulter –
endoprothesen. Besondere
Aufmerksamkeit legt man heute auf
die möglichst anatomische
individuelle Rekonstruktion.

Moderne Humeruskopfprothesen
zeigen folgende Characteristiken
◦ Anatomisches Design
◦ Modularität
◦ Variables Offset
◦ Variable Inklination

Retroversion / Inklination ??
Die Rückwärtsdrehung der Gelenkfläche beträgt
Ausgehend von der transepikondylären Achse
zwischen 0 und 55° und kann zwischen rechter und linker
Schulter unterschiedlich sein.
Der Winkel der Inklination wird durch die Neigung des
Collum Anatomicum gegenüber dem Humerusschaft
definiert und liegt zwischen 30 und 55 °.
Durch Bestimmung des Inklinationswinkels und der
Retroversion wird die individuelle Resektionsebene im
Operationssitus bestimmt.

Offset ??
◦ Im Durchschnitt ist das Humeruskopfzentrum
gegenüber dem Eingang in den
Markraum der Diaphyse um 4- 14mm
nach medial und um 2-10mm nach
posterior versetzt.
◦ Diese anatomischen Vorgaben hatten
einen entscheidenden Einfluss auf das
Design der 3. und 4. Generation der
Schulterprothesen

Offset
Epoca mit fixer Inklination
Aber modularem Offset

Inklination und Offset

Anatomische Rekonstruktion
◦ Ob die durch die über die
individuellen Einstellmöglichkeiten
optimierte Rekonstruktion der
Anatomie sich in einer klinischen
Überlegenheit wieder spiegelt wird
noch im Rahmen von
Langzeitstudien zu beweisen sein

Schwere
Omarthrose
mit Glenoid -
arrosion

Materialien
◦ Die verwendeten Materialien sollen
möglichst ähnliche physikalische
Eigenschaften aufweisen wie der
Knochen den sie ersetzen. Ein
optimales Verhältniss zwischen
Stabilität und Flexibilität des
Implantates ist wichtig um einen
Knochensubstanzverlust in der
Umgebung der Prothese zu
verhindern ( stress shielding)

Radiologische Veränderungen im
Schaftbereich einer inversen Prothese

Materialien
◦ Edelstahl, Chrom-Kobalt,Titan für die
Schäfte
◦ Die Kalotten bestehen ebenfalls aus
entsprechenden Legierungen
◦ Die Gelenkflächengleitpaarung besteht
überwiegend aus PE / Metall und
vereinzelt auch aus PE / Keramik
◦ Die publizierte Lockerungsrate an
Prothesenschäften ist so gering das eine
Individualisierung der Schäfte nicht
vorangetrieben wird

Verankerungstechniken
◦ zementiert / zementfrei.
◦ Die Wahl der Technik spielt im Langzeitverlauf eine
untergeordnete Rolle (geringere axiale Belastung)
◦ Im Revisionsfall ist allerdings die Entfernung einer zementfreien
festsitzenden Prothese sehr aufwändig und geht meist mit einer
ausgedehnten Schaftfensterung einher.
◦ Grundsätzlich gilt aber: junger Patient bzw. gute Knochenqualität
eher zementfrei, beim älteren osteoporotischen Knochen eher
zementiert.
◦ Wichtig ist eine primäre Rotationsstabilität die bei der
zementierten Variante sofort und bei der zementfreien Variante
durch eine spezielle Raspeltechnik und Formgebung des Schaftes
erreicht wird

Glenoid
Natürliche Birnenform
Der Schulterpfanne

Unbefriedigende Ergebnisse der Hemi-
Endoprothetik aufgrund persistierender
Schmerzen und zunehmender Bewegungs-
Einschränkung führte in den 70 er und 80 er
Jahren zur Einführung der Glenoidkomponenten.

unterschiedliche Glenoidkomponenten
PEG
Keel
Metalbacked

Die Glenoidkomponente ist bis heute
der kritische Faktor in der Schulter-
Endoprothetik. Glenoidlockerungen
sind mit bis zu 12,5 % der häufigste
Grund für Revisionsoperationen

Rocking- Horse- Phänomen

TEP zementiert, Metal-
Backed mit Spreizschrauben
Lockerung der
Glenoidkomponente
RM- Insuff.
Lysezone

Verwendung von mehreren Stiften oder
Zapfen als Verankerung
◦ Geringer Knochenverbrauch bei der
Präparation
◦ Reduktion der Scherkräfte im
Gegensatz zur“ Keel“ Verankerung
◦ Schwächung des kleinen Knochens
durch mehrere Bohrlöcher
Bohrungen
Für Zapfenlöcher
Keelpräparation

Zementfreie Glenoidimplantation
◦ Nur mit beschichteten Basisplatten
aus Metall besteht die Möglichkeit
eines biologischen Einwachsens
◦ Die aktuellen Versionen haben eine
zentrale Hohlschraube

Erkennbare Nachteile zementfreier
Schulterpfannen
◦ Entstehung weiterer Kontaktflächen
zwischen Metallträger und Polyethylen mit
der Möglichkeit der Dissoziation oder
Abrieb
◦ Zwangsläufig vermehrte Höhe und Breite
beider Komponenten, die zu einer
Überdimensionierung führen, können und
ein „Stress shielding“ des darunter
liegenden Knochens durch die primär
stabile Fixation bewirken.

Komplett modulare Implantate
(Plattformprothesensysteme)
◦ Diese neuen Systeme ermöglichen
einen Wechsel von anatomischer
bzw. Frakturprothese auf eine
inverse Versorgung ohne
Schaftwechsel

Schaftfreie Humeruskopfprothesen
Tess Biomet
Eclipse Arthrex
Aktuell stehen von 5 Herstellern schaftfreie Humeruskopfprothesen
Zur Implantation zur Verfügung

Schaftfreie Humeruskopfprothesen
Ausschlaggebend für die Entwicklung war die
Überlegung,dass in vielen Fällen möglicherweise
Eine Schaftverankerung mit all ihren Risiken
nicht notwendig ist.
Vorteile:
1.Schaftunabhängige Kopfpositionierung
2.Reduktion periprothetischer Frakturen
3.Geringerer Blutverlust
4. Kürzere Operationszeit
5. Glenoidersatz im Gegensatz zum reinen
Oberflächenersatz möglich

Unterschiedliche Vor und Nachteile
◦ Hohlschraubenfixation eignet
sich besonders gut im
posttraumatisch veränderten
sklerosierten Knochen (1 Hersteller)
◦ Die Impaktion mit mechanischer
Verklemmung der Finnen in der
Metaphyse eignet sich beim weichen
Knochen ( 4 Hersteller)
Ein herkömmliches Schaftsystem sollte als
Rückzugsmöglichkeit vorhanden sein

Oberflächenersatz
◦ Ersatz der zerstörten
Gelenkoberfläche

Indikation
◦ Primäre Omarthrose
◦ Posttraumatische Deformation
◦ Defektarthropathie
◦ Humeruskopfnekrosen

Oberflächenersatz
◦ Geringeres Frakturrisiko
◦ Bei valgischer Platzierung
schmerzlindernder Effekt bei
Defektarthropathie
◦ Korrekte Ausrichtung schwierig
◦ Gefahr des Overstuffing
◦ Schlechtere knöcherne Integration
◦ Exzentrische Glenoidbelastung bei nicht
anatomischer Rekonstruktion des
Humeruskopfes

Inverse Endoprothetik

Muskel-Sehnenwirkung auf das
Schultergelenk

Inverse Endoprothetik
(semiconstrained)
◦ Fixes Rotationszentrum und
Gelenkkongruenz und damit
Kompensation der Rotatorenmanschette,
zur Erhöhung der Stabilität
◦ Medialisierung und Distalisierung des
Drehzentrums und damit Verbesserung
des Deltahebelarms, Verminderung der
Drehmomentkräfte auf das Glenoid

Günstigste Anwendungsgebiete der
semiconstrained Prothesen
◦ Rotatorenmassendefekt
◦ Fettige Degeneration (MRT) der
Rotatorenmanschette bei
gleichzeitiger Omarthrose
◦ Fraktursituation 3 / 4 Fragmentbruch
◦ Patient über 70 Jahre
◦ RM- insuffizienz bei einliegender
TEP

Chronische Luxatio mit schwerer Kopf
und Glenoiddefektbildung

4 Fragment
Fraktur
Deltaprothese

Ergebnisse
Werden inverse Prothesen aufgrund einer Defekt
Arthropathie implantiert, so bieten sie gegenüber
Hemiarthroplastiken signifikant bessere
Ergebnisse. Die funktionellen Ergebnisse bei
Defektarthropathie liegen im constant score
zwischen 76-94%.
Bei posttraumatischen Revisionen und Wechsel-
Operationen sinkt der Funktionswert im constant
score auf 50- 65 % des altersabhängigen
Normwertes.

Die Komplikationsraten nach inverser
Endoprothetik werden in der Literatur mit 5- 35%
Angegeben.
Erste Langzeitanalysen zeigen einen deutlichen
Funktionsverlust sechs bis sieben Jahre nach
Primärimplantation.

Ergebnisse und Überlebensraten
Schulter TEP
◦ Deutlicher Gewinn an Lebensqualität
◦ Volle Sportfähigkeit 16%, 42 % leichte
Einschränkung, 26% deutlich eingeschränkt 16%
völlig aufgehoben
◦ 10 Jahresüberlebensrate ca.96 % diagnoseabhängig
◦ Klinischen Ergebnisse sind besser bei Patienten
unter 75 Jahren und fehlenden Voroperationen
◦ Durchschnittlich 2/3 der präoperativ fehlenden
Funktion können durch die Prothesenimplantation
wiederhergestellt werden
◦ Versagen der Glenoidkomponente ist die häufigste
Ursache für Revisionen

HEP versus TEP
Häufigkeit für das Auftreten von Glenoid
Errosionen bei HEP höher
Schmerzlinderung nach TEP signifikant besser
Auch mit den Cup Prothesen als HEP finden sich
Gute klinische Ergebnissedie jedoch unter denen
Der TEP liegen

Zementiert versus zementfrei, Fokus Glenoid
Zementierte Glenoidkomponenten zeigen
Signifikant häufiger Lysesäume im Röntgen
als unzementierte. Das Auftreten von Lysesäumen
Korreliert nicht mit den funktionellen Resultaten!
Lysesäume bei Metalback Komponenten seltener, aber
immer progressiv einhergehend mit Funktionsverlust
und Schmerzzunahme
Fazit:zementierte PE Komponenten gutmütiger als
unzementierte

Cup- Prothesen
◦ 3,7 – 7% Revisionen wegen
Lockerung
◦ Gute bis sehr gute Ergebnisse im
constant score von 33,8% auf 91%
für die HEP und 40 auf 91% für die
TEP
◦ Einfach zu revidierendes Implantat
◦ Gefahr des Overstuffing

Schaftfreie Humeruskopfprothesen
(Eclipse Arthrex)
◦ Erste 1-2 Jahresergebnisse zeigen
keine radiologischen Lockerungszeichen
◦ Kompikationsrate bei 4,3%
◦ Tuberculum majus Osteotomien
teilweise notwendig (11- 52 %)

Komplikationen bei
Endoprothesenimplantationen
◦ Perioperative Komplikationen
Lockerungen eingeschlossen zwischen 8
und 15 %
◦ Neurologische Komplikationen in über 4
% der Fälle wovon 2/3 reversibel sind
◦ Häufigkeit intraoperativer
Humerusfrakturen liegt bei 2%
◦ Defekte an der Rotatorenmanschette in 1
-13 % Anlass der Komplikation

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit