Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der weiblichen ...

M E D I Z I N
Ursula Peschers 1
Katharina Jundt 1
Ralf Tunn 2
Fortschritte in der
Diagnostik und Therapie
der weiblichen
Harninkontinenz
Zusammenfassung
Harninkontinenz ist bei Frauen ein weitverbreitetes
medizinisches und soziales Problem. Die
Etablierung der Introitus- oder Perinealsonographie
in der urogynäkologischen Diagnostik
hat die radiologischen Verfahren wie das laterale
Cysturethrogramm weitgehend abgelöst. Innovative
Operationstechniken zur Behandlung
der Belastungsinkontinenz, wie die Implantation
von spannungsfrei gelegten Polypropylenbändern
unter die mittlere Harnröhre, haben
das Behandlungsspektrum bei Belastungsinkontinenz
deutlich erweitert. Neue Operationstechniken
sollten nur unter Studienbedingungen
erprobt werden, ehe eine weiterführende
klinische Einführung erfolgt. Neuere Anticholinergika
mit günstigerem Wirkungs-/Nebenwirkungsprofil
kommen in der Behandlung der
Dranginkontinenz zum Einsatz.
Schlüsselwörter: Harninkontinenz, geschlechtsspezifische
Gesundheitsversorgung, Diagnose,
Therapie, spannungsfreie Vaginalschlinge
Summary
Diagnosis and Treatment of Female Urinary
Incontinence – an Update
Female urinary incontinence is a problem with
a large prevalence and a high socio-economic
impact. The introduction of perineal or introital
ultrasound to monitor vesical neck mobility
has lead to a decrease in the use of x-ray techniques
in urogynecology. Innovative surgical
methods such as the minimal invasive midurethral
tension free implantion of polypropylene
tapes enlarged the spectrum of stress urinary
incontinence treatment. New surgical techniques
should be evaluated in studies only.
New anticholinergic drugs with fewer side effects
improve the treatment for patients with
urge incontinence.
Keywords: urinary incontinence, gender-specific
medical treatment, diagnosis, therapy,
tension free vaginal tape
Harninkontinenz ist eine Erkrankung,
die wesentlich mehr Frauen
als Männer betrifft. Die Prävalenz
bei Frauen wird mit 31 bis
63 Prozent angegeben, wobei postmenopausale
Frauen häufiger betroffen
sind (13, 16). Die sozialen Folgen von
Harninkontinenz wirken sich auf tägliche
Aktivitäten aus wie Einkaufen,
soziale Kontakte, Sport, Reisen und
die Kleiderauswahl (31, 11, 4). 20 Prozent
der betroffenen Frauen geben
an, dass sie die Angst verspüren, unangenehm
zu riechen und bei einer
von neun Frauen ist das Sexualleben
durch die Inkontinenz beeinträchtigt
(31).
Neben der sozialen und hygienischen
Bedeutung für die einzelne Patientin
werden durch Inkontinenz hohe
Kosten verursacht, die der Solidargemeinschaft
aufgebürdet werden. Es
wird geschätzt, dass sich die durch
Harninkontinenz verursachten Kosten
in den USA auf 10 Milliarden US-
Dollar pro Jahr belaufen (5). Neue
Entwicklungen in der Diagnostik und
Therapie können vielen Betroffenen
helfen.
Diagnostik
Zur Diagnostik der Harninkontinenz
bei Frauen gehören die gründliche
Anamneseerhebung, die die geburtshilfliche,
gynäkologische und urologische
Vorgeschichte der Patientin sowie
die Art, Dauer und Schwere von
Harn- und Stuhlinkontinenzsympto-
1 I. Frauenklinik (Direktor: Prof. Dr. Klaus Friese) der Ludwig-Maximilians-Universität,
München
2 Universitätsfrauenklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Werner
Lichtenegger) der Humboldt-Universität zu Berlin, Campus
Charité Mitte
men umfassen soll. Weiterhin beinhaltet
sie die gynäkologische Untersuchung,
die Urindiagnostik und die
Restharnbestimmung.
Bei der urogynäkologischen Untersuchung
soll vor allem auf eine Genitalatrophie,
Scheideninfektionen, Deszensus
und Prolaps und die Mobilität
des Blasenhalses geachtet werden. Die
Urindiagnostik dient dem Nachweis
oder Ausschluss eines Harnwegsinfektes.
Drangsymptome sind oft Ausdruck
eines banales Harnwegsinfektes und
können durch die Behandlung desselben
therapiert werden. Durch die
Restharnbestimmung, die am einfachsten
sonographisch erfolgt, lässt sich
eine relevante Blasenentleerungsstörung
oder Überlaufinkontinenz ausschließen.
Durch den Hustenstresstest bei
voller Blase im Liegen und im Stehen
kann eine Belastungsinkontinenz demonstriert
werden. Um den Schweregrad
einer Belastungsinkontinenz zu
verifizieren, kann beispielsweise ein
Vorlagenwiegetest hilfreich sein. Dabei
wird eine Binde gewogen. Die Patientin
führt dann möglichst mit standardisierter
Blasenfüllung eine Reihe
von Übungen durch (Husten, Hüpfen,
Stufensteigen, Kniebeugen oder ähnliches),
danach wird die Binde wieder
gewogen.
Die Sonographie hat die radiologischen
Techniken als bildgebendes
Verfahren zur Beurteilung der Blasenhalsmobilität
und der Trichterbildung
in der urogynäkologischen Diagnostik
weitgehend ersetzt. Die Perinealsonographie
kann in ihrer Aussagekraft
mit dem lateralen Zysturethrogramm
verglichen werden. Die Reproduzierbarkeit
der Blasenhalsmobilität beim
Pressen und Husten wurde nachgewiesen
(24, 20).
A 3322 Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 100⏐Heft 50⏐12. Dezember 2003

M E D I Z I N
Abbildung 1: Mobilität des Blasenhalses in der Perinealsonographie.
Die Symphyse (ventral) ist rechts im Bild. Bei Kontraktion wird der
Blasenhals (Pfeil) nach ventral und cranial angehoben. Beim Pressen
deszendiert der Blasenhals nach dorsal und caudal, außerdem öffnet
sich der Blasenhals im Sinne einer Trichterbildung. (Abbildung 1 bis 3:
Priv.-Doz. Dr.med Ursula Peschers, München)
Zur Untersuchung kann entweder
ein Abdominalschallkopf verwendet
werden (am besten geeignet sind curved-linear-array
Sonden mit 5 MHz),
der auf das Perineum aufgesetzt wird
(Perinealsonographie) oder ein Vaginalschallkopf
(Sektorschallkopf), der
auf dem Introitus plaziert wird (Introitussonographie).
Der Blasenhals kann auch von vaginal
oder rektal dargestellt werden,
dabei ist die Blasenhalsmobilität aber
mechanisch durch den Schallkopf eingeschränkt,
eine rektale Ultraschalluntersuchung
wird von vielen Patientinnen
zudem als sehr unangenehm
empfunden.
Die Untersuchung soll bei 200 bis
300 mL Blasenfüllung erfolgen. Beurteilt
werden:
❃ die Position des Blasenhals in Relation
zur Symphyse als Bezugsebene
in Ruhe, beim Pressen und
bei Kontraktion,
❃ die Mobilität des Blasenhalses
beim Husten, Pressen und bei
Kontraktion (Abbildung 1),
❃ eine eventuelle Trichterbildung
des Blasenhalses beim Husten
und Pressen,
❃ das Vorhandensein von Urethradivertikeln,
❃ die postoperative Lage eines Polypropylenbandes
unter der Urethra
(Abbildung 2)
Die Vorteile der sonographischen
Techniken liegen auf der Hand. Sie sind
nichtinvasiv und haben keine Strahlenbelastung.
Geeignete Ultraschallgeräte
stehen in den meisten gynäkologischen
und urologischen Praxen und
Abbildung 2: Darstellung des TVT-Bandes in
der Perinealsonographie. Das Band (Pfeilspitze)
ist als echodicher Bezirk sichtbar
und liegt regelrecht weit vom Blasenhals
(Pfeil) entfernt.
Kliniken zur Verfügung. Von Nachteil
ist, dass bei ausgeprägtem Prolaps die
Ultraschallsonde durch den Prolaps
verdrängt wird.
Während eine konservative Therapie
bei offensichtlicher Symptomatik
und entsprechender klinischer Untersuchung
durchaus auch ohne vorhergehende
Urodynamik erfolgen kann,
ist eine urodynamische Untersuchung
vor einer operativen Intervention zwingend
notwendig.
Ziel der urodynamischen Abklärung
sind die Untersuchung der Harnröhrenfunktion
(Urethradruckprofil),
der Speicherfunktion der Blase (Cystometrie)
und der Entleerungsfunktion
der Blase (Uroflow und Miktiometrie).
Urodynamische Untersuchungen
werden nach den Kriterien der International
Continence Society (ICS)
durchgeführt und ausgewertet (1).
Ziel der Untersuchungen ist die Unterscheidung
zwischen Belastungsund
Dranginkontinenz und die Beurteilung
von Blasenentleerungstörungen.
Behandlung der
Belastungsinkontinenz
Bevor eine Operation erwogen wird,
sollte grundsätzlich ein konservativer
Behandlungsversuch erfolgen. Im
Vordergrund steht dabei die so genannte
Beckenbodengymnastik. Der
Erfolg einer konservativen Therapie
liegt bei 50 bis 70 Prozent Besserung,
beziehungsweise Heilung (7).
Bevor die Überweisung zum
Beckenbodentraining erfolgt, ist die
Untersuchung der Beckenbodenfunktion
obligat. Ob die Patientin den
Beckenboden anspannen kann, wird
durch die Palpation oder zusammen
mit einem intravaginalen Oberflächen-EMG
oder einer intravaginalen
Druckmessung untersucht (21).
Wenn die Patientin nicht willkürlich
anspannen kann, was bei bis zu 30
Prozent der Patientinnen der Fall ist,
soll eine Elektrostimulationsbehandlung,
vorgeschaltet werden, damit die
Patientin die Willkürkontraktion erlernt.
Eine zusätzliche Methode ist
der Einsatz von Biofeedbackgeräten,
bei denen mittels einer intravaginalen
Sonde, die entweder Druck misst oder
ein Oberflächen-EMG erfasst, die
Kontraktion und die Entspannung visuell
dargestellt wird.
Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 100⏐Heft 50⏐12. Dezember 2003 A 3323

M E D I Z I N
Zusätzlich kann die Anwendung
von intravaginalen Hilfsmitteln, die
den Blasenhals bei Belastung stabilisieren,
sinnvoll sein. Dabei wird vor
allem das Urethrapessar nach Arabin
verwendet (Abbildung 3). Manchmal
genügt schon ein großes Tampon,
oder es muss ein spezielles Inkontinenztampon
verordnet werden. Vorteil
dieser Hilfsmittel ist, dass sie von
der Patientin gezielt in bestimmten Situationen,
zum Beispiel beim Sport
angewendet werden können. Die Patientinnen
sollten in der Lage sein, das
Pessar selbständig einzulegen und zu
entfernen.
Es gibt zahlreiche operative Verfahren
zur Behandlung der Belastungsinkontinenz.
Dies ist ein Zeichen
dafür, dass keine der Operationen
in 100 Prozent der Fälle zum Erfolg
führt.
Weder die Kolporraphia anterior,
noch die Nadelsuspensionsverfahren
(nach Raz, Stamey et cetera) haben
ausreichend gute Langzeitergebnisse,
um ihren Einsatz als Inkontinenzoperation
zu rechtfertigen. Eine prospektiv
randomisierte Studie von Elia und
Mitarbeitern konnte zeigen, dass nach
fünf Jahren lediglich 37 Prozent der
Patienten nach Kolporrhaphia anterior
und 43 Prozent der Patienten nach
Nadelsuspension geheilt waren, während
82 Prozent der Patienten durch
eine Kolposuspension nach Burch geheilt
waren (3).
Standardverfahren zur operativen
Behandlung der Belastungsinkontinenz
stellen die retropubischen Kolposuspension,
die Faszienzügelplastik
und zunehmend auch die spannungsfreie
Einlage von Polypropylenbändern
dar.
Die Kolposuspension nach Burch
ist die am besten dokumentierte Inkontinenzoperation.
Dabei wird über
einen retropubischen Zugang das
Gewebe neben dem Blasenhals mit
nicht resorbierbaren Nähten gefasst
und an das Ligamentum ileopectineum
(Coopersches Ligament) eleviert.
Während in der Originalpublikation
die Elevation bis an das Ligamentum
ileopectineum empfohlen wurde, wird
in den Modifikationen nur eine Elevation
auf 1 bis 2 cm empfohlen, um eine
Überkorrektur zu vermeiden. Damit
kann die Rate an Blasenentleerungstörungen
gesenkt werden. Es liegen
Langzeitbeobachtungsdaten bis zu 20
Jahren vor. Die Erfolgsraten nehmen
in den ersten Jahren nach der Operation
ständig etwas ab und pendeln
sich dann auf etwa 70 Prozent für
Erstoperationen und 50 Prozent für
Rezidivoperationen ein (2).
Drangbeschwerden treten nach dieser
Operation bei bis zu 17 Prozent der
Patientinnen auf (12). Die laparoskopische
Kolposuspension ist im Vergleich
zur offenen nur unzureichend
dokumentiert. Es gibt Anzeichen dafür,
dass die Ergebnisse beim laparoskopischen
Vorgehen etwas schlechter
sind (18).
Abbildung 3: Urethrapessar nach Arabin mit Östriolcreme.
Das Pessar wird so eingeführt, dass die Verdickung
unter dem Blasenhals liegt. Die Patientin appliziert und
entfernt das Pessar täglich selber.
Die „traditionellen“ Schlingenplastiken
werden in verschiedenen Modifikationen
beschrieben. Grundsätzlich
wird dabei eine Schlinge (entweder
aus körpereigenem Material, zum Beispiel
Rectusfaszie, oder aus Fremdmaterial)
unter den Blasenhals appliziert.
Die durch diese Operation zu
erzielenden Kontinenzraten sind gut
(61–92 Prozent) (29, 6). Allerdings
sind Miktionsstörungen, die in bis zu
fünf Prozent den dauerhaften intermittierenden
Selbstkatherismus erfordern,
nicht selten (30, 15).
In den letzten fünf Jahre hat sich
die spannungsfreie Implantation von
Polypropylenbändern weltweit verbreitet.
Im Gegensatz zu den herkömmlichen
Schlingenplastiken wird
dabei das Band unter die mittlere
Harnröhre gelegt. Die Technik ist minimalinvasiv,
es wird nur in ganz geringem
Umfang präpariert. Die Einlage
des Bandes ist in Lokalanästhesie
plus Analgosedierung möglich. Im
Jahr 2001 wurden die Fünfjahresergebnisse
der TVT-Plastik nach Ulmsten
(Tension free vaginal tape, Gynecare,
Norderstedt) erstmals publiziert.
Beim TVT-Verfahren wird das
Band von vaginal aus mit einer gebogenen
Führungsnadel lateral der mittleren
Harnröhre streng hinter der
Symphyse durch die Haut geführt
(Abbildung 4). Es wird locker unter
die Harnröhre gelegt. Dies ist sehr
wichtig, damit Überkorrekturen vermieden
werden.
Mittlerweile sind noch zahlreiche
weitere vaginale Schlingenplastiksysteme
auf den Markt gekommen,
unter anderem IVS (Intravaginal
Sling Plasty, Autosuture,
Tycohealthcare, Viersen),
AMS SPARC (American
Medical Systems, AMS
Deutschland, Berlin), Uretex
Sup (Sofradim, Trévoux,
Frankreich). Alternativ gibt
es auch Verfahren, bei denen
das Band nicht klassisch retrosymphysär
gelegt wird,
sondern von der mittleren
Suburethralregion beidseits
lateral um den Ramus descendens
des Os pubis herum
dorsal durch das Foramen
obturatum geführt wird, zum
Beispiel das System Uratape (Porges,
Hallbergmoos, Deutschland). Auch
die Firma AMS bietet ein entsprechendes
System an. Zu diesen Alternativen
gibt es aber bislang nur wenige
oder gar keine Studienergebnisse
(22). Sie unterscheiden sich sowohl im
Hinblick auf die Applikationstechnik
als auch auf das verwendete Polypropylenband.
Andere Techniken verwenden
statt eine Kunststoffbandes
biokompatibles Material (zum Beispiel
Pelvicol).
Fünf Jahre nach TVT-Band-Einlage
liegen die Heilungsraten (n = 147)
bei 85 bis 95 Prozent (19,9). Die
Erfolgsrate bei hypotoner Urethra
scheint nach median sieben Monaten
mit 85 Prozent Heilung/Besserung
(n = 43) nicht wesentlich schlechter zu
sein als bei normotoner Urethra
(n = 276) mit 87 Prozent (10). Diese
A 3324 Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 100⏐Heft 50⏐12. Dezember 2003

M E D I Z I N
sehr hohen Heilungsraten konnten
von anderen Arbeitsgruppen aber
nicht bestätigt werden. In einer prospektiv
randomisierten Studie (TVT
versus Kolposuspension nach Burch)
fand man sechs Monate postoperativ
nach einer Studie der UK and Ireland
TVT Study Group keine Unterschiede
in Bezug auf die objektiven Heilungs-
/Besserungsraten zwischen den beiden
Verfahren (TVT: 68 Prozent, Burch: 66
Prozent) (28). Eigenen Untersuchungen
zufolge liegt die Heilungsbesserungsrate
nach zwei Jahren
bei etwa 80 Prozent.
Komplikationsstatistiken
an größeren Fallzahlen liegen
bislang nur zur TVT-Plastik
nach Ulmsten vor. Blasenperforationen
durch die
Führungsnadel treten bei
der Polypropylenbandeinlage
in 2 bis 5 Prozent der Fälle
auf, dies hat aber in der
Regel keine längerfristigen
Folgen, sondern wird lediglich
durch eine Harnableitung
von zwei bis drei Tagen
behandelt (27, 19). Schwer-
Abbildung 4:Tension free vaginal tape (TVT): Spannungsfreie
Einlage eines Polypropylenbandes unter die mittlere
Harnröhre zur Behandlung der weiblichen Stressharninkontinenz
wiegende Blutungskomplikationen
werden in 0,8 Prozent
der Operationen beschrieben
(27, 19). In Fallberichten
wurden unter anderem
Irritationen des N. obturatorius
(17), Darmverletzungen (17, 27) und
eine Erosion des Bandmaterials in die
Urethra (14) beschrieben. Insgesamt
scheint die Rate an schweren Komplikationen
aber selten zu sein. Rardin et
al. berichten über 1,9 Prozent persistierende
postoperative Blasenentleerungsstörungen
bei 1 175 Patienten
nach TVT-Operation, die eine operative
Durchtrennung des Bandes erforderlich
machten (23).
Zusammenfassend wurde des Spektrum
der Stressinkontinenzchirurgie
durch die Einführung der Prolenebandschlingen
erweitert. Während über die
TVT-Plastik nach Ulmsten bereits zahlreiche
Publikationen vorliegen, ist die
Datenlage über die anderen Techniken
noch spärlich. Alternativverfahren zur
TVT-Plastik zeigen bezüglich des verwendeten
Materials und der Operationstechnik
innovative Züge. Sie sollten
unter Studienbedingungen durchgeführt
werden, um als Voraussetzung für
ihre breite Anwendung in der Praxis
wissenschaftliche Aussagen zu Heilungsraten
und Komplikationen zu erhalten.
Noch liegen lediglich Fünf-Jahresergebnisse
zur TVT-Plastik vor. Ob die
guten Ergebnisse von Dauer sind, und
ob es nicht doch nach Jahren noch zu
Spätkomplikationen durch das Fremdmaterial
kommt, lässt sich noch nicht
mit letzter Sicherheit beantworten. Darüber
müssen Patientinnen präoperativ
auch aufgeklärt werden. Insbesondere
sehr jungen Frauen sollte die bewährte
und gut nachuntersuchte Kolposuspension
nach Burch alternativ empfohlen
werden. Mit dieser Operation
kann zusätzlich ein ausgeprägter lateraler
Aufhängungsdefekt der Vagina korrigiert
werden, was durch eine Bandeinlage
nicht möglich ist. Bislang liegen
noch keine Studien vor, durch die die
Indikation zum einen oder anderen
Vorgehen getestet wurde. Diesbezüglich
können deshalb noch keine Empfehlungen
gegeben werden.
Behandlung der
Dranginkontinenz
Die Behandlung der Dranginkontinenz
ist immer noch eine Domäne der medikamentösen
anticholinergen Therapie.
Dabei kommen mehrere Wirkstoffgruppen
zum Einsatz. Der am längsten
eingesetzte Wirkstoff, Oxybutinin,
hatte wegen zahlreichen Nebenwirkungen
(vor allem Mundtrockenheit,
Akkomodationsstörungen, Müdigkeit)
eine schlechte Compliance der
Patientinnen zur Folge. Neuere Wirkstoffe
wie Trospiumchlorid, Propiverin
und Tolterodine weisen ein günstigeres
Wirkungs-/Nebenwirkungsprofil
auf, insbesondere als Retardpräparate.
Die Applikation von Oxybutinin ist
auch lokal in die Blase möglich.
Unterstützend zur anticholinergen
Therapie werden verhaltenstherapeutische
Maßnahmen (Blasendrill), die
lokale Östrogenisierung und die vaginale
Elektrostimulationsbehandlung
eingesetzt. Bei Fällen von schwerer
Dranginkontinenz kann auch die Injektion
von Botulinum-A-Toxin transvesikal
in den Detrusormuskel erfolgen
(25). Dadurch kann es zu einer
temporären Akontraktilität des Detrusormuskels
kommen. Die Patientin
muss dann die Blase durch intermittierenden
Selbstkatherismus entleeren.
In therapieresistenten Fällen kann
auch die sakrale Nervenstimulation
durch Implantation eines Neuromodulators
erwogen werden (26, 8). Dieses
Verfahren kommt aber nur in wenigen
spezialisierten urologischen Kliniken
zum Einsatz. Die Erfolgsraten
sind mit bis zu 70 Prozent Besserung
bei diesen konservativ austherapierten
Patientinnen recht hoch.
Manuskript eingereicht: 16. 7. 2003, revidierte Fassung
angenommen: 22. 9. 2003
❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 3322–3325 [Heft 50]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis,
das beim Verfasser erhältlich oder im Internet
unter www.aerzteblatt.de/lit5003 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Ursula Peschers
I. Frauenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität
Maistraße 11
80337 München
E-Mail: Ursula.Peschers@fk-i.med.uni-muenchen.de
Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 100⏐Heft 50⏐12. Dezember 2003 A 3325
Werkfoto: Gynecare Deutschland, Norderstedt