Abschlussbericht Teilprojekt C2 - Forschungsportal der Deutschen ...

Forschungsverbund Rehabilitationswissenschaften Sachsen-Anhalt / Mecklenburg- Vorpommern
Abschlussbericht
Teilprojekt C2
Projektteil I
„Indikationskriterien und differentielle Erwartungen im Rahmen des Zuweisungsprozesses
in der stationären und teilstationären Rehabilitation
nach ZNS-Erkrankungen“
(9/98 – 8/99)
und
Projektteil II
„Effizienz und Effektivität in der stationären und teilstationären Rehabilitation
von ZNS-Erkrankungen – eine Pilotuntersuchung“
(3/00 – 6/02)
Autoren:
Prof. Dr. C.-W. Wallesch, Projektleiter
Neurologische Universitätsklinik der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
Dipl.-Soz. Uwe Hasenbein, wissenschaftlicher Mitarbeiter
Institut für Neurologisch-Neurochirurgische Rehabilitationsforschung (INNRF)
Magdeburg, 16. Dezember 2002

2
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung 4
1 Wissenschaftliche Darstellung des Projekts 6
1.1 Ziele und Einführung 6
1.2 Studiendesign und Projektverlauf 7
1.3. Erhebungs- und Auswertungsmethodik 10
1.4 Ergebnisse 18
1.4.1 Projektteil I – Versorgungspräferenzen von Ärzten 18
1.4.2 Projektteil I – Einflussgrößen auf die ärztlichen Versorgungspräferenzen und
Prognosestellungen (Auswertung von Musterkrankengeschichten) 21
1.4.3 Projektteil II – Effektivität und Effizienz in der stationären und teilstationären
Rehabilititation von ZNS-Erkrankungen (Pilot-Längsschnittuntersuchung) 26
1.5 Diskussion und Ausblick 67
1.6 Überlegungen und Vorbereitungen zur Umsetzung der Ergebnisse 81
2 Publikationsliste während des Förderzeitraums 83
2.1 Direkter Bezug zum Projekt 83
2.2 Kein Bezug zum Projekt 84
2.3 Co-Publikationen innerhalb des Verbundes 87
3 Formaler Bericht 88
3.1 Übersicht zum Projekt 88
3.2 Liste laufender Drittmittel 88
3.3 Liste der Diplomarbeiten, Doktorarbeiten und Habilitationen 89
3.4 Liste der Kongressbesuche mit Präsentationen 90
3.5 Zusammenarbeit im Verbund 91
3.6 Nationale und internationale Kooperationen 91

3
Anlagen
Anlage 1 Fragebogen (Projektteil I): „Befragung zu Bedarf und Realisierbarkeit
von Rehabilitationsmassnahmen nach Schlaganfall“ 92
Anlage 2 Fragebogen (Projektteil I): Beispiel einer Muster-Krankengeschichte 96
Anlage 3 Fragebogen (Projektteil I): Fragebogen zur Erfassung ärztlicher
Versorgungspräferenzen und Prognose 97
Anlage 4 Fragebogen (Projektteil II): „Fragebogen zur Bevorzugung von stationärer
oder teilstationärer Rehabilitation“ 101
Anlage 5 Publikation: Bäumer M, Schneider H, Frank B, Wallesch CW (2001):
Physician’s estimates of rehabilitation requirements after stroke and traumatic
brain injury – a questionnaire survey in East Germany.
Disability and Rehabilitation 23: 306-312 109
Anlage 6 Publikation: Hasenbein U, Kuss O, Bäumer M, Schert C, Schneider H,
Wallesch CW (in press): Physicians’ preferences and expectations in stroke
rehabilitation – results of a case-based questionnaire survey. Disability and
Rehabilitation (in print) 120
Anlage 7 Publikation: Hasenbein U, Kuss O, Bäumer M, Schert C, Schneider H,
Wallesch CW (submitted): Physicians’ preferences and expectations in traumatic
brain injury rehabilitation – results of a case-based questionnaire survey.
Disability and Rehabilitation (in print) 133
Anlage 8 Publikation: Bölsche F, Hasenbein U, Reißberg H, Lotz-Rambaldi W,
Wallesch CW (2002): Kurzfristige Ergebnisse ambulanter vs stationärer
Phase-D-Rehabilitation nach Schlaganfall. Rehabilitation 41: 175-182 147

4
Zusammenfassung
Berichtet werden die Ergebnisse dreier Untersuchungen.
1. Mit der Behandlung und Rehabilitation von Patienten nach Schlaganfall und Schädelhirntrauma
befasste Ärzte aus Akutkliniken, Rehabilitationskliniken und dem Ärztlichen
Dienst der LVA Sachsen-Anhalt und Mecklenburg-Vorpommern wurden nach Bedarf und
Realisierbarkeit hinsichtlich Setting, Art und Intensität von Rehabilitationsmaßnahmen
für eigene Patienten der genannten Diagnosen befragt. Es konnten 121 Fragebögen
ausgewertet werden. Für Schlaganfallpatienten wurde besonderer Bedarf hinsichtlich
der Wiedererlangung motorischer Funktionen, für SHT-Patienten Bedarf an Therapie
neuropsychologischer Defizite gesehen. Für rehabilitationspflichtige Patienten ihres jeweiligen
beruflichen Umfelds sahen Krankenhausärzte in etwa einem Drittel und Ärzte
der Ärtzlichen Dienste in etwa einem Fünftel Bedarf für nicht-stationäre Settings.
2. Aus den Schlaganfall- und Neurotraumadatenbanken der Klinik für Neurologie wurden 9
Fallvignetten „Schlaganfall“ und 10 Musterkrankengeschichten „Schädelhirntrauma“ generiert,
die nach Alter, Schwere, Art der Behinderung und Chronizität stratifiziert waren.
Diese wurden von 35 bzw. 36 Experten aus Akut- und Rehakliniken sowie Ärztlichem
Dienst der LVAen Sachsen-Anhalt und Mecklenburg-Vorpommern hinsichtlich Art und
Setting durchzuführender Rehabilitation sowie Prognose der Funktionsfähigkeit 6 Wochen
und 1 Jahr nach Beginn der Rehabilitation beurteilt. Bei beiden Diagnosen wurde
in etwa 40% eine nichtstationäre Maßnahme empfohlen. Bei der Settingempfehlung und
Gewichtung von Behandlungsmaßnahmen nach Schlaganfall fanden sich signifikante
Einflüsse nicht nur von Patienten-, sondern auch von Arztmerkmalen. Hinsichtlich der
Behandlungsmaßnahmen standen bei Schlaganfall Physiotherapie, Ergotherapie und
Logopädie im Vordergrund der Empfehlungen, bei SHT Neuropsychologie, Physiotherapie
und Ergotherapie. Bei beiden Diagnosen wurde erwartet, dass etwa 40% des Verbesserungspotentials
während der Rehabilitationsmaßnahme und weitere etwa 24-30%
im weiteren Verlauf des ersten Jahres nach Rehabilitationsbeginn realisiert würden.
3. In einer Längsschnittuntersuchung wurden 53 Patienten der stationären oder teilstationären
Rehabilitation der Phase D nach Schlaganfall zu Beginn und bei Ende der Maßnahme
sowie ein halbes Jahr später mit Instrumenten zur Erhebung der Funktionalität
(FIM, NEADL) und Lebensqualität (SF-36, WHOQOL) untersucht sowie zu ihren Einstellungen,
Erwartungen und Meinungen zur Rehabilitation befragt.
Die Analyse ergab keine Unterschiede zwischen den beiden betrachteten Settings (stationär
vs. teilstationär) hinsichtlich des langfristigen Rehabilitationsergebnisses. Dies war
allerdings überwiegend auf Effekte von Kovariaten (z.B. Ausmaß der Behinderung) zurückzuführen.
Die Erfüllung bzw. Nichterfüllung des Settingwunsches der Rehabilitanden
hatte ebenfalls keinen systematischen Effekt auf das Rehabilitationsergebnis. Sowohl
das kurz- als auch das mittelfristige Rehabilitationsergebnis hing hingegen deutlich von
der bis Rehabeginn verstrichenen Zeit ab.
Die Rehabilitationsergebnisse fallen für unterschiedliche Ergebnisbereiche verschieden
aus. Während bei der funktionellen Unabhängigkeit und den Alltagsfähigkeiten Verbes-

serungen in mittlerer bis hoher Effektstärke festzustellen waren, fanden sich in den Dimensionen
der Lebensqualität sehr differenzierte Effekte mit sowohl geringen bis mittleren
Zuwächsen als auch geringen Verlusten, die auf Veränderungen im psychosozialen
Umfeld der Rehabilitanden in den ersten Monaten nach Schlaganfall hindeuten.
5

6
1 WISSENSCHAFTLICHE DARSTELLUNG DES PROJEKTS
1.1 Ziele und Einführung
Das Projekt gliederte sich aufgrund der Entscheidung der Gutachter in zwei Phasen, denen
zur möglichst adäquaten Bezeichnung von Seiten des Antragstellers unterschiedliche Titel
zugeordnet wurden. Im ersten Projektjahr wurden unter dem Titel „Indikationskriterien und
differentielle Erwartungen im Rahmen des Zuweisungsprozesses in der stationären
und teilstationären Rehabilitation von ZNS-Erkrankungen“ folgende Fragen bearbeitet:
1) Welche Versorgungsstrukturen der ambulanten/teilstationären und stationären neurologisch-neurochirurgischen
Rehabilitation werden für notwendig gehalten?
In Zusammenarbeit mit der LVA sollte eine repräsentative Stichprobe von Rehabilitationsmaßnahmen
(AHB und medizinische Rehabilitation) nach Schlaganfall und Schädel-
Hirntrauma veranlassenden und durchführenden Ärzte sowie die zuständigen Ärzte der Medizinischen
Dienste der Sozialversicherungsträger in Sachsen-Anhalt befragt werden. Hierzu
wurde in Anlehnung an eigene Vorarbeiten ein Fragebogen zum Bedarf an differenzierten
Rehabilitationsmaßnahmen und zur jeweiligen Realisierbarkeit im Rahmen der aktuellen
Versorgungssituation entwickelt. Mittels eines mehrstufigen Ratingverfahrens wurden sowohl
Präferenzen für einzelne Therapien als auch für alternative Versorgungsformen (ambulante/teilstationäre
Rehabilitation) erfasst (Fragebogen s. Anhang 1).
2) Auf welche Indikationskriterien stützen sich differentialtherapeutische Präferenzen
hinsichtlich ambulanter/teilstationärer und stationärer Maßnahmen?
und
3) Welche Erwartungen haben mit Patienten der Indexdiagnosen befasste Ärzte als
potentielle Veranlasser von Rehahmassnahmen, Ärzte der Medizinischen Dienste der
Kostenträger sowie aufnehmende Ärzte der Rehabilitationseinrichtungen an das Rehabilitationsergebnis?
Hierzu sollten differentialtherapeutische Präferenzen (z.B. nach Setting oder dem vorzuhaltenden
Behandlungsangebot) und Erwartungen an das Rehabilitationsergebnis durch Vorlage
von kontrolliert variierten Musterkrankengeschichten auf der Grundlage von Entlassungsberichten,
AHB- und Reha-Anträgen und Verlaufsdokumentationen erhoben werden. Die
systematisch angelegten Variationen betrafen Art und Schwere der Erkrankung, Alter des
Patienten, Art der Behinderung sowie Chronifizierung. (Beispiel einer Musterkrankengeschichte
mit zugehörigem Fragebogen s. Anhang 2).
In den Krankengeschichten werden Aussagen zu den einzelnen Items des FIM (Functional
Independence Measure, Granger et al., 1986) und des NEADL (Nottingham Extended ADL-
Index, Nouri & Lincoln, 1987) gemacht.
Die Bearbeitung der Musterkrankengeschichten sollte anhand eines Fragebogens erfolgen,

7
der Items zum präferierten Rehasetting, zur Einschätzung der notwendigen Reha-Intensität
in den einzelnen Behandlungsmodulen sowie zu den Outcome-Erwartungen hinsichtlich beruflicher
und sozialer Reintegration enthielt. Die befragten Ärzte sollten für den Zeitpunkt der
Entlassung aus der Rehabilitation sowie für 1 Jahr nach Rehabeginn einschätzen, welche
Item-Werte im FIM und NEADL sie zu diesem Zeitpunkt erwarten würden.
Im zweiten und dritten Projektjahr wurde unter dem Titel „Effizienz und Effektivität in der
stationären und teilstationären Rehabilitation von ZNS-Erkrankungen – eine Pilotuntersuchung“
untersucht, ob bei Rehabilitanden nach Schlaganfall oder SHT, bei denen eine
teilstationäre Rehabilitation unter rehabilitationsmedizinischen Gesichtspunkten in Betracht
kommt, der Outcome nach stationärer vs. teilstationärer Rehabilitation vergleichbar oder unterschiedlich
ist.
Dabei handelte es sich um eine aufgrund geographisch bedingter Unterschiede des Rehazugangs
quasi-experimentelle Längsschnittuntersuchung des Rehabilitationsverlaufs im Vergleich
stationärer und teilstationärer Rehabilitation bei Patienten nach Schlaganfall und SHT.
1.2 Studiendesign und Projektverlauf
Die Projekt-Mitarbeiterstelle wurde zum 1.9.98 mit Herrn Dr.Bäumer besetzt, der zum 1.8.99
auf eine Klinikstelle übernommen wurde. Danach war die Projektstelle bis zum 29.2.00 unbesetzt,
die Projektarbeiten wurden von Herrn Dr.Bäumer und dem Projektleiter nebenamtlich
fortgeführt. Zum 1.3.00 wurde die Projektarbeit zu „Indikationsstellungen und differentiellen
Erwartungen“ von Frau Dr. Fork fortgeführt.
Das Projekt „Effizienz und Effektivität in der stationären und teilstationären Rehabilitation von
ZNS-Erkrankungen – eine Pilotuntersuchung“ schloss von März 2000 an Patienten ein, die
letzten Katamneseuntersuchungen wurden im Januar 2002 durchgeführt. Zum 30.6.02 wurde
das Projekt beendet. Projektärztin war Frau Dr. R. Kross, die sich mit Herrn Dr. F. Bölsche
(Grundausstattung) Projektarbeit und klinische Funktionen teilte. Trotz wiederholter
Bemühungen konnte die Psychologenstelle des Projekts nicht besetzt werden. Aufgaben der
Datenorganisation und –analyse wurden daher vom Projektleiter gemeinsam mit einer studentischen
Hilfskraft (Frau C. Schert) übernommen. Auswertungsarbeiten erfolgen in Kooperation
mit der Abteilung für Medizinische Psychologie des UKE Hamburg (Prof. Dr. Dr. U.
Koch), die über besondere Expertise in der vergleichenden Analyse von stationären und teilstationären
Rehabilitationsmaßnahmen verfügt. Dafür wurden mit Zustimmung des Projektträgers
und kostenneutral der Abteilung für Medizinische Psychologie des UKE Personalmittel
zur Verfügung gestellt werden.
Die Fragebogenerhebung im Projektteil I „Indikationsstellungen und differentielle Erwartungen“
richtete sich an stratifizierte Stichprobe von:

8
Für Schlaganfall:
• 49 Krankenhausärzten aus neurologischen und internistischen Kliniken, von denen 47%
antworteten. Die Stichprobenziehung berücksichtigte die Strukturen der Schlaganfallversorgung
in Sachsen-Anhalt.
• 30 Ärzte der Ärztlichen Dienste der LVA Sachsen-Anhalt und der LVA Mecklenburg-
Vorpommern, von denen 73% antworteten. Drei Ärzte gaben an, dass sie nicht mit der
Versorgung von Schlaganfallpatienten befasst seien, sie wurden aus der Analyse ausgeschlossen.
• 18 Ärzte aus neurologischen Rehabilitationskliniken, von denen 56% antworteten.
• Von 31 niedergelassenen Ärzten, die als LVA-Gutachter tätig waren, antworteten nur 9.
Diese Gruppe wurde bei der Analyse nicht betrachtet.
Für SHT:
• 68 Krankenhausärzte aus neuro- und unfallchirurgischen sowie neurologischen Kliniken,
von denen 31% antworteten. Drei Ärzte gaben an, dass sie nicht mit der Versorgung von
SHT-Patienten befasst seine, sie wurden aus der Analyse ausgeschlossen. Die Stichprobenziehung
berücksichtigte die Strukturen der SHT-Versorgung in Sachsen-Anhalt.
• 30 Ärzte der Ärztlichen Dienste der LVA Sachsen-Anhalt und der LVA Mecklenburg-
Vorpommern. Es antworteten 47%. Ein Arzt gab an, dass er nicht mit der Versorgung von
SHT-Patienten befasst sei, er wurde aus der Analyse ausgeschlossen.
• 18 Ärzte aus neurologischen Rehabilitationskliniken, von denen 67% antworteten. Die
Stichprobe ist repräsentativ.
• Von 33 niedergelassenen Ärzten, die als LVA-Gutachter tätig waren, antworteten nur 10.
Diese Gruppe wurde bei der Analyse nicht betrachtet.
Es kann davon ausgegangen werden, dass in den Stichproben der Krankenhausärzte solche
überrepräsentiert waren, die sich der Versorgung von Schlaganfall- und SHT-Patienten mit
besonderer Motivation widmen. Außerdem waren im Vergleich zum tatsächlichen Versorgungsgeschehen
Ärzte aus neurologischen und neurochirurgischen Kliniken überrepräsentiert.
Die Bearbeitung der Musterkrankengeschichten im Projektteil „Indikationsstellungen und differentielle
Erwartungen“ erfolgte durch Ärzte, die in der Fragebogenerhebung sich zur weiteren
Mitarbeit bereit erklärt hatten. Es handelt sich somit nicht um eine repräsentative Stichprobe.
Um den Bearbeitungsaufwand je kooperierendem Arzt in Grenzen zu halten, wurde angesichts
des problematischen Stichprobenumfangs die Zahl der Musterkrankengeschichten
gegenüber dem Antrag drastisch reduziert. Es wurden je Diagnose 10 Muster-
Krankengeschichten auf der Grundlage von dokumentierten Fällen der Schlaganfall- bzw.
SHT-Datenbank der Neurologischen Universitätsklinik Magdeburg generiert, die jeweils prototypische
klinische Konstellationen repräsentierten und Variationen hinsichtlich Alter, Ge-

9
schlecht, Sozialstatus, Art und Ausmaß der Beeinträchtigungen und Zeit nach Ereignis umfassten.
Die Kasuistiken enthielten:
• Soziodemographische Daten nach Vorgabe der AG Basisdaten
• Anamnese
• Klinische Befunde
• Angaben zum Verlauf bis zum Beurteilungszeitpunkt
• Angaben zum Barthel-Index, FIM und Nottingham Extended ADL auf Einzelitemebene.
Ein Beispiel einer Musterkrankengeschichte findet sich in Anlage 2.
Um Mitarbeit gebeten wurden Ärzte, die in der vorherigen Umfrage ihre grundsätzliche Bereitschaft
zur Kooperation erklärt hatten:
Schlaganfall:
• 20 Ärzte aus neurologischen oder internistischen Akutkliniken, von denen 12 antworteten.
• 16 Ärzte aus Rehabilitationskliniken, von denen 9 antworteten.
• 17 Ärzte der Ärztlichen Dienste der LVA Sachsen-Anhalt und der LVA Mecklenburg-
Vorpommern, von denen 11 antworteten.
SHT:
• 22 Ärzte aus neurologischen, neurochirurgischen und unfallchirurgischen Akutkliniken,
von denen 15 antworteten.
• 16 Ärzte aus Rehabilitationskliniken, von denen 9 antworteten.
• 17 Ärzte der Ärztlichen Dienste der LVA Sachsen-Anhalt und der LVA Mecklenburg-
Vorpommern, von denen 12 antworteten.
In einer Pilotevaluation wurde eine Schlaganfall-Krankengeschichte als uninterpretierbar zurückgewiesen,
so dass 9 Schlaganfall- und 10-SHT-Kasuistiken an die Beurteiler versandt
wurden.
Im zweiten und dritten Projektjahr sollte im Rahmen des Projekts „Effizienz und Effektivität in
der stationären und teilstationären Rehabilitation von ZNS-Erkrankungen – eine Pilotuntersuchung“
eine Längsschnittuntersuchung des Rehabilitationsverlaufs und –ergebnisses
nach Ablauf von 6 Monaten nach Rehabilitationsbeginn bei Patienten nach Schlaganfall und
SHT durchgeführt werden, bei denen eine teilstationäre Maßnahme aus rehabilitationsmedizinischer
Sicht in Betracht kam. Dabei sollten je Indikation drei Gruppen miteinander verglichen
werden:
- Patienten, die sich nach Information für eine teilstationäre Maßnahme aussprachen
und bei denen eine solche logistisch möglich war,

10
- Patienten, die sich für eine teilstationäre Maßnahme aussprachen, diese jedoch aus
geographischen Gründen nicht durchführbar war und die daher einer stationären Behandlung
zugewiesen wurden,
- Patienten, die sich für eine stationäre Maßnahme aussprachen und die entsprechend
rehabilitiert wurden.
Vor Einschluss in die Untersuchung wurden erhoben:
• Entbindung von Schweigepflicht und Erlaubnis der Verarbeitung erhobener Daten
• Präferenz für ein stationäres oder teilstationäres Behandlungsangebot
• Basisdaten zu Motivation zur und Erwartungen an die Rehabilitation
• rehabilitationsmedizinische Basisdaten (Sozialstatus, neurologischer Befund, rehabilitationsmedizinische
Skalen).
Für die Rekrutierung und Zuweisung von Patienten wurde in Zusammenarbeit mit der Abteilung
Rehabilitation der LVA Sachsen-Anhalt ein aufwendiges System der Information, Zustimmung
und Zuweisung entwickelt (vgl. Antrag), das jedoch wegen veränderter Fristsetzungen
in der Bearbeitung von Rehabilitationsanträgen ein halbes Jahr nach Beginn der
Rekrutierung abgebrochen werden musste.
Für Versicherte der BfA sowie Rehabilitanden anderer Kostenträger war ein alternatives
Rekrutierungssystem mit Befragung zur Präferenz in den ersten Tagen der Rehabilitation
vorgesehen worden. Dieses wurde ab Oktober 2000 auch auf Versicherte der LVA angewendet.
Nach Projektverlängerung konnte die vorgesehene Rekrutierung von Schlaganfallpatienten
etwa erreicht werden, eine ausreichende Zahl von SHT-Patienten konnte jedoch nicht einbezogen
werden. Letztere Patientengruppe wird im Folgenden daher nicht weiter betrachtet.
1.3 Erhebungs- und Auswertungsmethodik
Die wichtigsten Instrumente, der Ärztefragebogen zu Bedarf und Realisierbarkeit von Rehabilitationsmaßnahmen
(Anlage 1), ein Beispiel einer Musterkrankengeschichte mit zugehörigem
Fragebogen (Anlage 2) sowie der Fragebogen zur Bevorzugung von stationärer oder
teilstationärer Rehabilitation (gekürzt, Anlage 3) finden sich im Anhang.

11
1.3.1 Instrumente
Im Projektteil I wurden folgende Instrumente eingesetzt:
- Ärztefragebogen zu Bedarf und Realisierbarkeit von Rehabilitationsmaßnahmen (Anhang
1)
- Musterkrankengeschichte mit zugehörigem Fragebogen (Beispiel Anhang 2)
Im Projektteil II wurden folgende Instrumente eingesetzt:
Rehabilitand (zu Rehabeginn, bei Rehaende, nach 6 Monaten):
• Sozialstatus nach Vorgabe der AG Basisdaten (nur Rehabeginn und nach 6 Monaten)
• Fragebogen prognostische Erwartungen (modifizierte Code-Müller-Skala, Code & Müller,
1994)
• Lebensqualität (WHO-QOL-BREF, Angermeyer et al., 2000),
• Fragebogen zur Rehapräferenz (zu Beginn und am Ende der Reha, Anlage 3, in Anlehnung
an Bürger & Koch, 1996),
• Gesundheitszustand (SF-36, Bullinger und Kirchberger, 1998),
• Rehabedürftigkeit/ Rehaerfolg (IRES, Gerdes und Jäckel, 1995),
Projektmitarbeiter:
• Rating von Orientierung, Kommunikationsfähigkeit, Antrieb, Aufmerksamkeit, psychomotorischer
Verlangsamung, Ermüdbarkeit, Affekt – Rating Verhaltensneurologie (Wallesch
& Herrmann, 1995)
• Modifizierte National Institute of Health Stroke Scale (NIH-SS, Brott et al., 1989)
• Functional Independence Measure nach Granger et al. (1986)
• Nottingham Extended ADL Index (Nouri & Lincoln, 1987)
• Barthel-Index (Mahoney & Barthel, 1965)
1.3.2 Stichproben
Projektteil I – Befragung
Befragt wurden niedergelassene Ärzte für Neurologie/Nervenheilkunde, Innere Medizin, Neuro-
und Unfallchirurgie (regional repräsentativ für Sachsen-Anhalt), Ärzte der Ärztlichen
Dienste der LVA Sachsen-Anhalt und Mecklenburg-Vorpommern, Ärzte neurologischer, neurochirurgischer,
internistischer und unfallchirurgischer Akutkliniken (regional repräsentativ für
Sachsen-Anhalt) sowie Ärzte aus drei Einrichtungen der neurologisch-neurochirurgischen
Rehabilitation. Von 277 verschickten Fragebögen wurden 121 zurückgesandt.

12
Projektteil I – Bearbeitung von Musterkrankengeschichten
Tabelle 1 stellt angeschriebene und antwortende Ärzte für die Bearbeitung von Musterkrankengeschichten
nach Schlaganfall und SHT dar.
Tab.1. Musterkrankengeschichten Schlaganfall und SHT – bearbeitende Ärzte
Institution kontaktierte Ärzte antwortende Ärzte bearbeitete Krankengeschichten
Schlaganfall
Akutkrankenhaus 20 13 117
Rehaklinik 16 9 81
Ärztl. Dienst 17 11 99
Summe 67 35 297
SHT
Akutkrankenhaus 22 15 140
Rehaklinik 16 9 87
Ärztl. Dienst 17 12 118
Summe 64 36 345
Projektteil II (Längsschnittstudie)
Die Stichprobe wurde aus der Grundgesamtheit aller Rehabilitanden des NRZ Magdeburg im
Zeitraum von März 2000 bis Juli 2001 gezogen. Es handelt sich um eine geschichtete Zufallsstichprobe.
Die Schichtung erfolgte nach
a) dem Setting (stationär vs. teilstationär),
b) der Setting-Präferenz der Rehabilitanden.
Einschlusskriterien waren:
• Schlaganfall (supratentorieller Infarkt oder intrazerebrale Blutung)
• Beginn der Rehabilitation in der Phase D der neurologischen Rehabilitation.
Ausschlusskriterien waren:
• die Zeitdauer zwischen Ereignis und Reha-Beginn (Wartezeit) beträgt mehr als 250
Tage,
• Vorbestehende andere ZNS-Erkrankung, Psychose oder Sucht,
• Vorheriges Ereignis mit bleibender Behinderung oder andere die Prognose limitierende
Erkrankung,
• der Barthel-Index-Score bei Aufnahme in Phase D beträgt weniger als 70 Punkte,
• Wartezeit zwischen ereignis und Beginn der Phase-D-Rehabilitation von mehr als
250 Tagen,
• Alter über 70 Jahre,

13
• Zweit-Reha,
• berufliche Reha,
• Keine basale Kommunikationsfähigkeit und keine deutsche Muttersprache.
Ursprünglich war vorgesehen, nur Rehabilitanden der LVA Sachsen-Anhalt einzubeziehen
und diese vorab nach ihren Erwartungen und ihrer Setting-Präferenz zu befragen. Wegen
veränderter Fristsetzungen in der Bearbeitung von Rehamaßnahmen musste dieses Vorgehen
im Verlauf des Projektes eingestellt werden.
Danach erfolgte die Ziehung von projektgeeigneten Rehabilitanden durch eine ärztliche Mitarbeiterin
des NRZ nach Aufnahme anhand der Krankengeschichten. Nach Prüfung der Einund
Ausschlusskriterien wurden die Rehabilitanden über Untersuchungsziele und –ablauf
informiert und um Mitwirkung gebeten. Die Aufnahmeuntersuchung fand innerhalb der ersten
Aufenthaltswoche statt, die Entlassungsuntersuchung wurde in der letzten Aufenthaltswoche
durchgeführt. Die Katamneseuntersuchung fand 6 Monate nach Entlassung in der häuslichen
Umgebung der Rehabilitanden nach telefonischer Vorankündigung statt.
Von Mitarbeitern des NRZ wurden im Zeitraum von April 1999 bis Mai 2000 75 Patienten
identifiziert, die bei Aufnahme (t 0 ) den Einschlusskriterien entsprachen und mit einem ersten
Kontaktgespräch einverstanden waren. Hiervon waren zur Teilnahme an der Untersuchung
62 Rehabilitanden (82,7%) bereit. In 9 Fällen zeigte sich bei näherer Prüfung, dass die Einoder
Ausschlusskriterien nicht vollständig erfüllt waren: Überschreitung der Wartezeit (n= 6),
Unterschreitung der BartheI-Index-Vorgabe (n= 2), berufliche Reha (n=1).
In die Stichprobe wurden insgesamt 53 Rehabilitanden nach Schlaganfall mit Beginn der
Phase D der neurologischen Rehabilitation im Alter zwischen 38 und 77 Jahren aufgenommen.
Daten zur Grundgesamtheit liegen nicht vor, da seitens des NRZ im Untersuchungszeitraum
die Rehabilitanden nicht nach Diagnosen erfasst wurden. Es ergaben sich jedoch keine Hinweise
auf eine Verletzung der Repräsentativität nach den Grundmerkmalen Alter, Geschlecht
und Kostenträgerschaft für die den Einschlusskriterien entsprechenden Patienten
des NRZ.
Nach Schichtungsmerkmalen ergeben sich drei Gruppen, wobei kein Befragter im teilstationären
Setting das stationäre Setting präferierte:
• Gruppe 1 – teilstationäre Rehabilitation bei teilstationärer Präferenz,
• Gruppe 2 – stationäre Rehabilitation bei teilstationärer Präferenz,
• Gruppe 3 – stationäre Rehabilitation bei stationärer Präferenz.
Basisdaten zu Alter, Geschlecht, Erwerbsstatus, Kostenträgerschaft, Zeit seit Erkrankungsbeginn,
vorangehende Rehabilitationsmaßnahmen und Dauer der Rehabilitation Phase D
sind in Tab. 2 – 4 dargestellt.

14
Die Gruppen unterscheiden sich hinsichtlich dieser Merkmale in t0 in folgenden Bereichen
signifikant (vgl. Tab. 4; chi-Quadrat- und t-Tests):
• in Gruppe 2 sind Erwerbstätige ( vor Schlaganfall) überrepräsentiert,
• Gruppe 1 weist einen höheren Anteil an höher Gebildeten auf,
• die Wartezeit bis Phase-D-Beginn ist in Gruppe 2 bei starker Varianz deutlich höher
als in den anderen beiden Gruppen,
• die teilstationäre Rehabilitation dauerte durchschnittlich 8 Tage länger als die stationäre
Maßnahme,
• der Settingwunsch wurde überproportional bei RV-Versicherten nicht erfüllt (Gruppe
2).
Tab. 2. Soziodemographische Merkmale der Patienten der Längsschnittuntersuchung (Gesamtstichprobe)
Geschlecht
(n, %)
Alter
(M;
SD)
Erwerbsstatus (bei Phase D-
Beginn (n; %)
nicht Erwerbstätige ohne
m w Ertätige
1
werbs-
28
25
58,45
24
8
16
Fach-/
Hochschule
Arbeitslose
Altersrentner
Erwerbsunfähige
4
4
Berufsabschluss
(n, %)
Lehre
oder
sonstige
27
20
(52,8) (47,2) (9,56) (46,2) (15,1) (30,2) (7,5) (7,5) (50,9)
1 erwerbstätig vor Schlaganfall: selbständig, öffentlicher Dienst, Privatwirtschaft
(37,7)
Tab. 3. Merkmale des Versorgungsprozesses (Gesamtstichprobe)
Wartezeit bis
Phase-D-Beginn
(M, SD)
50,38
Reha vor
Phase D
(n; %)
12
Dauer der
Reha vor
Phase D 1
(M, SD)
26,42
Dauer der
Phase D
(M; SD)
32,85
GKV
26
Kostenträger
(n; %)
RV
LVA
18
BfA
9
(57,40)
(22,6)
(21,21)
(12,26)
(49,1)
(34,0)
(17,0)
1 nur Befragte mit Reha vor Beginn der Phase D
Zwischen Aufnahme- und Katamneseuntersuchung verringerte sich der Stichprobenumfang
von n= 53 auf n= 40 (27,5% Ausfälle). Nachfolgend sind die Ergebnisse der Drop-Out-
Analyse dargestellt. Hierbei wurde gefragt, ob die Stichprobe zum Katamnesezeitpunkt noch
mit der bei Aufnahme in die Phase D übereinstimmt.
Die Berechnung von chi-Quadrat-; Mann-Whitney-U- und t-Tests ist aufgrund der geringen
Fallzahlen nur für die Gesamtstichprobe möglich.

15
Signifikante Unterschiede (ohne Verstorbenen) ergeben sich hierbei hinsichtlich:
• der Gruppenzugehörigkeit: in Gruppe 2 schieden überproportional mehr Rehabilitanden
aus,
• dem Alter: es schieden eher jüngere Befragte aus (53,5 vs. 59,4),
• dem Geschlecht: es schieden mehr Männer als Frauen aus (n= 10 vs. n= 1),
• dem Erwerbsstatus: es schieden mehr Erwerbstätige (Status vor Ereignis) als Nicht-
Erwerbstätige aus (n= 9 vs. n= 3),
• der Erwerbsfähigkeit: es schieden mehr Erwerbsfähige (vor Ereignis) als Nicht-
Erwerbsfähige aus (n= 10 vs. n= 2),
• der Dauer der Phase D (Untersuchungszeitraum): es schieden eher Rehabilitanden
mit kurzer Inanspruchnahme aus (27,5 Tage vs. 34,4 Tage),
• Kostenträgerschaft: es schieden eher RV- als GKV-Versicherte aus (n= 9 vs. n= 3).
Keine Unterschiede bestanden hinsichtlich der Wartezeit, der vorherigen Reha-Dauer, der
Reha-Motivation und der gewünschten Reha-Intensität. Man kann festhalten, dass zum Katamnesezeitpunkt
überwiegend die älteren, nicht-erwerbstätigen bzw. erwerbsfähigen weiblichen
Befragten überzufällig verblieben sind.
Tabelle 4 stellt Stichprobenmerkmale der drei Vergleichgruppen dar. Zwischen den Gruppen
besteht bei Phase-D-Beginn ein Unterschied lediglich hinsichtlich der Wartezeit, die in Gruppe
2 wesentlich höher lag (allerdings auch bei erheblicher Varianz innerhalb dieser Gruppe).

16
Tab. 4 Stichprobenmerkmale nach Gruppen und Vergleich von Aufnahme- und Katamnesezeitpunkt
Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3
t 0
n= 16
Alter (Mittelwert, SD) 59,06
(9,26)
Geschlecht (Anzahl Frauen; 8
% der Gruppe)
(50,0)
Erwerbsstatus (Erwerbstätige;
% der Gruppe)
Berufsabschluss
(Anzahl; %)
t 2
n= 15
t 0
n= 21
Soziodemographische Merkmale
6
(37,5)
Ohne 1
(6,3)
Lehre/
Sonstiges
Fach-/
Hochschule
6
(37,5)
59,93
(8,88)
7
(46,7)
5
(33,3)
1
(6,7)
6
(40,0)
57,52
(9,36)
t 2
n= 13
57,54
(6,21)
t 0
n= 16
59,06
(10,61)
t 2
n= 12
61,83
(9,65)
7 (33,3) 7 (53,7) 10 (62,5) 10 (83,3)
12
(57,1)
3
(14,3)
12
(57,1)
6
(46,2)
2
(15,4)
7
(53,8)
8
(50,0)
7
(46,7)
6
(28,6)
4
(30,8)
Merkmale des Versorgungsprozesses
6
(40,0)
3
(27,3)
0 0
9
(56,3)
6
(37,5)
7
(58,3)
4
(33,3)
Wartezeit bis Phase D-
Beginn
37,13
(24,86)
37,93
(25,51)
75,24
(79,82)
99,85
(91,67)
31,00
(29,28)
23,00
(10,35)
vorherige Reha (%) 5 (33,3) 5 (33,3) 3 (14,3) 0 4 (25,5) 4 (33,3)
vorherige Reha-Dauer
(falls Reha zuvor; Tage)
30,00
(16,49)
30,00
(16,49)
37,33
(36,95)
0 13,75
(4,79)
13,75
(4,79)
Dauer der Reha Phase D
(Tage)
38,25
(15,29)
38,93
(15,57)
26,52
(5,56)
26,38
(5,74)
35,75
(12,24)
37,42
(13,28)
Kostenträgerschaft GKV (Anzahl
n, % der Gruppe)
11 (68,8) 11 (73,3) 7 (33,3) 4 (30,8) 8 (50,0) 8 (66,7)
1.3.3 Statistische Auswertung
In Projektteil I wurde für die Auswertung der Ergebnisse der Ärztebefragung lediglich deskriptive
und nonparametrische (Kruskal-Wallis ANOVA) Statistik verwendet.
Für die Auswertung der Einschätzung der Musterkrankengeschichten wurde folgendes Vorgehen
gewählt:
Für bivariate Vergleiche wurden t-Tests, Korrelationskoeffizienten und Chi-Quadrat-Tests in
Kontingenztafeln errechnet. Die Bedeutung von Patienten- und Arztmerkmalen wurde mittels
Regressionsmodellen abgeschätzt. Diese mussten die Komplexität des Studiendesigns berücksichtigen,
die sich daraus ergab, dass jeder Experte mehrere Fallvignetten beurteilte und
erwartet werden konnte, dass diese Beurteilungen je Experte korrelierten. Für diesen Fall
stellen gemischte Modelle (Brown & Prescott 1999) geeignete Auswertungsmöglichkeiten

17
dar, die durch Einbeziehung von Zufallseffekten in die Modellierung sowohl die Heterogenität
zwischen als auch die interindividuelle Korrelationen der Expertenbewertungen berücksichtigen.
Diese Modelle können sowohl an kontinuierliche als auch an diskrete Outcome-Maße
angepasst werden. Die Interpretation der Ergebnisse erfolgt analog zu Standard-
Regressionsmodellen für unabhängige Daten.
Die Auswertung der Längsschnittstudie erfolgte sowohl auf deskriptiver wie auch statistischtestender
Ebene. Univariate Tests (Chi-Quadrat, t-Tests unabhängiger Stichproben, U-Test)
wurden für den Gruppenvergleich der Outcome-Maße auf 5%-Signifikanzniveau (zweiseitige
Tests) durchgeführt. Bivariate Zusammenhänge werden – soweit nicht anders ausgewiesen
– als Korrelationen nach Pearson berechnet. Die jeweiligen Testverfahren sind mit ihren
Testgrößen in der Darstellung der Ergebnisse ausgewiesen. Es wurden lineare Regressionsmodelle
und univariate Varianzanalysen mit den unabhängigen Variablen funktionelle
Unabhängigkeit, Lebensqualität und Alltagsfähigkeiten berechnet. Die Berechnung weiterer
Outcome-Parameter und Tests ist im Abschnitt 1.5.2 (Ergebnisse der Längsschnittuntersuchung)
erläutert.
Literatur
Angermeyer MC, Kilian R, Matschinger H (2000): WHOQOL-100 und WHOQOL-BREF. Göttingen: Hogrefe.
Bortz J (1999): Statistik für Sozialwissenschafter. Berlin u.a.: Springer.
Bortz J, Döring N (1995): Forschungsmethoden und Evaluation. Berlin u.a.: Springer.
Brott T, Adams HP, Olinger CP et al.(1989): Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale.
Stroke 20: 864-870.
Brown H, Prescott R (1999): Applied mixed models in medicine. Chichester, New York, Weinheim, Brisbane,
Singapore, Toronto: John Wiley & Sons.
Brown H, Prescott R (1999): Applied mixed models in medicine. Chichester: Wiley.
Bullinger M, Kirchberger I (1998): Der SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-36): Handbuch für die
deutsche Fragebogenversion. Göttingen: Hogrefe.
Bürger W, Koch U (1996): Indikation, Bedarf und Inanspruchnahmebereitschaft zur ambulanten/ teilstationären
Rehabilitation. Hamburg: Abt. Med Psychol. UKE.
Center for Functional Assessment Research Foundation (1990): Functional Independence Measure (FIM). Buffalo:
State University of New York.
Code C, Müller DJ (1994): The Code-Müller protocols: assessing perceptions of psychosocial adjustment to
aphasia. Kibworth: Far Communications.
Cohen J (1992): A power primer. Psychological Bulletin 112: 155-159.
Gerdes N, Jäckel W (1995): Der IRES-Fragebogen für Klinik und Forschung. Rehabilitation 34: XIV-XXIV.
Gerdes N, Weidemann H, Jäckel WH (2000): Die PROTOS-Studie. Ergebnisqualität stationärer Rehabilitation in
15 Kliniken der Wittgensteiner Kliniken Allianz. Darmstadt: Steinkopff.
Granger CV, Hamilton BB, Sherwin FS (1986): Guide for the use of the uniform data set for medical rehabilitation.
Buffalo NY: Medical Rehabilitation Project.
Mahoney FI, Barthel DW (1965): Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med J 14: 61-65.
Nouri FM, Lincoln NB (1987): An extended activities of daily living scale for stroke patients. Clin Rehabil 1: 301-
305.
Wallesch CW, Herrmann M (1995): Prognosefaktoren akuter vaskulärer Aphasien. Projektbericht an die Wilhelm-
Sander-Stiftung.

18
1.4 Ergebnisse
1.4.1 Projektteil I – Versorgungspräferenzen von Ärzten (Ärztebefragung)
Die Ergebnisse sind publiziert (Bäumer et al., 2001, s. Anlage 1), sie werden daher nur in
Kürze dargestellt:
Analysiert wurden die Antworten von mit der Indikationsstellung oder Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen
nach Schlaganfall und Schädel-Hirntrauma (SHT) befassten Ärzten
aus Akutkrankenhaus, Rehabilitationsklinik und ärztlichem Dienst der Rentenversicherung
auf den in Anhang 1 dargestellten Fragebogen.
Hinsichtlich rehabilitationspflichtiger Defizite (Tab. 5 und 6) sahen alle drei Expertengruppen
bei den Schlaganfallpatienten besonderen Bedarf hinsichtlich motorischer Funktionen und
Alltagsfertigkeiten. Rehabilitationskliniker hielten außerdem Defizite von Aufmerksamkeit und
Konzentration für besonders wichtig. Rehabilitationsbedarf nach SHT wurde vor allem hinsichtlich
Alltagsfertigkeiten, motorischer Beeinträchtigung und neuropsychologischen Defiziten
(Aufmerksamkeit/Konzentration, Problemlösung, Gedächtnis) gesehen. Beim Vergleich
der Krankheitsbilder stehen nach Schlaganfall motorische und nach SHT neuropsychologische
Defizite im Vordergrund.
Tab.5. “How many of your patients after stroke (in %) require rehabilitation for the following
deficits?”
Professional setting
Hospital
N=23
Rehab Center
N=10
Medical Service
N=19
Deficits Median Range Median Range Median Range
K-W p
Motor function 80 60-100 90 80-100 80 15-95 .029
Daily-living skills 90 40-100 70 65-100 60 20-100 .007
Attention and concentration 50 20-95 70 50-80 50 20-90 .353
Memory 50 20-95 45 30-60 55 10-90 .597
Problem solving 40 5-100 40 30-70 50 10-90 .818
Language 50 15-60 50 20-70 30 5-70 .035
Emotion and affect 50 5-100 40 10-60 50 20-90 .490
Quelle: Bäumer et al. (2001)

19
Tab.6. “How many of your patients after TBI (in %) require rehabilitation for the following
deficits?”
Professional setting
Hospital
N=18
Rehab Center
N=12
Medical Service
N=14
Deficits: Median Range Median Range Median Range
K-W p
Motor function 70 25-90 80 50-100 50 20-95 .095
Daily-living skills 90 10-100 70 35-100 45 20-80 .047
Attention and concentration
70 20-100 70 60-100 60 30-95 .262
Memory 70 20-100 62,5 30-95 40 20-90 .332
Problem solving 60 0-100 55 10-100 50 20-90 .147
Language 30 10-80 27,5 20-50 30 5-50 .292
Emotion and affect 70 10-100 42,5 15-80 50 20-90 .188
Quelle: Bäumer et al. (2001)
Hinsichtlich rehabilitativer Interventionen wurde nach Schlaganfall der Physiotherapie und
Logopädie besondere Bedeutung zugemessen, nach SHT Physiotherapie, Ergotherapie und
Neuropsychologie (Tab.7 und 8 aus Bäumer et al., 2001). Interessant ist, dass die Mitarbeiter
der Ärztlichen Dienste der RV psychotherapeutischen Interventionen deutlich größere
Bedeutung beimaßen als die anderen Expertengruppen. Krankenhausärzte sahen vergleichsweise
großen Bedarf für die Beratung und Betreuung der Angehörigen.
Tab.7. Please indicate the importance of the following elements of rehabilitation for your
stroke patients by distributing 100 points among them. Median point allocations.
Professional setting
Hospital
N=23
Rehab Center
N=10
Medical Service
N=19
Treatment Median Median Median
K-W p
Physiotherapy 25 20 25 .500
Occupational therapy 20 20 11 .294
Activating nursing care 8 10 2 .003
Speech therapy 10 9 6 .011
Neuropsychology 5 8 10 .137
Psychotherapy 2 2 5 .001
Social counselling 1 4 5 .122
Health counselling 3 2 5 .875
Counseling of relatives 5 2 2 .597
Dietetics and general activation 3 3 2 .612
Medical treatment 8 9 5 .545
Medicosocial assessment 1 3 8 .001
Quelle: Bäumer et al. (2001)

20
Tab.8. Please indicate the importance of the following elements of rehabilitation for your TBI
patients by distributing 100 points among them. Median point allocations.
Professional setting
Hospital Rehab Center Medical Service
N= 18
N= 12
N= 13
Treatment Median Median Median
K-W p
Physiotherapy 28.5 20 20 .385
Occupational therapy 10 15.5 10 .264
Activating nursing care 10 7 1 .087
Speech therapy 6.5 7.5 5 .625
Neuropsychology 10 10.5 12.5 .498
Psychotherapy 2 5 10 .009
Social counselling 1.5 4 2.5 .679
Health counselling 0 1 1 .552
Counseling of relatives 5 4.5 2 .287
Dietetics and general activation 0 1 1 .732
Medical treatment 5.5 7 6 .783
Medicosocial assessment 1.5 8 10 .001
Quelle: Bäumer et al. (2001)
Für die Patienten ihres jeweiligen beruflichen Umfeldes sahen Krankenhausärzte in etwa
einem Drittel und Mitarbeiter der Ärztlichen Dienste in einem Fünftel Bedarf an ambulanter
oder teilstationärer Rehabilitation (Tab.9).
Tab.9. Preferred rehabilitation setting for own patients requiring rehabilitation.
STROKE
Hospital
N=23
Rehab center
N=10
Medical Service
N=19
Median Range Median Range Median Range
K-W p
out-patient 20 0-100 0 0-10 10 0-50 .002
day clinic 20 0-50 10 10-20 10 0-50 .628
in-patient 50 0-100 90 75-90 80 10-100 .003
TBI
Hospital
Rehab center Medical Service K-W p
N=18
N=12
N=13
Median Range Median Range Median Range
out-patient 22.5 0-100 5 2-10 8 0-25 .064
day clinic 12.5 0-50 10 5-20 10 9-30 .852
in-patient 58.5 0-100 82,5 70-90 80 50-100 .071
Quelle: Bäumer et al. (2001); K-W – Kruskal-Wallis-Test

21
Die erhobenen Daten wurden dahingehend interpretiert, dass nicht nur bei Rehabilitationsklinikern,
sondern auch bei der Mehrheit der befragten Krankenhausärzte und Mitarbeiter der
Ärztlichen Dienste trotz weitgehend fehlender strukturierter Weiterbildung spezifisches Wissen
über Bedarfe und Abläufe der neurologischen Rehabilitation bei beiden Indexerkrankungen
vorliegt. Unterschiedliche berufliche Horizonte führen jedoch hinsichtlich des Bedarfs
vorzuhaltender Ressourcen zu unterschiedlichen Einschätzungen. Die dargestellten erheblichen
Unterschiede hinsichtlich Settingpräferenzen für „eigene Patienten“ reduzieren sich
erheblich, wenn die zu beurteilenden Patienten angeglichen werden (Hasenbein et al., 2002,
vgl. Abschnitt 1.4.2).
1.4.2 Projektteil I – Einflussgrößen auf die ärztlichen Versorgungspräferenzen und
Prognosestellungen (Auswertung von Musterkrankengeschichten)
Wie bereits dargelegt, wurden 9 Musterkrankengeschichten „Schlaganfall“ und 10 Fallvignetten
„SHT“ den Auswertern zur Beurteilung vorgelegt (Beispiel einer Muster-
Krankengeschichte in Anhang 2). Diese waren nach Patientenalter, Chronizität der Behinderung
sowie Schwere und Art (vorwiegend motorisch/ vorwiegend kognitiv) stratifiziert. Über
die beurteilenden Ärzte wurden Alter, Facharztabschluss, Fachrichtung und institutionelle
Zugehörigkeit erfasst (vgl. Abb. 1).
Abbildung 1 Forschungsdesign
Arztmerkmale
a) Facharztabschluß
b) Fachrichtung
c) Institutionelle Herkunft
Patientenmerkmale
a) Alter
b) Verlaufsform der Erkrankung
c) Art der Beeinträchtigung
Auswahl des
Settings
(ambulant/ teilstationär
vs. stationär)
Auswahl von
Reha-Maßnahmen
Prognose der
künftigen
Alltagsfähigkeiten
Modell I: Präferenzen für Interventionen
Modell II: Prädiktion des Reha-Erfolges
Als genereller Effekt ergibt sich, dass die Unterschiede hinsichtlich rehabilitativer Empfehlungen
und Erwartungen zwischen den Expertengruppen bei Vorgabe konkreter patientenbezogener
Information sich gegenüber den Ergebnissen der Ärztebefragung deutlich verringerten.

22
Die Ergebnisse der Auswertung der Fallvignetten „Schlaganfall“ befinden sich im Druck, das
Manuskript ist dem Bericht als Anlage beigefügt (Hasenbein et al., im Druck, Anlage 2). Sie
werden daher in geraffter Form dargestellt:
• Neben Empfehlungen zum Setting und der individuellen Bedeutung verschiedener rehabilitativer
Interventionen sollten die Bewerter angeben, wie sich ihrer Einschätzung nach die
funktionelle Beeinträchtigung im Verlauf der Rehabilitation und innerhalb des ersten Jahres
nach Rehabeginn entwickeln würde. Dazu waren Einschätzungen auf Einzelitemebene
für Barthel-Index (BI), Nottingham Extended ADL Index (NEADL) und Functional Impairment
Measurement (FIM) für den Rehabilitationsbeginn vorgegeben und waren von
den teilnehmenden Experten für Beurteilungszeitpunkte 6 Wochen später (nach Durchführung
der empfohlenen Rehabilitationsmaßnahme) und 1 Jahr später zu schätzen.
• Für die Analyse des Rehabilitationsergebnisses wurde der NEADL wegen seiner günstigeren
empirischen Verteilung (geringerer Deckeneffekt in Projektteil 2 - Längsschnittuntersuchung)
dem FIM vorgezogen. Zur Quantifizierung wurde als Maß das „realisierte
Verbesserungspotential“ („realized improvement potential – RIP“) errechnet, das als Prozentwert
die NEADL-Scoredifferenz zwischen zwei betrachteten Zeitpunkten bezogen auf
(dividiert durch) die Differenz zwischen dem maximal möglichem Wert im NEADL (84) und
dem NEADL-Ausgangswert erfasste.
• Bei der Beurteilung konkreter (aus der Schlaganfall-Datenbank der Klinik für Neurologie
der Universität Magdeburg generierter) Fälle der Phase-D-Rehabilitation nach Schlaganfall
wurde in über 40% der Bewertungen eine ambulante oder teilstationäre Maßnahme
empfohlen. Die Settingempfehlung wurde bei univariater Analyse nur von Patientenvariablen
bestimmt: bei schwerer motorischer oder kognitiver Beeinträchtigung wurde eher stationäre
Rehabilitation, bei älteren Versicherten eine eher ambulante Maßnahme empfohlen.
• In einem logistischen Regressionsmodell, das berücksichtigte, dass Patienten- und Arztcharakteristika
interagieren können (und dass intraindividuelle Korrelationen von Expertenmeinungen
vorlagen), fanden sich auch signifikante Einflüsse von Arztmerkmalen:
Neurologen/ Nervenärzte sowie Ärzte aus Akutkrankenhäusern empfahlen häufiger ambulante/
teilstationäre Maßnahmen (Tab.10 aus Hasenbein et al., im Druck).

23
Tab. 10. Influence of patient and physician characteristics on choice of setting.
Factor OR CI p
Age of patients 2.72 [1.58; 4.71] < 0.001
Speciality 2.36 [1.03; 5.40] 0.042
Institution (acute hospitals vs. rehabilitation clinics) 1.95 [1.01; 3.72] 0.044
Institution (medical services vs. rehabilitation clinics) 0.94 [0.41; 2.13] 0.879
Board certification 0.35 [0.15; 0.78] 0.010
type of impairment (mainly cognitive vs mild) 0.29 [0.15; 0.56] < 0.001
type of impairment (mainly motor vs mild) 0.28 [0.15; 0.52] < 0.001
Quelle Hasenbein et al. (im Druck)
• Hinsichtlich der empfohlenen Behandlungsmaßnahmen wurden die Ergebnisse der Ärztebefragung
bestätigt: die Empfehlungen wurden dominiert von Physio-, Ergotherapie und
Logopädie. Besonders Rehabilitationskliniker sahen einen hohen Bedarf an Physiotherapie.
• Hinsichtlich der Entwicklung der Defizite wurde erwartet, dass 39% des Verbesserungspotentials
in den ersten 6 Wochen (also im Wesentlichen während der Rehabilitation) realisiert
würden und weitere 24% bis Ende des ersten Jahres nach Rehabilitationsbeginn.
Dabei wurde erwartet, dass es bei älteren, motorisch und chronisch behinderten Rehabilitanden
zu geringeren Verbesserungen komme. Arztmerkmale hatten keinen signifikanten
Einfluss auf die Erwartungen an das Rehabilitationsergebnis (wobei Fachrichtung und institutionelle
Zugehörigkeit die Signifikanz nur knapp verfehlten: Neurologen tendierten dazu,
größere Verbesserungen während und geringere nach der Rehabilitation zu erwarten,
Tab. 11 aus Hasenbein et al., im Druck).
• Die Settingempfehlung beeinflusste die subjektive Prognose nicht.

24
Tab.11. Influence of predictor variables upon expected NEADL-RIP (rate of improvement).
Factor
Patients characteristics
Estimated over 6
weeks
Estimated over 1 year
F Pr > F F Pr > F
Age 12.81 0.0004 9.55 0.0022
Type of impairment 9.74

25
Die Ergebnisse der Auswertung der Fallvignetten „Schädel-Hirntrauma“ sind eingereicht, das
Manuskript ist dem Bericht als Anlage beigefügt (Hasenbein et al., eingereicht, Anlage 3).
Sie werden daher ebenfalls in geraffter Form dargestellt:
• Bei der Beurteilung konkreter (aus der Neurotrauma-Datenbank der Klinik für Neurologie
der Universität Magdeburg generierter) Fälle der Phase-D-Rehabilitation nach
SHT wurde in knapp 40% der Bewertungen eine ambulante oder teilstationäre Maßnahme
empfohlen.
• Eine nichtstationäre Maßnahme wurde vor allem bei älteren und nur gering funktional
beeinträchtigten Patienten empfohlen, eine stationäre vor allem bei kognitiven Defiziten.
• In einem logistischen Regressionsmodell, das berücksichtigte, dass Patienten- und
Arztcharakteristika interagieren können (und dass interindividuelle Korrelationen von
Expertenmeinungen vorlagen), fanden sich auch signifikante Einflüsse von Arztmerkmalen:
Rehakliniker empfahlen häufiger stationäre Maßnahmen als Ärzte aus
Akutkrankenhäusern.
• Hinsichtlich der empfohlenen Behandlungsmaßnahmen dominierte neuropsychologische
Diagnostik und Therapie die Empfehlungen, gefolgt von Physio- und Ergotherapie.
Im Vergleich zu Schlaganfallpatienten wurde ein größerer Bedarf an Psychotherapie
und sozialmedizinischer Beurteilung gesehen. Die multivariate Analyse ergab
eine besonders große Bedeutung für neuropsychologische Interventionen bei chronischen
Patienten, älteren Rehabilitanden sowie bei im Vordergrund stehenden kognitiven
Defiziten.
• Hinsichtlich der Entwicklung der Defizite wurde erwartet, dass 41% des Verbesserungspotentials
in den ersten 6 Wochen (also im Wesentlichen während der Rehabilitation)
realisiert würden und weitere 30,6 % bis Ende des ersten Jahres nach Rehabilitationsbeginn.
Dabei wurde erwartet, dass es bei älteren, motorisch und chronisch
behinderten Rehabilitanden zu geringeren Verbesserungen komme. Arztmerkmale
hatten keinen signifikanten Einfluss auf die Erwartungen an das Rehabilitationsergebnis.
• Die Settingempfehlung beeinflusste die subjektive Prognose nicht.
Es erscheint bedeutsam, dass alle befragten Expertengruppen der Neuropsychologie in der
Rehabilitation nach SHT einen besonders hohen Stellenwert einräumen. Hier besteht ein
deutlicher Unterschied zu den Empfehlungen in der Rehabilitation nach Schlaganfall, der den
vorhandenen empirischen Daten zum Behinderungsprofil bei den beiden Erkrankungen entspricht
(z.B. Mazaux et al., 1997). Die größere Bedeutung der sozialmedizinischen Beurteilung
bei SHT-Patienten dürfte in deren jüngeren Alter und einer als größer eingeschätzten
Wahrscheinlichkeit der beruflichen Wiedereingliederung bedingt sein.
Die von den befragten Experten vorhergesehene Entwicklung der funktionalen Defizite sowohl
bei SHT- als auch bei Schlaganfallpatienten lässt Optimismus hinsichtlich des Ausmaßes
der zukünftigen Besserung als auch Erwartungen an die Ergebnisse der Rehabilitation
erkennen, der von den Daten der Längsschnittuntersuchung durchaus gestützt wird (s. Projektteil
II).

26
Die Beurteilung der Musterkrankengeschichten beider Indikationsgebiete hinsichtlich des
geeignetsten Settings macht deutlich, dass die befragten Experten für die Phase-D-
Rehabilitation in beiden Indikationsgebieten in ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen oft (in
etwa 40%) die günstigste Alternative sehen. Nähere klinische Angaben zu den Patienten der
Fallvignetten finden sich in den Manuskripten (Anlagen 2 und 3).
Die Methodik der Analyse von Musterkrankengeschichten hat sich für die Bearbeitung der
Fragestellungen als insgesamt adäquat und ökonomisch erwiesen. Sie erlaubt hinsichtlich
definierter Variablen eine kontrollierte Variation der zur Verfügung stehenden Information.
Allerdings ergibt sich bei dem von uns gewählten Vorgehen der Generierung der Fallvignetten
aus realen Krankengeschichten das Problem, dass zusätzliche Informationen einfließen.
Diese entziehen sich der kontrollierten Variation und sind vermutlich für den Entscheidungsprozess
nicht irrelevant. Sie sind allerdings zur Vermittlung eines „klinischen Gesamteindrucks“
unverzichtbar. Dieser wiederum ist der Versuch einer Annäherung an die reale klinische
Entscheidungssituation, in der nämlich im Zweifelsfall zusätzliche Informationen herangezogen
werden.
1.4.3 Projektteil II – Effektivität und Effizienz in der stationären und teilstationären Rehabilititation
von ZNS-Erkrankungen (Pilot-Längsschnittuntersuchung)
Das Untersuchungsziel bestand hier darin, die Versorgungsergebnisse bei teilstationärer und
stationärer Rehabilitation innerhalb einer Einrichtung zu vergleichen. Weiterhin sollte die Bedeutung
der Präferenzen der Rehabilitanten (insbesondere Settingwahl) für das Rehabilitationsergebnis
ermittelt werden.
Insgesamt konnten 53 Rehabilitanden (Schlaganfall) in die Untersuchung einbezogen werden,
die sich im Neurologischen Rehabilitationszentrum Magdeburg einer teilstationären o-
der stationären Rehabilitationsmaßnahme der Phase D nach Schlaganfall unterzogen. Die
Präferenz für eine teilstationäre oder stationäre Maßnahme sowie andere Daten wurden zu
Beginn der Rehabilitation mit dem in Anhang 3 dargestellten Instrument erhoben. Es wurden
drei Gruppen betrachtet:
Gruppe 1 – Präferenz für ambulante Rehabilitation und ambulante Maßnahme (N = 16),
Gruppe 2 – Präferenz für ambulante Rehabilitation, jedoch stationäre Maßnahme (N = 21),
Gruppe 3 – Präferenz für stationäre Rehabilitation und stationäre Maßnahme (N = 16).
Die Gruppen unterschieden sich nicht nach neurologischer Beeinträchtigung zu Rehabeginn
(NIHSS), Alter, Geschlecht, Bildungsniveau, Erwerbsstatus, Anzahl der Personen im Haushalt.
Die durchschnittliche Verweildauer in Phase D lag im Drei-Gruppenvergleich in Gruppe
1 höher als in 2.
Bislang wurde nur ein Teil der Ergebnisse publiziert (Bölsche et al., 2002), die Daten unter
Einbeziehung der 6-Monatskatamnese befinden sich in fortgeschrittener Auswertung und
werden im folgenden dargestellt.

27
1.4.3.1 Subjektive Befindlichkeit
a) Subjektiver Schweregrad der Erkrankung
Auf einer Skala von 0 („sehr leicht“) bis 100 („sehr schwer“) war durch die Rehabilitanden
einzuschätzen, wie schwer sie ihre Erkrankung empfinden (Reha-Präferenz-Bogen, Frage 8,
Abb.2).
Trotz etwa ähnlicher Beeinträchtigungen wird der Schweregrad der Erkrankung durch die
Befragten sehr unterschiedlich wahrgenommen. Aufgrund dieser Varianz sind die Änderungen
der wahrgenommenen Erkrankungsschwere auch statistisch nicht bedeutsam.
Abb.2 Subjektiver Schweregrad der Erkrankung nach Erhebungszeitpunkten
100
38
80
60
40
20
0
N =
38
Schweregrad t0
46
Schweregrad t1
36
Schweregrad t2
hohe Werte bedeuten hohe Schwere
Erstaunlich ist, dass die Befragten der Gruppe 2 trotz ähnlicher körperlicher und kognitiver
Beeinträchtigungen ihre Erkrankung deutlich leichter bewerten als die ebenfalls stationär
versorgten Befragten der Gruppe 3 (Abb.3) . Allerdings unterscheidet sich nur bei Entlassung
aus Phase D (t 2 ) die Gruppe 1 von der Gruppe 3 statistisch bedeutsam (ANOVA) in dem
Sinne, dass die Erkrankungsschwere in Gruppe 1 am wenigsten, in Gruppe 3 am stärksten
wahrgenommen wird. Ansonsten bleibt innerhalb der Gruppen im Zeitverlauf die wahrgenommene
Krankheitsschwere über die Zeit hinweg stabil.

28
Abb. 3
Subjektiver Schweregrad der Erkrankung nach Erhebungszeitpunkten und Gruppenzugehörigkeit
100
90
80
70
60
50
40
30
Mittelwert
20
10
0
1
2
3
Schweregrad t0
Schweregrad t1
Schweregrad t2
Gruppenzugehörigkeit
hohe Werte bedeuten hohe Schwere
b) Selbsteingeschätzte Selbständigkeit Aktivitäten des täglichen Lebens
Insbesondere zwischen Phase-D-Beginn und –Ende verbessern sich die selbstwahrgenommenen
Fähigkeiten zur Bewältigung von Aktivitäten des täglichen Lebens deutlich (Tab.12).
Die größten Schwierigkeiten treten beim selbständigen Baden auf.

29
Tab.12. Selbsteingeschätzte Selbständigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens nach Erhebungszeitpunkten
Aktivität
T 0 T 1 T 2
ja teilw. nein ja teilw. nein ja teilw. nein
aus einer Tasse trinken 30 3 0 35 2 0 38 0 0
selbständig essen 28 5 0 32 5 0 34 4 0
Gesicht und Hände
waschen
in der Wohnung selbständig
fortbewegen
28 5 0 32 5 0 34 4 0
26 4 2 31 6 0 32 6 0
die Toilette benutzen 29 3 1 31 6 0 33 5 0
sich ausziehen 26 7 0 29 8 0 34 4 0
sich anziehen 26 7 0 29 8 0 32 6 0
sich ein heißes Getränk
zubereiten
22 8 3 31 6 0 32 5 1
selbständig in die Badewanne
und heraus
gelangen
18 4 10 27 5 5 26 7 5
Anzahl der Befragten n; nur Befragte mit Teilnahme zu allen Erhebungszeitpunkten; Antwortkategorien: „ja“, „mit
Schwierigkeiten“, „nein“
c) Subjektive Coping-Fähigkeit
Erfragt wurde, inwiefern der Rehabilitand mit seiner Erkrankung zu Recht kommt (5stufige
Skala). Nur zwischen Aufnahme und Entlassung, nicht aber zwischen Aufnahme und Katamnese
ergibt sich ein signifikanter Unterschied im Zeitverlauf, der auf ein besseres Zurechtkommen
mit der Erkrankung hinweist (Abb.4). Während die körperlichen Fähigkeiten
also nach Abschluss der Phase D weitgehend stabil bleiben bzw. sich die funktionelle Unabhängigkeit
und die Alltagsfähigkeiten weiter leicht verbessern, geht die selbstbezogene Coping-Wahrnehmung
auf das Niveau bei Phase-D-Beginn zurück.

30
Abb. 4 Zurechtkommen mit der Erkrankung
30
30
25
25
20
20
Anzahl der Befragten N
15
10
5
0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
15
10
5
0
2,0
3,0
4,0
5,0
Zurechtkommen (Phase D-Beginn)
Zurechtkommen (Entlassung)
20
15
10
5
0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
Kategorien:
1 = „sehr schlecht“
2 = „eher schlecht“
3 = „mittelmäßig“
4 = „eher gut“
5 = „sehr gut“
Zurechtkommen (Katamnese)
1.4.3.1 Erwartungen an die Rehabilitation
Ein wesentliches Untersuchungsziel bestand in der Identifizierung der Erwartungen an die
Rehabilitation und der Beantwortung der Frage, ob sich diese Erwartungen in unterschiedlichen
Settingpräferenzen niederschlagen.
Die Erwartungen an die Rehabilitation wurden im zweiten Teil des „Fragebogens zur Bevorzugung
von stationärer oder teilstationärer Rehabilitation“ (Anhang 3, insbesondere Fragen
18, 20 bis 22) erfasst. Die Erwartungen wurden erfragt als
• Anreiz zur Inanspruchnahme (Frage 16, Frage 17))
• Optimismus zum Reha-Erfolg (Reha-Optimismus; Frage 18)
• Kriterien der Entscheidung zwischen stationärer und teilstationärer Behandlung (Präferenzgrund,
Frage 20)
• Vorteile der unterschiedlichen Versorgungsformen (Frage 21),
• gewünschte Therapie-Intensität (Frage 22).

31
a) Anreiz zur Inanspruchnahme
Den Anreiz zur Inanspruchnahme haben etwa 80 % der Befragten durch einen Arzt erhalten,
ebenfalls etwa 80 % gaben an, dass sie sich umgehend für die Inanspruchnahme entschieden
hätten.
b) Reha-Optimismus und Reha-Zufriedenheit
Die 4 Items der Frage 18 können zu einer Skala zusammengefasst werden, da sie eine ausreichende
interne Konsistenz (Cronbach’s Alpha t 0 0,67; t 1 0,88; t 2 0,86) aufweisen und ähnliche
Inhalte ausdrücken. Somit kann ein Skalenwert (theoretische Spannweite 4-20) für Reha-Optimismus
additiv aus den Items des ersten Befragungszeitpunktes gebildet werden.
Da die Fragestellung bei Entlassung und Katamnese retrospektiv gestellt wurde, ist der analog
gebildete Index der aus den gleichen Items des zweiten Befragungszeitpunktes als Zufriedenheit
mit der Rehabilitation zu interpretieren.
Der Reha-Optimismus (vgl. Abb. 5) ist sehr hoch, d.h. viele Befragte erwarten von der Rehabilitationsmaßnahme,
dass sie ihnen hilft. Der Optimismus ist jedoch zugleich auch durch
eine hohe Varianz gekennzeichnet. Weiterhin fällt der hohe Anteil fehlender Werte auf, der
vor allem auf Schwierigkeiten im Verständnis der Fragen zurückzuführen sein dürfte.
Obwohl die Rehabilitanden der Gruppe 2 pessimistischer sind als die in den beiden anderen
Gruppen, unterscheidet sich der Optimismus zwischen den drei Gruppen nicht signifikant.
Der Erfüllungsgrad des Settingwunsches (Gruppe 1 und 3 - erfüllt vs. Gruppe 2 - nicht erfüllt)
führt nur fast zu einem signifikanten Unterschied. Es kann also statistisch nicht gezeigt werden,
dass die Nicht-Erfüllung des Setting-Wunsches mit geringerem Optimismus einhergeht.
Gleiches gilt für das realisierte Setting: Befragte in beiden Settings sind gleichermaßen optimistisch.
Abb. 5. Reha-Optimismus nach Gruppen
22
20
18
16
Reha-Optimismus (to)
14
12
10
8
N =
12
1
15
2
18
13
3
48
Gruppenzugehörigkeit
Skalenbreite: 4 – 20; hohe Werte bedeuten hohen Optimismus

32
Die Zufriedenheit mit der Rehabilitation (vgl. Abb. 6) liegt in allen Gruppen oberhalb des Skalenmittels
(Wert= 12), was auf gute Zufriedenheit zu beiden Erhebungszeitpunkten (Entlassung,
Katamnese) hindeutet. Auch hier fällt die hohe Streuung im Antwortverhalten auf. Zwischen
den 3 Gruppen ergeben sich keine signifikanten Unterschiede. Weder das realisierte
Setting noch der Erfüllungsgrad des Settingwunsches ist mit Zufriedenheitsunterschieden
verbunden.
Abb. 6. Zufriedenheit mit der Rehabilitation nach Gruppenzugehörigkeit und
Erhebungszeitpunkt
20
18
16
14
40 47
12
10
8
6
51
45
Zufriedenheit (t1)
4
N =
16
1
14 16
13
12
2
3
10
Zufriedenheit (t2)
Gruppenzugehörigkeit
Skalenbreite: 4 - 20; hohe Werte bedeuten hohe Zufriedenheit
Es scheint sinnvoll, den Optimismus (t 0 ) mit der Zufriedenheit (t 1 ) zu vergleichen, um festzustellen,
inwiefern die Erwartungen erfüllt wurden und ob Zusammenhänge zur Gruppenzugehörigkeit
(Setting, Erfüllungsgrad des Settings) bestehen.
Auf Gesamtskalenebene zeigen sich signifikante Unterschiede zwischen Optimismus und
Zufriedenheit (t-Test mit verbundenen Stichproben): die Zufriedenheit liegt unter den Erwartungen.
Sowohl zwischen den drei Gruppen als auch in separater Testung nach realisiertem
Setting und Erfüllungsgrad des Settingwunsches treten keine Differenzen im Ausmaß der
Enttäuschung auf (ANOVA; t-Tests).
Zur Kontrolle wurde die Übereinstimmung zwischen Reha-Optimismus und Reha-
Zufriedenheit auf der Ebene der Einzelitems (Differenzbildung) getestet (Kruskal-Wallis-
Test). Auch hier ergaben sich keine Unterschiede der Enttäuschung nach Gruppenzugehörigkeit.
Weiterhin wurde geprüft, ob diejenigen Befragten, die einen hohen Optimismus haben, auch
am Reha-Ende zufriedener sind. Hierzu wurden die Befragten jeweils über die Mittelwerte
dichotomisiert. Der Zusammenhang ist nicht signifikant (chi-Quadrat-Tests). Allerdings ergibt
sich ein mittelstarker Zusammenhang auf Skalenebene (bivariate Korrelation; r= .539; p=
.001). Es kann festgehalten werden, dass Optimismus bei Reha-Beginn auch mit positivem

33
Erfüllungsgrad (als Differenz zwischen Bewertung bei Reha-Ende und Erwartungen bei Reha-Beginn)
einhergeht.
Weil die Reha-Zufriedenheit bei Entlassung unter den Erwartungen bei Aufnahme lag, wurden
Zusammenhänge zwischen dem Erfüllungsgrad als Differenz von Erwartungen und Zufriedenheit
mit weiteren Variablen betrachtet. Weder auf Disability-Ebene (CMS, NIHSS)
noch auf Handicap-Ebene-Ebene (FIM, NEADL) zeigen sich derartige Zusammenhänge (jeweils
bivariate Korrelationen sowohl mit t 0 und t 1 -Werten als auch mit den Veränderungswerten
t 1 -t 0 ). Signifikant hingegen hängt die Domäne „Umwelt“ des WHOQOL-BREF mit dem
Erfüllungsgrad zusammen: Je mehr sich die „Umwelt“ (Skala mit Items: Sicherheit, Wohnung,
finanzielle Ressourcen, Information, Freizeitaktivitäten, Umwelt, Beförderungsmittel)
positiv zwischen Aufnahme und Entlassung verändert hat, um so höher ist der Erfüllungsgrad.
c) Begründung der Wahl zwischen stationärer und teilstationärer Behandlung
Es waren drei Merkmale vorgegeben, deren Bedeutung für die Settingwahl einzuschätzen
war (Abb. 7 a-c). Durchgehend zu allen Befragungszeitpunkten am wichtigsten wurde in der
Gesamtstichprobe „eine Behandlung in der Nähe des Wohnortes“, gefolgt von „ein ganztätiges
Behandlungsangebot“ und „Übernachtung in der Reha-Einrichtung (auch am Wochenende)“
eingeschätzt. Allerdings liegen die Präferenzen eng beieinander; der Anteil fehlender
Werte liegt teilweise über einem Drittel.
Hinsichtlich jeweils der Gruppenzugehörigkeit (Kruskal-Wallis-Tests) und dem Erfüllungsgrad
des Settingwunsches (Mann-Whitney-Tests) bestehen keine statistisch bedeutsamen Unterschiede
in den Entscheidungskriterien zu den jeweiligen Erhebungszeitpunkten. Dies gilt
auch für das realisierte Setting mit Ausnahme der Präferenz in t 2 „Übernachtung in der Reha-
Einrichtung“, die in der Gruppe 1 (teilstationäre Rehabilitation) über der Präferenz der beiden
anderen Gruppen liegt.
Änderungen in der Wichtigkeit von Gründen zur Settingwahl zwischen t 0 und t 1 traten je nach
Variable bei 34 bis 50% der Befragten ein. Signifikant nahm die Bedeutung der Übernachtungsmöglichkeit
zu (Gesamtstichprobe; Wilcoxon-Test), während die anderen beiden
Merkmale statistisch unverändert blieben. Die Wichtigkeit der Wohnortnähe nimmt relativ ab
(n.s.); die Bedeutung der drei Merkmale gleicht sich quantitativ an.
Aufgrund der geringen Fallzahlen (die Berechnungen der Änderungswerte sind nur noch für
50% der Stichprobe möglich) ist jedoch hier eine statistische Analyse nach Gruppen nicht
durchführbar bzw. sinnvoll.
Insgesamt wird den genannten Merkmalen zum Zeitpunkt t 1 (Rehaende) gegenüber t 0 (Rehabeginn)
mehr Bedeutung beigemessen. Zusammenhänge zum Erfüllungsgrad des Reha-
Optimismus bestehen allerdings nicht.

34
Abb. 7a Wichtigkeit von Settingmerkmalen (Beginn der Phase D)
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
Übernachtung
Mittelwert
1,5
1,0
1
2
3
Wohnortnähe
Ganztägigkeit
Gruppenzugehörigkeit
Abb.7b Wichtigkeit von Settingmerkmalen (Entlassung aus Phase D)
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
Übernachtung
Mittelwert
1,5
1,0
1
2
3
Wohnortnähe
Ganztägigkeit
Gruppenzugehörigkeit
Abb. 7c Wichtigkeit von Settingmerkmalen (Katamnese nach 6 Monaten)
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
Übernachtung
Mittelwert
1,5
1,0
1
2
3
Wohnortnähe
Ganztägigkeit
Gruppenzugehörigkeit
hohe Werte bedeuten hohe Wichtigkeit

35
d) Vorteile der unterschiedlichen Versorgungsformen
Es waren acht Merkmale vorgegeben (vgl. Tab.13), die unterschiedliche Vorteile ausdrückten,
die in den verschiedenen Settings in unterschiedlichem Umfang realisiert werden können
und deren individuelle Wichtigkeit einzuschätzen war. Auch hier fällt zunächst der hohe
Anteil von fehlenden Werten (bis zu 30%) auf, was auf Verständnisprobleme bezüglich des
Fragebogens hindeutet.
Am wichtigsten waren den Befragten die familiäre Kontaktmöglichkeit, ein breites Behandlungsangebot,
Besuchsmöglichkeit an Wochenenden und die Entlastung vom beruflichen
Alltag. Distanz zur Familie war am wenigsten bedeutsam.
Bei Aufnahme in die Phase-D-Rehabilitation unterscheiden sich die Gruppen (vgl. Tab. 13)
hinsichtlich des Merkmals „ständige medizinische Überwachung“, die den stationär Versorgten
wichtiger als den teilstationären Rehabilitanden ist (Kruskal-Wallis-Tests). Bei Entlassung
treten signifikante Präferenzunterschiede zwischen den Gruppen bezüglich der Breite des
Behandlungsangebots auf, das stationären Rehabilitanden mit stationärer Präferenz wichtiger
ist als den beiden Rehabilitandengruppen mit teilstationärer Präferenz. Bei Katamnese
unterscheiden sich die Gruppen in ihren Präferenzen nicht mehr signifikant.
Welche Präferenzen ändern sich Zeitverlauf zwischen den drei Erhebungszeitpunkten?
Aufgrund der hohen Anzahl fehlender Werte können statistische Aussagen (Wilcoxon-Tests
als Tests für verbundene Stichproben) wiederum nur auf der Ebene der Gesamtstichprobe
getroffen werden. Nachfolgend in Klammern angegeben ist die Anzahl der beim jeweiligen
Item einbezogenen Fälle.
Den Befragten ist bei Entlassung gegenüber Phase-D-Beginn wichtiger
• Besuch an den Wochenenden (n= 29),
• Entlastung vom beruflichen Alltag (n= 19).
Den Befragten ist bei Katamnese wichtiger als bei Phase-D-Beginn
• Besuch an den Wochenenden (n= 29),
• Distanz zum familiären Alltag (n= 24),
• Entlastung vom beruflichem Alltag (n= 21),
• Ständige medizinische Überwachung (n= 26).

36
Tab. 13 Wichtigkeit von Versorgungsmöglichkeiten nach Gruppenzugehörigkeit und nach
Erhebungszeitpunkten
Gruppenzugehörigkeit
Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3
Median SD Median SD Median SD
a) Möglichkeit zum
Wochenendbesuch
b) Distanz zum familiären
Alltag
c) breites Behandlungsangebot
d) berufliche Entlastung
e) Familienkontakt
f) Heimfahrmöglichkeit
g) medizinische Überwachung
h) Therapieangebote
am Wochenende
t 0 4.7 (.6) 4.4 (1.0) 4.6 (.8)
t 1 4.3 (1.2) 4.6 (.7) 4.6 (1.0)
t 2 4.4 (1.0) 4.9 (.3) 5.0 (.0)
t 0 1.9 (1.4) 2.5 (1.6) 2.1 (1.4)
t 1 1.6 (1.1) 1.8 (1.5) 1.7 (1.3)
t 2 1.3 (1.1) 1.4 (1.1) 1.5 (1.0)
t 0 4.7 (.5) 4.5 (.6) 4.9 (.3)
t 1 4.3 (.8) 4.0 (.9) 5.0 (.0)
t 2 4.4 (.6) 3.9 (1.1) 4.5 (.5)
t 0 4.6 (.8) 4.2 (1.2) 4.6 (.7)
t 1 3.1 (1.7) 3.3 (1.9) 2.9 (1.9)
t 2 2.3 (1.8) 1.8 (1.5) 1.5 (1.1)
t 0 4.7 (1.2) 4.9 (.3) 4.6 (.8)
t 1 4.6 (1.1) 4.8 (.4) 4.9 (.3)
t 2 4.6 (1.1) 4.8 (.4) 4.6 (.7)
t 0 4.4 (1.2) 3.9 (1.0) 3.6 (1.9)
t 1 4.3 (1.3) 4.0 (1.3) 3.7 (1.4)
t 2 4.0 (1.4) 4.4 (.6) 4.4 (.8)
t 0 2.2 (1.5) 3.2 (1.0) 3.9 (1.3)
t 1 3.5 (.9) 3.0 (1.2) 3.3 (1.5)
t 2 3.6 (.9) 3.8 (.8) 3.9 (.7)
t 0 2.7 (1.6) 2.8 (1.3) 3.4 (1.3)
t 1 2.8 (1.1) 2.3 (1.2) 3.0 (1.2)
t 2 2.9 (.7) 2.5 (1.3) 3.1 (.9)
hohe Werte bedeuten hohe Wichtigkeit (Skalebreite: 1 bis 5), ), fett: Kruskall-Wallis p < .05.
Zusammenfassend ist festzustellen, dass einige der Präferenzen bezüglich der Settingmerkmale
in t 0 (nicht aber in t 1 und t 2 ) sowohl mit dem Settingwunsch als auch dem realisierten
Setting in Verbindung stehen. Die Präferenzen ändern sich im Zeitverlauf, wobei zu Beginn
der Phase D insbesondere die Kriterien „Wochenendbesuchsmöglichkeit“ und „berufliche
Entlastung“ unterschätzt wurden.
e) Gewünschte Therapie-Intensität
Die Mehrheit der Befragten wünscht eine Therapie-Intensität von bis zu 6 Stunden täglich
(vgl. Tab.14). Auch hier fällt der hohe Anteil fehlender Werte auf. Es besteht weder ein Zusammenhang
mit dem Settingwunsch noch mit dem realisiertem Setting (Chi-Quadrat-
Tests). Gegenüber der Aufnahme haben sich bei Entlassung bei 50% der Befragten mit Angaben
zu beiden Erhebungszeitpunkten (n= 30) Veränderungen im Reha-Intensitätswunsch

37
ergeben, wobei sich acht von 15 eine höhere Intensität wünschten als bei Aufnahme. Bei
Katamnese (6 Monate nach Entlassung) geben 62,1% aller Befragten (n=29) einen gegenüber
der Aufnahme veränderte Wunsch-Intensität an, wobei sich etwa gleich viele Befragte
eine höhere wie auch eine geringere Intensität wünschten als bei Aufnahme. Die Wünsche
verändern sich über die Zeit hin nicht signifikant (Wilcoxon-Tests), was auf Zufriedenheit mit
der Intensität hindeutet.
Tab. 14. Gewünschte Therapieintensität
täglicher Umfang
t 0 t 1 t 2
n Gültige % n Gültige % n Gültige %
bis 2 h 3 7,1 1 2,6 1 2,6
bis 4 h 14 33,3 12 30,8 13 34,2
bis 6 h 20 47,6 23 59,0 23 60,5
bis 8 h 5 11,9 3 7,7 1 2,6
Gesamt 42 100,0 39 100,0 38 100,0
fehlend 11 14 15
f) Berentungsabsicht
Neben dem Erwerbsstatus (vgl. Anlage 4 – Frage 4) und eventueller bereits vorhandener
vorzeitiger Berentung (vgl. Anlage 4 – Frage 7a) wurde die Berentungsabsicht (vgl. Anlage 4
– Frage 7c: „Tragen Sie sich derzeit mit dem Gedanken, sich wegen Ihrer Erkrankung vorzeitig
berenten zu lassen?“) erfasst. In Tab. 15 beziehen sich die Angaben in t0 und t1 auf diejenigen
Rehabilitanden, die vor Schlaganfall erwerbsfähig waren, d.h. auf Erwerbstätige (n=
24) und Arbeitslose (n= 8), und damit auf 60,4 % der Gesamtstichprobe. Die Angaben bei 6
Monate nach Entlassung beziehen sich auf insgesamt 40 ehemalige Rehabilitanden, die in
der Stichprobe noch vertreten waren. Von diesen waren zum Katamnesezeitpunkt 14 erwerbsfähig,
24 nicht erwerbsfähig, 2 ohne Angaben (also 38 gültige Fälle). Hiervon trugen
sich noch 5 Befragte mit einer Berentungsabsicht.
Tab. 15 Berentungsabsicht nach Erhebungszeitpunkten und Erwerbsstatus (nur Erwerbsfähige)
täglicher Umfang
n
t 0 t 1 t 2
Gültige n
(%)
n
Gültige n
(%)
n
Gültige n
(%)
Rentenabsicht 9 39,1 13 46,4 5 35,7
keine Rentenabsicht
14 60,9 15 53,6 9 64,3
fehlend 9 4 0
gesamt 32 32 14

38
Zur Beantwortung der Frage, wie viele Befragte Ihre Berentungsabsicht (t0) zum Katamnesezeitpunkt
verwirklicht hatten, können auch nur diejenigen Personen herangezogen werden,
die zu beiden Erhebungszeitpunkten (t0,t2) geantwortet haben (n=14). Nur bei 10 dieser
Befragten liegt der Berentungswunsch zu t0 vor, von denen wiederum 4 bei Phase-D-Beginn
einen Berentungswunsch äußerten (der also nicht erfüllt wurde).
Nur ähnlich wage Aussagen können zur Stabilität des Berentungswunsches im zeitverlauf
gemacht werden. Von 21 Befragten, die sich in t0 und t1 zur Rentenabsicht äußerten, trugen
sich 5 zu beiden Zeitpunkten mit einer Berentungsabsicht und 11 nicht. Bei 4 Befragten änderte
sich der Wunsch.Von 19 Befragten, die sich in t0 und t2 zur Rentenabsicht äußerten,
hatten 2 zu beiden Zeitpunkten eine Berentungsabsicht und 13 keine Absicht. Bei 4 Befragten
änderte sich der Wunsch.
Befragte mit Berentungsabsicht (t0) nehmen ihren Gesundheitszustand um durchschnittlich
17 Prozent nicht signifikant schwerer wahr als diejenigen ohne Rentenabsicht. Auch bei
schlaganfallbezogenen Beeinträchtigungen (NIHSS), funktioneller Unabhängigkeit (FIM) und
Alltagsfähigkeiten unterscheiden sich beide Gruppen bei Phase-D-Beginn nicht.
Man kann zusammenfassen, dass die Berentungsabsicht während der Phase-D-
Rehabilitation um ein Drittel gegenüber dem Beginn der Phase D angestiegen ist, nach Reha-Ende
jedoch (möglicherweise aufgrund realisierter Berentungswünsche) sinkt. Die Berentungsabsichten
sind bei etwa der Viertel aller Befragten über die Untersuchungszeitpunkte
hinweg stabil. Ihren Rentenwunsch (t0) hatten bei Reha-Ende etwa 30% der Befragten nicht
realisieren können. Die Berentungsabsicht (t0) hängt nicht mit subjektiver Krankheitsschwere
oder Beeinträchtigungen zusammen, was auf Faktoren hindeutet, die außerhalb der Gesundheit
des Befragten liegen.
An dieser Stelle muss auf die methodischen Schwierigkeiten hingewiesen werden, da einerseits
(wie oben ausgeführt) überproportional viele Erwerbsfähige nicht mehr an der Katamneseuntersuchung
teilgenommen hatten. Außerdem wurde nicht direkt nach dem Berentungsgrund
– sofern eine Berentung wärend des gesamten Untersuchungszeitraums erfolgte
– gefragt, wodurch nur indirekte Schlüsse möglich sind. Außerdem könnte die Erfassung der
Berufstätigkeit (vgl. Anlage 4, Frage 4) mißverständlich dahingehend aufgefasst worden
sein, dass die Berufstätigkeit weiterhin auf den Status vor Schlaganfall angegeben wurde.
Aufgrund der geringen Fallzahlen sind weitergehende Analysen, etwa zu den auslösenden
Faktoren des Berentungswunsches oder zu möglichen Bedingungen zur Rücknahme/ Nichtrealisierung
einer Berentungsabsicht im Zuge der medizinischen Rehabilitation, nicht möglich.
g) Wartezeit bis Phase-D-Beginn
Die Zeit zwischen Akutereignis und Beginn der Rehabilitationsphase D wird nachfolgend als
Wartezeit bezeichnet. In dieser Wartezeit enthalten ist die Akutbehandlung sowie bei einigen
Rehabilitanden (n= 12; 22,6%) eine der Phase D vorgelagerte Rehabilitation.
Mittels linearer Regression (Methode: Einschluss, natürlicher Logarithmus der Wartezeit als
unabhängige Variable) wurde geprüft, von welchen Faktoren die Wartezeit abhängt (vgl.
Tab. 16; F=2,638; p=0,035; R-Quadrat= 0,219). Obwohl Alter und Kostenträgerschaft eng
miteinander zusammenhängen, leistet insbesondere die Kostenträgerschaft einen signifikanten
Beitrag zur Vorhersage der Wartezeit: Sie liegt bei der GKV mit durchschnittlich 34,7 +/-

39
23,7 Tage unter der Wartezeit bei RV-finanzierten Rehabilitanden (65,48 +/- 74,6 Tage).
Weiterhin hat eine höhere Wartezeit, wer einen teilstationären Rehabilitationswunsch hat und
wer vor Phase D bereits Rehabilitationsmaßnahmen erhielt. Das Modell klärt allerdings nur
knapp 22 % der Varianz der Wartezeit auf.
Tab.16. Prädiktion der Wartezeit bis Phase-D-Beginn (lineare Regression)
Prädiktor Stand. Beta p
Kostenträgerschaft (dichotom: GKV, RV) 0,518 0,014
Bildungsniveau (dichotom: kein Abschluss bis Lehre;
Meister und höher)
-0,148 0,284
Alter (Jahre) 0,266 0,185
Settingpräferenz (dichtotom: teilstationär, stationär) -0,281 0,034
vorherige Rehabilitation (dichotom: nein, ja) 0,284 0,048
1.4.3.3 Rehabilitationsergebnisse nach stationärer und teilstationärer Rehabilitation
Die Rehabilitationsergebnisse wurden erfasst als Veränderung in folgenden drei Bereichen
(Zielgrößen):
(1) Funktionelle Unabhängigkeit (FIM),
(2) Alltagskompetenz (NEADL),
(3) Lebensqualität (WHOQOL-BREF).
1.4.3.3.1 Auswertungsmethoden
Bezüglich jeder dieser Zielgrößen wurden folgende Methoden eingesetzt:
a) Gruppenunterschiede wurden mit der einfaktoriellen Varianzanalyse getestet.
b) Als Veränderungsmaß für die Gesamtstichprobe wurde jeweils der t-Wert (t-Tests mit
verbundenen Stichproben) im Vergleich zwischen Aufnahme- und Entlassungserhebung
sowie Aufnahme- und Katamneseerhebung berechnet.
c) Alternativ hierzu wurden Veränderungseffekte mit einem Maß (Effektstärke) aus den an
den Standardabweichungen und Korrelationen der Prä- und Posterhebung standardisierten
Differenzen der Veränderungen (Mittelwerte) berechnet. Nachfolgend erfolgt die Berechnung
analog der PROTOS-Studie (Gerdes, Weidemann, Jäckel 2000). Diese Autoren
schlagen unter Bezug auf Cohen (1992) folgende Interpretationen vor: 0,2 bis unter 0,5
bedeutet „geringe Effekte“, 0,5 bis 0,8 bedeutet „mittlere Effekte“, über 0,8 bedeutet „starke
Effekte“.
Effektstärken wurden für die Gesamtstichprobe, für Gruppen nach realisiertem Setting
(stationär vs. teilstationär) sowie für Gruppen nach Wartezeit auf Reha-Beginn (kurze vs.
lange Wartezeit) berechnet. Dies erfolgte aufgrund der in der Vorauswertung gewonnenen
Erkenntnisse über den Einfluss der Wartezeit auf das Reha-Ergebnis (vgl. Bölsche et al.
2002). Hierzu wurde die Gesamtstichprobe am Modalwert der Wartezeit (Zeit zwischen
Ereignis und Beginn der Phase D; Mittel der Gesamtstichprobe: 50,4 +/- 57,4 Tage) in

40
zwei Gruppen zerlegt. Die Gruppe A (n=27) wartete durchschnittlich nur 19,96 +/-6,1 Tage
auf Beginn der Phase D. Bei Gruppe B (n=26) verstrichen durchschnittlich 81,96+/- 69,1
Tage.
d) Unter Nutzung des Allgemeinen Linearen Modells wurde mittels univariater Varianzanalyse
geprüft, ob die kurz- und mittelfristige Veränderung (t 0 -t 1 ; t 0 -t 2 ) der Zielgrößen von der
Gruppenzugehörigkeit (fester Faktor) abhängt, wenn folgende Einflussfaktoren konstant
gehalten werden:
• Alter (in Jahren),
• Berufsbildung (dichotom),
• Reha-Optimismus (t 0 ),
• Wartezeit (Dauer zwischen Ereignis und Beginn der Phase D),
• Funktionsfähigkeit höherer Hirnleistungen (Rating Verhaltensneurologie; t 0 ),
• schlaganfallbezogene Beeinträchtigungen (NIHSS; t0) 1 .
Eine Prüfung der Zusammenhänge der Einflussgrößen untereinander in der Gesamtstichprobe
ergab:
• Hoher Optimismus hängt mit höherem Alter zusammen (r= 0,539; p= 0,000).
• Hohe Funktionsfähigkeit höherer Hirnleistungen hängt mit niedrigen schlaganfallbezogenen
Beeinträchtigungen zusammen (r= -0,386; p= 0,005).
• Hoher Bildungsabschluss hängt mit höherem Alter zusammen (r= 0,296; p= 0,032).
e) Es wurde in linearen Regressionsmodellen (Methode: Einschluss) berechnet, inwiefern
die unter d) genannten Einflussfaktoren unter zusätzlicher Berücksichtigung der Settingpräferenz
der Rehabilitanden einen Beitrag für die Veränderung der Ergebnisgrößen
leisten.
Zusätzlich für FIM und NEADL erfolgte die Berechnung des Ausschöpfungsgrades (AG)
als Anteil der individuell zwischen zwei Erhebungszeitpunkten aufgetretenen Veränderung
am zu Beginn bestehenden Defizit (bis zum Maximalwert der Skala verbleibender Skalenrest).
Damit erhalten rechnerisch Befragte mit hohen Ausgangswerten die gleiche Chance
zur Verbesserung wie solche mit niedrigen Ausgangswerten. Die Berechnung erfolgt nach
Ausschöpfungsgrad AG = (Wert t 1 - Wert t 0 ) * 100
Skalenmaximum – Wert t 0
1.4.3.2 Funktionelle Unabhängigkeit (FIM)
1 Bei den Instrumenten e und f handelt es sich um Einschätzungen durch den untersuchenden Reha-Arzt, während
die Zielgrößen auf Selbst-Angaben der Befragten beruhen.

41
Die funktionelle Unabhängigkeit wurde mit dem Functional Independence Measurement
(FIM, theoretische Skalenbreite 18-126, hohe Werte zeigen hohe Unabhängigkeit) erfasst.
a) Gruppenunterschiede
Zu den drei Messzeitpunkten tritt nach Gruppenzugehörigkeit nur ein signifikanter Unterschied
in t0 auf, wobei die Gruppe 1 die höchsten, die Gruppe 3 die niedrigsten FIM-Werte
aufweist (ANOVA; F= 3,176, p= .050).
b) Zeitunterschiede
Die funktionelle Unabhängigkeit nimmt während der Phase D in der Gesamtstichprobe um
durchschnittlich 4 Skalenpunkte sowie im darauf folgenden Zeitraum bis Katamnese um
durchschnittlich 1,5 Skalenpunkte signifikant zu (t-Tests für verbundene Stichproben; Gesamtstichprobe)
(vgl. Abb. 8). Der Veränderungseffekt zwischen Entlassung und Katamnese
(t 1 – t 2 ) ist deutlich geringer als der Veränderungseffekt zwischen Aufnahme und Entlassung
(vgl. Tab.17).
Es besteht kein signifikanter Zusammenhang zwischen den FIM-Veränderungen (t 0 -t 1 ; t 0 -t 2 )
und der Dauer der Phase D (bivariate Korrelationen; Gesamtstichprobe).
Tab.17 FIM-Unterschiede nach Gruppenzugehörigkeit und nach Erhebungszeitpunkt (A-
NOVA, t-Tests)
Zeit Gruppenunterschiede
Zeitunterschiede
(t-Werte)
I – II I - III II - III t 0 - t 1 t 1 - t 2 t 0 – t 2
t 0 n.s. I > III n.s. t 0 < t 1 t 1 < t 2 t 0 < t 2
t 1 n.s. n.s. n.s. T= -7.049 T= -2,710 T= -6,367
t 2 n.s. n.s. n.s. P= .000 P= .010 P= .000

42
Abb. 8 Funktionelle Unabhängigkeit (FIM) nach Erhebungszeitpunkten
130
120
110
100
29
90
43
80
N =
53
FIM_T0
51
FIM_T1
40
FIM_T2
hohe Werte bedeuten hohe Unabhängigkeit
c) Effektstärken
Die Gesamtstichprobe erreicht starke positive Effekte (t 0 -t 1 : 0,99; t 0 -t 2 : 1,01).
Stationäre und teilstationäre Rehabilitation erzielen vergleichbare Effekte (Abb. 9). (Der t 0 -t 1 -
und t 0 -t 2 -Zuwachs wurde jeweils für beide Gruppen inferenzstatistisch mittels t-Test geprüft,
und beide sind signifikant.) Zwar wird im teilstationären Setting ein nur mittelstarker Effekt
während der Phase D erreicht, allerdings kann hier nach Rehabilitationsende ein weiterer
größerer Zuwachs beobachtet werden als bei stationären Rehabilitanden.
Abb. 9. Effekte bei funktioneller Unabhängigkeit (FIM) nach Setting
1,5
1
0,5
t0-t1
t0-t2
0
FIM (teilstationär) FIM (stationär)
t0-t1 0,732 1,098
t0-t2 0,981 1,116
Rehabilitanden, die lange auf den Beginn der Phase D gewartet haben, erreichen geringere
positive Effekte bei funktioneller Unabhängigkeit als solche mit kurzer Wartezeit (Abb. 10).
Beide Zuwächse sind in beiden Zeiträumen (t 0 -t 1 ; t 0 -t 2 ) signifikant (t-Tests mit verbundenen
Stichproben).
Drei Erklärungsansätze bieten sich an:
- der größere Effekt bei kurzer Wartezeit könnte durch ein größeres Ausmaß spontaner
Verbesserungen bedingt sein,

43
- während der Wartezeit ist es zu (Mal-)Adaptationen gekommen, die die Aussichten rehabilitativer
Intervention verringern,
- ein Teil der möglichen Besserungen wurde während der Wartezeit z.B. durch Heilmittelerbringung
oder vorherige Rehabilitation in früheren Phasen realisiert.
Abb. 10. Effekte bei funktioneller Unabhängigkeit (FIM) nach Wartezeit
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
FIM (kurze Wartezeit)
FIM (lange Wartezeit)
t0-t1 1,272 0,782
t0-t2 1,366 0,971
t0-t1
t0-t2
d) Einfluss der Gruppenzugehörigkeit auf die FIM-Veränderungen
Wie in Abb. 11 zu erkennen ist, erreichen die Rehabilitanden in Gruppe 3 die stärksten Änderungen
und verringern somit den Abstand zu den beiden anderen Gruppen, bleiben jedoch
weiter hinter diesen zurück. Weiterhin ist zu erkennen, dass das Ausgangsniveau (erster
Erhebungszeitpunkt) zwischen den Gruppen nicht gleich ist, obwohl alle Rehabilitanden als
teilstationär rehabilitationsfähig eingeschätzt wurden (Bestätigung durch ANOVA). Dagegen
unterscheiden sich die Gruppen zu den beiden späteren Erhebungszeitpunkten nicht mehr
signifikant voneinander.
Zwischen dem FIM (t 0 ) und den Einflussgrößen bestehen folgende Zusammenhänge:
• Je höher das Alter, umso niedriger der FIM (r= - 0,273; p= 0,048).
• Je höher die Funktionsfähigkeit höherer Hirnleistungen, umso höher der FIM (r=
0,576; p= 0,000).
• Je höher die schlaganfallbezogenen Beeinträchtigungen, umso geringer der FIM (r= -
0,707; p= 0,000).
Werden diese und weitere Einflussgrößen über die Gruppen hinweg konstant gehalten (univariate
Varianzanalysen) hat die Gruppenzugehörigkeit weder einen Einfluss auf die Phase-
D-Veränderungen noch auf die Veränderungen zwischen Aufnahme und Katamnese. Allerdings
kann die Varianz des Gesamtmodells für t 0 -t 2 wesentlich besser als für t 0 -t 1 erklärt werden,
was aber vor allem auf die Kovariate zurückzuführen ist. So hat hier der schlaganfallbezogene
Beeinträchtigungsgrad (NIHSS; t 0 ) einen signifikanten Einfluss auf die Veränderungen
(Eta-Quadrat= 0,284). Nach den Mittelwerten (Veränderungswerte) erreichen Rehabilitanden
im stationären Setting mit stationärer Präferenz (Gruppe 3) im Gruppenvergleich die
höchsten (jedoch statistisch nicht signifikanten) Verbesserungen der funktionellen Unabhängigkeit.
Allerdings lässt die geringe Fallzahl (t 0 -t 1 ; N=29) nur begrenzte Schlüsse zu.

44
Abb. 11 Funktionelle Unabhängigkeit (FIM) nach Gruppenzugehörigkeit und Erhebungszeitpunkt
Mittelwert
130
125
120
115
110
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
1
2
3
FIM_T0
FIM_T1
FIM_T2
Gruppenzugehörigkeit
hohe Werte bedeuten hohe Wichtigkeit
e) Prädiktion der FIM-Veränderungen
Nur das Regressionsmodell mit den FIM-t 0 -t 2 -Veränderungen hat prognostische Relevanz
(F= 3,337; p=0,015; korr. R-Quadrat= 0,369); immerhin können aus den Prädiktoren 36,9%
der Varianz der FIM-Veränderungen vorhergesagt werden.
Den größten Beitrag hierzu erbringen „höhere Hirnleistungen“ (VNB-Skala): Je höher dieser
Wert bei Phase-D-Beginn ist, umso geringer der Unabhängigkeitszugewinn (standardisiertes
Beta = -0,611; p=0.006). Dies kann dadurch begründet werden, dass die VNB-Werte vor
allem Bewusstseinslage, Kommunikationsstörungen und Neglekt resultieren, die flüchtige
Symptome (starke Spontanbesserungsprozesse) nach Schlaganfall darstellen. Höhere Hirnleistungen
nach VNB korrelieren in t0 mit dem FIM in mittlerer Höhe (r= 0,576; p=0,000).
Wer das stationäre Setting präferiert, erfährt höhere FIM-Zuwächse als bei teilstationärer
Präferenz (standardisiertes Beta = 0,432; p=0.077).
f) Ausschöpfungsgrad
Innerhalb der Phase D wurden in der Gesamtstichprobe ca. 42% des Skalenbezogenen Verbesserungspotenzials
ausgeschöpft; nach Ende der Reha kamen nochmals ca. 20% hinzu.
Die Gruppen unterscheiden sich nicht signifikant, wobei die stationären Rehabilitanden mit
teilstationärem Wunsch den geringsten Zuwachs erfahren.
1.4.3.2 Alltagskompetenzen (NEADL)

45
Die Alltagskompetenzen wurden mittels des Nottingham Extended ADL Index (NEADL) erfasst
(theoretische Skalenbreite 21-84; hohe Werte bedeuten hohe Alltagskompetenz).
a) Gruppenunterschiede
Zu den drei Messzeitpunkten treten jeweils keine statistisch bedeutsamen Unterschiede in
den Alltagsfähigkeiten der Rehabilitanden der drei Gruppen auf (ANOVA).
b) Zeitunterschiede
In der Gesamtstichprobe wurde während der Phase D ein signifikanter Zuwachs erreicht, der
sich in abgeschwächter, nicht signifikanter Weise nach Reha-Ende fortsetzt (vgl. Abb. 12; t-
Tests für verbundene Stichproben; Tab.17). Der Zuwachs liegt leicht unter dem der funktionellen
Abhängigkeit. Es zeigt sich ein schwach positiver Zusammenhang zwischen der Dauer
der Phase D und dem Zuwachs an Alltagsfähigkeiten zwischen Aufnahme und Entlassung
(r=0,326; p=0,018): Je länger die Phase D dauert, umso mehr kurzfristiger Zuwachs bei Alltagsfähigkeiten
wird erreicht (bivariate Korrelationen; Gesamtstichprobe). Wird der Zusammenhang
für beide Settings getrennt analysiert, stellt man fest, dass der NEADL-Zuwachs
hauptsächlich auf das stationäre Setting zurückgeht; je länger stationär rehabilitiert wird, um
so stärker der kurzfristige NEADL-Zuwachs (r= 0,418; p= 0,011).

46
Tab.17 NEADL-Unterschiede nach Gruppenzugehörigkeit und nach Erhebungszeitpunkt
(ANOVA, t-Tests)
Gruppenunterschiede
Zeitunterschiede (t-Werte)
I - II I – III II - III t 0 - t 1 t 1 - t 2 t 0 – t 2
T 0 n.s. n.s. n.s.
T 1 n.s. n.s. n.s.
T 2 n.s. n.s. n.s.
T 0 < t 1
t= -5,937
p= .000
T 1 < t 2
t= -1,015
p= .316
T 0 < t 2
t= -4,570
p= .000
Abb. 12: Alltagskompetenzen (NEADL) nach Erhebungszeitpunkten
90
80
70
60
50
40
29 17
43
29
30
N =
53
NEADL_T0
52
NEADL_T1
39
NEADL_T2
hohe Werte bedeuten hohe Alltagsfähigkeiten
Der Zusammenhang zwischen der Wartezeit und den NEADL-Veränderungen zwischen
Phase-D-Beginn und –Ende ist in Abb. 13 dargestellt (für t 0 -t 2 ergibt sich ein ähnliches Bild).
Etwa ab dem 50. Wartetag werden nur noch unterdurchschnittliche Zuwächse bei den Alltagsfähigkeiten
erreicht. Ein ähnliches Bild zeigt sich auch für die funktionelle Unabhängigkeit
(FIM, hier nicht dargestellt).

47
Abb. 13. NEADL-Veränderungen nach Wartezeit bis Phase-D-Beginn
20
10
NEADL-Veränderung t0-t1
0
-10
0
100
200
Gruppenzugehörigkeit
3
2
1
300
Wartezeit bis Phase-D-Beginn
c) Effektstärken
Die Gesamtstichprobe erreicht mittlere bis starke positive Effekte (t 0 -t 1 : 0,77; t 0 -t 2 : 0,85).
Die Effekte bei teilstationären Rehabilitanden sind stark, liegen leicht über denen stationärer
Rehabilitation und nehmen nach Reha-Ende noch weiter leicht zu (Abb. 14).
Der t 0 -t 1 - und t 0 -t 2 -Zuwachs wurde jeweils für beide Gruppen inferenzstatistisch mittels t-Test
geprüft, und beide sind signifikant.
Hinsichtlich der Effektstärken im Settingvergleich ergeben sich Unterschiede zu den mit dem
FIM erhobenen Befunden, wo stationäre Maßnahmen größere Werte aufwiesen.
Abb. 14 Effekte bei Alltagsfähigkeiten (NEADL) nach Setting
1,5
1
0,5
0
NEADL (teilstationär) NEADL (stationär)
t0-t1 0,848 0,733
t0-t2 1,08 0,763
Lange Wartezeit (> 50 Tage; vgl. Punkt 1.4.3.3.1 ) führt zu nur mittleren Effekten während
der Rehabilitation, allerdings auch zu einem beträchtlicheren Effekt-Zuwachs nach Reha-
Ende als in der Gruppe mit kurzer Wartezeit (Abb. 15).

48
Der t 0 -t 1 - und t 0 -t 2 -Zuwachs wurde jeweils für beide Gruppen inferenzstatistisch mittels t-Test
geprüft, und beide sind signifikant.
Abb. 15. Effekte bei Alltagsfähigkeiten (NEADL) nach Wartezeit
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
NEADL (kurze Wartezeit)
NEADL (lange Wartezeit)
t0-t1 0,933 0,614
t0-t2 0,809 1,004
d) Einfluss der Gruppenzugehörigkeit auf die NEADL-Veränderungen
Betrachtet man die Veränderungen der Alltagskompetenzen nach Gruppen (vgl. Abb. 16), so
zeigt sich ähnlich wie bei der funktionellen Unabhängigkeit ein deutlicherer Anstieg in Gruppe
3 zwischen t 0 und t 1 . Allerdings unterscheidet sich hier das Ausgangsniveau zwischen
Gruppe 3 einerseits und den Gruppen 2 und 1 andererseits nicht signifikant (ANOVA).
Wie für den FIM wurden die Veränderungswerte als abhängige Variable in zwei univariaten
Varianzanalysen untersucht. Die NEADL-Zunahme ist sowohl innerhalb der Phase D als
auch von Aufnahme bis Katamnese nicht von der Gruppenzugehörigkeit abhängig. Analog
zum FIM-Ergebnis wird die Varianz der NEADL-Veränderungswerte im t 0 -t 2 -Modell durch
Faktor (Gruppenzugehörigkeit) und Kovariate stärker aufgeklärt als im t 0 -t 1 -Modell. Der neurologische
Status (t 0 ) hat wiederum einen signifikanten Einfluss auf die langfristigen Veränderungen:
je besser der neurologische Status, um so größer der NEADL-Zuwachs.
Bezüglich der Zielgröße NEADL (t 0 – zu Rehabeginn) zeigen sich folgende Zusammenhänge
mit den Einflussgrößen:
• Je höher das Alter, umso niedriger der NEADL (r= -0,379; p= 0,005).
• Je höher die Funktionsfähigkeit höherer Hirnleistungen, umso höher der NEADL (r=
0,438; p= 0,001).
• Je höher die schlaganfallbezogenen Beeinträchtigungen, umso geringer der NEADL
(r= -0,720; p= 0,000).

49
Abb. 16 Alltagskompetenzen (NEADL) nach Gruppenzugehörigkeit und Erhebungszeitpunkten
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
Mittelwert
30
25
20
15
10
1
2
3
NEADL_T0
NEADL_T1
NEADL_T2
Gruppenzugehörigkeit
hohe Werte bedeuten hohe Alltagsfähigkeiten
e) Prädiktion der NEADL-Veränderungen
Analog zum FIM lassen sich auch die Alltagsfähigkeiten nur für den mittelfristigen Zeitraum
(t 0 -t 2 ) vorhersagen (F=2,725; p=0,037; korr. R-Quadrat=0,309). Nur die höhere Hirnleistung
nach VNB leistet einen nahezu signifikanten Beitrag zur NEADL-Veränderung: Je niedriger
die höherer Hirnleistung in t 0 , umso stärker der FIM-Zuwachs (standardisiertes Beta= -0,425;
p=0,059). Die Interpretation kann analog zum FIM-Modell erfolgen.
Wird die Regression hingegen mit dem NEADL-Ausschöpfungsgrad durchgeführt, ergibt ein
anderes Bild (F= 2,918; p=0,020; korrigiertes R-Quadrat= 0,277): Demnach ist die Skalenausschöpfung
umso höher, je stärker der Optimismus in t 0 (standardisiertes Beta= 0,516;
p=0,009) und je geringer die schlaganfallspezifischen Beeinträchtigungen nach NIHSS in t 0
(standardisiertes Beta= -0,524; p=0,011) sind. Demnach profitieren also Rehabilitanden mit
starken Optimismus und geringen Schlaganfallbeeinträchtigungen stärker von der Rehabilitation.
f) Ausschöpfungsgrad
Auch beim NEADL liegt der Ausschöpfungsgrad der Gesamtstichprobe im Rehabilitationszeitraum
bei 40%, bei Katamnese werden gegenüber Phase-D-Beginn 58% des Skalenpotenzials
ausgeschöpft. Die Unterschiede zwischen den Gruppen sowie nach Erfüllungsgrad
des Settingwunsches sind nicht signifikant. Die Ergebnisse entsprechen etwa den Einschätzungen
der befragten Experten in der Bewertung der Musterkrankengeschichten (Hasenbein
et al., im Druck).

50
1.4.3.3 Lebensqualität (WHOQOL-BREF)
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wurde in den fünf Domänen des WHOQOL-BREF
erfasst (Skalen auf Breite von 0-100 normiert, hohe Werte bedeuten hohe Lebensqualität):
• Zur physischen Domäne gehört die Selbsteinschätzung der Rehabilitanden zu: Schmerz,
Energie, Schlaf, Mobilität, Aktivität, Medikation, Arbeitsfähigkeit.
• Zur psychischen Domäne zählen Selbstbewertungen der Befragten über: positive Gefühle,
Denken, Selbstwert, Körper, negative Gefühle, Spiritualität.
• Die soziale Domäne fasst drei Items zusammen: soziale Beziehungen, soziale Unterstützung
und Sexualität 2 .
• In der Umwelt-Domäne sind die Wahrnehmungen der Befragten erfasst über: Sicherheit,
Wohnung, finanzielle Ressourcen, gesundheitliche Versorgung, Information, Freizeitaktivitäten,
Umwelt und Beförderungsmittel.
• In den Gesamt-Wert gingen die Antworten zu zwei Fragen ein: „Wie würden Sie Ihre
Lebensqualität beurteilen?“ und „Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Gesundheit?“
Für die Gesamtstichprobe ist im Vergleich zur Normierungsstichprobe des Verfahrens festzustellen,
dass die Lebensqualität der Phase-D-Rehabilitanden überwiegend leicht unter
denen der deutschen Allgemeinbevölkerung, jedoch überwiegend oberhalb der von somatischen
Patienten liegt. Während bei den sozialen Beziehungen die Mittelwerte der Schlaganfall-Rehabilitanden
zu Beginn und Ende der Reha sogar über denen der Allgemeinbevölkerung
liegen, bleibt die Gesamt-Lebensqualität trotz Anstieg weiterhin deutlich unter der Allgemeinbevölkerung
(vgl. Tab. 18).
Bezüglich der Domänen des WHOQOL-BREF zu Beginn der Reha (t 0 ) zeigen sich folgende
Zusammenhänge mit den Einflussgrößen:
• Je höher das Alter, um so niedriger die Werte der physischen Domäne (r= -0,315; p=
0,024).
• Je höher die Funktionsfähigkeit höherer Hirnleistungen, um so höher die Werte der
Umwelt-Domäne (r= 0,427; p= 0,002).
Zusammenhänge zwischen der Dauer der Phase D und Veränderungen in den Dimensionen
der Lebensqualität nach WHOQOL-BREF bestehen nicht (bivariate Korrelationen).
2
Hierbei muss darauf hingewiesen werden, dass insbesondere die Frage zur Sexualität bei älteren Befragten,
aber auch bei stationären Rehabilitanden auf Verwunderung und teilweise Verärgerung gestoßen ist. Hieraus
ergibt sich ein höherer Anteil fehlenden Werte als bei den anderen WHOQOL-Zielgrößen. Der Sachverhalt weist
auf die Überarbeitungsbedürftigkeit des WHOQOL vor Einsatz im klinischen Kontext bzw. bei chronisch kranken
Alten hin.

51
Tab. 18 Lebensqualität nach WHOQOL-BREF für Gesamtstichprobe, deutsche Allgemeinbevölkerung
und somatische Patienten (Mittelwerte, Standardabweichung)
Eigene Stichprobe
t 0 t 1 t 2
Allgemeinbevölkerung
Somatische
Patienten
N M (SD) N M (SD) N M (SD) M (SD) M (SD)
Physische
Domäne
Psychische
Domäne
Soziale Beziehungen
51 66,11 (15,33) 51 69,81 (13,46) 38 70,49 (12,42) 72,9 (17,4) 53,4 (20,3)
52 58,86 (15,25) 51 64,38 (14,17) 39 66,99 (12,48) 72,8 (16,0) 62,7 (16,3)
50 74,08 (16,76) 44 72,82 (12,60) 34 71,45 (17,14) 70,1 (18,1) 68,0 (16,9)
Umwelt 51 68,89 (12,42) 49 68,32 (11,99) 38 67,05 (9,93) 70,7 (14,7) 67,2 (13,4)
Gesamt 52 53,61 (19,70) 52 59,13 (15,87) 39 61,54 (16,32) 63,2 (18,2) 46,8 (16,9)
Darstellung: Mittelwerte, in Klammern: Standardabweichung. Daten für somatische Patienten (N= 261) und deutsche
Allgemeinbevölkerung (Normwerte für 56- bis 65jährige Männer und Frauen; N= 2.073) aus Angermeyer,
Kilian, Matschinger (2000)
a) Gruppenunterschiede
Zwischen den Gruppen bestehen in der physischen Domäne bei Aufnahme und Entlassung
keine Unterschiede (ANOVA). Allerdings unterscheiden sich bei Katamnese (t 2 ) jeweils die
Gruppen 1 und 3 sowie 1 und 2 signifikant voneinander; die Gruppe 1 weist signifikant höhere
Werte auf (Tab. 19).
In der psychischen Domäne Gruppen unterscheiden sich jeweils zu den drei Messzeitpunkten
nicht statistisch bedeutsam voneinander; die Gruppe 3 (stationäre Rehabilitation bei stationärer
Präferenz) weist die tendenziell niedrigeren Werte auf.
Die Gruppenunterschiede in der sozialen Domäne sind statistisch nicht bedeutsam. Die Werte
der Gruppe 1 liegen beim ersten Erhebungszeitpunkt fast signifikant über denen der
Gruppe 2 (erfüllter/ nicht erfüllter teilstationärer Settingwunsch).
Der Unterschied in der Umwelt-Domäne zwischen Gruppe 1 und 2 ist jeweils bei Aufnahme
und Katamnese statistisch bedeutsam; zu beiden Messzeitpunkten erreicht die Gruppe 1
höhere Werte. Bei Reha-Entlassung ist diese Differenz jedoch geringer, was auf eine kurzfristige
Angleichung der Wahrnehmung von Umwelt-Ressourcen infolge der Rehabilitation
hindeutet.
Die WHOQOL-BREF-Gesamt-Werte der Gruppe 1 und 2 haben sich im Zeitverlauf derart
entwickelt, dass sich bei Katamnese die Gruppe 2 statistisch bedeutsam von der Gruppe 1
unterscheidet. Am erfolgreichsten entwickelt sich die Gruppe 3; man kann erkennen, dass
die Rehabilitanden mit erfülltem Settingwunsch (Gruppe 1, Gruppe 3) ihre Lebensqualität
zunehmend besser wahrnehmen, während die Gruppe 2 auf dem Ausgangsniveau verharrt
(Abb. 21).

52
Erstaunlich ist dies insofern, da in Gruppe 2 ein höherer Anteil vorher berufstätiger (und somit
erwerbsfähiger) Rehabilitanden vertreten ist, von denen erwartet werden könnte, dass sie
die Re-Integration ins Erwerbsleben auch mit wiedererlangter Lebensqualität verbinden. Andererseits
könnte das krankheitsbedingte Ausscheiden aus dem Erwerbsleben eine zusätzliche
Beeinträchtigung der Lebensqualität beinhalten. Erwerbstätige (vor Ereignis) zeigen keine
Unterschiede gegenüber Nicht-Erwerbstätigen in der Entwicklung sämtlicher Outcome-
Maße, mit folgenden Ausnahmen:
• mehr Zuwachs bei FIM (t 0 -t 2 ) und
• weniger Zuwachs bei körperlicher Rollenfunktion (SF-36) t 0 -t 2 .
b) Zeitvergleich
In der physischen Domäne ist der Anstieg der Lebensqualität in der Gesamtstichprobe Nur
im mittelfristigen Zeitvergleich (t 0 -t 2 ) statistisch signifikant, zwischen Aufnahme und Entlassung
nur fast signifikant (Tab. 19). Die Werte des psychischen Wohlbefindens steigen zwischen
Aufnahme und Entlassung sowie zwischen Aufnahme und Katamnese signifikant an.
In der Gesamtstichprobe ändern sich die Werte der sozialen Domäne statistisch nicht bedeutsam.
Veränderungen der Werte der Umwelt-Domäne in der Gesamtstichprobe sind statistisch
nicht bedeutsam. In den Gesamt-Werten des WHOQOL ist ein nur fast signifikanter
Anstieg zwischen dem Phase-D-Beginn und –Ende zu beobachten. Der Zuwachs zwischen
Phase-D-Beginn und Katamnese ist jedoch statistisch bedeutsam.
Tab. 19 WHOQOL-BREF - Zusammenfassende Übersicht über signifikante Unterschiede
zwischen Gruppen und Erhebungszeitpunkten (ANOVA, t-Tests)
t
Gruppenunterschiede
Zeitunterschiede
I - II I – III II - III t 0 - t 1 t 1 - t 2 t 0 – t 2
Physische Domäne
Psychische Domäne
Soziale Domäne
Umwelt-Domäne
Gesamt
t 0 n.s. n.s. n.s.
t 1 n.s. n.s. n.s.
t 2 I > II I > III n.s.
t 0 n.s. n.s. n.s.
t 1 n.s. n.s. n.s.
t 2 n.s. n.s. n.s.
t 0 n.s. n.s. n.s.
t 1 n.s. n.s. n.s.
t 2 n.s. n.s. n.s.
t 0 I > II n.s. n.s.
t 1 n.s. n.s. n.s.
t 2 I > II n.s. n.s.
t 0 n.s. n.s. n.s.
t 1 n.s. n.s. n.s.
t 2 I > II n.s. n.s.
t 0 < t 1 n.s. t 0 < t 2
t 0 < t 1 n.s. t 0 < t 2
n.s. n.s. n.s.
n.s. n.s. n.s.
n.s. n.s. t 0 < t 2

53
c) Effektstärken
Für die Gesamtstichprobe ergeben sich schwache positive Effekte (Verbesserungen) in:
• der physischen Domäne (WHOQOL-BREF) zwischen Phase-D-Beginn und –Ende
sowie zwischen Phase D-Beginn und Katamnese,
• dem WHOQOL-Gesamtwert zwischen Phase-D-Beginn und –Ende sowie zwischen
Phase D-Beginn und Katamnese,
• der psychischen Domäne (WHOQOL-BREF) zwischen Phase-D-Beginn und –Ende.
Im Settingvergleich nehmen stationäre Rehabilitanden bei Katamnese ihre physischen Möglichkeiten
schlechter wahr (geringer Effekt) als bei Aufnahme und auch im Vergleich zu teilstationären
Rehabilitanden (Abb. 16). Dies ist erstaunlich, da ähnliche Maße auch bei FIM
und NEADL erhoben wurden und der Zuwachs während der Rehabilitation sogar leicht über
dem im stationären Setting liegt. Die Ausführung von körperlichen Aktivitäten fällt stationären
Rehabilitanden also subjektiv schwerer nach Rehabilitationsende. Im psychischen Bereich
werden von beiden Gruppen geringe bis mittlere positive Effekte erreicht, wobei der postrehabilitative
Zuwachs bei teilstationären Rehabilitanden deutlich besser ausfällt.
Dagegen fühlen sich teilstationäre Rehabilitanden in der sozialen Domäne (persönliche Beziehungen,
soziale Unterstützung, sexuelle Aktivitäten) bei Rehabilitationsende schlechter
als bei Beginn (Abb. 17). Dies könnte auf nicht erfüllte Erwartungen an das soziale Umfeld
während der Rehabilitation hindeuten. Ähnliches gilt auch für die Domäne „Umwelt“. Die allgemeine
Gesundheitsbewertung nimmt mit mittleren Effekt in beiden Gruppen zu; auch hier
zeigt sich ein stärkerer Anstieg nach Rehabilitationsende bei teilstationären Rehabilitanden.
Die inferenzstatistische Prüfung mittels t-Tests (verbundene Stichproben) weist folgende
gruppenbezogenen Signifikanzunterschiede der Veränderungen auf. Signifikant ist
• der Zuwachs in der physischen Domäne (t 0 -t 2 ) bei teilstationärer Rehabilitation,
• der Rückgang in der sozialen Domäne (t 0 -t 1 ) bei teilstationärer Rehabilitation.
In beiden Gruppen signifikant ist der Zuwachs in der psychischen Domäne (t 0 -t 2 ).
Abb. 17 Effekte bei Lebensqualität (WHOQOL-BREF, teilstationäre Rehabilitation)
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
-0,4
-0,6
physDomäne psychDomän
e
sozialeDomä
ne
Umwelt
Gesamt
t0-t1 0,275 0,291 -0,446 -0,369 0,261
t0-t2 0,664 0,66 -0,156 -0,18 0,525
t0-t1
t0-t2

54
Abb. 18 Effekte bei Lebensqualität (WHOQOL-BREF, stationäre Rehabilitation)
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
-0,4
physDomäne psychDomäne sozialeDomäne Umwelt Gesamt
t0-t1 0,335 0,442 0,048 0,071 0,289
t0-t2 -0,256 0,372 -0,181 -0,184 0,281
Während sich bei Rehabilitanden mit kurzer Wartezeit mittlere bis starke positive Effekte in
drei Subskalen des WHOQOL-BREF (physische und psychische Domäne, Gesamt-
Bewertung) sowie ein negativer schwacher Effekt (sozialen Domäne) zeigen (Abb. 19), ergibt
sich bei Rehabilitanden mit langer Wartezeit lediglich ein schwacher negativer Effekt für den
Rehabilitationszeitraum (Umwelt-Domäne) sowie ein schwacher mittelfristiger Effekt in der
psychischen Domäne (Abb. 20).
Die inferenzstatistische Prüfung mittels t-Test (verbundene Stichproben) zeigt, dass lediglich
die Effekte für Rehabilitanden mit kurzer Wartezeit signifikant sind (psychische und physische
Domäne sowie Gesamt-Wert zu beiden Messzeitpunkten, soziale Domäne zum ersten
Messzeitpunkt).
Abb. 19 Effekte bei Lebensqualität (WHOQOL-BREF) (kurze Wartezeit)
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
-0,4
-0,6
physDomäne psychDomäne sozialeDomän Umwelt Gesamt
t0-t1 0,676 0,711 -0,238 0,153 0,521
t0-t2 0,813 0,747 -0,279 -0,178 0,903

55
Abb. 20 Effekte bei Lebensqualität (WHOQOL-BREF) (lange Wartezeit)
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
-0,4
-0,6
physDomäne psychDomäne sozialeDomän Umwelt Gesamt
t0-t1 0,053 0,076 0,103 -0,241 0,091
t0-t2 0,052 0,284 -0,032 -0,142 0,098
d) Einfluss der Gruppenzugehörigkeit auf die Lebensqualitätsveränderungen
In den univariaten Varianzanalysen zeigt sich kein Einfluss der Gruppenzugehörigkeit auf die
Veränderung der physischen Domänen-Werte. In der Gruppe 2 treten sogar durchschnittlich
Verschlechterungen auf (empirischer Mittelwert wie auch geschätztes Randmittel). Keine der
Kovariaten hat einen signifikanten Einfluss auf die Zielgröße in beiden Messzeitpunkten.
Die Gruppenzugehörigkeit hat auf die Stärke der Veränderungen in der psychischen Domäne
keinen Einfluss; auch die Kovariate sind ohne Einfluss auf die Zielgröße in beiden Veränderungszeiträumen.
Tendenziell (nicht signifikant) hat das Niveau des Schulabschlusses
einen Einfluss auf die mittelfristigen Veränderungen t 0 -t 2 : Befragte mit höherem Schulabschluss
erreichen auch höhere Änderungswerte in der psychischen Domäne.
Veränderungen der Gesamt-Werte zwischen t 0 und t 1 sind nicht auf die Gruppenzugehörigkeit
zurückzuführen, wohl aber die Veränderungen zwischen t 0 und t 2 . Die stationären Rehabilitanden
mit stationärer Präferenz (Gruppe 2) geben bei Katamnese eine um fast 20 Skalenpunkte
bessere Lebensqualität als zu Reha-Beginn an, während die stationär versorgten
Rehabilitanden mit teilstationärer Präferenz (Gruppe 2) um durchschnittlich 5 Skalenpunkte
absinken. Als Kovariate hat allein das Bildungsniveau einen Einfluss auf die Veränderungen
der Zielgröße im t 0 -t 2 -Vergleich: Bei Rehabilitanden mit höherem Bildungsniveau ist zwischen
Phase-D-Beginn und Katamnese ein höherer Anstieg der selbstwahrgenommenen Lebensqualität
zu verzeichnen als bei niedrigqualifizierten Rehabilitanden. Allerdings sind die Ergebnis
aufgrund der außergewöhnlich hohen Streuungen mit Vorsicht zu interpretieren.
Für Veränderungen in den Bereichen Umwelt und soziale Domäne spielt die Gruppenzugehörigkeit
keine Rolle.

56
Abb. 21. Lebensqualität (WHOQOL-BREF) – Gesamt-Werte nach Erhebungszeitpunkten
und Gruppenzugehörigkeit
100
90
80
70
60
50
40
30
Mittelwert
20
10
0
1
2
3
Gesamt t0
Gesamt t1
Gesamt t2
Gruppenzugehörigkeit
e) Prädiktion der Lebensqualität (WHOQOL-BREF)
Die Veränderungen jeder der Dimensionen der Lebensqualität können durch die o.g. Prädiktoren
nicht vorhergesagt werden.

57
1.4.3.4 Gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-36)
Mit dem SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand werden acht Dimensionen der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität erfasst:
• Die körperliche Funktionsfähigkeit umfasst die Selbsteinschätzung in 10 Items, die denen
üblicher ADL-Skalen entsprechen (z.B. Treppen steigen, sich baden oder anziehen).
• Es wurden vier Items zur Skala “körperliche Rollenfunktion“ zusammengefasst, die auf
wahrgenommene Einschränkungen bei der Ausführung von Aktivitäten verweisen (kürzere
Dauer, nur bestimmte Tätigkeiten, Ausführungsprobleme).
• In die Schmerz-Skala gingen zwei Items ein, durch die die Wahrnehmung von Schmerzen
in der letzten Zeit sowie Behinderung durch Schmerzen bei Ausübung der Tätigkeiten erfasst
wurde (hohe Werte bedeuten geringen Schmerz).
• In der Skala „Allgemeine Gesundheitswahrnehmung“ wurden fünf Items erfasst: allgemeine
Gesundheit, leichter krank sein als andere, so gesund sein wie andere, erwartetes
Nachlassen der Gesundheit, ausgezeichnete Gesundheit.
• Als „Vitalität“ wird die Selbsteinschätzung der Rehabilitanden bezüglich der vier Items
„voller Schwung“, „voller Energie“, „erschöpft und „müde“ zusammengefasst. In der Gesamtstichprobe
sind keine signifikanten Änderungen der Vitalität zu erkennen.
• Unter sozialer Funktionsfähigkeit wird die Wahrnehmung von Kontakten zu anderen Menschen
(z.B. Familie, Freunde, Bekannte) hinsichtlich Häufigkeit und Stärke verstanden.
• Eingeschränkte Tätigkeitsdauer und –ausführung wegen seelischer Probleme (Ängstlichkeit,
Niedergeschlagenheit) werden mit drei Items zur „emotionalen Rollenfunktion“ zusammengefasst.
• In dieser SF-36-Skala wurden 5 Items zusammengefasst: Nervosität, Niedergeschlagenheit,
Gelassenheit, Traurigkeit und Glücksempfinden.
Die befragten Rehabilitanden liegen mit Ausnahme der Schmerz-Einschätzung in allen Bereichen
der gesundheitsbezogenen Lebensqualität unter der Allgemeinbevölkerung.
Besonders große Defizite werden bei der körperlichen Rollenfunktion wahrgenommen. Während
die körperliche Funktionsfähigkeit und die körperliche Rollenfunktion im Rehabilitationsverlauf
und auch 6 Monate nach Entlassung zugenommen haben, sinken die Werte der allgemeinen
Gesundheitswahrnehmung (vgl. Tab. 20).

58
eigene Stichprobe
Tab. 20 Lebensqualität nach SF-36 in der Gesamtstichprobe und der deutschen Allgemeinbevölkerung
Allgemeinbevölkerung
t 0 t 1 t 2
N M (SD) N M (SD) N M (SD) M (SD)
körperliche
Funktionsfähigkeit
körperliche
Rollenfunktion
Körperliche
Schmerzen
allgemeine
Gesundheitswahrnehmung
53 56,13 (31,48) 52 63,84 (29,18) 40 69,37 (27,62) 79,20 (21,50)
53 11,32 (25,74) 52 27,88 (42,77) 40 37,50 (41,98) 73,98 (33,63)
53 85,30 (26,31) 52 80,63 (24,24) 40 81,27 (20,22) 68,07 (26,99)
53 53,87 (13,63) 52 50,80 (17,36) 39 44,74 (16,83) 58,79 (20,22)
Vitalität 53 49,62 (19,70) 52 52,01 (20,70) 40 52,25 (14,97) 59,26 (17,40)
soziale Funktionsfähig-keit
emotionale
Rollenfunktion
psychisches
Wohlbefinden
53 90,33 (21,87) 52 85,81 (20,56) 40 84,68 (20,70) 84,99 (17,90)
53 74,21 (43,67) 52 73,07 (44,78) 40 81,66 (36,94) 83,65 (29,10)
53 57,75 (21,42) 52 58,53 (21,68) 40 56,50 (15,77) 70,92 (17,06)
Darstellung: Mittelwerte, in Klammern: Standardabweichung. Daten für Deutsche Allgemeinbevölkerung (Normstichprobe
1994; N=4741): 51- bis 60jährige Männer und Frauen in Ostdeutschland aus Bullinger & Kirchberger
(1998)
Bezüglich der Skalen des SF-36 (t 0 ) bei Aufnahme zeigen sich folgende Zusammenhänge
mit den Einflussgrößen:
• Je höher das Alter, umso niedriger die körperliche Funktionsfähigkeit (r= -0,301; p=
0,029).
• Je höher das Alter, umso niedriger die Vitalität (r= -0,275; p= 0,047).
• Je höher das Alter, umso niedriger die allgemeine Gesundheitswahrnehmung (r= -
0,335; p= 0,014).
• Je höher der Optimismus, umso geringer die Schmerzen (r= -0,318; p= 0,045).
• Je höher der Optimismus, umso geringer die allgemeine Gesundheitswahrnehmung
(r= - 0,315; p= 0,048).
• Je höher die Funktionsfähigkeit höherer Hirnleistungen, umso höher die körperliche
Rollenfunktion (r= 0,296; p= 0,033).
• Je höher die Funktionsfähigkeit höherer Hirnleistungen, umso höher die emotionale
Rollenfunktion (r= 0,301; p= 0,030).
• Je höher die schlaganfallbezogenen Beeinträchtigungen, umso geringer die körperliche
Funktionsfähigkeit (r= -0,572; p= 0,000).

59
• Je höher die schlaganfallbezogenen Beeinträchtigungen, umso geringer die Schmerzen
(r= -0,447; p= 0,001).
Keine statistisch bedeutsamen Zusammenhänge bestehen zwischen der Dauer der Phase D
und Veränderungen in den Dimensionen der Lebensqualität nach SF-36.
a) Gruppenunterschiede
Die Gruppen unterscheiden sich bei körperlicher Funktionsfähigkeit jeweils zu den drei Erhebungszeitpunkten
nicht bedeutsam, wenngleich ein besonders großer Unterschied bei
Katamnese zwischen der Gruppe 1 und 3 besteht: Die ehemals teilstationären Rehabilitanden
haben sechs Monate nach Reha-Ende eine (nicht signifikant) höhere körperliche Funktionsfähigkeit
erreicht als die stationären Rehabilitanden mit stationärer Präferenz (Tab. 21).
Zwischen den Gruppen treten bei körperlicher Rollenfunktion zu keinem der drei Erhebungszeitpunkte
bedeutsame Unterschiede auf; ein Zuwachs wird in jeder Gruppe erreicht, wenn
auch dieser in Gruppe 1 am stärksten ausfällt.
Während teilstationäre Rehabilitanden mit teilstationärer Präferenz einen leichten Anstieg
der Allgemeinen Gesundheitswahrnehmung aufweisen, sinken die Werte der stationär Rehabilitierten.
In t 2 liegt die Gruppe 1 signifikant über der Gruppe 2.
Gruppenunterschiede bei Vitalität bestehen lediglich bei Katamnese; hier liegen die Werte
von Gruppe 1 statistisch bedeutsam über denen der Gruppe 3; beide Gruppen weisen auch
einen gegenläufigen Trend auf, indem die Werte in Gruppe 1 steigen, in Gruppe 3 etwas
absinken.
Statistisch zu keinem Zeitpunkt verschieden sind die Gruppenunterschiede für jeden Erhebungszeitpunkt
separat jeweils bei psychischem Wohlbefinden, emotionaler Rollenfunktion,
sozialer Funktionsfähigkeit und Schmerzwahrnehmung.
b) Zeitvergleich
Jeweils zwischen Phase-D-Beginn und –Ende sowie zwischen Phase-D-Beginn und Katamnese
werden signifikante Zuwächse der körperlichen Funktionsfähigkeit erreicht. Der Unterschied
t 1 -t 2 hingegen ist statistisch nicht bedeutsam (Tab. 20).
Im Zeitverlauf zwischen t 0 und t 1 sowie t 0 und t 2 verbessert sich die körperliche Rollenfunktion
signifikant in der Gesamtstichprobe; die t 1 -t 2 -Veränderungen sind statistisch nicht bedeutsam.
Körperliche Schmerzen verändern sich im Zeitverlauf nicht bedeutsam. Bereits bei Phase-D-
Beginn spielen Einschränkungen in der Lebensqualität aufgrund von Schmerzen für die Befragten
kaum eine Rolle, was vermutlich auf die Medikation mit schmerzhemmenden Arzneimitteln
oder auch auf die Entlastung der Rehabilitanden von körperlich belastenden Tätigkeiten
zurückgeführt werden kann. So wäre auch der tendenzielle Anstieg der Schmerzbelastung
insbesondere nach Rehabilitationsende zu erklären.

60
Bezüglich der Gesamtstichprobe ist ein Rückgang der Allgemeinen Gesundheitswahrnehmung
zu beobachten, der besonders stark zwischen Phase-D-Ende und Katamnese ausfällt.
Diese t 1 -t 2 -Differenz als auch die t 0 -t 2 -Differenz sind statistisch bedeutsam.
Der Zeitverlauf der emotionalen Rollenfunktion zeigt ein uneinheitliches Bild, wobei bei Katamnese
deutlich höhere Werte erreicht werden als während der Rehabilitation. Diese Veränderungen
sind jedoch aufgrund der außergewöhnlich hohen Varianzen statistisch nicht
bedeutsam.
Im Zeitverlauf ergeben sich keine Änderungen der sozialen Funktionsfähigkeit und des psychischen
Wohlbefindens in der Gesamtstichprobe.
Tab. 21 SF-36 - Zusammenfassende Übersicht über signifikante Unterschiede nach Gruppenzugehörigkeit
und nach Erhebungszeitpunkt (ANOVA, t-Tests)
t Gruppenunterschiede
Zeitunterschiede
I - II I - III II - III t 0 - t 1 t 1 - t 2 t 0 – t 2
körperliche Funktionsfähigkeit
körperliche Rollenfunktion
Körperliche Schmerzen
allgemeine Gesundheitswahr-nehmung
Vitalität
soziale Funktionsfähigkeit
emotionale Rollenfunktion
psychisches Wohlbefinden
t 0 n.s. n.s. n.s.
t 1 n.s. n.s. n.s.
t 2 n.s. n.s. n.s.
t 0 n.s. n.s. n.s.
t 1 n.s. n.s. n.s.
t 2 n.s. n.s. n.s.
t 0 n.s. n.s. n.s.
t 1 n.s. n.s. n.s.
t 2 n.s. n.s. n.s.
t 0 n.s. n.s. n.s.
t 1 n.s. n.s. n.s.
t 2 I > II n.s. n.s.
t 0 n.s. n.s. n.s.
t 1 n.s. n.s. n.s.
t 2 n.s. I > III n.s.
t 0 n.s. n.s. n.s.
t 1 n.s. n.s. n.s.
t 2 n.s. n.s. n.s.
t 0 n.s. n.s. n.s.
t 1 n.s. n.s. n.s.
t 2 n.s. n.s. n.s.
t 0 n.s. n.s. n.s.
t 1 n.s. n.s. n.s.
t 2 n.s. n.s. n.s.
t 0 < t 1 n.s. t 0 < t 2
t 0 < t 1 n.s. t 0 < t 2
n.s. n.s. n.s.
n.s. t 1 > t 2 t 0 > t 2
n.s. n.s. n.s.
n.s. n.s. n.s.
n.s. n.s. n.s.
n.s. n.s. n.s.

61
c) Effektstärken
Für die Gesamtstichprobe ergeben sich mittlere positive Effekte (Verbesserungen) bei der
körperlichen Funktionsfähigkeit (SF-36) zwischen Phase-D-Beginn und Katamnese sowie bei
der körperlichen Rollenfunktion (SF-36) zwischen Phase-D-Beginn und Katamnese. Es zeigen
sich schwache positive Effekte (Verbesserungen) bei der körperlichen Funktionsfähigkeit
(SF-36) zwischen Phase-D-Beginn und –Ende sowie bei der körperlichen Rollenfunktion
(SF-36) zwischen Phase-D-Beginn und –Ende, ein mittlerer negativer Effekt (Verschlechterung)
bei allgemeiner Gesundheitswahrnehmung (SF-36) zwischen Phase-D-Beginn und
Katamnese sowie schwache negative Effekte (Verschlechterungen) bei körperlichem
Schmerz (SF-36) zwischen Phase-D-Beginn und –Ende sowie allgemeiner Gesundheitswahrnehmung
(SF-36) zwischen Phase-D-Beginn und –Ende.
Unterschiedliche Effekte zwischen stationären und teilstationären Rehabilitanden (vgl. Abb.
22; Abb. 23) zeigen sich bezüglich der Vitalität: Teilstationär Rehabilitierte fühlen sich bei
Katamnese deutlich (mittlerer Effekt) vitaler als stationäre Rehabilitanden. Allerdings nehmen
teilstationäre Rehabilitanden während der Rehabilitation zunehmende Schmerzen wahr (geringer
negativer Effekt). Das psychische Wohlbefinden nimmt während und nach teilstationärer
Rehabilitation sichtbar (mittlerer Effekt) ab, was auf gegenüber stationär Rehabilitierten
größere Unzufriedenheit (mit den Lebensumständen, evtl. auch mit der Rehabilitation) hindeutet.
Die inferenzstatistische Prüfung (t-Tests für verbundene Stichproben getrennt für die Gruppe
mit stationärer und teilstationärer Rehabilitation) weist hinsichtlich folgender Veränderungen
für beide Gruppe eine unterschiedliche Signifikanz aus:
• Zuwachs der körperlichen Funktionsfähigkeit (t 0 -t 1 ) bei stationärer Rehabilitation,
• Rückgang der Allgemeinen Gesundheitswahrnehmung (t 0 -t 2 ) bei stationärer Rehabilitation,
• Zuwachs bei Vitalität (t 0 -t 2 ) bei teilstationärer Rehabilitation.
Folgende Veränderungen sind in beiden Gruppen signifikant: Zuwachs bei körperlicher Funktionsfähigkeit
(t 0 -t 2 ) und Zuwachs bei körperlicher Rollenfunktion (t 0 -t 1 ).
Abb. 22 Effekte bei Lebensqualität (SF-36, teilstationäre Rehabilitation)
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
-0,4
-0,6
-0,8
körpFunk körpRollf Schmerz allgGesw Vitalität
sozialeF emotRoll psychWo
t0-t1 0,395 0,567 -0,42 0 0 -0,064 0 -0,576
t0-t2 0,712 0,855 -0,08 0,176 0,593 0,06 0,221 -0,646

62
Abb. 23 Effekte bei Lebensqualität (SF-36, stationäre Rehabilitation)
0,8
0,6
0,4
0,2
-0,2 0
-0,4
-0,6
-0,8
-1,2
-1
-1,4
körpFunkt
fähigk
körpRollfu
nkt
Schmerze
n
allgGesw
ahrnehm Vitalität sozialeFu emotRolle
nktion nfunkt
psychWo
hlbefinde
t0-t1 0,403 0,421 -0,154 -0,29 0,172 -0,214 -0,032 0,078
t0-t2 0,558 0,626 -0,202 -1,034 -0,031 -0,309 0,085 -0,098
Bei Gegenüberstellung nach der Wartezeit (vgl. Abb. 24; Abb. 25) fallen die in beiden Gruppen
positiven Effekte bei körperlicher Funktionsfähigkeit und Rollenfunktion bei Rehabilitanden
mit kürzerer Wartezeit leicht stärker aus. Gruppenunterschiede zeigen sich am deutlichsten
bei der Allgemeinen Gesundheitswahrnehmung (lange Wartezeit mit starken negativem
Langzeiteffekt), emotionaler Rollenfunktion (kurze Wartezeit mit schwachem positiven
Kurz- und Langzeiteffekten) und psychischem Wohlbefinden und Vitalität (jeweils kurze Wartezeit
mit schwachem positivem Kurzzeiteffekt).
Die inferenzstatistische Prüfung (t-Tests für verbundene Stichproben getrennt für die Gruppe
mit kurzer und langer Wartezeit) weist folgende Veränderungen mit unterschiedlicher Signifikanz
in beiden Gruppen aus:
• Zuwachs bei körperlicher Funktionsfähigkeit (t 0 -t 1 ) bei kurzer Wartezeit,
• Zuwachs bei körperlicher Rollenfunktion (t 0 -t 1 ) bei kurzer Wartezeit,
• Schmerz-Abnahme 3 (t 0 -t 1 ) bei langer Wartezeit,
• Abnahme der Allgemeinen Gesundheitswahrnehmung (t 0 -t 2 ) bei langer Wartezeit.
Folgende Veränderungen sind in beiden Gruppen signifikant: Zuwächse bei körperlicher
Funktionsfähigkeit (t 0 -t 2 ) und körperlicher Rollenfunktion (t 0 -t 2 ).
3 Rückgang der Skalenwerte bedeutet Zunahme der Beeinträchtigungen durch körperliche Schmerzen.

63
Abb. .24. Effekte bei Lebensqualität (SF-36) (kurze Wartezeit)
0,8
0,6
0,4
0,2
-0,2 0
-0,4
-0,6
-0,8
-1,2
-1
körpFunktf
ähigk
körpRollfun
kt
Schmerzen allgGeswa
hrnehm
Vitalität
sozialeFun
ktion
emotRollen
funkt
psychWohl
befinden
t0-t1 0,51 0,557 -0,073 -0,28 0,23 -0,069 0,345 0,274
t0-t2 0,621 0,761 0,067 -0,575 0,152 -0,234 0,332 0,066
Abb. 25. Effekte bei Lebensqualität (SF-36) (lange Wartezeit)
0,8
0,6
0,4
0,2
-0,2 0
-0,4
-0,6
-0,8
-1,2
-1
körpFunktf
ähigk
körpRollfun
kt
Schmerzen allgGeswa
hrnehm
Vitalität
sozialeFun
ktion
emotRollen
funkt
psychWohl
befinden
t0-t1 0,403 0,421 -0,154 -0,29 0,172 -0,214 -0,032 0,078
t0-t2 0,558 0,626 -0,202 -1,034 -0,031 -0,309 0,085 -0,098
d) Einfluss der Gruppenzugehörigkeit auf die Lebensqualitätsveränderungen
Bei univariater Varianzanalyse ergibt sich für die t 0 -t 2 -Veränderung der körperlichen Funktionsfähigkeit
ein (nahezu) signifikanter Gruppeneffekt: Die Steigerungen in Gruppe 1 liegen
deutlich über denen in Gruppe 3 (vgl. Tab. 22; Abb. 26). Sowohl im t 0 -t 1 -Vergleich als auch
im t 0 -t 2 -Vergleich übt die neurologische Beeinträchtigung (NIHSS) einen signifikanten Einfluss
auf die Veränderungen aus. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Gruppe 1 niedrigere
NIHSS-Beeinträchtigungen aufweist als die Gruppe 2. Die empirischen Mittel der Gruppe
3 werden deshalb nach unten, die der Gruppe 1 nach oben korrigiert. In der Gesamtstichprobe
besteht kein Zusammenhang zwischen der Veränderung der körperlichen Funktionsfähigkeit
und den neurologischen Beeinträchtigungen.

64
Abb. 26 Körperliche Funktionsfähigkeit (SF-36) nach Erhebungszeitpunkten und Gruppenzugehörigkeit
100
90
80
70
60
50
40
30
Mittelwert
20
10
0
1
2
3
Aufnahme
Entlassung
Katamnese
Gruppenzugehörigkeit
Tab. 22 Veränderungen in der Körperlichen Funktionsfähigkeit (SF-36) nach Gruppenzugehörigkeit
(univariate Varianzanalyse)
Erklärte
Varianz
F (p)
Gruppe
F (p)
R 2 Fallzahl n,
empirische Mittelwerte (SD),
geschätzte Mittelwerte (Konfidenzintervalle)
Gruppe I Gruppe II Gruppe III
t 0 -t 2 1,871
3,088
0,428 n= 10
n=10
n= 9
(0,122)
(0,068)
19,50 (30,95)
4,00 (20,38)
13,33 (12,50)
28,69 (12,63; 44,75)
9,15 (-7,45; 25,75)
-2,60 (-22,80; 17,60)
Bei körperlicher Rollenfunktion besteht kein Einfluss der Gruppenzugehörigkeit auf die kurzund
mittelfristigen Veränderungen. Allerdings übt die neurologische Beeinträchtigung
(NIHSS) einen signifikanten Einfluss im t 0 -t 2 -Modell mit der Folge aus, dass der empirische
Mittelwert in Gruppe 3 nach oben angepasst wird.
Im univariaten Varianzmodell ist kein Effekt der Gruppenzugehörigkeit auf die Veränderung
der Schmerzwahrnehmung festzustellen. Keine der sechs Kovariate beeinflusst die ohnehin
nur geringen Veränderungen.
Im t 0 -t 2 -Vergleich findet sich ein signifikanter Einfluss der Gruppenzugehörigkeit auf die Veränderung
der Allgemeinen Gesundheitswahrnehmung (vgl. Tab. 23; Abb. 27). Hierbei erreicht
die Gruppe 1 gegenüber Gruppe 2 einen deutlich besseren Outcome. Kovariate haben
keinen Einfluss im mittelfristigen Vergleich, während im kurzfristigen Vergleich (t 0 -t 1 ) die Wartezeit
die Wahrnehmungsveränderungen beeinflusst. Um zu prüfen, ob dieser Wartezeit-
Effekt möglicherweise von der Durchführung von Reha-Maßnahmen vor Phase-D-Beginn
abhängt, wurde ein analoges Varianzmodell t 0 -t 1 allein für diejenigen Befragten berechnet,
welche vor Phase-D-Beginn keine Rehabilitation erhalten hatten (Ergebnisse hier nicht dargestellt).
Es stellt sich heraus, dass sich der Wartezeit-Effekt sogar leicht verstärkt. Man
kann festhalten, dass mit höherer Wartezeit zumindest kurzfristig die Allgemeine Gesund-

65
heitswahrnehmung sinkt. (Zwischen Wartezeit und Reha-Optimismus besteht lediglich ein
geringer negativer Zusammenhang in der Gesamtstichprobe; r=-0,311; p=0,051).
Abb. 27 Allgemeine Gesundheitswahrnehmung (SF-36) nach Erhebungszeitpunkten und
Gruppenzugehörigkeit
100
90
80
70
60
50
40
30
Mittelwert
20
10
0
1
2
3
Aufnahme
Entlassung
Katamnese
Gruppenzugehörigkeit
Tab. 23 Veränderungen bei Allgemeiner Gesundheitswahrnehmung (SF-36) nach Gruppenzugehörigkeit
(univariate Varianzanalyse)
Erklärte
Varianz
F (p)
Gruppe
F (p)
R 2 Fallzahl n;
empirische Mittelwerte (SD),
geschätzte Mittelwerte (Konfidenzintervalle)
Gruppe I Gruppe II Gruppe III
t 0 -t 1 2,025
2,115
0,351 N= 12
N= 15
N= 12
(0,078)
(0,138)
2,08 (16,02)
-8,53 (19,14)
0,17 (10,42)
1,32 (-8,15; 10,79)
-9,52 (17,93; -1,12)
2,17 (-7,61; 11,95)
t 0 -t 2 2,826
5,671
0,531 n= 10
n=10
n= 9
(0,028)
(0,011)
6,70 (12,78)
-13,00 (15,40)
-13,56 (12,36)
6,81 (-3,38; 17,00)
-16,14 (-26,80;-5,48)
-10,19 (-23,07; 2,69)
Die Veränderungen der Vitalität sind weder im t 0 -t 1 noch im t 0 -t 2 -Vergleich von der Gruppenzugehörigkeit
abhängig. Es besteht allerdings ein signifikanter Einfluss des Bildungsniveaus
auf die mittelfristigen Veränderungen; die Störungen höherer Hirnleistungen bei Phase-D-
Beginn wirken tendenziell auf die Zielgröße t 0 -t 2 . Befragte mit höherem Schulabschluss erreichen
höhere Vitalitätszuwächse bzw. vermindertere Abfälle.
Auch kein Gruppeneffekt besteht bei emotionaler Rollenfunktion. Die Änderungen zwischen
t 0 und t 2 werden beeinflusst durch die Kovariate „Störungen höher Hirnleistungen“: Je geringer
diese Störungen ausgeprägt, umso geringer der Zuwachs an emotionaler Rollenfunktion.

66
Unter Berücksichtigung der Kovariate im univariaten Varianzmodell ändert sich in Abhängigkeit
von der Gruppenzugehörigkeit nicht: das psychische Wohlbefinden und die sozialer
Funktionen. Die Kovariate bleiben in beiden Modellen (t 0 -t 1 ; t 0 -t 2 ) ohne Einfluss.
e) Prädiktion der Lebensqualität (SF-36)
Einflüsse der o.g. Prädiktoren auf die Lebensqualität können nur bei körperlicher Funktionsfähigkeit
(F=1,516; p= 0,216; korr. R-Quadrat= 0,114) und Vitalität (F= 2,349; p= 0,061; korr.
R-Quadrat= 0,252) – jeweils in den t0-t2-Veränderungen – identifiziert werden.
Demnach erreichen einen höheren Zuwachs bei körperlicher Funktionsfähigkeit Rehabilitanden
mit niedrigem Alter (standardisiertes Beta = -0,474; p= 0,043) und höheren schlaganfallbezogenen
Beeinträchtigungen in t 0 (standardisiertes Beta = 0,817; p= 0,017). Der Zuwachs
bei Vitalität ist bei Rehabilitanden mit höherem Bildungsabschluss höher als bei solchen mit
niedrigerem Abschluss (standardisiertes Beta = 0,361; p= 0,045). Der Settingwunsch ist in
beiden Modellen ohne signifikanten Einfluss.

67
1.5 Diskussion und Ausblick
Wesentliche Ergebnisse können in fünf Punkten zusammengefasst werden:
1. Die Haupt-Hypothese der vorliegenden Untersuchung bestand darin, dass die Rehabilitation
in den beiden Settings (z.B. über die Dichotomie „stringenteres therapeutisches Milieu
und vorübergehender Schutz vor behinderungsbedingten psychosozialen Belastungen“
vs. „Wohnortnähe und Einbindung in den psychosozialen Kontext auch während der Rehabilitation“)
quantitativ und/oder qualitativ zu unterschiedlichen Ergebnissen führt. Dies
lässt sich jedoch nicht nachweisen. Zwar erreichen Rehabilitanden im stationären Setting
höhere Zuwächse insbesondere bei Alltagsfähigkeiten und funktioneller Unabhängigkeit,
diese werden jedoch relativiert, wenn Parameter des gesundheitlichen Ausgangszustandes,
soziodemographische Daten sowie die Dauer zwischen Ereignis und Phase D berücksichtigt
werden.
Der Befund der vergleichbar starker Effekte in beiden Rehabilitationsformen deckt sich mit
den Erkenntnissen über andere Indikationsbereiche (zur neurologischen Rehabilitation:
Schönle 2002; zur orthopädischen Rehabilitation: Bürger et al. 2002 sowie Bührlen & Jäckel
2002; zur kardiologischen Rehabilitation: vom Orde, Schott & Iseringhausen; zur Rehabilitation
bei Alkoholabhängigkeit: Lotz-Rambaldi et al. 2002).
Gladman & Lincoln (1994) fanden etwa gleichartige Effekte von ambulanter und stationärer
Rehabilitation bezüglich Alltagsfähigkeiten (NEADL) und Lebensqualität (Nottingham
Health Profile) für englische Schlaganfall-Patienten bei Ein-Jahres-Katamnese. Dort war
zwischen sechs Monaten und einem Jahr nach Entlassung ein leichter, aber signifikanter
NEADL-Verlust festzustellen. Diese Studie legt außerdem nahe, dass die Art der Akutversorgung
(Stroke Unit, Normalstation, Geriatrische Abteilung) einen - wenngleich nicht
großen - Einfluss auf die langfristigen Rehabilitationseffekte hat.
Hui et al. (1995) zeigen für über 65jährige Schlaganfall-Patienten in Hongkong, dass ein
spezifisches stationäres und teilstationäres geriatrisches Rehabilitationsprogramm zu
größeren Verbesserungen der Alltagsfähigkeiten (Barthel-Index) führt als eine erweiterte
frühstationäre Versorgung. In ihrer internationalen Literaturübersicht weisen Dekker et al.
(1998) darauf hin, dass aufgrund der Verschiedenartigkeit der Definitionen von teilstationärer
Rehabilitation (day-hospital rehabilitation), der Unterschiedlichkeit von Kontrollgruppen
und dem Einsatz ungeprüfter Instrumente ein Vergleich der Effektivität wissenschaftlich
kaum möglich ist. Somit könne kein Nachweis der Über- oder Unterlegenheit der teilstationären
Versorgungsform – auch für spezifische Patientengruppen oder –
Versorgungsprobleme - geführt werden.
Kramer et al. (1997) verglichen Pflegeheime und stationäre Rehabilitationseinrichtungen
für ältere Patienten nach Schlaganfall und Hüftschaden. Bezüglich der Schlaganfall-
Rehabilitanden wurden bessere Ergebnisse (ADL, Rückkehr in die häusliche Umgebung)
bei stationärer Rehabilitation gegenüber der Versorgung in Pflegeeinrichtungen festgestellt.
Anhand dieser Studie kann man zeigen, dass nicht nur das Setting (in beiden Fällen
hier stationär), sondern auch die Art des Leistungsprogramms (jeweils Scvhwerpunkt Rehabilitation
oder Pflege) den Outcome bestimmt.
Die randomisierte, kontrollierte Studie von v. Koch et al. (2001) in Schweden führt zu dem
Ergebnis, dass eine ambulante viermonatige Rehabilitation (home rehabilitation) im Er-

68
gebnis (ADL, Lebensqualität nach Sickness Impact Profile) mit einer herkömmlichen stationären,
geriatrischen oder tagesstationären Rehabilitation vergleichbar ist, wobei die herkömmliche
Rehabilitation etwas (ca. 20%) teurer ist.
Widén Holmqvist et al. (1998) fanden bei 3-Monats-Katamnese ebenfalls bei schwedischen
Schlaganfall-Rehabilitanden keine Unterschiede zwischen stationärer und ambulanter
Versorgung bei Lebensqualität (Sickness Impact Profile) und Alltagsfähigkeiten
(Barthel-Index) fest.
Eine australische Studie (Hackett, Anderson & Rubenach 2002; Anderson 2000) zeigt,
dass bei vergleichbaren Patienten frühzeitige Entlassung aus dem Akut-Krankenhaus bei
ambulanter Rehabilitation zu nicht wesentlich unterschiedlichen Ergebnissen (SF-36 nach
6 bzw. 12 Monaten) führt wie eine herkömmliche stationäre Versorgung. Allerdings wird
die Unterstützung der Angehörigen sehr stark beansprucht, wobei unklar ist, welche (negativen)
Langzeitwirkungen diese Beanspruchungen hervorrufen.
2. Die Untersuchungsergebnisse weisen darauf hin, dass weder die Zuweisungspräferenzen
von Ärzten (Teilstudie I) noch Rehabilitanden-Präferenzen (Teilstudie II) für das eine oder
andere Setting zu Varianzen im erwarteten oder tatsächlichem Outcome führen.
Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Setting-Präferenz gemeinsam mit Reha-Intensität
oder Setting-Eingenschaften (Wohnort-Nähe, Behandlungsangebote, Übernachtungsmöglichkeit
etc.) ein bestimmte Erwartungsmuster bildet. Lediglich der selbstwahrgenommene
Gesundheitszustand beeinflusst die Setting-Präferenz: Rehabilitanden mit schlechterer
Gesundheitsbewertung wählen eher die stationäre Versorgungsform. Diese „subjektiven“
Differenzen sind größer als die „objektiven“ Differenzen (FIM, NEADL), liegen jedoch in
gleicher Richtung. Rehabilitanden mit stationärer Präferenz ist ein umfassendes, breites
Behandlungsangebot und ständige medizinische Überwachung wichtiger als solchen mit
teilstationärer Präferenz. Dass nur in dieser Hinsicht Unterschiede zwischen beiden
Gruppen bestehen, deutet auf eine verhältnismäßig indifferente Haltung (vermutlich basierend
auf zu geringen Informationen) gegenüber beiden Settings hin. In der Untersuchung
von Gründel et al. (2001) werden entsprechende Defiziten einer systematischen zugehendenden
Angehörigenberatung identifiziert. Wenn dies so ist, erklärt sich auch, weshalb
weder die Settingpräferenz noch der Erfüllungsgrad dieser Präferenz einen Einfluss auf
das Rehabilitationsergebnis und den Reha-Optimismus haben.
Hinzu kommt, dass sich ein Teil derartiger Erwartungen im Lauf der Rehabilitation ändert
– allerdings ebenfalls in unsystematischer Weise. Dies weist auf Heterogenität und Dynamik
der Rehabilitandenpräferenzen hin. Allerdings bestehen einige Zusammenhänge
zwischen Präferenzen und soziodemographischen Merkmalen, wie beispielsweise der mit
dem Alter zunehmende Reha-Optimismus.
Nicht unerwähnt bleiben darf, dass die Zufriedenheit (t 1 , t 2 ) mit der Rehabilitation in der
Gesamtstichprobe und den drei Gruppen unter den Erwartungen (Reha-Optimismus) liegt
und nicht mit den Veränderungen in den Outcome-Größen zusammenhängt. Wenngleich
dies nicht als „Enttäuschung von der Rehabilitation“ interpretiert werden darf, deutet dieses
Ergebnis entweder auf unrealistisch hohe Erwartungen bei Phase D-Beginn oder o-
der/und auf mangelnde Herstellung subjektiver Zufriedenheit während der Rehabilitation
seitens der Einrichtung hin. Auch in anderen Untersuchungen zur Reha-Motivation zeig-

69
ten sich nur vereinzelt Zusammenhänge mit dem reha-Ergebnis (Übersicht in Deck,
Kohlmann und Raspe 1998), was auf die subjektive Bedeutsamkeit von Faktoren außerhalb
des Rehabilitationssystems zurückgeführt wird.
Man kann vermuten, dass durch eine stärkere Zuwendung dem einzelnen Rehabilitanden
gegenüber (Berücksichtigung individueller Therapieziele, frühzeitige Aufklärung über das
Versorgungsangebot und dessen Rehabilitationspotenzial) eine höhere Zufriedenheit erreicht
werden kann. Für weitere Untersuchungen sollte berücksichtigt werden, dass Reha-
Optimismus und Selbstwirksamkeit keine identischen Konstrukte sind, letztere jedoch
stark mit dem funktionalen und lebensqualitätsbezogenen Outcome zusammenhängen
(Robinson-Smith, Johnston & Allen 2000). Die Einbeziehung der Selbstwirksamkeit in weitere
Untersuchungen kann dazu beitragen, das Ausmaß des Zutrauens in die eigenen
Fähigkeiten zur Bewältigung der Rehabilitation zu bestimmen, wodurch zwischen passivabwartenden
Optimisten und aktiv-gestaltenden Optimisten unterschieden werden kann.
Die Selbstwirksamkeit ist jedenfalls eine wichtige praktische Stellgröße für Rehabilitationsverlauf
und -ergebnis, deren gezielte Beeinflussung durch das Personal in den Einrichtungen
möglich ist.
Zur Limitierung der Untersuchungsergebnisse trägt bei, dass die Rehabilitanden in der
vorliegenden Untersuchung erst bei Aufenthalt im jeweiligen (stationären oder teilstationären)
Teil der Einrichtung über ihre Setting-Präferenz befragt wurden. Damit ist nicht ausgeschlossen,
dass grundsätzlich kritische Haltungen gegenüber der Rehabilitation (z.B.
Reha-Optimismus) zu teilstationären Settingwunsch bei Rehabilitanden führte, die sich
bereits im stationären Setting befanden (Gruppe 2).
3. Während die Präferenzen von Patienten bei der Settingwahl nur gering sind, fanden sich
bei Ärzten Hinweise für eine differentielle Zuweisungspräferenzen.
In der Teilstudie I wurde das stationäre Setting für ältere, motorisch stark beeinträchtigte
Patienten gewählt, wobei Neurologen und akutstationär tätige Ärzte eher das teilstationäre
Setting bevorzugten (nach Berücksichtigung korrelierter Messungen). Die ärztliche Zuweisungspräferenzen
sind also nicht nur von Merkmalen des Patienten, sondern auch von
denen des Arztes (insbesondere dessen institutioneller Zugehörigkeit) abhängig.
Die Studie von Lee et al. (1997) kommt zu dem Ergebnis, dass etwa die Hälfte bis zwei
Drittel der Versorgungsvarianz in der Rehabilitation nach Schlaganfall in USamerikanischen
Regionen (Medicare-Daten von 1991) nicht aus Merkmalen des Patienten
oder des Marktes erklärt werden können. Die Autoren vermuten Unterschiede im Praxis-
Stil, aber auch im Zugang zur Rehabilitation.
Unsworth (2001) zeigt für australische akute Schlaganfallpatienten, dass die Entscheidung
für Rehabilitation bzw. eine bestimmte Rehabilitationsform mit dem FIM vorhergesagt
werden kann, wobei Informationen über die soziale Situation die Varianz der Zuweisungsentscheidungen
leicht vermindert. Allerdings ist dieses Vorgehen nicht geeignet,
darüber zu entscheiden, ob diese Entscheidung auch angemessen ist, d.h. ob die Zuweisung
in ein bestimmtes Setting auch zu optimalen Reha-Ergebnissen führt. Argumente,
die für ein stationäre Rehabilitation (bei rheumatischen Erkrankungen) sprechen, waren
für Ärzte weniger die Qualität und Intensität als vielmehr die Möglichkeit des Ausspannens
vom Alltag/ Abstand von den täglichen Pflichten, aber auch das umfassende medizinische

70
und therapeutische Programm (Riehemann & Muthny 1995). Mit diesen Überlegungen berücksichtigten
also Ärzte (bereits 1994 ) offensichtlich die Patientenbedürfnisse stärker in
ihren Überlegungen zur Settingwahl als Überzeugungen von einer a priori qualitativen
Überlegenheit des stationären Settings. Dunkelberg et al. (2002) weisen auf Unterschiede
in den Einstellungen von Hausärzten gegenüber der Rehabilitation in den neuen und alten
Bundesländern, ebenso auf Unterschiede in den von den Ärzten wahrgenommenen Patientenerwartungen
hin.
Inwiefern die tatsächlich erfolgte Zuweisung (Teilstudie II) auch aus den Präferenzen der
Patienten erklärt werden kann, ist nicht genau zu klären.
Die unterschiedliche Zusammensetzung der Gruppen bei Phase-D-Beginn nach Bildungsniveau,
Erwerbsstatus vor Reha-Beginn, Wartezeit bis Reha-Beginn und Kostenträgerschaft
ist aufgrund der Stichprobengröße und –ziehung nicht ohne weiteres verallgemeinerbar.
Erst recht können kausale Zusammenhänge nur mit äußerster Vorsicht vermutet
werden, z.B. ob der teilstationäre Settingwunsch für Befragte mit höherem Bildungsniveau
deshalb überproportional erfüllt wurde (Gruppe 1), weil diese Befragten andere Vorstellungen
von Rehabilitation haben, sich mehr als andere Rehabilitanden zutrauen oder
ihre Interessen besser als andere gegenüber ihrem Arzt bzw. Kostenträger durchzusetzen
vermögen. Zudem kann aus der Teilstudie I nicht darauf geschlossen werden, welche
weiteren patienten- und versorgungsstrukturbezogenen Informationen als Faktoren die
ärztliche Settingwahl beeinflussen. Dies betrifft z.B. das Ausmaß möglicher Unterstützung
im Haushalt (Existenz und Bereitschaft und Hilfepersonen) oder die Verfügbarkeit und
Reputation regionaler Rehabilitationseinrichtungen. Sollten derartige Faktoren ärztlicherseits
eine Rolle spielen, besteht immer noch die Frage, inwiefern der zuweisende Arzt den
Patienten in seiner Settingwahl beeinflusst und welche Erwartungen damit erzeugt werden.
4. Die Rehabilitationsergebnisse fallen für die betrachteten Ergebnisdimensionen unterschiedlich
aus. Während bei der funktionellen Unabhängigkeit und den Alltagsfähigkeiten
Verbesserungen festzustellen sind, sind in den Bereichen der Lebensqualität sowohl Zuwächse
als auch Verluste identifizierbar. Sofern hinsichtlich der Outcome-Kriterien Verbesserungen
identifiziert werden konnten, fallen die Effekte mittelstark bis schwach aus.
Dies entspricht Ergebnissen anderer vergleichbarer Studien. So stellen Schönle & Stemmer
(2000; S. 83 ff.) für Phase-D-Patienten gegenüber Rehabilitanden anderer Phasen
die geringsten Zeitunterschiede im psychosozialen Verhalten, der funktionellen Unabhängigkeit
sowie Alltagskompetenz zwischen Aufnahme und Entlassung fest.
Die Wiederherstellung von motorischer Funktionsfähigkeit nach Schlaganfall steht auch
im Zentrum der ärztlichen Rehabilitationsziele (Teilstudie I). Obwohl der neuropsychologischen
Versorgung ebenfalls hohe Bedeutung, im Ärzteurteil bei der Beurteilung der Fallvignetten
bei SHT sogar größere Bedeutung, beigemessen wird, deutet die Ärztebefragung
wie auch die empirische Leistungserhebung darauf hin, dass die Wiederherstellung
körperlicher Fähigkeiten für Funktionalität im Alltag als vorrangiges Ziel der Rehabilitation
angesehen wird.
Im Verlauf der Rehabilitation und danach kommt es in Teilbereichen zu Verschlechterungen
psychosozialer Defizite oder zu deren verschärften Wahrnehmung. Dies kann zum

71
einen damit zusammenhängen, dass die Aufarbeitung psychosozialer Defizite nicht als o-
riginär ärztliche Aufgabe angesehen wird und daher in ärztlich geleiteter Rehabilitation
nicht hinreichend berücksichtigt wird. Zum anderen könnten externe Faktoren – insbesondere
bei längerfristigen Rehabilitationsverläufen – eine stärkere Rolle spielen als die Rehabilitation
selbst.
Zusammenfassend ist zum Ergebnismaß „Lebensqualität“ nach WHOQOL-BREF festzustellen
(vgl. Tab. 15): Verbesserungen sind im physischen und psychischen Bereich sowie
der Gesamtbefindlichkeit festzustellen. Keiner der Veränderungseffekte tritt zwischen Entlassung
und Katamnese auf. Die Gesamtbefindlichkeit entwickelt sich nicht kurz-, sondern
nur mittelfristig positiv. Die Unterschiede zwischen den Gruppen I und II vergrößern sich
im mittelfristigen Vergleich (physische Domäne, Umwelt-Domäne, Gesamt-Wert) in der
Weise, dass die Rehabilitanden mit teilstationär erfülltem Settingwunsch (Gruppe1) eine
höhere Lebensqualität aufweisen als diejenigen mit stationärer Versorgung, aber unerfüllten
teilstationärem Settingwunsch.
Für die Lebensqualität nach SF-36 ist feststellen: Die Gruppe I erreicht gegenüber der
Gruppe II bei Katamnese höhere Werte in der Allgemeinen Gesundheitswahrnehmung.
Ebenfalls bei Katamnese ist die Vitalität der Gruppe I höher als in Gruppe III. In der Gesamtstichprobe
zeigen sich signifikante Zuwächse bei physischen Funktionsfähigkeit und
körperlichen Rollenfunktion, die hauptsächlich auf die Zeit während der Rehabilitation zurückzuführen
sind. Mittelfristig verringert sich die Allgemeine Gesundheitswahrnehmung,
insbesondere im Zeitraum nach Entlassung. Werden die Gruppen hinsichtlich der o.g.
Merkmale (Kovariate) jeweils in univariaten Varianzmodellen adjustiert, zeigen Gruppeneffekte
sich lediglich bei der körperlichen Funktionsfähigkeit (Gruppe I höherer Zuwachs
als Gruppe III) und der Allgemeinen Gesundheitswahrnehmung (Gruppe I höherer Zuwachs
als Gruppe II). Als signifikante Einflussgröße erwies sich insbesondere die schlaganfallbezogene
Beeinträchtigung (NIHSS) bei körperlicher Funktionsfähigkeit (höherer
Zuwachs bei höheren Beeinträchtigungen) sowie die Wartezeit bis Phase-D-Beginn (höheres
Verlust bei höherer Wartezeit). Dies entspricht auch den Ergebnissen eines Reviews
von Cifu und Steward (1999), die neben Wartezeit und Beeinträchtigungsniveau bei
Reha-Beginn auch das Ausmaß von Interdisziplinarität des Therapieprogramms als Prädiktor
des reha-Erfolges identifizierte.
5. Faktoren, die die Rehabilitationsergebnisse nach Schlaganfall bestimmen, werden in der
Literatur umfangreich beschrieben (vgl. zusammenfassende Darstellung in: Johnston et
al. 2000). Insbesondere die Funktionsfähigkeit höherer Hirnleistungen, aber auch der
Schweregrad schlaganfallbezogener Beeinträchtigungen (NIHSS), das Alter sowie das
Bildungsniveau (höchster Schulabschluss) erwiesen sich als relevante Einflussgrößen auf
einige der Ergebnismaße. Der Settingwunsch hat keinen bedeutsamen Einfluss auf die
Ergebnisse. Der Optimismus spielt nur eine geringe Rolle bei der Ausschöpfung des Alltagsfähigkeitspotenzials.
Insgesamt lassen sich Änderungen bei Alltagsfähigkeiten und
funktionelle Unabhängigkeit besser mit den Prädiktoren (Alter, Bildung, Optimismus, Wartezeit,
VNB-Hirnleistung, NIHSS-Beeinträchtigung, Settingpräferenz) erklären als die Lebensqualitätsänderungen.
Was für den Einfluss der Präferenzen auf das Rehabilitationsergebnis gilt, trifft auch auf
den Zusammenhang zwischen Rehabilitationszufriedenheit (t 1 ) und Rehabilitationsergeb-

72
nis zu: Es bestehen nur vereinzelt signifikante Zusammenhänge zwischen Zufriedenheit
und Veränderung der Lebensqualität, nicht aber zwischen Zufriedenheit und Veränderung
bei funktioneller Unabhängigkeit und Alltagsfähigkeiten. Dieser Befund unterstreicht die
Notwendigkeit der Erfassung sowohl selbst- als auch fremdeingeschätzter Rehabilitationsergebnisse.
Sinnvolle Interpretationen und praktische Schlussfolgerungen sind aber
erst möglich, wenn die Bedeutung der einzelnen Ergebnisbereiche für die Rehabilitanden
erfasst werden.
Bereits bekannte Zusammenhänge zwischen Alter und Defizitschwere wurden in der Studie
von Ween et al. (1996) bei 376 Schlaganfall-Patienten in den USA bestätigt. Der negative
Einfluss des Alters, der in der vorliegenden Studie aufgrund weitgehender Altershomogenität
gering bleibt, war dort bei Rehabilitanden über 55 Jahre evident. Rehabilitanden
mit einem FIM-Index bei Reha-Beginn von weniger als 80 Punkten wurden ebenfalls
häufiger in ein Pflegeheim eingewiesen. Zudem erwies sich der FIM-gesamt-Score
als ein besserer Ergebnisprädiktor als die motorisch orientierte FIM-Dimension allein.
Hingegen nur lockere Zusammenhänge zwischen Krankheitsschwere/ Beeinträchtigungsgrad,
funktioneller Unabhängigkeit und Lebenszufriedenheit fanden auch Béthoux, Calmels
& Gautheron (1999) für ein ähnliches Kollektiv von Schlaganfall-Rehabilitanden in
Frankreich. Sie vermuten, dass professionelle häusliche Versorgung oder andere Kompensationsmechanismen
dazu beitragen, dass sich schwer beeinträchtigte Patienten
funktionell unabhängig und lebenszufrieden fühlen. Hinsichtlich Wartezeit-Effekten (zwei
Gruppen mit mehr/ weniger als 6monatiger Wartezeit) ergab sich in dieser Untersuchung,
dass diese auf den FIM keinen, auf einige Lebensqualitätsmaße jedoch spürbare Auswirkungen
hat. Dies entspricht auch unseren Ergebnissen. Die Autoren erklären die Wartezeit-Effekte
damit, dass hohe Wartezeit zu Einbußen bei außerhäuslichen Aktivitäten,
Freizeit und sozialen Aktivitäten, insbesondere mit weiter entfernten Verwandten und Bekannten,
führt. Auch in der deutschen Studie über Schlaganfall- und Parkinson-Patienten
konnten Herrmann et al. (1997) keine Zusammenhänge zwischen motorischer Beeinträchtigung
und Depression feststellen.
6. In der Rehabilitation werden Rehabilitandenpräferenzen nicht nur – in unterschiedlichem
Maße – berücksichtigt, sondern auch verändert. Eine der relevanten Aspekte ist der
Wunsch nach Berentung. Aufgrund der geringen Stichprobengröße (nur 52% aller Befragten
waren bei Reha-Beginn erwerbsfähig) und der bei der Erhebung teilweise erkennbaren
Zurückhaltung bezüglich eines Berentungswunsches (40% fehlende Fälle bei der Aufnahme-Erhebung)
können keine validen Aussagen über Faktoren der Rentenantragstellung
gemacht werden.
Nachfolgend soll noch auf einige methodische Aspekte eingegangen werden:
Die vorliegende Untersuchung berücksichtigte umfassend Zielgrößen auf der Ebene der motorischen
und kognitiven (funktionellen) Unabhängigkeit, der Alltagsfähigkeiten und der Lebensqualität.
Dies entspricht auch dem internationalen Herangehen und der Überlegung,
dass Rehabilitationsergebnisse vielfältig sind (u.a. Robinson-Smith; Johnston & Allen 2000;
Wilkinson et al. 1997; Flick 1999). Hierbei waren aus einer Vielzahl von Instrumenten dieje-

73
nigen auszuwählen, die einerseits eine hohe Güte ausweisen, andererseits möglichst nahe
die Alltagswirklichkeit der Rehabilitanden und deren Bedeutung abbilden.
Dennoch sind Überlegungen erforderlich, wie diese Dimensionen erhebungstechnisch und
statistisch abzubilden sind. Hier halten wir die Nutzung von Differenzen zwischen Erhebungszeitpunkten
und die Berechnung von Effektgrößen für sinnvoll. Bei der Berechnung
von Effektgrößen ist unserer Ansicht nach die inferenzstatistische Absicherung unter Berücksichtigung
korrelierter Messungen (bei Befragung ein und derselben Personen) erforderlich,
weil Effektgrößen unabhängig von der Stichprobengröße sind und bei kleinen Stichproben
dazu tendieren, zufällig große Werte anzunehmen. Ein bloßer, teststatistisch nicht abgesicherter
Vergleich von Gruppen- oder Zeiteffekten ist – gerade bei kleinen Stichprobenumfängen
- nicht aussagekräftig.
Eine weitere im Bericht gewählte Darstellung von Rehabilitationsergebnissen ist der Ausschöpfungsgrad.
Diese Überlegung beruht darauf, dass beispielsweise eine Verbesserung
der Alltagsfähigkeiten auf einer 0-100-Skala von 20 auf 80 einerseits (numerisch) größer,
andererseits (relativ) gleich groß sein wie eine Verbesserung von 50 auf 87,5; in beiden Fällen
werden 75% der jeweils noch möglichen Skalenbreiten ausgeschöpft (zum Ausschöpfungsgrad
siehe Hasenbein et al. 2002, in press). Das Maß „Ausschöpfungsgrad“ wird derzeit
beim Schlaganfall-Projekt Hessen (Qualitätssicherung der stationären Versorgung;
www.gqhnet.de/schlag) eingesetzt. Beim Konstrukt des Ausschöpfungsgrades wird unterstellt,
dass volle Ausschöpfung (Erreichung des Skalenmaximums) mit Erreichung des Rehabilitationsziels
gleich gesetzt wird. Dies ist praktisch natürlich problematisch, und Überlegungen
scheinen angemessen, ob nicht im Rahmen der Zielfestlegung mit dem Rehabilitanden
ein individuelles Skalenmaximium definiert werden und in die Berechnungen eingehen
soll.
Fraglich ist weiterhin, ob ein Vergleich empirischer Zielgrößen (z.B. Lebensqualität) mit
Normstichproben mehr als nur ein Anhaltspunkt sein kann. Dies ist u.a. deshalb ein Problem,
weil a) derartige Normwerte meist historisch sind und b) hinterfragt werden kann, ob z.B. das
Item „Treppen steigen“ für Schlaganfall-Betroffene das gleiche bedeutet wie für die „Normbevölkerung“.
Hier zeigen sich übrigens auch Forschungslücken in Hinblick auf die Veränderung
der selbst-wahrgenommenen Interessen und Bedürfnisse der Rehabilitanden, insbesondere
bezüglich der Alltagsfähigkeiten und der Lebensqualität. Eine neuere Untersuchung
von Hobart et al. (2002) zeigt anhand von Schlaganfallpatienten-Daten, dass die Dimensionen
entgegen den Empfehlungen der Autoren des SF-36 nicht zu zwei Dimensionen (körperliche
und mentale Lebensqualität) zusammengefasst werden sollten, da zwei Dimensionen
die Komplexität der tatsächlichen Lebensumstände unterschätzen (Varianzaufklärung entsprechender
Faktorenanalysen). Die Skalen „Soziale Funktionsfähigkeit“ und „Allgemeine
Gesundheitswahrnehmung“ sollten mit Vorsicht eingesetzt bzw. interpretiert werden, da beide
für nicht reliabel und valide gehalten werden.
Die Problematik einiger für das klinische Setting nicht adäquater Items im SF-36 thematisiert
auch Müller (2001), der eine modifizierte Fassung in einer Rehabilitationsklinik (Bad Elster;
Orthopädie, Kardiologie) testete. Der Autor weist darauf hin, dass einige Unterschiede zwischen
den beiden SF-36-Varianten, vor allem aber zwischen Befragung in Klinik und Haushalt
auftraten. Derartige Effekte konnte in der vorliegenden Untersuchung zwar nicht ausgeschlossen,
jedoch durch persönliche Befragung (seitens des Projektarztes) vermutlich minimiert
werden. Einer Modifizierung des SF-36 ist aber grundsätzlich zuzustimmen.

74
Die Forderung nach randomisierten und/oder kontrollierten Studien ist verständlich. So können
aus den vorliegenden Ergebnissen keine Schlüsse auf die Effektivität der rehabilitation
gezogen werden, weil eine Kontrollgruppe (ohne Intervention) nicht verhanden war. In der
vorliegenden Studie (Projektteil II), in der Gruppenzuordnung bereits nach Zuordnung zu
einem Versorgungssetting stattgefunden hat, besteht ein Zusammenhang zwischen dem
selbsteingeschätzten Gesundheitszustand der Rehabilitanden und ihrem Settingwunsch,
was auf leichte, jedoch nachweisbare Selektionseffekte hindeutet.
Der Komplexität von Einflussgrößen auf das Rehabilitationsergebnis kann unserer Ansicht
nach nur mit komplexeren statistischen Analysemethoden entsprochen werden. Dies bedeutet
zum Beispiel, dass selbst bei einer Randomisierung sowohl Effekte der Zeit als auch der
Gruppenzugehörigkeit (z.B. Kontroll- vs. Interventionsgruppe) durch Stratifizierung berücksichtigt
werden müssen. Weiterhin ist aus gesundheitsökonomischen Studien bekannt, dass
die Nutzung von Kovariaten in statistischen Modellen bedeutsamen Einfluss auf die Prädiktion
(z.B. von Kosten) hat. Auch in unserer Studie (Teil II) wirken sich die einbezogenen Kontrollvariablen
teilweise signifikant auf die Ergebnisgrößen aus. Gerdes et al. (2002) zeigen
anhand der Schlaganfallversorgung in drei Rehabilitationskliniken der Wittgensteiner Kliniken
AG, dass klinikbezogene Merkmale (Reha-Dauer, Therapiedichte, Therapieformen) zu etwa
25% und patientenbezogene Merkmale (z.B. Gangbild, Barthel-Index, Wohnsituation vor
Reha-Beginn) zu 34% zur Vorhersage des Reha-Ergebnisses (Veränderungen von Funktionsparametern)
beitragen. Weiterhin zeigen die Autoren die Bedeutung dieser patientenbezogenen
Merkmale auf die Bewertung der klinikbezogenen Rehabilitationsresultate. Bei einer
systematischen Evaluation sollte sichergestellt werden, dass zumindest diese Einflussgrößen
in den Studien benannt oder übergreifend und verbindlich festgelegt werden (analog
zum Risiko-Adjustment).
Als für Schlaganfall-Patienten zu kompliziert hat sich der Fragebogen zur Erfassung von Rehabilitationspräferenzen
erwiesen. Bereits bei Fragen zum höchsten Schulabschluss traten
Differenzen zwischen den Patientenangaben und entsprechenden Nachfragen seitens des
Untersuchers auf. Zahlreiche Fragen wurden nur von bis zu 50% der Befragten beantwortet.
Einige Skalen erwiesen sich als ungeeignet (z.B. weder eindeutig ein- oder mehrdimensional).
Die auf Nachfrage durch die Untersucher zusätzlich gegebenen Erläuterungen über die
Inhalte der beiden Versorgungsformen war nicht standardisiert und stark untersucherabhängig.
Bei einigen Befragten bestanden Bedenken hinsichtlich der Vertraulichkeit und Verbindlichkeit
ihrer Angaben gegenüber dem Kostenträger, insbesondere bei der Frage hinsichtlich
der Absicht, einen Antrag auf Rente zu stellen. Derartige Erkenntnisse sollten bei der Konstruktion
eines nach wie vor für nützlich gehaltenen Instruments zur Erfassung von Rehabilitanden-Präferenzen
berücksichtigt werden. Gegebenenfalls wären auch Angehörige zu befragen,
besonders zu ihren Vorstellungen vom Rehabilitationsergebnis sowie zu ihrer Bereitschaft
und Fähigkeit, den Rehabilitanden auch nach Entlassung zu unterstützen.
Aus diesen Ergebnissen resultieren folgende Schlussfolgerungen:
Bedeuten die vorliegenden Ergebnisse, dass die Wahl des Settings (bei nahezu gleichem
Versorgungsprogramm) für Rehabilitanden mit etwa gleichartigem Gesundheitszustand bei
Aufnahme in die Phase D unerheblich für die Rehabilitationsergebnisse ist?
Gegen eine solche Schlussfolgerung spricht folgende Überlegung: In Bezug auf die beiden
Bereiche mit den deutlichsten Veränderungen (Zuwächse bei Alltagsfähigkeit und funktionel-

75
ler Unabhängigkeit) verringern sich die Unterschiede zwischen den Gruppen im Zeitverlauf.
Das heißt, dass die im Ausgangszustand etwas schwächere Gruppe 3 an das Niveau der
beiden anderen Gruppen herangeführt wird. Dass die Gruppenzugehörigkeit keinen signifikanten
Einfluss auf den Zuwachs hat, ist auf die Effekte der Kovariate (insbesondere NIHSS)
im Varianzmodell zurückzuführen. Da also statistisch die Gruppenunterschiede hinsichtlich
neurologischer Beeinträchtigung, Alter etc. korrigiert wurden, in der Praxis jedoch hinsichtlich
dieser Merkmale offenbar sowohl eine differenzielle Zuweisung als auch differierende Settingpräferenzen
der Rehabilitanden bestehen, darf das Ergebnis nicht so interpretiert werden,
dass die tatsächlich eingetretenen Rehabilitationseffekte auch gleich sind. Im Gegenteil:
Eine an prognostisch begründeten Kriterien ausgerichtete differenzielle Zuweisung könnte
die Effektivität der Rehabilitation steigern. Es könnte daher sinnvoll sein, die „Rahmenempfehlungen
zur ambulanten neurologischen Rehabilitation“ der BAR (BAR 2000) in dieser
Richtung weiter zu konkretisieren (v.a. Punkte 3 und 8). Möglich wäre z.B. ein Modell, wonach
Rehabilitanden ab einem bestimmten FIM- und/oder NIHSS-Skalenwert grundsätzlich
die Möglichkeit zur ambulanten Rehabilitation angeboten wird, wobei bestimmte Einzelwerte
oberhalb eines Minimums liegen müssen. Allein aus dieser Studie entsprechende Schlussfolgerungen
abzuleiten, ist allerdings aufgrund des starken regionalen Bezugs (nur ein Teil
der Rehabilitanden eines Reha-Zentrums) nicht möglich. Für welche Rehabilitanden welches
Setting zu empfehlen wäre, hängt – abgesehen von den Patientenpräferenzen und den regionalen
Versorgungsmöglichkeiten – durchaus auch von Art, Inhalt und Ablauf der Versorgung
in den Settings ab.
Die Ergebnisse scheinen weiterhin dafür zu sprechen, dass die Erfüllung bzw. Nicht-
Erfüllung des Setting-Wunsches der Rehabilitanden kaum einen Einfluss auf die Rehabilitationsergebnisse
hat. Aufgrund der Übereinstimmung zwischen den Gruppen hinsichtlich der
Bedeutung der erfragten Setting-Merkmale (Übernachtung, Wohnortnähe, Ganztägigkeit)
und der Wichtigkeit einzelner Versorgungsmöglichkeiten ist davon auszugehen, dass die
Rehabilitanden hinsichtlich der Vor- und Nachteile der beiden Settings kaum differenzieren
(ausgenommen das Merkmal „ständige medizinische Überwachung“). Allerdings ändern sich
die Präferenzen im Rehabilitationsverlauf, also bei persönlichem Erleben des Settings. Dies
könnte darauf hinweisen, dass entweder die Rehabilitanden nicht hinreichend über die Setting-Merkmale
informiert wurden oder diese Merkmale nicht als persönliche Vor- und
Nachteile wahrnehmen. Karoff et al. (2002) weisen darauf hin, dass Settingwahlen offensichtlich
nicht punktuell als „Alles-oder-Nichts-Entscheidungen“ getroffen werden, sondern
sukzessive vom Rehabilitanden getroffen und die Setting-Wünsche ggf. verändert bzw. angepasst
werden. Dies könnte für die Weiterentwicklung der neurologischen Rehabilitation
bedeuten, dass den Rehabilitanden die Möglichkeit eröffnet werden sollte, auch während
laufender Maßnahmen in ein anderes Setting (vor allem dort, wo eine Einrichtung sowohl
ambulante wie auch stationäre Versorgung anbietet) zu wechseln.
Die hier dargestellten Rehabilitationsergebnisse lassen nur bedingt Aussagen darüber zu, ob
das Rehabilitationsergebnis letztlich – z.B. im Rahmen von Qualitätsmanagement und
Benchmarking - zu bewerten ist. Ein Vergleich mit Ergebnissen anderer Studien (z.B. PRO-
TOS) ist kaum möglich, da die dort einbezogenen Rehabilitanden-Stichproben anders zusammengesetzt
sind oder andere Ergebnisgrößen verwendet werden. Zudem kann gerade
am Beispiel der Lebensqualitätsmaße als Ergebnisgrößen gezeigt werden, dass subjektive
und objektive (fremdeingeschätzte) Gesundheitsbewertungen nur teilweise und dann auch

76
nur in mittlerer Stärke kongruent sind. Demzufolge wäre für Einrichtungs- bzw. Settingvergleiche
wünschenswert, wenn
• alle ärztlichen Rater über die gleichen, leicht nutzbaren Instrumente verfügten,
• Ergebnisgrößen einbezogen würden, die die Alltagswelt bzw. die Eingliederung der
Betroffenen in ihren Alltag widerspiegeln,
• die Berechnung auf einheitlicher statistischer Grundlage erfolgte (siehe auch unten
Hinweise zur Statistik),
• die Rehabilitandengruppen eindeutig mit Ein- und Ausschlusskriterien definiert wären,
um statistische Korrekturen (z.B. durch Kovariate; Fallgewichtungen) möglichst minimal
zu halten.
Weitere Forschung ist erforderlich, um die Veränderungen der Rehabilitationspräferenzen
(Therapieziele wie auch Setting-Wünsche) und deren Ursachen festzustellen. So ist zu wenig
darüber bekannt, wie und durch wen der Rehabilitand informiert wird, welche Informationen
er wie wahrnimmt (Informierung, Beratung, Überredung) und ob der Informationsgeber
hinreichend auf die individuellen Präferenzen und psychosozialen Bedingungen eingeht. Die
qualitative Untersuchung von Wiles et al. (2002) von 16 Schlaganfallpatienten und ihren
Physiotherapeuten in Großbritannien im stationären wie ambulanten setting zeigt, dass die
Therapeuten wenig reha-optimistische Patienten zu motivieren versuchen, während sie überoptimische
Patienten nicht ermutigen, aber auch nicht desillusionieren. Über-optimistische
Rehabilitanden behalten ihre unrealistische Haltung gegenüberihrem Reha-Potenzial bei,
was zu Unzufriedenheit und Konflikten im Rehabilitationsprozess führt. Zudem nehmen die
Rehabilitanden an, dass ihre Therapeuten ihre Erwartungen und Hoffungen kennen und teilen,
obwohl hierüber keine ausreichen Kommunikation erfolgte. Eine weitere britische Studie
von Kersten et al. (2002) mit jüngeren Schlaganfall-Rehabilitanden zeigt, dass die Bedürfnisse
von jüngeren, motorisch stärker beeinträchtigten und arbeitsunfähigen Rehabilitanden am
geringsten erfüllt worden waren.
Ein weiteres Beispiel für Verständigungserfordernisse ergeben sich bereits vor Zuweisung in
ein Setting daraus, dass Patienten möglicherweise mit unterschiedlichen oder gar widersprüchlichen
Zuweisungsempfehlungen und –begründungen von akutstationären und niedergelassenen
Ärzten konfrontiert werden. Weiterhin wären Rehabilitandengruppen zu identifizieren,
deren Mitwirkungsbereitschaft im Rahmen gezielter Informierung und Beratung
bereits vor Beginn der Rehabilitation erhöht werden kann, sowie solche, deren ggf. überhöhte
Erwartungen auf eine realistische Basis zurückgeführt werden sollten.
Die Befunde deuten darauf hin, dass über eine allgemeine Ausweitung der Rehabilitationsdauer
und gegebenen Versorgungsprogramm allenfalls kurzfristige, jedoch keine mittelfristigen
(6 Monate) Verbesserungen bei funktioneller Unabhängigkeit, Alltagsfähigkeiten und
Lebensqualität zu erzielen ist. Dies bedeutet jedoch nicht, dass individuell flexiblere Rehabilitationsdauern
bzw. spezifische Kombinationen von stationärer und teilstationärer Rehabilitation
nicht zu besseren Rehabilitationsergebnissen führen würden als in der gegenwärtigen
Praxis. Die vorliegenden Daten weisen mit größerer Sicherheit als bei der Rehabilitationsdauer
darauf hin, dass das Rehabilitationsergebnis von der Zeit zwischen Akutereignis und
Phase-D-Beginn abhängt. Allerdings ist auch hier eine zweiseitige Hypothese möglich: Ent-

77
weder könnte die „Wartezeit“ dazu geführt haben, dass vor Beginn der Rehabilitation viele
Maßnahmen (z.B. Heilmittelerbringung) zwischenzeitlich bereits stattgefunden haben und
der Rehabilitand sein individuelles Potenzial bei Phase D-Beginn bereits ausgeschöpft hat.
Anderseits könnte eine hohe Wartezeit ohne zwischenzeitliche Maßnahmen verstrichen sein,
in der Rehabilitationspotenzial verlorengegangen ist. Daten über die individuellen Versorgungsverläufe,
einschließlich der Akutbehandlung und auch der ggf. ambulanten fachärztlichen
Versorgung, könnten hier Aufschluss geben.
Weiterer Forschungsbedarf besteht hinsichtlich der Frage, wie die Zuweisung empirisch tatsächlich
zustande kommt. Hierbei wäre das Ineinanderwirken von Rehabilitand, Kostenträger
(Gutachter, Vertragspartner), Arzt und regionalem Angebot zu berücksichtigen. Aus einer
Untersuchung von Dunkelberg et al. (1999) über Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ist bekannt,
dass diesbezügliche Entscheidungen oftmals zwischen Patient und Arzt ausgehandelt
werden. Eine eigene Fallstudie über das Entscheidungsverhalten von Rehabilitationssachbearbeitern
einer Krankenkasse deutet auf ähnliches sowie den großen Einfluss des behandelnden
Arztes sowohl auf die Stellung eines Antrages auf Rehabilitation als auch auf die
Wahl der Einrichtungen (und damit des Settings) hin. Die Ergebnisse des Projektteils I weisen
darauf hin, dass die Entscheidung über die Art einer durchzuführenden Rehabilitationsmaßnahme
auch von Arztmerkmalen abhängig ist.
Eine erfolgreiche überinstitutionelle Zusammenarbeit bei der rehabilitativen Versorgung des
Schlaganfalls – z.B. im Rahmen von Disease-Management-Programmen – setzt die Schaffung
weitgehender Übereinstimmung der Zuweisungs- und Therapie-Präferenzen der Ärzte
voraus. Dies wäre durch die Verbesserung der ärztlichen Aus- und Weiterbildung, aber auch
des Qualitätsmanagements innerhalb und zwischen kooperierenden Einrichtungen zu erreichen.
Die Einführung von Leitlinien könnte hierzu entscheidend beitragen. Wie eine neuere
Studie von Duncan et al. (2002) über Schlaganfall-Rehabilitanden in 11 US-Departments of
Veteran Affairs Medical Centers zeigt, führt hohe Leitlinienbefolgung zu gesteigerten Ergebnissen
sowohl der funktionellen Selbständigkeit (FIM) als auch der Lebensqualität (SF-36).
Zu ähnlichen Ergebnissen hinsichtlich der Leitlinien-Compliance in der akuten-Schlaganfall-
Versorgung kommt die italienische Studie von Micieli et al. (2002).
Es muss gefragt werden, wie einer Leitlinie (für Deutschland z.B. die Sächsische Leitlinie
Schlaganfall) gestaltet werden muss, um die Varianz bei Zuweisungsentscheidungen zu reduzieren.
Diesbezügliche Forschung kam auch erst in den USA in jüngster Zeit in Gang
(Forbes et al. 1997; Johnston 2000). Als Hauptproblem stellte sich dort die mangelnde, widersprüchliche
oder fehlerbehaftete Verfügbarkeit von Informationen über den Patienten
beim behandelnden bzw. zuweisenden Arzt heraus. Unklarheiten über Inhalte alternativer
Versorgungsmöglichkeiten traten ebenfalls auf, waren jedoch von geringerer Bedeutung.

78
Literatur
Anderson C, Rubenach S, Ni Mhurchu C, Clark M, Spencer C, Winsor A (2002): Home or hospital
stroke rehabilitation? Results of a randomized controlled trial. Stroke. 31: 1024-1031.
Angermeyer MC, Kilian R, Matschinger H (2000): WHOQOL-BREF. Handbuch für die deutschsprachige
Version der WHO-Instrumente zur Erfassung von Lebensqualität. Göttingen et al.: Hogrefe
Béthoux F, Calmels P, Gautheron V (1999): Changes in the quality of life of hemiplegic stroke patients
with time. A preliminary report. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 78 (1): 19-
23.
Bührlen B, Jäckel WH (2002): Teilstationäre orthopädische Rehabilitation: Therapeutische Leistungen,
Behandlungsergebnis und Kosten im Vergleich zur stationären Rehabilitation. Die Rehabilitation 2/3
(41): 148-159.
Bürger W, Buschmann-Steinhage R (2000): Rehabilitative Angebotsformen. S. 137-162 in: Bengel J,
Koch U (Hrsg.): Grundlagen der Rehabilitationswissenschaften. Berlin u.a.: Springer.
Bürger W, Dietsche S, Morfeld M, Koch U (2002): Ambulante und stationäre orthopädische Rehabilitation
– Ergebnisse einer Studie im Vergleich der Behandlungsergebnisse und Kosten. Die Rehabilitation
2/3 (41): 85-91
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (2000): Rahmenempfehlungen zur ambulanten
neurologischen Rehabilitation. Frankfurt/M.. Eigenverlag.
Cifu DX, Steward DG (1999): Factors affecting functional outcome after stroke: a critical review of
rehabilitation interventions. Arch Phys Med Rehabil. 80: S-35 – S39
Deck R, Kohlmann T, Raspe H (1998): Erwartungen und Motivationen bei Patienten in der medizinischen
Rehabilitation. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie. 6(3): 101-108.
Dekker R, Drost EAM, Groothoff JW, Arendzen JH, von Gijn JC, Eisma WH (1998): Effects of dayhospital
rehabilitation in stroke patients: A review of randomized clinical trials. Scand J Rehab Med.
30: 87-94.
Duncan PW, Horner RD, Reker DM, Samsa GP, Hoenig H, Hamilton B, LaClair BJ, Dudley TK (2002):
Adherence with postacute rehabilitation guidelines is associated with functional recovery in stroke.
Stroke. 33: 167-178.
Dunkelberg S, Abholz H-H, Ehlen H, Hauck R, Hemming B, Martius B, Müller I, Staffa G, Timmann H-
D, Schwantes U (1999): Warum erfolgen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen? Zeitschrift für Allgemeinmedizin.
75: 497-502.
Dunkelberg S, Lachmann A, van den Bussche H, Müller K (2002): Was denken Hausärzte aus den
neuen und alten Bundesländern über Rehabilitation? Gesundheitswesen. 64: 369-374.
Flick CL (1999): Stroke Rehabilitation: 4. Stroke outcome and psychosocial consequences. Arch Phys
Med Rehabil. 80: S-21 – S26.
Forbes SA, Duncan PW, Zimmermann MK (1997): Review criteria for stroke rehabilitation outcomes.
Arch Phys Med Rehabil. 78: 1112-1116.
Gerdes N, Baum R, Greulich W, Schüwer U, Jäckel WH (2002): Eingangsbelastung der Patient(inn)en
und Ergebnisqualität der rehabilitation nach Schlaganfall. Hochrhein-Institut für Rehabilitationsforschung
e.V. (unveröffentlicher Bericht).
Gerdes N, Weidemann H, Jäckel WH (2000): Die PROTOS-Studie. Ergebnisqualität stationärer Rehabilitation
in 15 Kliniken der Wittgensteiner Kliniken Allianz. Darmstadt: Steinkopff.

79
Gladman JRF, Lincoln NB (1995): Follow-up of a controlled trial of domiciliary stroke rehabilitation
(DOMINO study). Age and Ageing. 23: 9-13.
Gründel IA, Lehmann A, von Cramon DY, Wilz G (2001): Der Untersützungsbedarf von Angehörigen
während der stationären Rehabilitation von Schlaganfallpatienten. Praxis Klinische Verhaltensmedizin
und Rehabilitation. 56(12): 288-294.
Hackett ML, Anderson CS, Rubenach SE (2002): Long-term Outcome in stroke patients and caregivers
following accelerated hospital discharge and home-based rehabilitation. Stroke 2: 643-645.
Herrmann M, Freyholdt U, Fuchs G, Wallesch C-W (1997): Coping with chronic neurological impairment:
a contrastive analysis of Parkinson’s disease and stroke. Disability and Rehabilitation. 19(1): 6-
12.
Hobart JC, Williams LS, Moran K, Thompson AJ (2002): Quality of life measurement after stroke. Uses
and abuses of the SF-36. Stroke. 33: 1348-1356.
Hui E, Lum CM, Woo J, Or KH, Kay RLC (1995): Outcome of elderly stroke patients. Day hospital
versus conventional medical management. Stroke. 26(9): 1616-1619.
Johnston MV, Wood K, Stason WB, Beatty P (2000): Rehabilitative placement of poststroke patients –
Reliability of the Clinical Practice Guideline if the Agency for Health Care Policy and Research. Arch
Phys Med Rehabil. 81: 539-547.
Karoff M, Müller-Fahrnow W, Kittel J, Vetter HO, Gülker H, Spyra C (2002): Teilstationäre kardiologische
Rehabilitation – Akzeptanz und Bedingungskonfigurationen für die Settingentscheidung. Die
Rehabilitation. 41: 167-174.
Kersten P, Low JT, Ashburn A, George SL, McLellan DL (2002): The unmet needs of young peaple
who have had a stroke: results of a national UK survey. Disability and Rehabilitation. 24(16): 860-866.
Kramer AM, Steiner JF, Schlenker RE et al. (1997): Outcomes and costs after hip fracture and stroke:
a comparison of rehabilitation settings. JAMA. 277: 396-404.
Lee, AJ, Huber JH, Stason WB (1997): Factors contributing to practice variation in post-stroke rehabilitation.
Health Services Research. 32(2): 197-221.
Lotz-Rambaldi W, Buhk H, Busche W, Fischer J, Bloeneke U, Koch U (2002): Ambulante Rehabilitation
alkoholabhängiger Patienten in einer Tagesklinik: Erste Ergebnisse einer vergleichenden katamnestischen
Untersuchung von tagesklinischer und stationärer Behandlung. Die Rehabilitation 2/3 (41):
192-200.
Micieli G, Cavallini A, Quaglini S (2002): Guideline compliance improves stroke outcome. Stroke. 33:
1341-1347.
Müller H (2001): Eine kliniktaugliche Version des deutschsprachigen SF-36 und ihr psychometrischer
Vergleich mit dem Originalfragebogen. Soz. – Präventivmed. 46: 96-105.
Robinson-Smith G, Johnston MV, Allen J (2000): Self-care self-efficacy, quality of live, and depression
after stroke. Arch Phys Med Rehab. 81: 460-464.
Riehemann W, Muthny FA (1995): Was Ärzte von der Rehabilitation halten – eine empirische Untersuchung
mit Rheumatologen. Die Rehabilitation. 34: 154-160.
Schönle P (2002): Ambulante und stationäre neurologische Rehabilitation – ein katamnestischer Vergleich.
Die Rehabilitation 2/3 (41): 148-159.
Vom Orde A, Schott T, Iseringhausen O (2002): Behandlungsergebnisse der kardiologischen rehabilitation
und Kosten-Wirksamkeits-Relationen – ein Vergleich stationärer und ambulanter Versorgungsformen.
Die Rehabilitation 2/3 (41): 119-129.

80
Ween JE, Alexander MP, D’Esposito M, Roberts M (1996): Factors predictive of stroke outcome in
rehabilitation setting. Neurology. 47(2): 388-392.
von Koch L, de Pedro-Cuesta J, Kostulas V, Almazán J, Widén Holmqvist L (2001): Randomized controlled
trial of rehabilitation at home after stroke: one-year follow-up of patient outcome, resource use
and cost. Cerebrovasc Dis. 12: 131-138.
Widén Holmqvist L, von Koch L, Kostulas V, Holm M, Widsell G, Tegler H, Johansson K, Alma´zan J,
de Pedro-Cuesta J (1998): A randomized controlled trial of rehabilitation at home after stroke in
southwest Stockholm. Stroke. 29: 591-597.
Wiles R, Ashburn A, Payne S, Murphy C (2002): Pantients’ expectations of recovery following stroke:
a qualitatve study. Disability and Rehabilitation. 24(16): 841-850.
Wilkinson PR, Wolfe CDA, Warburton FG, Rudd AG, Howard RS, Ross-Russell RW, Beech R (1997):
Longer tern quality of live and outcome in stroke patients – is Barthel index alone an adequate measure
for outcome? Quality in health Care. 6: 125-130.

81
1.6 Überlegungen und Vorbereitungen zur Umsetzung der Ergebnisse
Folgende Ergebnisse erscheinen für die Weiterentwicklung der neurologischen Rehabilitation
bedeutsam:
1. Die Wirksamkeit der Rehabilitation in der Phase D wurde für die Bereiche Alltagsfähigkeiten,
funktionelle Unabhängigkeit und einige Dimensionen der Lebensqualität nachgewiesen.
Geringe oder gar rückläufige Lebensqualitätsänderungen finden sich auch in anderen
Studien und weisen auf die Komplexität der Veränderungs- und Verarbeitungsprozesse
hin. Es ist zu prüfen, ob und ggf. welche flankierenden Maßnahmen im Umfeld des
Rehabilitanden zu Verbesserung des Outcomes hinsichtlich der Lebensqualität führen.
2. Der geringe Einfluss der Rehabilitationsdauer (bei zeitgleicher Leistungsmenge) auf die
Rehabilitationsergebnisse deutet auf Möglichkeiten der Flexibilisierung, insbesondere die
fallbezogene Kombination von stationären und ambulanten Leistungen hin.
3. Eindeutigere Schlussfolgerungen lassen sich hinsichtlich der Verkürzung der Wartezeiten
ableiten, wobei Verbesserungspotenziale besonders im Bereich der Rentenversicherungsträger
gesehen werden.
4. In der Allokation rehabilitativer Leistungen ergeben sich durch Patienten, aber auch
Arztmerkmalen stark variable Empfehlungen (Setting, Einzelmaßnahmen). Dies dürfte
teilweise auf unterschiedliche Erfahrungshorizonte, teilweise jedoch auch auf zu geringe
spezifische Erfahrungen mit Ablauf, Erfordernissen und Möglichkeiten der Rehabilitation
zurückzuführen sein. Angesichts weitgehend fehlender empirischer Erkenntnisse können
Entscheidungen derzeit allein auf Expertenkonsens gestützt werden (z.B. Empfehlungen
der BAR). Die Inhalte des Expertenkonsenses könnten regelmäßig (z.B. als Delphi-
Konferenz) evaluiert und weiterentwickelt werden und als Grundlage eines Qualitätssicherungsprogramms
dienen.
5. Für den Ausbau der ambulanten/ teilstationären Rehabilitation spricht der vergleichbare
Outcome bei vergleichbaren Kosten (TeiIstudie II) und die ähnliche ärztliche Bewertung
des Outcomes /Studienteil II) gesehen. Werden sich künftig die Leistungsprofile der ambulanten
und stationären Rehabilitation unterscheiden – was sinnvoll wäre – sollten für
die zuweisenden Ärzte/Einrichtungen sowie Gutachter des MDK/ÄD einheitliche Entscheidungshilfen
(ggf. als Leitlinien) entwickelt werden. Die bisher gängige Praxis der
Wahl/Empfehlung der Rehabilitationseinrichtung anhand der Kriterien Indikation, Wohnortnähe
und Erkrankungsschwere müsste dann verändert bzw. weiter spezifiziert werden.
Die Präferenzen und Rehabilitationsziele des Rehabilitanden sollten nach umfassender
Aufklärung über verschiedene Versorgungsmöglichkeiten frühzeitig erfasst und systematisch
in die Entscheidungen einbezogen werden.
6. Aufgrund der hinsichtlich der Art und des Umfangs der Beeinträchtigungen und subjektiven
Wohlbefinden heterogenen Rehabilitanden (trotz Berücksichtigung von Ein- und
Ausschlusskriterien) ist eine Entscheidung darüber, wer am meisten von welchen Maßnahmen
in welchem Setting profitiert, nach wie vor schwierig. Die von an den akutstatio-

82
nären Bereich anschlussfähige Definition Fallgruppen könnte die praktische Anwendung
von Qualitätsuntersuchungen erleicherten und für die dringend erforderliche Transparenz
des Outcomes beitragen.
7. Grundlegendes Problem bei der Bewertung von Effektivität und Effizienz von Rehabilitationsmaßnahmen
ist das Fehlen von prospektiven randomisierten Studien, in denen die
Massnahmen als Ganzes oder Teile davon mit dem Spontanverlauf bzw. der Entwicklung
unter ausschliesslicher Heilmittelerbringung (für die ebenfalls Wirksamkeitsnachweise
weitgehend fehlen) verglichen werden. Es wird den Kostenträgern empfohlen, randomisierte
Studien zu initiieren und zu fördern. Dies dürfte auch über die neurologische Rehabilitation
hinaus gelten, wobei die Entwicklung in anderen Indikationsgebieten sowie im
Ausland weiter fortgeschritten ist.

83
2. Publikationsliste während des Förderzeitraums
2.1 Direkter Bezug zum Projekt
Originalarbeiten:
Bäumer, M, Schneider, H, Frank, B, Wallesch, CW (2001): Physicians‘ estimates of rehabilitation requirements
after stroke and traumatic brain injury. Disab. Rehab. 23: 306-312
Bölsche F, Hasenbein U, Reißberg H, Lotz-Rambaldi W, Wallesch CW (2002): Kurzfristige Ergebnisse ambulanter
vs stationärer Phase D Rehabilitation nach Schlaganfall. Rehabilitation 41: 175-182
Hasenbein U, Kuss O, Bäumer M, Schert C, Schneider H, Wallesch CW (in press): Physicians‘ preferences and
expectations in stroke rehabilitation – results of a case-based questionnaire survey. Disabil Rehabil
Hasenbein U, Kuss O, Bäumer M, Schert C, Schneider H, Wallesch CW (in press, 2003): Physicians‘ preferences
and expectations in TBI rehabilitation – results of a case-based questionnaire survey. Disabil Rehabil. 3(25): 136-
142.
Bölsche F, Hasenbein U, Reißberg H, Schlote A, Wallesch CW: Ergebnisse der ambulanten und stationären
Rehabilitation in den ersten sechs Monaten nach Schlaganfall. (eingereicht: Forschritte der Neurologie & Psychiatrie)
Übersichtsarbeiten:
Wallesch CW, Hasenbein U (2001): Assessment in der neurologischen Rehabilitation. Praxis Klin.Verhaltenmed.
Rehab. 56: 270-274
Buchbeiträge:
Herrmann,M., Wallesch,C.W., Starkstein,S.E. (1999): Neuropsychiatrische Probleme in der Neurorehabilitation.
In: Frommelt,P., Grötzbach,H.(eds.): Einführung in die Neurorehabilitation. Berlin: Blackwell
Bartels,C., Wallesch,C.W. (2000): Neuropsychologische Defizite nach Schädel-Hirn-Trauma. In: W.Sturm,
M.Herrmann,C.W.Wallesch (eds.): Lehrbuch der Klinischen Neuropsychologie. Amsterdam: Swets & Zeitlinger
Johannsen-Horbach H, Frank B, Wallesch CW (2002): Befindlichkeit und Lebensqualität der Angehörigen von
Schlaganfallpatienten im Geschlechtsvergleich. In: E.Cheaure, O.Gutjahr, C.Schmidt (eds.): Geschlechterkonstruktion
in Sprache, Literatur und Gesellschaft. Freiburg: Rombach.
Publizierte Vorträge:
Bäumer, M, Schneider, H, Wallesch, CW (2000): Bedarf an neurologischer Rehabilitation nach Schlaganfall und
Schädel-Hirntrauma. DRV Schriften, Band 20. Frankfurt: VDR
Wallesch CW (2001): Möglichkeiten und Grenzen der ambulanten Rehabilitation in der Neurologie. In: BfA
(Hrsg.): Rehabilitation 2001: Flexibilisierung – Fortschritte für die Rehabilitation. Berlin: BfA

84
2.2 Kein Bezug zum Projekt
Originalarbeiten:
Herrmann,M., Curio,N., Jost,S., Wunderlich,M.T., Synowitz,H., Wallesch,C.W.(1999): Protein S-100B and neuron
specific enolase as early biochemical markers of the severity of traumatic brain injury. Restor.Neurol.Neurosci.
14: 109-114
Goertler,M, Baeumer,M, Kross,R, Blaser,T, Lutze,G, Jost,S, Wallesch,CW (1999): Rapid decline of cerebral microemboli
from arterial origin after intravenous acetylsalicylic acid. Stroke 30: 66-69
Ebert,AD, Vinz,B, Görtler,M, Wallesch,CW, Herrmann,M (1999): Is there a syndrome of tuberothalamic artery
infarction? A case report and critical review. J.Clin.Exp.Neuropsychol. 21: 397-411
Beblo,T., Baumann,B., Bogerts,B., Wallesch,C.W., Herrmann,M.(1999): Neuropsychological correlates of major
depression. Cogn. Neuropsychiat. 4: 333-341
Herrmann,M, Curio,N, Petz,T, Synowitz,H, Wagner,S, Bartels,C., Wallesch,CW (2000): Coping with illness after
brain diseases – a comparison between patients with traumatic brain injury, malignant brain tumors, stroke, and
Parkinson’s Disease. Disab.Rehab. 22: 539-546
Beblo,T, Wallesch, CW, Herrmann,M (1999): The crucial role of frontostriatal circuits for depressive disorders in
the postacute stage after stroke. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 12: 236-246
Wiedemann,FR, Winkler,K, Wallesch,CW, Lins,H, Kunz,WS (2000): Detection of respiratory chain defects in cultivated
skin fibroblasts and skeletal muscle of patients with M.Parkinson. Ann.N.Y.Acad.Sci. 893: 426-429
Wallesch,CW, Curio,N, Galazky,I, Jost,S, Synowitz,H (2001): The neuropsychology of blunt head injury in the
early postacute stage – effects of focal lesions and diffuse axonal injury. J.Neurotrauma 18: 11-20
Noppeney, U, Wallesch CW (2000): Language and cognition – Kurt Goldstein’s theory of semantics. Brain Cogn.
44: 367-386
Wallesch,CW, Blanken,G (2000): Recurring utterances – how, where, and why are they generated? Brain Lang.
71: 255-257
Goertler, M, Blaser, T, Krueger, S, Lutze, G, Wallesch, CW (2001): Acetylsalicylic acid and microembolic events
detected by transcranial Doppler in symptomatic arterial stenosis. Cerebrovasc. Dis. 11: 324-329
Wallesch CW, Curio N, Kutz S, Jost S, Bartels C, Synowitz H (2001): Outcome after mild to moderate blunt head
injury – effects of focal lesions and diffuse axonal injury. Brain Injury 15: 401-412
Diete S, Treuheit T, Dietzmann K, Schmidt U, Wallesch CW (2001): Sex differences in length of survival with
malignant astrocytoma, but not with glioblastoma. J Neurooncol 53: 47-49
Petz T, Diete S, Gademann G, Wallesch CW (2001): Krankheitsverarbeitung bei Hirntumorpatienten. Psychother
Psychosom med Psychol 51: 281-287
Goertler M, Blaser T, Krüeger S, Hofmann K, Baeumer M, Wallesch CW (2002): Cessation of embolic signals
after antithrombotic prevention is related to reduced risk of recurrent arterioembolic transient ischemic attack and
stroke. J Neurol Neurosurg Psychiat 72: 338-342
Manwart S, Wallesch CW (2002): Bereitschafts- und Schichtdienst in neurologischen Kliniken der Akutversorgung.
Akt Neurol 29: 134-137
Blaser T, Hofmann K, Buerger T, Effenberger O, Wallesch CW, Goertler M (2002): Risk of stroke, transient
ischemic attack, and vessel occlusion before endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid steno-

85
sis. Stroke 33: 1057-1062
Manwart S, Bartels C, Diete S, Görtler M, Lins H, Wallesch CW (2002): Hauptdiagnosen in neurologischen Kliniken
der Akutversorgung im Jahr 2000. Akt Neurol. 29: 166-170
Wiedemann FR, Winkler K, Kuznetsov AV, Halloul Z, Wallesch CW, Kunz WS (2002): Biochemical analysis of
respiratory chain function in skeletal muscle. Recent Res Devel Anat Biochem 2: 29-43
Blanken G, Dittmann J, Wallesch CW (2002): Parallel or serial activation of word forms in speech production?
Neurolinguistic evidence from an aphasic patient. Neuroscience Lett 325: 72-74
Wallesch CW, Brand T, Engelhardt A, Erbguth FJ, Ferbert A, Haaß A, Janzen RWC, Lincke HO, Reuther P,
Vieregge P, Widder B, Manwart S (im Druck): Ergebnisse der 6. Erhebung zur Struktur der neurologischen Kliniken
der Akutversorgung in Deutschland. Akt Neurol
Übersichtsarbeiten:
Bartels,C, Görtler,M, Wallesch,CW (1999): Demenz bei neurodegenerativen Erkrankungen. Akt.neurol 26: 243-
249
Krämer,G, Wallesch, CW (2000): Organische Psychosyndrome/ Demenz und Führerschein. Akt. Neurol. 27: 283-
286
Wallesch, CW (2000): AR-DRGs und Neurologie. Akt. Neurol. 27: 391-397
Wallesch,CW (2000): Fehlbelegungsprüfung durch den MDK? Das AEP-System. Akt.Neurol.27: 295-297
Wallesch, CW, (2001): Leitlinien zur Diagnostik bei Patienten mit Demenz. Akt.Neurol. 28: 201-207
Lincke HO, Wallesch CW (2001): Qualitätsmanagement in der Neurologie. Akt.Neurol. 28: 359-365
Kratz T, Wallesch, CW (2001): Pathologisches Weinen und Lachen. Fortschr. Neurol. Psychiat. 69: 353-358
Wallesch CW (2001): Referentenentwurf zum DRG-Einführungsgesetz. Neurotransmitter S2: 42-44
Wunderlich MT, Wallesch CW (2001): Der instruktive Fall – Auswertung der Kommentare zu den ersten drei Kasuistiken.
Akt Neurol 28: 439-440
Widder B, Hausotter W, Marx P, Puhlmann HU, Wallesch CW (2002): Empfehlungen zur Schmerzbegutachtung.
Med Sach 98: 27-29
Wallesch CW (im Druck): Empfehlungen der Kommission 1.03 zur Zertifizierung von Qualitätssicherungsmaßnahmen.
Akt Neurol
Wunderlich MT, Wallesch CW (im Druck): Der instruktive Fall – Auswertung der Kommentare zu den Kasuistiken
4-7. Akt Neurol
Wallesch CW, Johannsen-Horbach H (in press): Computers in aphasia therapy – effects and side-effects. Aphasiology
Buchbeiträge:
Wallesch,C.W. (1999): Konzept und Klassifikation von Bewusstseins- und Kognitionsstörungen. In: H.C.Hopf,
G.Deuschl, H.C.Diener, H.Reichmann (eds.): Neurologie in Klinik und Praxis, Bd.1. Stuttgart: Thieme

86
Wallesch,C.W. (1999): Klinik der Bewusstseinsstörungen: Somnolenz und Koma. In: H.C.Hopf, G.Deuschl,
H.C.Diener, H.Reichmann (eds.): Neurologie in Klinik und Praxis, Bd.1. Stuttgart: Thieme, 65-75
Wallesch,C.W., Herrmann,M. (1999): Klinik und Ätiologie akuter Verwirrtheitszustände. In: H.C.Hopf, G.Deuschl,
H.C.Diener, H.Reichmann (eds.): Neurologie in Klinik und Praxis, Bd.1. Stuttgart: Thieme, 101-106
Wallesch,C.W., Firsching,R. (1999): Apallisches Syndrom und andere komaähnliche Zustände. In: H.C.Hopf,
G.Deuschl, H.C.Diener, H.Reichmann (eds.): Neurologie in Klinik und Praxis, Bd.1. Stuttgart: Thieme, 75-80
Wallesch,C.W., Johannsen-Horbach,H. (1999): Aphasien. In: H.C.Hopf, G.Deuschl, H.C.Diener, H.Reichmann
(eds.): Neurologie in Klinik und Praxis, Bd.1. Stuttgart: Thieme, 129-141
Wallesch,C.W., Herrmann,M. (2000): Neurologie. In: W.Sturm, M.Herrmann,C.W.Wallesch (eds.): Lehrbuch der
Klinischen Neuropsychologie. Amsterdam: Swets & Zeitlinger
Wallesch,C.W., Herrmann,M., Bartels,C. (in press): Wernicke's cases of conduction aphasia. In: Code,C.,
Wallesch,C.W., Joanette,Y., Lecours,A.R. (eds.): Classic cases in neuropsychology, vol.II. London: Psychology
Press
Bartels,C., Wallesch,C.W.(in press): Deep dyslexia - the case of Frau Fretz (Wolff, 1903). In: Code,C.,
Wallesch,C.W., Joanette,Y., Lecours,A.R. (eds.): Classic cases in neuropsychology, vol.II. London: Psychology
Press
Forde,E.M.E., Wallesch,C.W.(in press): „Soul-blind for blindness“: A psychological review of Anton’s syndrome.
In: Code,C., Wallesch,C.W., Joanette,Y., Lecours,A.R.(eds.): Classic cases in neuropsychology, vol.II. London:
Psychology Press
Wallesch,C.W., Görtler,M. (2000): Aphasien und andere Hirnwerkzeugstörungen. In: H.H.Rauschelbach,
K.J.Jochheim, B.Widder (Hrsg.): Das neurologische Gutachten, 4.Aufl. Stuttgart: Thieme
Wallesch,C.W.(2000): Dementielle Syndrome. In: Krasney,O.E., Kunze,K., Suchenwirth,R.M.A. (eds): Handbuch
der Neurologischen Begutachtung, 3.Auflage. Stuttgart: Fischer
Wallesch, CW (im Druck): Beiträge subcortikaler Strukturen zu kognitiven Leistungen: Sprache. In: H.O.Karnath,
B.Thier (eds.): Neuropsychologie. Stuttgart: Fischer
Wallesch, C.W. (im Druck): Verwirrtheitszustände. In: H.O.Karnath, B.Thier (eds.): Neuropsychologie. Stuttgart:
Fischer
Kaczmarek, BLJ, Code, C, Wallesch, CW (in press): Brain damage from the inside: Luria’s study of lieutenant
Zasetsky. In: Code,C., Wallesch,C.W., Joanette,Y., Lecours,A.R.(eds.): Classic cases in neuropsychology, vol.II.
London: Psychology Press
Wallesch CW (2002): Therapie frontal-exekutiver Störungen: Grundsätzliche Überlegungen. In: H.Förstl (ed.): Der
Frontallappen – Funktionen und Erkrankungen. Heidelberg: Springer
Wallesch CW (2002): Frontalhirnsyndrome nach Schädel-Hirntrauma. In: H.Förstl (ed.): Der Frontallappen –
Funktionen und Erkrankungen. Heidelberg: Springer
Wallesch CW, Johannsen-Horbach H, Blanken G (in press): The assessment of acquired spoken language disorders.
In P Halligan, U Kischka, G Beaumont (eds): Oxford Handbook of Clinical Neuropsychology. Oxford University
Press
Bartels C, Wallesch CW (in press): The functional neuroanatomy of language disorders. In P Halligan, U Kischka,
G Beaumont (eds): Oxford Handbook of Clinical Neuropsychology. Oxford University Press

87
Hamann GF, Busse O, Marx P, Schneider H, Wallesch, CW (im Druck): Vaskuläre Demenz. In: Diener HC, Hacke
W, Oertel W, Rieckmann P, Hufnagel A, Reichmann H, Prange W, Wallesch CW, Weller M, Berlit P, Maier U (im
Druck): Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Stuttgart: Thieme
Wallesch CW, Förstl H, Herholz K, Lang C, Schmidtke K (im Druck): Diagnose und Therapie der Alzheimer-
Demenz (AD) und der Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB). In: Diener HC, Hacke W, Oertel W, Rieckmann P,
Hufnagel A, Reichmann H, Prange W, Wallesch CW, Weller M, Berlit P, Maier U (im Druck): Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft für Neurologie. Stuttgart: Thieme
Publizierte Vorträge:
Curio N, Synowitz H, Wagner S, Kischka U, Seela-Gerlach B, Wallesch CW, Herrmann M (1999): Profil neuropsychologischer
Defizite bei Patienten mit Schädel-Hirntrauma im Postakutstadium und im Follow-up nach 6
Monaten. Z Neuropsychol 10: 28-29
Wallesch, CW (1999) Qualitätsmanagement in der Neurologie. In: V.Wild, KRH, Hömberg,V (Hrsg): Das schädelhirnverletzte
Kind – Strategien motorischer Rehabilitation – Qualitätssicherung in der Rehabilitation. München:
Zuckschwerdt
Wallesch CW, Curio N, Jost S, Bartels C, Synowitz H (2001): Das posttraumatische Frontalhirnsyndrom – eine
Längsschnittuntersuchung. VDR: DRV-Schriften, Band 26, 301-303
2.3 Co-Publikationen innerhalb des Verbundes
Originalarbeiten:
Wallesch, CW, Schneider, H, Schert, C, Bäumer, M (2000): Kriterien einer differentiellen Indikation für stationäre
vs. teilstationäre neurologische Rehabilitation nach Schlaganfall und Schädel-Hirntrauma. DRV Schriften, Band
20. Frankfurt: VDR
Hasenbein U, Kuss O, Bäumer M, Schert C, Schneider H, Wallesch CW (in press): Physicians‘ preferences and
expectations in stroke rehabilitation – results of a case-based questionnaire survey. Disabil Rehabil
Übersichtsarbeiten:
Slesina,W., Fikentscher,E., Haerting,J., Kühn,A., Matschke,M.J., Robra,B.P., Schneider,H., Tiemann,A., Wallesch,C.W.(1998):
Forschungsverbund Rehabilitationswissenschaften Sachsen-Anhalt/ Mecklenburg-
Vorpommern. Rehabilitation 37/2: S122-S128

88
3. FORMALER BERICHT
3.1 Übersicht zum Projekt
Förderzeitraum:
Das Projekt wurde vom 1.9.1998 bis 31.8.1999 (Projektteil I) und vom 1.3.2000 bis
30.6.2002 (Projektteil II) gefördert.
Bewilligte Mittel:
Projektteil I wurde mit Zuwendungsvertrag vom 1.9.98 mit insgesamt DM 107.046.-
gefördert, Projektteil II mit Vertrag vom 3.12.99 mit insgesamt DM 399.371.-.
Sonstige Personalausstattung der Gruppe
Neben den Projektmitarbeitern waren an den Untersuchungen beteiligt:
Dr. F.Bölsche, Assistenzarzt, Klinik für Neurologie
Dipl.-Psych. S. Dietsche, Rehabilitationswissenschaftliche Forschungsstelle am Institut
für Medizinische Psychologie, UKE Hamburg
Prof. Dr. B. Frank, Institut für Neurologisch-Neurochirurgische Rehabilitationsforschung
Dipl.-Soz. U. Hasenbein, Institut für Neurologisch-Neurochirurgische Rehabilitationsforschung
Dipl.-Math. O. Kuss, Institut für Medizinische Epidemiologie, Biometrie und Informatik,
Universität Halle
Dipl.-Psych. W. Lotz-Rambaldi, Rehabilitationswissenschaftliche Forschungsstelle am
Institut für Medizinische Psychologie, UKE Hamburg
A. Ludwig, Insititut für Neurologisch-Neurochirurgische Rehabilitationsforschung
Dipl.-Med. H. Reißberg, Neurologisches Rehabilitationszentrum Magdeburg
Dr. H. Schneider, Ärztlicher Dienst der LVA Sachsen-Anhalt
Prof. Dr. C.-W. Wallesch, Klinik für Neurologie
3.2 Liste laufender Drittmittel
(Thematischer Bezug zum Projekt im Reha-Forschungsverbund: *)
1999 - 2001
* BMBF-Schwerpunkt "Neurotraumatologie und neuropsychologische Rehabilitation", Projekt "Frühe
Prädiktoren für Prognose und Rehabilitationsbedarf bei mittelschweren Schädelhirntraumen"
(Kooperation mit Kliniken für Neurochirurgie Uni Magdeburg und Uni Leipzig/Frankfurt a.M.) ca.
600.000.- DM, 2 BAT IIa

89
1999 – 2002:
BMBF-Schwerpunkt „"Exogene und endogene Schädigungen des Zentralnervensystems", Projekt „Die
Rolle von mitochondrialen Ionenkanälen primärkultivierter cerebellärer Körnerzellen in der
Signalkaskade des programmierten Zelltodes" (gemeinsam mit PD Dr. Siemen als Mitantragsteller),
ca. 100.000 – DM, 1 BAT IIa/2
1999 – 2002:
DFG Wa 509/12-2: „Anomie bei Aphasie: Störungen und Verschonungen im Rahmen grammatischer
und phonologischer Encodierungen“. (gemeinsam Prof.Dittmann, Deutsches Seminar der
Universität Freiburg, als Mitantragsteller), ca. 200.000.- DM, 1 BAT IIa
2000 – 2001:
Deutsche Parkinson-Hilfe: „Zusammenhang zwischen mitochondrialer Funktionsbeeinträchtigung
und oxidativem Stress beim idiopathischen M.Parkinson“ (gemeinsam mit PD Dr.Siemen
als Mitantragsteller), ca. 80.000.- DM, 1 BATIIa)
2000-2005:
Finanzierung eines (An-) „Institut für neurologisch-neurochirurgische Rehabilitationsforschung“
durch die Wittgensteiner Kliniken AG, ca 170.000.- DM jährlich, 1 BAT Ib, 1 HK
2001-2003:
„Einfluss von Stickoxid (NO) auf Ionenkanäle in der inneren Mitochondrienmembran: Physiologie
und neurologische Pathomechanismen“ (gemeinsam mit Institut für Medizinische Neurobiologie,
Federführung dort) – BMBF/NBL-3, ½ IIa (Anteil Neurologie)
2001-2004:
BMBF/ VDR/ BfA/ LVA Mecklenburg-Vorpommern: „Prädiktoren der Rehabilitationsprognose nach
Schlaganfall und Schädel-Hirntrauma in der Postakutphase“ (gemeinsam mit Klinik Leezen und
Institut für neurologisch-neurochirurgische Rehabiliationsforschung an der Universität Magdeburg) –
BMBF Verbund Rehabilitationsforschung, 3 Stellen IIa, DM 668.000.- + Kofinanzierung LVA Mecklenburg
– Vorpommern DM 180.000.-
2001-2002:
Deutsche Parkinson Vereinigung „Komplex I und COX-bedingte mitochondriale Funktionsstörungen
und die Wirkung von Antioxidantien (Coenzym Q10) am MPTP-Modell der Parkinson-
Krankheit“ – DM 80.000.-, 1 BAT IIa
2002– 2004:
DFG/WA 509/12-3: „Anomie bei Aphasie: Lexikalische Selektion und semantisch-lexikalische
Kompetitivität“ (gemeinsam mit Prof.Dittmann, Deutsches Seminar der Universität Freiburg, als Mitantragsteller)
-ca. DM 200.000.-, - 1 BAT IIa
3.3 Liste der Diplomarbeiten, Doktorarbeiten und Habilitationen
Peter Krontal: Aphasie und Hemiparese. Med Diss, Freiburg, 1999
Beatrice Saalmüller: Der Einfluss der dopaminergen Medikation auf neuropsychologische Leistungen
bei Morbus Parkinson. Med Diss, Freiburg, 2001

90
Anja Ludwig: Validitätsüberprüfung von Messinstrumenten zur Lebensqualität bei chronischen ZNS-
Erkrankungen. Psychologische Diplomarbeit, Magdeburg (bestanden)
Gabriele Partscht: Klinische Skalen bei Mediainfarkt. Med Diss, Magdeburg, 2002 (eingereicht)
Katrin Hofmann: Prozedurales Lernen, Zeitwahrnehmung und exekutive Funktionen bei Patienten mit
diffuser kortikaler und umschriebener vaskulärer Schädigung des Kleinhirns. Med Diss, Magdeburg,
2002 (eingereicht)
3.4 Liste der Kongressbesuche mit Präsentationen
9. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, 13.-15.3.2000 Würzburg:
• Bäumer M, Schneider H, Wallesch CW: Bedarf an neurologischer Rehabilitation nach Schlaganfall
und Schädel-Hirntrauma – eine Expertenbefragung (Vortrag)
• Wallesch CW, Schneider H, Schert C, Bäumer M: Kriterien einer differentiellen Indikation für stationäre
vs. teilstationäre neurologische Rehabilitation nach Schlaganfall und Schädel-Hirn-Trauma
– eine Expertenbefragung (Vortrag)
Rehabilitation 2001, Rehabilitationsforum der BfA, 1./2.2.2001, Berlin:
• Wallesch CW: Möglichkeiten und Grenzen der ambulanten Rehabilitation in der Neurologie (Vortrag)
10. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, 12.-14.3.2001 Halle:
• Wallesch CW, Curio N, Jost S, Bartels C, Synowitz H: Das posttraumatische Frontalhirnsyndrom –
eine Längsschnittuntersuchung (Vortrag)
Forschungsperspektiven in der neurologischen Rehabilitation, 6./7.7.2001 Dresden:
• Wallesch CW, Hasenbein U: Assessment in der neurologischen Rehabilitation (Vortrag)
Symposium „Perspektiven für die ambulante Rehabilitation in Deutschland“, 12./13.12.2001
Hamburg:
• Hasenbein U, Kuß O, Bäumer M, Schert C, Wallesch CW: Ärztliche Zuweisungspräferenzen bei
Rehabilitanden nach Schaganfall (Poster)
• Bölsche F, Reißberg H, Wallesch CW, Hasenbein U: Veränderung von Alltagsfunktionen und Lebensqualität
von Schlaganfall-Patienten während stationärer und teilstationärer Rehabilitation
(Poster)
11. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, 4.-6.3.2002 München:
• Bölsche F, Reißberg H, Wallesch CW, Hasenbein U: Veränderung von Alltagsfunktionen und Lebensqualität
von Schlaganfall-Patienten während stationärer und teilstationärer Rehabilitation
(Poster)
• Hasenbein U, Kuß O, Bäumer M, Schert C, Wallesch CW: Ärztliche Zuweisungspräferenzen bei
Rehabilitanden nach Schaganfall (Vortrag)
1. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung, 11./12.10.2002 Köln:
• Hasenbein U, Kuß O, Bäumer M, Schert C, Wallesch CW: Ärztliche Zuweisungspräferenzen bei
Rehabilitanden nach Schaganfall (Poster)

91
3.5 Zusammenarbeit im Verbund
An den Verbundtreffen in Erkner und Bad Neuenahr hat jeweils Prof. Dr. Wallesch teilgenommen.
Prof. Dr. Wallesch ist Mitglied der Arbeitsgruppen „ambulante/teilstationäre Rehabilitation“
und „Neurologische Rehabilitation“
Wissenschaftliche Zusammenarbeit erfolgte im Verbund Sachsen-Anhalt/ Mecklenburg-
Vorpommern vor allem mit Prof. Dr. Haerting / Halle und Mitarbeitern (biometrische Beratung,
gemeinsame Publikationen), Prof. Dr. Robra, Magdeburg, und Prof. Dr. Dr. Koch,
Hamburg (projektbezogene Zusammenarbeit).
3.6 Nationale und internationale Kooperationen außerhalb des Forschungsverbundes
Kooperationen mit auswärtigen Kliniken und Instituten in Deutschland:
Neurologische Universitätskliniken in Freiburg (gemeinsame Publikationen, evidenzbasierte
Therapiestrategien), Essen (Schlaganfallbehandlung – Forschungsverbund Stroke Units,
gemeinsame Publikationen), Bonn (Neuroonkologie, gemeinsame Projekte und Publikationen),
Göttingen (gemeinsames DFG-Projekt), Deutsches Seminar der Universität Freiburg
(Neurolinguistik, gemeinsames DFG-Projekt, gemeinsame Publikationen).
Internationale Kooperationen:
Arbeitsgruppen in Exeter, Montreal, Sydney, Krakau, Buenos Aires (jeweils gemeinsame
Publikationen, Auslandsaufenthalte).

92
ANLAGE 1
Befragung zu Bedarf und Realisierbarkeit von Rehabilitationsmassnahmen nach
Schlaganfall
Im Rahmen einer vom Verband Deutscher Rentenversicherungsträger geförderten Untersuchung über
Zuweisungsprozesse in der Neurologischen Rehabilitation führen wir eine Befragung von veranlassenden,
begutachtenden und durchführenden Ärzten durch. Wir erwarten uns von dieser Untersuchung
Aussagen zum bestehenden Bedarf, zum Ausmass der Bedarfsdeckung und zur Optimierung
der Zuweisung.
Bei dieser Befragung geht es um den Bedarf und die Realisierbarkeit von stationären und teilstationären
Rehabilitationsmassnahmen bei Schlaganfall. Bei einer stationären Massnahme ist der Rehabilitand
in der Klinik untergebracht, bei einer ambulanten oder teilstationären ist er nur zur Behandlung in
der Einrichtung.
Wir möchten Sie bitten, unsere Untersuchung zu unterstützen und den beigelegten Fragebogen auszufüllen.
Ihre Antworten werden anonymisiert verarbeitet.
Falls Sie aufgrund fehlender beruflicher Erfahrungen einzelne Fragen nicht beantworten können, ü-
berspringen Sie diese bitte. Auch bei nur geringer eigener Erfahrung wären wir jedoch für Ihre Meinung
dankbar und bitten Sie, nach Möglichkeit jede Frage zu beantworten.
Fragen zu Ihrer Person:
1. Welcher Fachrichtung gehören Sie an:
Allgemeinmedizin Innere Medizin Neurologie
Nervenheilkunde Neurochirurgie Unfallchirurgie
_______________
2. Abschluß der Weiterbildung im Jahr 19___ in Weiterbildung zu o.g. Gebiet
3. Geschlecht männlich weiblich
4. Alter _____ Jahre
5. Tätigkeit in folgender Einrichtung
Krankenhausabteilung Rehaklinik Niederlassung Ärztl./ Medizin. Dienst
6. Wieviel Menschen wohnen im Umkreis von 20 km um Ihren Tätigkeitsort?
weniger als 20.000 20.000 - 40.000 80.000 - 160.000 mehr als 160.000
Fragen zum Bedarf an Neurologischer Rehabilitation:
7. Bitte schätzen Sie, in wievielen Fällen pro Jahr Sie eine Frührehabilitation bei Patienten
nach Schlaganfall
anregen:
_____ Fälle pro Jahr
durchführen:
_____ Fälle pro Jahr
einen Antrag begutachten: _____ Fälle pro Jahr

93
8. Bitte schätzen Sie, in wievielen Fällen pro Jahr Sie ein Verfahren der Medizinischen Rehabilitation
bei Patienten nach Schlaganfall
anregen:
_____ Fälle pro Jahr
durchführen:
_____ Fälle pro Jahr
einen Antrag begutachten: _____ Fälle pro Jahr
9. Wenn man Ihre rehabilitationsbedürftigen Patienten nach Schlaganfall betrachtet, wieviel
Prozent der beantragten Massnahmen sollten besser stationär (z.B. wegen besserem Pflegeangebot,
besserer Überwachungsmöglichkeit, Entlastung der Angehörigen), wieviele sollten
besser teilstationär in einer entsprechenden Rehaeinrichtung oder ambulant z.B. in einer
Gruppenpraxis oder Praxenverbund mit Fachärzten und Fachtherapeuten (mindestens vier
Therapieeinheiten pro Tag) durchgeführt werden:
ambulant: _____ %
teilstationär: _____ %
stationär: _____ %
10. Wenn man Ihre rehabilitationsbedürftigen Patienten nach Schlaganfall betrachtet, wieviel
Prozent leiden in rehabilitationsbedürftigem Umfang an einem Defizit in folgenden Bereichen
(Rehabedarf kann in bei einem Patienten in mehreren Bereichen bestehen):
Motorik: _____ %
Alltagsfertigkeiten: _____ %
Erfüllung beruflicher Anforderungen: _____ %
Wahrnehmung/ Raumorientierung: _____ %
Aufmerksamkeit/ Konzentration: _____ %
Gedächtnis: _____ %
Problemlösung: _____ %
Sprache/Sprechen: _____ %
Antrieb: _____ %
Affektivität/ Emotionalität: _____ %
Verhaltenskontrolle: _____ %
11. Wenn man Ihre rehabilitationsbedürftigen Patienten nach Schlaganfall betrachtet, wieviel
Prozent bedürfen in der Rehabilitation folgender Massnahmen:
Physiotherapie/ Krankengymnastik _____ %
Ergotherapie _____ %
Aktivierende Pflege _____ %
Logopädie/ Sprachtherapie _____ %
Neuropsychologische Diagnostik und Trainingsbehandlung _____ %
Psychotherapie _____ %
Sozialpädagogische Beratung _____ %
Gesundheitsberatung _____ %
Angehörigenarbeit _____ %
Roborierende und diätetische Massnahmen _____ %
medizinische (ärztliche) Behandlung _____ %
sozialmedizinische Bewertung _____ %

94
12. Wir bitten Sie, die Bedeutung der folgenden Massnahmen für Ihre rehabilitationsbedürftigen
Patienten nach Schlaganfall für die nächste Rehamassnahme zu bewerten, indem
Sie 100 Punkte (die meisten auf die wichtigste, die wenigsten oder gar keine auf die
unwichtigste(n)) verteilen:
Physiotherapie/ Krankengymnastik _____ P.
Ergotherapie _____ P.
aktivierende Pflege _____ P.
Logopädie/ Sprachtherapie _____ P.
Neuropsychologische Diagnostik und Trainingsbehandlung _____ P.
Psychotherapie _____ P.
Sozialpädagogische Beratung _____ P.
Gesundheitsberatung _____ P.
Angehörigenarbeit _____ P.
Roborierende und diätetische Massnahmen _____ P.
medizinische (ärztliche) Behandlung _____ P.
sozialmedizinische Bewertung _____ P.
13. Welche Angebote/Modelle neurologischer Rehabilitation sollten für Ihre rehabilitationsbedürftigen
Patienten nach Schlaganfall vorgehalten werden. Bitte verteilen Sie für a) bis c)
insgesamt 100 Punkte (die meisten auf die wichtigste, die wenigsten oder gar keine auf die
unwichtigste(n)). Bitte beachten Sie dabei Ihre lokalen/regionalen Bedingungen:
Hier wurden insgesamt 7 regional vorgehaltene Modelle ambulanter und stationärer rehabilitation vorgegeben.
Letztere unterschieden sich nach organisatorischer Anbindung an Akutkliniken, nach möglicher
Phase-B-Rehabilitation sowie nach der Wohnortnähe.
14. Bitte schätzen Sie für die von Ihnen betreuten Patienten nach Schlaganfall ein, welche
der folgenden Faktoren für das Rehabilitationsergebnis hinsichtlich der Selbständigkeit ein
Jahr nach dem Ereignis von Bedeutung waren. Sie sollten sich dabei auf Patienten im berufsfähigen
Alter beziehen, die vor dem Insult nicht alltagsrelevant behindert waren und nicht
unter weiteren neurologischen, psychiatrischen (einschl. Sucht) oder onkologische Erkrankung
leiden. Bitte vergeben Sie wieder 100 Punkte (die meisten für den wichtigsten Faktor,
wenige oder keine für unwichtige oder irrelevante):
Dauer einer Bewusstseinsstörung _____ P.
internistische Begleiterkrankungen _____ P.
Alter _____ P.
Geschlecht _____ P.
soziale Situation _____ P.
frühes Einsetzen der Reha _____ P.
Intensität und Dauer der Reha _____ P.
familiäre Konstellation _____ P.
Einbeziehung der Angehörigen in Reha _____ P.
Einstellung zu Krankheit und Behinderung/ Motivation _____ P.
Schwere der motorischen Behinderung 4 Wochen nach Insult _____ P.
Schwere der kognitiven Beeinträchtigung (Antrieb, Aufmerksamkeit) 4 Wochen nach Insult _____ P.
Schwere der kommunikativen Beeinträchtigung (Aphasie, Dysarthrie) 4 Wochen nach Insult _____ P.
Geschwindigkeit der Rückbildung in den ersten 4 Wochen _____ P.

95
15. Bitte schätzen Sie für die von Ihnen betreuten Patienten nach Schlaganfall ein, welche
der folgenden Faktoren für das Rehabilitationsergebnis hinsichtlich der Berufsfähigkeit ein
Jahr nach dem Ereignis von Bedeutung waren. Sie sollten sich dabei auf Patienten im berufsfähigen
Alter beziehen, die vor dem Insult nicht alltagsrelevant behindert waren und nicht
unter weiteren neurologischen, psychiatrischen (einschl. Sucht) oder onkologische Erkrankung
leiden. Bitte vergeben Sie wieder 100 Punkte (die meisten für den wichtigsten Faktor,
wenige oder keine für unwichtige oder irrelevante):
Dauer einer Bewusstseinsstörung _____ P.
internistische Begleiterkrankungen _____ P.
Alter _____ P.
Geschlecht _____ P.
soziale Situation _____ P.
frühes Einsetzen der Reha _____ P.
Intensität und Dauer der Reha _____ P.
familiäre Konstellation _____ P.
Einbeziehung der Angehörigen in Reha _____ P.
Einstellung zu Kankheit und Behinderung/ Motivation _____ P.
Schwere der motorischen Behinderung 4 Wochen nach Insult _____ P.
Schwere der kognitiven Beeinträchtigung (Antrieb, Aufmerksamkeit) 4 Wochen nach Insult _____ P.
Schwere der kommunikativen Beeinträchtigung (Aphasie, Dysarthrie) 4 Wochen nach Insult _____ P.
Geschwindigkeit der Rückbildung in den ersten 4 Wochen _____ P.

96
Anlage 2
Beispiel einer Muster-Krankengeschichte (Insult 02)
58 jährige Verkäuferin in einem Baumarkt, Deutscher. Höchster Bildungsabschluß Volksschule. Verwitwet,
leibt alleine in einem Einpersonenhaushalt. Monatliches Bruttoeinkommen DM 1800,-.
Klinik und Verlauf
Anamnese:
Die 58-jährige Verkäuferin wurde gegen 18.00 von Nachbarn in ihrer Wohnung mit rechtsseitiger Hemiparese
und nicht flüssiger Aphasie aufgefunden und über die Medizinische Notaufnahme auf die
Stroke Unit der Klinik für Neurologie aufgenommen. Keine Angehörigen. Bislang subjektiv stets gesund,
nur sporadische Arztbesuche.
Risikofaktoren:
Hypertonus, Diabetes, Fettstoffwechsel nie untersucht, Nichtraucherin, Hormonpräparate nie eingenommen,
Alkohol nur ausnahmsweise. Keine Dauermedikation.
Aufnahmebefund:
Internistisch: 58 jährige Patientin, leicht adipös (80 kg. Bei 172 cm Körpergrösse). Puls 80/ min.,
Rhythmisch, Hertöne rein, RR 190/100 mm Hg bds. Pulmo und Abdomen klinisch unauffällig.
Neurologisch: Visus orientierend unauffällig, Gesichtsfelder nicht prüfbar, Hinnerven bis auf Mundastschwäche
rechts unauffällig, buccofaciale Apraxie. Schlaffe rechtsseitige Hemiparese, Arm plegisch,
im Bein minimale Adduktorenkontraktion. Sensibel Hypästhesie rechts ohne Schmerzeaktion. Es
werden nur unartikulierte Laute produziert, das Sprachverständnis ist erheblich gestört.
Psychisch: wach, fluktuierende Aufmerksamkeit und Zuwendung, Orientierung nicht prüfbar.
ESS bei Aufnahme 42/100, Barthel bei Aufnahme 10/100
Befunde der Zusatzuntersuchungen:
CT bei Aufnahme: Intracerebrale Blutung frontoparietal links 4 x 3 x 5 cm mit bis zu 6 mm breitem
hypodensem Randsaum, kleine ältere Ischämien im Thalamus bds sowie im Marklager rechts frontal,
geringe Zeichen der Leukencephalopathie. Infratentoriell mittelständiger normal weiter 4.Ventrikel,
basale Cisternen frei, supratentoriell diskret komprimierter linker Seitenventrikel bei normal weitem
rechten. Keine Mittellinienverlagerung.
CT 10 Tage nach Aufnahme: Zunahme des perifokalen Ödems, minimale Mittellinienverlagerung nach
rechts.
EEG 2 Tage nach Aufnahme: Pathologisches EEG mit Übergang zur leichten Allgemeinveränderung
und V.a. subcortikale Funktionsstörung links.
Extrakranieller Doppler/Duplex: unauffällig
EKG und Labor: unauffällig.
Verlauf:
Drei Tage Überwachung auf der Stroke Unit. Intensive Krankengymnastik und Logopädie. Stationäre
Behandlung über insgesamt 36 Tage. Im Verlauf unter 12,5 mg Captopril normotensive Blutdruckwerte
im Tagesprofil. In den ersten 3 Wochen Urin-Inkontinenz, rezidivierende Harnwegsinfekte.
Bei Entlassung Gehen mit Hilfe möglich, Armparese 3/5. Lautsprachverständnis und Lesen auf Wortebene
weitgehend intakt, weiterhin hochgradig unflüssige Sprachproduktion (dysarthrisch verzerrte
Einzelwörter).
Aktueller Status 5 Wochen nach Insult (Beurteilungszeitpunkt): s. Anlagen 3.1 – 3.3

97
Anlage 3
Ihre Beurteilung
1. Bitte geben Sie an, welche Rehamassnahme für den Patienten/ die Patientin Ihrer Ansicht
nach am aussichtsreichsten ist (vgl. Anlage Rehamodelle)
I. Regionales Krankenhaus der Schwerpunktversorgung mit Spezialstation für überwachungsbedürftige
Frühreha-Patienten
II.
III.
IV.
Neurologische Rehaklinik mit personeller und apparativer Ausstattung zur Behandlung überwachungsbedürftiger
Frührehapatienten
Regionales Krankenhaus mit Spezialstation oder Frührehateam zur Behandlung pflegebedürftiger
Frührehapatienten
Neurologische Rehaklinik mit Spezialstation zur Behandlung pflegebedürftiger Frührehapatienten
V, Neurologische Rehaklinik mit umfassendem stationären Rehabilitationsangebot ohne die Behandlungsmöglichkeiten
nach II. und IV.
VI.
Teilstationäre Rehabilitation
VII. Ambulante Rehabilitation
keine Rehabilitation notwendig
2. Bitte schätzen Sie die Bedeutung der folgenden Massnahmen für die Rehabilitationsbehandlung
des o.g. Pat., indem Sie 100 Punkte (die meisten auf die wichtigste, die wenigsten oder gar
keine auf die unwichtigste(n)) verteilen:
• Physiotherapie/ Krankengymnastik _____ P.
• Ergotherapie _____ P.
• aktivierende Pflege _____ P.
• Logopädie/Sprachtherapie _____ P.
• Neuropsychologische Diagnostik und Trainingsbehandlung _____ P.
• Psychotherapie _____ P.
• Sozialpädagogische Beratung _____ P.
• Gesundheitsberatung _____ P.
• Angehörigenarbeit _____ P.
• Roborierende und diätetische Massnahmen _____ P.
• medizinische (ärztliche) Behandlung _____ P.
• sozialmedizinische Bewertung _____ P.

98
3. Bitte schätzen sie die weitere Entwicklung der Behinderung und legen Sie dabei das von
Ihnen favorisierte Rehabilitationssetting zugrunde.
3.1. Barthel-Index (ausführliche Beschreibung liegt in Anlage bei)
BITTE EINSCHÄTZEN
Zu Rehabeginn
1. Nahrungsaufnahme 5
2. Transfer 10
3. Persönliche Pflege 0
4. Toilettenbenutzung 5
5. Baden/ Duschen/ Körper waschen 0
6. Fortbewegung auf einer Etage/ Ebene 10
7. Treppen auf- und absteigen 0
nach Reha
(6 Wochen)
Nach 1 Jahr
8. An-/ Ausziehen (einschl. Schuhebinden, Knöpfe
schließen)
0
9. Stuhlkontrolle 10
10. Harnkontrolle 5
Summe 45/100
3.2. FIM (ausführliche Beschreibung liegt in Anlage bei)
BITTE EINSCHÄTZEN
Zu Rehabeginn
1. Essen 5
2. Körperpflege 4
3. Baden/Duschen 2
4. Ankleiden oben 2
5. Ankleiden unten 2
6. Intimhygiene 3
7. Blasenkontrolle 4
8. Darmkontrolle 4
9. Transfer Bett/Stuhl 4
10. Transfer Toilettensitz 4
11. Transfer Badewanne/Dusche 4
nach Reha
(6 Wochen)
Nach 1 Jahr

99
BITTE EINSCHÄTZEN
Zu Rehabeginn
12. Fortbewegung 50m 2
13. Treppensteigen 1
14. Kommunikation 2
15. Kommunikation Grundbedürfnisse 3
16. Soziale Interaktion 4
17. Lösen von Problemen 1
18. Gedächtnis 5
Summe 56/126
nach Reha
(6 Wochen)
Nach 1 Jahr

100
3.3. Nottingham Extended ADL (ausführliche Beschreibung liegt in Anlage bei)
BITTE EINSCHÄTZEN
Zu Rehabeginn
1. in näherer Umgebung mobil 2
2. Treppen steigen 2
3. in Auto ein-/aussteigen 1
4. auf unebenem Gelände gehen 1
5. Strassen überqueren 1
6. Öffentliches Verkehrsmittel benutzen 1
7. Essen/Trinken 1
8. sich ein heisses Getränk zubereiten 1
nach Reha
(6 Wochen)
Nach 1 Jahr
9. heisse Getränke von einem Raum zum anderen
bringen
1
10. den Abwasch erledigen 1
11. sich eine warme Mahlzeit zubereiten 1
12. selbst bezahlen/ bei Einkäufen mit Geld umgehen 1
13. kleinere Kleidungsstücke waschen 1
14. seine Einkäufe selbst erledigen 1
15. seine gesamte Kleidung waschen 1
16. Zeitung/ Bücher lesen 1
17. telephonieren 1
18. Briefe schreiben 1
19. Ausgehen/soziale Kontakte wahrnehmen 1
20. Den Garten bestellen 1
21. Ein Auto fahren 1
Summe 23/84

101
ANLAGE 4
Fragebogen zur Bevorzugung von stationärer oder teilstationärer Rehabilitation
(auf der Grundlage von Bürger & Koch, 1998, und Ebrahim et al., 1986)
Dieser Fragebogen soll dazu beitragen, die Gründe zu verstehen, warum Versicherte sich eher für
stationäre (Unterbringung in der Rehabilitationsklinik) oder eher für teilstationäre (der Rehabilitand
verbringt die Nacht, Feiertage und Wochenenden zu Hause) Rehabilitationsbehandlungen entscheiden.
Die Ergebnisse sollen helfen, Rehabilitationsmassnahmen optimal zu planen.
Ihre Angaben werden vertraulich behandelt. Es werden keine personenbezogenen Daten zwischen
Forschungsgruppe, Renten- oder Krankenversicherung und Rehabilitationsklinik ausgetauscht,
sofern nicht Ihre ausdrückliche Zustimmung vorliegt.
Falls Sie mit einer Teilnahme an der im Begleitbrief beschriebenen Untersuchung einverstanden
sind, bitten wir um:
Ihren Namen
Ihre Adresse
______________________________________________
______________________________________________
Falls Sie mit einer Teilnahme nicht einverstanden sind, bitten wir um:
Ihr Alter
Ihr Geschlecht
_______ Jahre
weiblich männlich
In jedem Fall bitten wir Sie, die Art der Erkrankung, wegen der eine Rehabilitationsmassnahme
beantragt wurde, anzugeben:
Schlaganfall, Hirndurchblutungsstörung
Hirn- oder Schädelverletzung
Monat
Jahr
_______
_______
In jedem Fall bitten wir Sie, den Fragebogen auszufüllen und im beiliegenden Rückumschlag
zurückzusenden.
1. Wieviele Personen (mit Ihnen) leben in Ihrem Haushalt)?

102
Anzahl
_______
2. Falls Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren im Haushalt leben, geben Sie bitte Alter und
Anzahl an.
Alter (Jahre)
Anzahl
____ ____ ____ ____ ____ ____
____
3. Welche Berufsausbildung haben Sie?
noch in Berufsausbildung
abgeschlossene Lehre
Fachschule (z.B. Verwaltungschule)
Meisterschule
Fachhochschule/Universität
ohne Abschluss
sonstiger Abschluss ________________________________________________________
4. Arbeiten Sie in
Öffentlicher Dienst
Selbständig
Berufsunfähigkeitsrente/ Erwerbsunfähigkeitsrente
arbeitslos
Privatwirtschaft
Hausfrau/ Hausmann
Altersruhegeldempfänger
in Ausbildung
5. Falls Sie berufstätig sind, wie sicher ist Ihr Arbeitsplatz?
sehr unsicher eher unsicher mittelmässig ziemlich sicher sehr sicher
6. Wieviele Wochen waren Sie in den letzten 12 Monaten insgesamt krankgeschrieben?
keine Arbeitsunfähigkeit
____ Wochen

103
7. Berentung
Sind Sie vorzeitig berentet? Ja Nein
Wenn ja, weit wann? Monat ____ Jahr ____
Tragen Sie sich derzeit mit dem Gedanken, wegen Ihrer Erkrankung
vorzeitig berenten zu lassen?
Steht Ihr Aufenthalt in der Klinik in Zusammenhang mit einem
Rentenverfahren?
Ja
Ja
Nein
Nein
8. Wie schwer schätzen Sie Ihre Erkrankung ein? Schätzen Sie bitte die Schwere Ihrer Erkrankung
zwischen 0 und 100 Prozent ein!
0% ______ % 100%
sehr leicht Schwere Ihrer Erkrankung sehr schwer
9. Sind Sie derzeit in der Lage (bitte ankreuzen):
Aus einer Tasse zu
trinken
Ja Mit Schwierigkeiten Nein
Selbständig zu essen
Sich Gesicht und Hände
zu waschen
Sich in der Wohnung
selbständig fortzubewegen
Die Toilette zu benutzen
Sich auszuziehen
Sich anzuziehen
Sich ein heisses Getränk
zuzubereiten (Kaf-
fee, Tee)
Selbständig in die Badewanne
und heraus zu
gelangen
10. Wie gut kommen Sie mit Ihrer Krankheit zurecht?
Sehr schlecht Eher schlecht Mittelmäßig Eher gut Sehr gut

104
11. Sind Sie auf Pflege bzw. Unterstützung angewiesen?
Nie Selten Manchmal Häufig Ständig
12. Wie stark fühlen Sie sich durch Ihre Erkrankung beeinträchtigt im Bereich .....
sehr gering gering weder/noch stark sehr stark
Arbeit
Familie
Partnerschaft
Freizeit
Seelisches Befinden
Körperliches Befinden
Kontakte mit anderen
Selbständige Lebens-
führung
Alltagsverrichtungen,
Haushalt
13. Für wie gefährdet halten Sie Ihre Arbeits-/Erwerbsfähigkeit durch Ihre Krankheit?
Schätzen Sie bitte das Ausmass Ihrer Gefährdung zwischen 0 und 100 Prozent ein!
0% ______ % 100%
nicht gefährdet bitte Prozentzahl eintragen extrem gefährdet
14. Wie denken Sie über Ihre zukünftige Erwerbstätigkeit?
Ich möchte so schnell wie möglich wieder erwerbstätig sein
Erwerbstätig zu sein ist für mich wichtig, aber nur, wenn meine Gesundheit das zulässt
Ich glaube, ich kann nicht mehr erwerbstätig sein
15. Wie bald nach Abschluss der Reha-Massnahme glauben Sie, Ihre Erwerbstätigkeit wieder
aufzunehmen?
sofort
innerhalb der ersten zwei Wochen
innerhalb eines Monats
innerhalb von drei Monaten
innerhalb von 6 Monaten
innerhalb von zwölf Monaten
nach 12 Monaten
überhaupt nicht
O kann ich derzeit nicht einschätzen

105
16. Wer hat den Anstoss zur jetzigen Rehabilitation gegeben?
O ich habe mich selbst entschlossen
O Angehörige/Freunde/Bekannte haben mir dazu geraten
O auf ärztlichen Rat
O ich wurde von einem Sozialleistungsträger (Rentenversicherung, Krankenversicherung, Arbeitsamt)
aufgefordert
17. Wie ist Ihre Entscheidung zur Teilnahme an der jetzigen Rehabilitation gefallen?
Ich habe mich umgehend dafür entschieden
Ich haben mich nach längerem Überlegen dafür entschieden
Ich wollte eigentlich nicht teilnehmen, habe mich aber umstimmen lassen
Ich wurde zu der Teilnahme überredet
Ich muss im Zuge eines Rentenverfahrens an der Reha-Massnahme teilnehmen
18. Wie stehen Sie zu folgenden Aussagen?
Ich glaube, dass es mir
durch die Rehamassnahme
gesundheitlichbesser
gehen wird
Ich glaube, dass ich
durch die Rehamassnahme
besser mit meiner
Erkrankung umgehen
kann
Ich glaube, dass durch
die Rehamassnahme
eine deutliche Verschlechterung
meiner
Beschwerden verhindert
wird
Ich glaube, dass sich
ohne die Rehamassnahme
mein Gesundheitszustand
verschlechtern
würde
Trifft nicht zu Wenig zu Teils/teils zu Ziemlich zu Sehr zu
19. Haben Sie früher schon mal an einer Reha-Massnahme teilgenommen (mit Ausnahme der
jetzigen)?
Falls ja: _____ mal

106
20. Massnahmen der medizinischen Rehabilitation lassen sich in unterschiedlicher Form
durchführen. Folgende Möglichkeiten gibt es hierzu grundsätzlich:
• Stationäre Behandlung bedeutet:
Übernachtung und Wochenende in der Klinik, ausserhalb des Wohnortes
• Teilstationäre Behandlung bedeutet:
Übernachtung zu Hause, Rehaeinrichtung liegt in der Nähe des Wohnortes, ganztägige Anwesenheit
in der Rehaeinrichtung
Welche Gründe würden Ihre Entscheidung bei der Wahl zwischen diesen beiden Rehabilitationsformen
beeinflussen?
Übernachtung in der
Rehaeinrichtung (auch
an Wochenenden)
Eine Behandlung in der
Nähe des Wohnorts
Ein ganztägiges Behandlungangebot
Nicht Wenig Mittel Ziemlich sehr
21. Wie wichtig sind Ihnen im Rahmen der medizinischen Rehabilitation
Besuch an den Wochenenden
zu bekommen
Distanz zum familiären
Alltag
Ein umfassendes und
breit angelegtes Behandlungsangebot
Entlastung vom beruflichen
Alltag
Kontakt zur Familie/zum
Partner
Möglichkeit, an den Wochenenden
nach Hause
zu fahren
Ständige medizinische
Überwachung, auch a-
bends und an Wochenenden
Therapeutische Angebote
auch an Wochenenden
Nicht Wenig Mittel Ziemlich sehr

107
22. Wieviele Stunden therapeutische Angebote bzw. Anwendungen verschiedener Art wären
für Sie optimal?
Bis 2 Stunden Bis 4 Stunden Bis 6 Stunden Bis 8 Stunden Bis 10 Stunden
23. Bei der teilstationären Rehabilitation übernachten die Rehabilitanden zu Hause und
verbringen dort auch die Wochenenden. Welche tägliche Wegezeit (für die einfache Strecke,
die also zweimal am Tag anfällt) von Ihrer Wohnungstür bis zum Erreichen der Rehabilitationseinrichtung
wäre für Sie zumutbar?
15 Min. 30 Min. 45 Min. 60 Min. Mehr als 60 Min.
24. Wäre innerhalb dieses zeitlichen Rahmens bei Rehabilitation im NRZ Magdeburg die Benutzung
öffentlicher Verkehrsmittel nach deren Fahrplänen bei Therapiebeginn zwischen 7.30 und
9.00 und Therapieende zwischen 16.00 und 18.00 möglich?
Ja
nein
25. Wenn die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel medizinisch und seitens der Fahrpläne
möglich wäre, wäre sie für Sie zumutbar?
Ja
nein
26. Falls die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel Ihnen nicht möglich oder nicht zumutbar
ist, könnten Sie auf andere Weise an Werktagen in das Magdeburger Neurologische Rehabilitationszentrum
gelangen?
Nein
Ja, mit Pkw
27. Falls eine Einrichtung der teilstationären Rehabilitation mit für Sie vertretbarem Aufwand
erreichbar wäre, würden Sie sich für diese Rehabilitationsform entscheiden oder würden Sie
eine stationäre Rehabilitation (mit Unterbringung in der Klinik) vorziehen?
teilstationär
stationär

108
28. Über die Art der durchgeführten Untersuchungen und Befragungen sowie über den Umgang
mit personenbezogenen Daten wurden Sie im beiliegenden Brief informiert. Sie wurden
darüber informiert, dass Ihnen keinerlei Nachteile entstehen, wenn Sie an der Untersuchung
nicht teilnehmen, und dass Sie Ihre Mitarbeit jederzeit beenden können. Bitte kreuzen Sie an,
ob Sie mit der Teilnahme einverstanden sind:
Ja
nein
28. Falls Sie die Frage 27 mit ja beantwortet haben, bitten wir um Ihre Unterschrift:
______________________
Datum
___________________________
Unterschrift

109
ANLAGE 5
Physicians‘ Estimates of Rehabilitation Requirements after Stroke and Traumatic Brain
Injury –
a Questionnaire Survey in East Germany
M.Bäumer (1), H.Schneider (2), B.Frank (3), C.W.Wallesch (1)
(1) Department of Neurology, Otto-von-Guericke-University, Magdeburg
(2) Medical Service, LVA Sachsen-Anhalt, Halle
(3) Klinik Leezen, Schwerin, and Institute for Neurological/Neurosurgical Rehabilitation Research,
Magdeburg
Acknowledgements:
This study was supported by the Research Program in Rehabilitation Sciences of the Federal Ministry
of Education and Research (BMBF) and the Federation of Pension Funds (VDR).
Abstract:
Medical specialists routinely involved in the treatment and rehabilitation of patients with stroke and
traumatic brain injury (TBI) from acute hospitals, rehabilitation centers, and the Medical Services of
the Workers‘ Pension Funds of Sachsen-Anhalt and Mecklenburg-Vorpommern were included in a
systematic questionnaire survey aiming at the rehabilitation requirements of patients under their care
or evaluation. These specialists are crucial for decision-making in rehabilitation ressource allocation.
According to these experts, rehabilitation requirements for stroke and TBI patients are dominated by
deficits in motor functions and daily-living. They are aware that TBI rehabilitation includes a greater
focus on memory functions, problem-solving and attention, and in stroke on language functions. According
to the surveyed specialists, the present system of medical rehabilitation in Germany covers the
requirements of stroke and TBI patients only partially. Deficits are identified in out-patient and day
clinic rehabilitation.
Keywords: stroke, traumatic brain injury, rehabilitation requirements, rehabilitation settings

110
Physicians‘ Estimates of Rehabilitation Requirements after Stroke and Traumatic Brain Injury
– a Questionnaire Survey in East Germany
M.Bäumer, H.Schneider, B.Frank, C.W.Wallesch
Introduction:
The German rehabilitation system differs from most other countries by its focus on large in-patient
rehabilitation centers. Rehabilitation hospitals are specialized for types of diagnoses (i.e., by groups of
ICD-numbers), e.g. for cardiology, rheumatology, psychosomatics or neurology/neurosurgery. Their
patients are usually drawn from large areas, making community-oriented rehabilitation difficult.
Stroke and traumatic brain injury (TBI) are the most frequent indications for neurological rehabilitation.
Epidemiologically, the incidence of stroke in Germany is 180/100,000 (6). After acute hospital
treatment, about half of these patients require rehabilitation. More than 10,000 persons suffer severe
TBI each year leading to long-term rehabilitation requirements (based on 4).
At present, neurological rehabilitation hospitals in Germany have more than 10.000 beds. In comparison
to this huge stationary rehabilitation sector, out-patient rehabilitation for neurological and other
patients is under-developed. Herrmann et al. (2) described a great demand reported by neurologists in
general practice for out-patient rehabilitation for patients suffering from neurological diseases. With
the exception of few regional model projects, multi-disciplinary out-patient rehabilitation is not financed
by the health insurance and pension funds, and therefore non-existent. Except for physio- and
speech therapists, only few rehabilitation specialists work in their own practice.
We describe here results from a questionnaire survey of medical specialists in the states of Sachsen-
Anhalt and Mecklenburg-Vorpommern aiming at the rehabilitation requirements of patients suffering
from stroke or TBI. Both states were part of the former GDR.
Methods:
We conducted a questionnaire survey of physicians and surgeons who are acquainted with and involved
in the rehabilitation process of patients suffering from stroke and TBI sequelae. This survey
addressed:
For Stroke:
• 49 hospital physicians from departments of Neurology or Internal Medicine in the state of Sachsen-Anhalt,
of whom 23 responded (47%). Following stroke, hospital physicians usually organize
the first rehabilitation treatment.
• 30 physicians from the Medical Services of the Workers‘ Pension Funds of Sachsen Anhalt and
Mecklenburg-Vorpommern, of whom 22 responded (73%). The physicians of the Medical Services
give recommendations on all applications for rehabilitation directed at the respective agency
and frequently personally examine the applicant medically.
• 18 physicians working in neurological rehabilitation clinics, of whom 10 responded (56%)

111
Three physicians from the Medical Services were excluded, because they were not routinely involved
in rehabilitation assignment for stroke patients.
For TBI:
• 68 hospital surgeons or physicians from departments of Neurosurgery, Accident Surgery or Neurology
in the state of Sachsen-Anhalt, of whom 21 responded (31%). Following TBI, hospital surgeons
or physicians usually organize the first rehabilitation treatment.
• 30 physicians from the Medical Services of the Workers‘ Pension Funds of Sachsen Anhalt and
Mecklenburg-Vorpommern, of whom 14 responded (47%).
• 18 physicians working in neurological rehabilitation clinics, of whom 12 responded (67%).
Three hospital specialists and one from the Medical Services were excluded because they were not
routinely involved in TBI rehabilitation planning.
Hospital samples were drawn on a representative regional basis. All medical specialists from neurological
rehabilitation centers cooperating with the Workers‘ Pension Fund of Sachsen-Anhalt and all
medical specialists from the Medical Services of both Workers‘ Pension Funds of Sachsen-Anhalt and
Mecklenburg-Vorpommern were surveyed. All experts had been involved in at least 10 rehabilitation
procedures for stroke or TBI in the previous year (1997; medians: hospital 50, Medical Services 65,
rehabilitation clinicians 140).
The distribution of medical specialties among the surveyed experts is shown in Table 1. As could be
expected from their role in the medical care of patients, neurosurgeons and accident surgeons followed
by neurologists dominated the hospital panel for TBI and neurologists the one for stroke, followed by
specialists for internal medicine. In Germany, rehabilitation for both stroke and TBI is dominated by
neurologists, whereas the Medical Services include a broad range of medical specialities.
...................
Table 1 near here
..................
The questionnaire aimed at those patients in contact with the surveyed specialists who – according to
the respective specialist’s own opinion - required rehabilitation after stroke or TBI. The specialists
were specifically asked to skip questions they could not answer from their own professional experience.
We report here on the responses to the following questions:
1 + 2. How many of your patients (in %) after stroke / after TBI require rehabilitation for the following
deficits (compare tables 2 & 3)?
3. + 4. Please indicate the importance of the following elements of rehabilitation for your stroke / your
TBI patients by distributing 100 points among them (compare table 4 & 5).
5. + 6. Considering your stroke / yourTBI patients, how many of the rehabilitation treatments should
better be conducted in an in-patient setting (e.g. because of better nursing, better monitoring, relief of
relatives), how many should rather be performed in a day-clinic, and how many should be done on an

112
out patient basis (e.g. by a network of medical and specialized therapists’ practices covering 4 units of
treatment per workday).
Non-parametric statistics were applied (Kruskal-Wallis-Anova from SPSS-9.0 for Windows). The p-
values displayed in the tables are not corrected for multiple observations.
Results:
Deficits requiring rehabilitation:
For stroke patients, all three groups of experts described motor function and daily-living skills as relevant
rehabilitation goals in a majority of their patients, doctors from rehabilitation centers also saw a
great demand for the rehabilitation of deficits of attention and concentration (Table 2). The expert
groups differ in the frequency of deficits in daily-living abilities, language and motor functions, with
the specialists from Medical Services reporting the lowest demand. This is probably related to effects
of case selection. The Medical Services are mainly concerned with patients, for whom a prospect of
employability is at least considered as a rehabilitation goal. Therefore, very severe cases are underrepresented
in their caseload, patients over 60 are rare and over 65 do not occur.
Rehabilitation requirements in TBI patients were dominated by daily-living skills, motor impairment
and deficits of attention/concentration, problem solving, and memory (Table 3). In general, the percentages
of deficits requiring rehabilitation were lowest with the Medical Services‘ specialists. These
experts very frequently have to evaluate applications for rehabilitation directly aiming at professional
reintegration. However, given the selection bias towards less severely damaged patients, it is interesting
to note that a considerable number of the cases evaluated by the Medical Services suffered from
deficits of attention and concentration, problem solving, and emotion and affect. These are typical
factors that may preclude professional reintegration.
A comparison of the deficit profiles after stroke and TBI reveals greater frequencies of impairments of
attention, memory, and problem solving after TBI, and of motor deficits after stroke. Hospital specialists
report an especially high incidence of disorders of affect and emotion after TBI that is not encountered
by rehabilitation specialists or the Medical Service. This probably corresponds to the transient
affective disorders that are quite characteristic of acute TBI. With the exception of differences in motor
impairment, deficit profiles following and TBI are quite similar from the point of view of the
Medical Services. This is probably a consequence of the selection bias described above, because only
patients with a prospect of professional reintegration are evaluated by these experts.
.........................
Table 2 near here
.........................
.........................
Table 3 near here
.........................

113
Importance of rehabilitation treatments
For stroke patients, all expert groups assigned the greatest importance to physiotherapy followed by
occupational therapy. Hospital and rehabilitation clinic specialists also described an important role for
activating nursing care and speech therapy. Neuropsychology was deemed more important by rehabilitation
clinicians and the medical services. The different case profile of the Medical Service specialists
has been considered above. It may correspond to the relatively great importance assigned by the Medical
Service specialists to psychotherapy, social and health counseling. The medicosocial assessment,
which was also more important for the Medical Services than for the other expert groups is crucial for
the Services‘ task. It focuses on the patient’s individual prognosis of professional reintegration.
Physiotherapy and occupational therapy were considered also as most important for TBI victims.
Neuropsychological assessment and treatment was deemed more and speech/language therapy less
important than after stroke. Differences between the Medical Service and the other specialists, e.g.
with respect to the importance of the medicosocial assessment or activating nursing care, can be accounted
for by the different professional settings. In view of the role of the Medical Services in the
German rehabilitation system, the important role assigned to psychotherapy by this expert group is of
special interest.
Differences between the requirements of stroke and TBI patients (e.g. with respect to speech therapy
and neuropsychology) relate to the different deficit profiles, differences in the importance of health
counseling and dietetics/general activation to different age distributions for the two diagnoses.
............................
Table 4 near here
............................
............................
Table 5 near here
...........................
Own patients‘ requirements for rehabilitation:
When asked to which rehabilitation settings they would assign their patients (Table 6), hospital doctors
would prefer out-patient or day-clinic treatment for more than one third. All expert groups agree
that the rehabilitation system should include a day-clinic option. With stroke, there were significant
differences between expert groups with respect to the demand for out-patient rehabilitation (defined as
a network of medical and rehabilitation specialists‘ practices) which was favoured for a fifth of their
patients by hospital doctors but rejected by the rehabilitation clinicians, and also with respect to the
proportion of stroke patients who require in-patient rehabilitation. A similar trend was observed with
TBI.
.......................
Table 6 near here
.......................
Hospital doctors‘ responses were characterized by large ranges (0 – 100 % both for out-patient and inpatient
rehabilitation). This corresponds to a tendency towards greater ranges with respect to the deficit
profiles of patients under their care (Tables 2 and 3). We assume that this reflects the great differ-

114
ences in illness and handicap severity of patients cared for by the different hospitals ranging from rural
district hospitals to university departments.
Discussion:
In the allocation of ressources for rehabilitation of stroke and TBI patients, decision making is not
based on the principles of evidence based medicine, neither in Germany, nor in other countries. Instead,
we know from controlled trials that certain interventions (e.g. physiotherapy, occupational therapy,
speech therapy, neuropsychological intervention) are beneficial for certain patient groups in outcome
criteria that are closely related to the respective treatment (e.g. improvement of aphasic patients
in aphasia tests). We have no valid information whether rehabilitation for stroke and TBI should rather
be conducted in specialized rehabilitation centers (as done in Germany) or community-based in less
specialized units (as e.g. done in Great Britain). Rehabilitation planning both for the individual patient
and for the development of national systems is mainly based on expert opinion.
This study reports opinions of medical rehabilitation experts in Germany concerning the rehabilitation
requirements of patients after stroke and TBI. The professional background with respect to medical
specialties is representative for stroke and TBI rehabilitation in Germany (with the exception of geriatric
rehabilitation which is mainly conducted by geriatricians with a degree in Internal Medicine).
It is important to note that our survey was conducted in two states that belonged to the former GDR,
which pursued a different strategy with respect to rehabilitation. The GDR assigned only limited ressources
to in-patient rehabilitation, but had a network of specialized and non-specialized policlinics
that included rehabilitation services (8). Therefore, most of the surveyed experts had experiences both
with specialized in-patient and community-based rehabilitation.
In the rehabilitation after stroke or TBI, the experts surveyed in our study have the following functions:
- the hospital specialists organize (more often than not with insufficient therapeutic personnel, compare
7) early rehabilitation treatment until the patients are medically stable and then refer the patient
to a first rehabilitation treatment.
- (Medical) rehabilitation specialists at rehabilitation centers treat both postacute patients who are
still severely impaired in ADL-functions but also patients who are referred by their general practicioner
for further rehabilitation months and years after stroke or TBI.
- Specialists in the Medical Service review all applications for rehabilitation that are addressed to
the pension funds, examine applicants medically, and give a recommendation for rehabilitation.
Therefore, the three groups of specialists considered here are involved in the rehabilitation process at
different points in time and are concerned with different problem profiles. This explains some of the
differences in opinion, which have already been pointed out. Generally, the differences between expert
groups and between stroke and TBI are meaningful. Hospital physicians describe a clear demand for
out-patient/day-clinic rehabilitation settings for stroke and TBI patients that is not yet met by the German
rehabilitation system. We assume that they handle a greater proportion of patients with milder
degrees of disability, in whom adaptation to their psychosocial environment is the primary goal of

115
disease-related handicap management. Alternatively, one may consider that hospital doctors are at the
periphery of the present system of rehabilitation in Germany.
Other than rehabilitation specialists and members of the Medical Services, physicians in acute hospitals
receive or have received little formal training in rehabilitation or social medicine in Germany.
However, the medians of their responses indicate adequate basic knowledge or experience of the majority
of participants. The size of the ranges, on the other hand, may demonstrate not only different
patient profiles in acute hospitals of different capacity and specialization, but also that compulsory
postgradual training in rehabilitation medicine is warranted.
The weight allocations for the importance of typical elements of rehabilitation closely reflect the professional
settings of the experts. Some findings are remarkable:
- therapeutic requirements are dominated by the `hands-on´ professions, 10), i.e. physio- and occupational
therapy, which, of course, correlates to the great frequencies reported for motor and ADL
impairments,
- neuropsychology was considered quite important (ranking second or third) for TBI by all expert
groups, but also for stroke patients by rehabilitation specialists (rank 6) and by the Medical Service
(rank 3),
- the relative importance assigned to psychotherapy for TBI victims by the Medical Services.
The latter finding may reflect the Medical Services‘ experts experience that positive coping with the
impact of trauma or disease and their consequences probably is a highly important predictor of later
return to work. However, little is known yet whether psychotherapy positively influences coping processes.
Both social counseling and counseling of relatives may influence the psychosocial consequences of
stroke. Hospital specialists reported a considerable demand for the counseling of relatives. However,
this finding may only reflect the frequency and intensity of contacts with relatives hospital doctors
have, especially when the patients involved are severely impaired. We acknowledge that the demand
for the counseling of relatives of severely disabled persons is hardly met in Germany at present (compare
3).
As has been described in the introduction, in the international comparison, rehabilitation in Germany
has a number of peculiar features (compare 1, 5):
- at present, it is mainly conducted on an in-patient basis in rehabilitation centers that are usually
quite distant from the patients‘ place of living,
- it is usually directed by medical specialists, who have a degree in a medical speciality
(e.g.neurology) and usually another degree in social or rehabilitation medicine.
For a variety of reasons, these features preclude community-based rehabilitation for most patients
(with the exception of those living in very large cities). Most other countries have opted for a different
way. Rehabilitation is medically directed by rehabilitation specialists in Scandinavia, the Netherlands,
the United States and the UK. However, the role of the physician in the rehabilitation process is less
central than it is in Germany (10), where all responsibility for the process of rehabilitation is assigned
to the physician.

116
At present, there is no evidence whether specialized in-patient or community-based day-clinic rehabilitation
is more effective. There is probably no simple answer, as it may depend on e.g. premorbid social
integration, the degree of impairment, the symptom profile, chronicity, the rehabilitation goal
(ADL, professional reintegration). Within model projects of day-clinic rehabilitation in Germany (9),
prospective studies with comparable treatment quality and intensity in both the in-patient and dayclinic
treatment arms may be able to clarify the effect of treatment setting on rehabilitation results.
REFERENCES:
1. Barnes, M.: Organization of neurological rehabilitation services. In Neurological Rehabilitation (ed.
R.Greenwood, M.P. Barnes & T.M. McMillan), pp.29-40. Churchill-Livingstone, Edinburgh, 1993.
2. Herrmann, M., Laufer, M.E., Kohler, J.& Wallesch, C.W..: Ambulante/teilstationäre neurologischneuropsychologische
Rehabilitation . Teil II: Ergebnisse einer Analyse der Versorgungssituation in
Süddeutschland. Nervenarzt 68: 801-805, 1997.
3 Herrmann, M., Wallesch, C.W., Johannsen-Horbach, H.: Psychosocial aspects of aphasia. In Living
with Aphasia (ed. D.Lafond, Y.Joanette, J.Ponzio, R. Degiovani & M. Taylor-Sarno), pp. 187-205.
Singular, San Diego, 1993.
4. Janzik, HH, von Wild, K, Hömberg, V.: Hilfen zur Versorgung Schädel-Hirnverletzter. MAGS-
NRW, Düsseldorf, 1992.
5. Koch, U.: Methoden und Ziele der Rehabilitationsforschung in Deutschland. In Spektrum der Neurorehabilitation
(ed. K.von Wild), pp. 102-106. Zuckschwerdt; München, 1993.
6. Kolominsky-Rabas, PL et al.: A prospective community-based study of stroke in Germany – the
Erlangen Stroke Project (ESPro). Incidence and case fatality at 1, 3, and 12 months. Stroke 29: 2501-
2506, 1998.
7. Mieck, T.; Bartels, C., Herrmann, M. & Wallesch, C.W.: Frührehabilitation in neurologischen A-
kutkliniken in Deutschland, Teil I. Aktuelle Neurologie 24: 253-258, 1997.
8. Seidel, C.: Rehabilitation in der ehemaligen DDR. Rehabilitation 30: 199-204, 1991.
9. Maier-Riehle, B, Schliehe,F. Aktuelle Entwicklungen in der Rehabilitation. Rehabilitation
38/Supplement 1: S3-S11, 1999.
10. Wood, R.: The rehabilitation team. In Neurological Rehabilitation (ed. R. Greenwood, M.P. Barnes
& T.M.), pp. 41-54. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993.
Tab.1. Distribution of medical specialities among responding experts. „Other medical specialities“
included Neurosurgery, Surgery, Orthodedics, Pediatry, and General Medicine for

117
stroke, and Internal Medicine, Anaesthesia/Intensive Care Medicine, Pediatry, General Medicine,
and Opthalmology for TBI.
STROKE Neurology Internal Medicine Other Specialties
Hospital 18 5
Rehab Center 8 1 1
Medical Service 4 10 5
TBI Neurology Neuro-/ Accident Other Specialties
Surgery
Hospital 8 10
Rehab Center 10 1 1
Medical Service 1 12
Tab.2. How many of your patients after stroke (in %) require rehabilitation for the following
deficits:
Professional setting
Hospital
N=23
Rehab
Center N=10
Medical
Service N=19
Deficits Median Range Median Range Median Range
K-W p
Motor function 80 60-100 90 80-100 80 15-95 .029
Daily-living skills 90 40-100 70 65-100 60 20-100 .007
Attention and concentration 50 20-95 70 50-80 50 20-90 .353
Memory 50 20-95 45 30-60 55 10-90 .597
Problem solving 40 5-100 40 30-70 50 10-90 .818
Language 50 15-60 50 20-70 30 5-70 .035
Emotion and affect 50 5-100 40 10-60 50 20-90 .490
Tab.3. How many of your patients after TBI (in %) require rehabilitation for the following
deficits:
Professional setting
Hospital
N=18
Rehab Center
N=12
Medical
Service N=14
Deficits: Median Range Median Range Median Range
K-W p
Motor function 70 25-90 80 50-100 50 20-95 .095
Daily-living skills 90 10-100 70 35-100 45 20-80 .047
Attention and concentration 70 20-100 70 60-100 60 30-95 .262
Memory 70 20-100 62,5 30-95 40 20-90 .332
Problem solving 60 0-100 55 10-100 50 20-90 .147
Language 30 10-80 27,5 20-50 30 5-50 .292
Emotion and affect 70 10-100 42,5 15-80 50 20-90 .188

118
Tab.4. Please indicate the importance of the following elements of rehabilitation for your
stroke patients by distributing 100 points among them. Median point allocations.
Professional setting
Hospital
N=23
Rehab Center
N=10
Treatment Median Median Median
Medical Service
N=19
K-W p
Physiotherapy 25 20 25 .500
Occupational therapy 20 20 11 .294
Activating nursing care 8 10 2 .003
Speech therapy 10 9 6 .011
Neuropsychology 5 8 10 .137
Psychotherapy 2 2 5 .001
Social counseling 1 4 5 .122
Health counseling 3 2 5 .875
Counseling of relatives 5 2 2 .597
Dietetics and general activation 3 3 2 .612
Medical treatment 8 9 5 .545
Medicosocial assessment 1 3 8 .001
Tab.5. Please indicate the importance of the following elements of rehabilitation for your TBI
patients by distributing 100 points among them. Median point allocations.
Professional setting
Hospital
N= 18
Rehab Center
N= 12
Treatment Median Median Median
Medical Service
N= 13
K-W p
Physiotherapy 28.5 20 20 .385
Occupational therapy 10 15.5 10 .264
Activating nursing care 10 7 1 .087
Speech therapy 6.5 7.5 5 .625
Neuropsychology 10 10.5 12.5 .498
Psychotherapy 2 5 10 .009
Social counseling 1.5 4 2.5 .679
Health counseling 0 1 1 .552
Counseling of relatives 5 4.5 2 .287
Dietetics and general activation 0 1 1 .732
Medical treatment 5.5 7 6 .783
Medicosocial assessment 1.5 8 10 .001
Tab.6. Preferred rehabilitation setting for own patients requiring rehabilitation.
STROKE Hospital N=23 Rehab center N=10 Medical Service N=19 K-W p
Median Range Median Range Median Range
out-patient 20 0-100 0 0-10 10 0-50 .002
day clinic 20 0-50 10 10-20 10 0-50 .628
in-patient 50 0-100 90 75-90 80 10-100 .003

119
TBI Hospital N=18 Rehab center N=12 Medical Service N=13 K-W p
Median Range Median Range Median Range
out-patient 22.5 0-100 5 2-10 8 0-25 .064
day clinic 12.5 0-50 10 5-20 10 9-30 .852
in-patient 58.5 0-100 82,5 70-90 80 50-100 .071

120
ANLAGE 6
Physicians‘ preferences and expectations in stroke rehabilitation – results of a
case-based questionnaire survey
U.Hasenbein (1), O.Kuss (2), M.Bäumer (3), C.Schert (3), H.Schneider (4), C.W.Wallesch (1,3)
(1) Institute of Neurological and Neurosurgical Rehabilitation, Magdeburg
(2) Institute of Medical Epidemiology, Biometry and Informatics, University of Halle
(3) Department of Neurology, University of Magdeburg
(4) Medical Service, LVA Sachsen-Anhalt, Halle
Acknowledgements:
This study was supported by the Research Program in Rehabilitation Sciences of the Federal Ministry
of Education and Research (BMBF) and the German Statutory Pension Insurance.
Abstract:
Purpose: Analysis of medical decisions in the differential allocation of stroke rehabilitation programs.
Method: Medical specialists routinely involved in the treatment and rehabilitation of stroke patients
from acute hospitals, rehabilitation centers, and the Medical Services of the Workers‘ Pension Funds
of Sachsen-Anhalt and Mecklenburg-Vorpommern were included in a systematic survey, in which
they had to give their opinions on the individually optimal rehabilitation setting and therapies and
probable outcome on the basis of case vignettes.These specialists are crucial for decision-making in
rehabilitation resource allocation.
Results: Both allocation and prognosis did not depend only on patient but also on physician characteristics.
Neurologists tended to prefer outpatient rehabilitation and expected a greater effect of rehabilitation
upon ADL-function than specialists from other professions. Preferred rehabilitation setting did
not influence the physicians‘ subjective prognosis. For patients who qualified both for in- and outpatient
rehabilitation, the two settings‘ therapeutic potentials were considered to be equivalent.
Conclusions: Differences in setting and treatment preferences between experts concerning optimal
treatment cannot be resolved on the basis of available evidence. Further data are required that allow to
decide which type of rehabilitation is best suited for a given patient.
Keywords: stroke, rehabilitation settings, prognosis, outcome predictors, case vignettes, treatment
decisions

121
Physicians‘ preferences and expectations in stroke rehabilitation – results of a casebased
questionnaire survey
U.Hasenbein , O.Kuss, M.Bäumer, C.Schert, H.Schneider, C.W.Wallesch
Stroke rehabilitation improves outcome (1). However, there is little evidence regarding the efficiency
and effectiveness of different forms of stroke rehabilitation, except for the efficiency of acute integrated
medical and rehabilitative care in stroke units (2). In Germany as in other countries, there is
considerable variation in type (e.g., administered therapies), setting (inpatient vs outpatient), duration
and intensity of rehabilitation treatment. Furthermore, in many cases, choices can be made between a
variety of regional institutions that offer in- or outpatient rehabilitation programs. Depending on the
place of residential region, outpatient rehabilitation is not available for every patient. Changes in legislation
(introduction of „Sozialgesetzbuch IX“ – the Codex of Social Law no. IX regulating rehabilitation)
and policies of social agencies will result in a further increase in outpatient rehabilitation facilities.
In a previous study (3), we assessed physicians‘ estimates of rehabilitation requirements for those
stroke patients they had clinical experience with. This survey as well as the one presented here included:
- Hospital specialists, who organize early rehabilitation treatment in the acute stage until the patients
are medically stable and then refer the patient to a first rehabilitation treatment.
- (Medical) rehabilitation specialists at rehabilitation centers, who treat both postacute patients who
are still severely impaired in ADL-functions but also patients who are referred by their general
practicioner for further rehabilitation months and years after stroke or TBI.
- Specialists in the Medical Service, who review all applications for rehabilitation that are addressed
to the pension funds, examine applicants medically, and give a recommendation for rehabilitation.
In comparison to the other experts, the hospital physicians saw a greater demand for outpatient rehabilitation
settings for stroke patients. When asked which rehabilitation therapies (e.g. physio- or
speech therapy, psychotherapy) they viewed as more and which as less important, the experts‘ estimates
were dominated by the `hands-on´ professions, i.e. physio- and occupational therapy (3).
The present study focussed on the same groups of experts as the previous study. The investigation
reported here aimed at the factors that are relevant in decisions regarding type of setting and therapeutic
structure of rehabilitation assigned to stroke patients. These factors could be related to patient (e.g.,
age, type of impairment, severity of impairment, social status, time since stroke) as well as to physician
characteristics (e.g., institutional setting, specialty, board certification, age). Data on rehabilitation
decisions in patients with chronic heart, lung or rheumatological diseases indicate that characteristics
of the assigning or deciding physician are relevant factors (4).
Furthermore, we intended to assess the prognostic expectations and their dependence upon chosen
setting, therapeutic structure of rehabilitation and patient and physician characteristics. From a previous
study (3), we knew that physicians from different professional settings differ in their preferences
for rehabilitation settings and therapeutic interventions..

122
The aim of the present study was to identify factors that influence choices of type of rehabilitation
setting, choices of therapeutic interventions and prognostic expectations of those experts who recommend
and conduct stroke rehabilitation in Germany (compare (3) for a description of the German system
of rehabilitation).
Methods
We presented 9 case vignettes (see below) to each of 35 physicians with professional experience in
stroke rehabilitation from acute and rehabilitation hospitals, the Medical Service of the Social Pension
Fund (LVA) or private practice in the states of Sachsen-Anhalt and Mecklenburg-Vorpommern. Each
specialist had worked for more than two years in the present setting. The physician experts received a
small financial compensation for their time consuming task (45 – 60 minutes per case vignette). Each
expert received all vignettes.
The surveyed experts are not representative, as only physicians participated who had expressed their
interest in a previous investigation (3). Table 1 gives details on the participating physicians. As only 3
physicians from private practice responded, this group was excluded from further analysis.
.....................
Tab.1. Sample characteristics.
Near here
..................................
The majority of experts from acute hospitals and rehabilitation institutions were neurologists, either
certified or in training. All members of the Medical Services were board-certified, but none as a neurologist.
Medical Service personnel were older (median 53 years) than clinicians (median in both
groups 35 years).
Nine prototypical case vignettes were constructed on the basis of case documentations from the Department
of Neurology Stroke Data Bank (Fig.1, Tab.2). Cases selected for vignette construction were
required to represent common clinicial constellations and reflect variations in age, sex, social status,
type and degree of impairment, and time post onset. Furthermore, a prototypical patient with detailed
clinical information had to be present in the Data Bank. The vignettes contained (as far as available at
the time chosen for decision upon rehabilitation strategy):
- sociodemographic data
- case history
- clinical findings
- Barthel Index (5), FIM (6) and Nottingham Extended ADL (NEADL, 7) reported as single item ratings.
.................................
Fig.1. Example of a case vignette (CV 3).
Near here.
...................................

123
The experts were asked to state on a detailled questionnaire aiming exclusively at the respective patient:
- which setting they would prefer for the rehabilitation of the patient (choice from 4 realistic and
regionally represented types of inpatient and 3 types of outpatient settings. These were collapsed
to in- vs outpatient settings for further analysis)
- which rehabilitation treatments were especially important for the respective patient. Here, the experts
were asked to distribute 100 points according to their strength of opinion upon 12 types of
interventions.
- to what extent the intervention would influence the scores of single items of the NEADL within
the next 6 weeks and one year.
The case vignettes were chosen to reflect the variation of constellations of such stroke patients, who
are mobile with or without aids on a ward (Barthel Index 65 – 100). They were classified according to
the following characteristics:
- age (young: 50 years)
- type of impairment (prominent motor deficit; prominent cognitive deficit; neither prominent motor
nor cognitive deficit)
- stage (postacute – less than 8 weeks post stroke; chronic – more than 6 months post stroke).
Table 2 gives an overview of the case vignettes.
.............................
Tab.2. Clinical data of case vignette patients.
Near here
.............................
On the basis of the respective case vignette and their rehabilitation preference, the experts had to give
estimates for each single item of the NEADL and for both endpoints (6 weeks and 1 year later). The
NEADL was chosen as an outcome measure as a comprehensive assessment of daily activities including
more than the most basic functions. As a measurement for change under ceiling conditions, we
defined the „realized improvement potential“ (RIP) as:
RIP NEADL = NEADL t1 - NEADL to * 100
84 - NEADL to
(NEADL t1/to : NEADL scores at prognostic/ initial point in time; 84 = maximal (normal) NEADL
score).
„RIP-6 weeks“ was defined as the RIP between review and 6 weeks later, and „RIP-1year“ as between
review and 1 year later.
We used standard statistical methods for descriptive statistical analysis: For bivariate comparison t-
tests, correlation coefficients, and χ2-Tests in contigency tables were calculated.
To assess the relevance of the different patient and physician characteristics on the different outcomes
we estimated regression models. These had to account for the complexity of the study design where
this complexity is due to the fact that one expert reviewed multiple vignettes and thus his assessments
on different vignettes are expected to be correlated. An adequate class of statistical models in this case
is the class of mixed models (8) which, by inclusion of random effects in the model equation, are able

124
to account for heterogeneity between as well as correlation within experts. These models can be fitted
for both, continuous (prognosis of changes in ADL score) and discrete (setting preference) outcomes
and interpretation of parameters is completely analogous to the standard regression models for independent
data. All calculations were done with SASTM 8.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC).
Results
Setting perferences
Altogether, the experts preferred an inpatient setting in 156 reviews, and an outpatient setting in 131.
In 9 instances, the reviewer did not recommend rehabilitation, in one instance a setting recommendation
was missing. These reviews were not considered statistically.
In univariate analyses, setting preferences were influenced only by patient characteristics. Both cognitive
and motor impairments were associated with a recommendation of inpatient rehabilitation. With
older patients, outpatient rehabilitation was preferred. Chronicity of impairment did not influence
choice of setting. When analysed in isolation, physician characteristics such as board certification,
type of specialization, physician’s age or institution did not influence setting preferences.
In a logistic regression model, which takes into account that patient and physician characteristics may
(and in fact do) interact (and also that expert assessments are correlated), these results are modified
(Tab.3). Now, differences in preferences are revealed with respect to type of specialization (neurologists
more often advised outpatient rehabilitation, physicians from acute hospitals more often favouring
an outpatient setting). Chronicity (stage) and physician’s age did not influence setting preference.
............................
Tab. 3. Influence of patient and physician characteristics on choice of setting.
Near here
............................
Treatment choices
In general, those therapies were regarded as most important that directly aimed at regaining functional
capacities, such as physio-, occupational and speech therapy and neuropsychology (Tab.4). A score of,
e.g., 20.31 for physiotherapy indicates that this was the average (from all 9 cases) number of score
points (out of 100) for importance of interventions assigned to physiotherapy.
.............................
Tab. 4. Importance of interventions.
.............................
Table 5 shows significant interactions between patient/ physician characteristics and choice of therapeutic
interventions as important. The predictor „choice of intervention“ relates all other interventions
to the values assigned to physiotherapy. Age of physician, specialty and board certification did not
have a significant influence.
.............................

125
Tab. 5. Influence of patient and physician characteristics on treatment choices.
Near here
.............................
An especially great importance was assigned to physiotherapy with motorically impaired, older and
chronic patients. For patients for whom physiotherapy was considered important, also occupational
therapy, neuropsychology, and speech therapy were deemed especially relevant, but less so e.g. dietetics
or social counseling (and vice versa). In comparison to the Medical Service, physicians from rehabilitation
clinics saw a significantly greater demand for physiotherapy.
Prognostic expectations
As could be expected, the experts assumed an improvement in the extended activities of daily living
both for the period of rehabilitation (which usually is 4 to 6 weeks in patients as presented in the vignettes)
and afterwards (Fig.2).
................................
Fig. 2. Expected NEADL-Scores 6 weeks and 1 year after review in comparison to NEADL-Scores as
given in case vignettes.
Near here
................................
Bivariate correlations between initial and prognostic NEADL scores showed that low initial scores are
associated with greater improvements, which could be expected in view of the ceiling effect of the
measurement. Analysis of the "Realized Improvement Potential“ (RIP) revealed that on the average
39% of the RIP were expected to be realized during the first 6 weeks, and 63% in the first year.
For further analysis, we used a regression model with RIP as outcome and physician and patient characteristics,
preferred rehabilitation setting and treatments as predictors. Both endpoints were analysed
separately (Tab.6). The RIP was dominated by patient age, chronicity and type of impairment.
Younger, postacute and less impaired patients realized a greater amount of their RIP. At the 1-year
endpoint, only motor, but not cognitive impairment had a significant negative effect upon RIP. Future
improvement in postacute patients was estimated twice as high as in chronic. Physician characteristics
did not reach significance, however type of specialization came close with respect to both endpoints,
and the instituational setting of the reviewer approached significance at the 1-year endpoint. In comparison
to other specialties, neurologists expected a greater improvement during rehabilitation. There
was no effect of the preferred rehabilitation setting on expected outcome.
..........................
Tab.6. Influence of predictor variables upon expected NEADL-RIP (rate of improvement).
..........................
Discussion

126
In the allocation of resources for rehabilitation of stroke patients, decision making is not based on the
principles of evidence based medicine, neither in Germany, nor in other countries. However, decisions
are made and the physicians addressed in the present study are principal actors in the decision process.
More specifically, hospital physicians initiate rehabilitation in the postacute stage, medical specialists
in the Medical Services decide upon type and place of rehabilitation, and rehabilitation clinicians conduct
rehabilitation as heads of interdisciplinary teams. We intended to also collect data from physicians
in private practice, who usually initiate rehabilitation in the chronic stage, however, their response
rate was very low.
The surveyed sample cannot be regarded as representative for physicians involved in rehabilitation.
Many physicians participate in the allocation and conduction of stroke rehabilitation but to various
degrees. The experts asked to participate were respesentative (or rather prototypical) for certain functions
in rehabilitation allocation, but we can assume that those who 1) expressed their willingness to
participate when cooperating in a previous study (3) and 2) actually undertook the time-consuming
task of reviewing the case vignettes constitute a core of experts who are routinely involved in rehabilitation
and also highly motivated and sensitive to rehabilitation-related problems..
The interesting finding of the present study is not that setting preferences and allocation of various
forms of treatment are dominated by patient characeristics, but that there are also – albeit to a smaller
extent – influences of physician characteristics. In comparison to physicians from other specialities,
neurologists favoured to a greater extent rehabilitation in an outpatient setting. All patients presented
in the case vignettes could principally be rehabilitated either in an in- or an outpatient setting. This was
valid even for patient 3, whose clinical data are presented in Figure 1 and who had both impaired insight
and compliance. A number of reasons can be given, why the most specialized – for the clinical
problem - physicians tend to favour outpatient rehabilitation. In our view, the most important is their
awareness that the patients handicap in the long run is dominated by psychosocial changes and strain
(9). Outpatient rehabilitation has a greater arsenal of means to outbalance the dangers of isolation of
patient and family and their being labelled as handicapped. Another reason is thire greater acquaintance
with the availability, structure and performance of out-patient services. Great differences reported
by Bäumer et al. (3) between acute and rehabilitation clinicians and specialists from the Medical Services
with respect to the need for in- and outpatient rehabilitation among their respective patients were
levelled in the present study, when case histories were under review.
This study reproduced findings by Bäumer et al.(3) that therapies that aim at a restoration of lost functions,
i.e. those of the „hands-on“ professions (10) are viewed as most important, more so by clinicians
than by the Medical Service. Large standard deviations for neuropsychology and speech therapy reflect
that these interventions are especially relevant for subgroups of patients. The importance of
medicosocial assessment differs between institutional settings (3). Our data indicate considerable differences
regarding the importance of counseling and psychotherapy. No case vignette indicated more
than moderate psychological or psychosocial strain or depression of patient or relatives.
The reviewers expect that postacute rehabilitation has greater effects upon ADL-function than rehabilitation
in the chronic stage, which is in line with empirical studies (11). In comparison to other specialties,
neurologists predicted a greater improvement during and a lesser improvement after rehabilitation.
We assume the neurologists‘ prognosis to be more realistic. Data are being collected in an ongoing
longitudinal study.

127
Preferred rehabilitation setting did not influence the physicians‘ subjective prognosis. For patients who
qualified both for in- and outpatient rehabilitation, the two settings’ therapeutic protentials were
viewed as equivalent.
For the questions addressed in the present study, the use of case vignettes was an adequate an economical
methodological approach. They allowed control and controlled variation of the information
on which rehabilitative decisions and prognostic expectations were based. However, as the vignettes
were derived from real case histories, they contained collateral information that may have influenced
decision processes in an uncontrolled way. Furthermore, the normal way of clinical decision when in
doubt – acquisition of additional and specific information – was barred by the methodology of our
study.
Our data indicate that decisions upon different forms of rehabilitation are not only based upon patient
characteristics. Data are required that allow to decide which type of rehabilitation is best suited for a
given patient. In pursuit of this aim, predictor instruments will have to be developed, evaluated and
empirically linked to outcome.
References:
1. Wade, D.T.: Is stroke rehabilitation worthwhile? Current Opinion in Neurology and Neurosurgery
6: 78-82, 1993.
2. Stroke Unit Trialists‘ Collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane
Database Systematic Reviews 2000;2: CD000197, 2000.
3. Bäumer, M., Schneider, H., Frank, B. & Wallesch, C.W.: Physicians‘ estimates of rehabilitation
requirements after stroke and traumatic brain injury – a questionnaire survey in East Germany. Disability
& Rehabilitation 23: 306-312, 2001.
4. Bürger, W. & Koch, U.: Indikation, Bedarf und Inanspruchnahmebereitschaft zur ambulanten/teilstationären
Rehabilitation. Abt.Med.Psychol. UKE, Hamburg, 1996.
5. Mahoney, F.I. & Barthel,D.W.: Functional evaluation: The Barthel Index. Maryland State Medical
Journal 14: 61-65, 1965.
6. Granger, C.V., Hamilton, B.B. & Sherwin, F.S.: Guide for the use of the uniform data set for medical
rehabilitation. Medical Rehabilitation Project, Buffalo, NY, 1986.
7. Nouri, F.M. & Lincoln, N.B.: An extended activities of daily living scale for stroke patients. Clinical
Rehabilitation 1: 301-305, 1987.
8. Brown, H. & Prescott, R.: Applied mixed models in medicine. John Wiley & Sons, Chichester,
1999.
9. Herrmann, M. & Wallesch, C.W.: Depressive changes in stroke patients. Disability & Rehabilitation
15: 55-66, 1993.
10. Wood, R.: The rehabilitation team. In Neurological Rehabilitation (ed. R. Greenwood, M.P. Barnes
& T.M.), pp. 41-54. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993.
11. Gerdes, N., Weidemann, H. & Jäckel, W.H.: Die Protos-Studie. Ergebnisqualität stationärer Rehabilitation
in 15 Kliniken der Wittgensteiner Kliniken Allianz. Steinkopff, Darmstadt, 2000.

128
Fig.1. Example of a case vignette (CV 3).
Fifty year old female secretary, 10 years of schooling, married, one child. Living with husband in a
two-person household. Family income DM 5200.- (roughly $ 2600.-) before taxes.
History:
Fourteen days earlier, the patient noticed clumsiness of her right hand and word-finding difficulties.
She waited for two days until visiting the family physician who had her immediately transferred to the
Department of Neurology.
Risk Factors: 15 cigarettes a day for 25 years.
Clinical status at admission:
No abnormal medical finding. Neurologically discrete impairment of right hand motor skill and diadochokinesis,
no reflex differences, no pyramidal signs, no sensory deficit, mild nonfluent aphasia with
prominent anomia. Consciousness clear, full orientation, anosognosia.
Laboratory findings:
CT showed a small left parietal infarction.
Doppler and duplex sonography revealed an extracranial occlusion of the left internal carotid artery
with insufficient collateralisation by a hypoplastic anterior communicating artery. Abolished CO2-
reactivity.
Transesophageal echocardiography: Persisiting foramen ovale with contrast overflow under Valsalva’s
manouevre. Thoracic aorta atheromatosis grade II-III.
Clotting and vasculitis tests normal.
Neuropsychology: Discrete aphasia with word finding deficits, mild ideomotor apraxia. Deficits of
attention functions, verbal fluency, verbal and nonverbal memory.
The patient was noncompliant for anticoagulation and therefore treated with a thrombocyte aggregation
inhibitor. At the time of review, the stroke had occurred 14 days ago and the patient was still impaired
neuropsychologically and neurologically as described.
Single item ratings for Barthel Index, FIM and NEADL are included.

129
Fig. 2. Expected NEADL -Scores 6 weeks and 1 year after review in comparison to NEADL-
Scores as given in case vignettes.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
N =
288
NEADL_t0
288
NEADL_t1
288
NEADL_t2

130
Tab.1. Sample characteristics.
Institution
no. contacted
no. responded
no. of reviewed
vignettes
Private Practice 14 3
(exclusion)
(exclusion)
Acute hospitals 20 13 117
Rehabilitation clinics
16 9 81
Medical Service 17 11 99
Total 67 35 297
Tab.2. Clinical data of case vignette patients. Underlined: prominent impairments.
No. Age, sex Pathology Motor Impairment
1 19, fem MCA infarct R hemiparesis
L
2 32, male Thalamic L hemiataxia
infarct R+L
3 50, fem L pariental
infarct
4 37, fem R capsular
infarct
5 64, male R capsular
infarct +
leucenceph.
6 25, fem R pariental
infarct, EIA
bypass
7 51, male R thalamic +
capsular
infarct
8 64, male MCA infarct
R
9 32, fem L temporal
hemorrhage
Mild R hand
paresis
Mild L arm
paresis
Mild L
hemiparesis
L spastic
hemiparesis
2-3/5
L spastic
hemiparesis
2-3/5
Mild L
hemiparesis
Cognitive
Impairment
Weeks since
stroke
Mild aphasia 3 90
Memory
impairment
3 80
Attention 2 100
impairment,
mild aphasia
none 2 100
Mild memory
impairment
Minimal L
hemineglect
Mild attention
deficit,
depression
Attention
impairment,
L neglect
3 95
48, one previous
rehab
65
260, two 90
previous
rehabs
32 80
None Mild aphasia 7 100
BI: Barthel Index. Fem: female. L: left, R: right. Leuceneceph.: Leucencephalopathy. MCA: middle cerebral artery, EIA:
external/internal artery, rehab: rehabilitation treatment.
BI

131
Tab. 3. Influence of patient and physician characteristics on choice of setting.
Factor OR CI p
Age of patients 2.72 [1.58; 4.71] < 0.001
Speciality 2.36 [1.03; 5.40] 0.042
Institution (acute hospitals vs. rehabilitation clinics) 1.95 [1.01; 3.72] 0.044
Institution (medical services vs. rehabilitation clinics) 0.94 [0.41; 2.13] 0.879
Board certification 0.35 [0.15; 0.78] 0.010
type of impairment (mainly cognitive vs mild) 0.29 [0.15; 0.56] < 0.001
type of impairment (mainly motor vs mild) 0.28 [0.15; 0.52] < 0.001
Tab. 4. Importance of interventions. Mean scores can be interpreted as percent scores.
Intervention Mean SD Range
Physiotherapy 20.31 13.35 80.00
Occupational therapy 17.25 11.88 60.00
Neuropsychology 14.35 12.72 80.00
Speech therapy 12.16 13.29 80.00
Medical treatment 8.11 9.65 100.00
Medicosocial assessment 7.22 10.35 100.00
Health Counseling 6.04 5.35 30.00
Psychotherapy 4.50 5.97 30.00
Counseling of relatives 3.27 3.90 16.67
Social counseling 2.91 5.08 50.00
Dietetics and general activation 2.35 3.89 20.00
Activating nursing care 1.54 3.50 20.00

132
Tab. 5. Influence of patient and physician characteristics on treatment choices
Effect F Pr > F
Type of impairment 204.51

133
ANLAGE 7
Physicians‘ preferences and expectations in traumatic brain injury rehabilitation –
results of a case-based questionnaire survey
U.Hasenbein (1), O.Kuss (2), M.Bäumer (3), C.Schert (3), H.Schneider (4), C.W.Wallesch (1,3)
(1) Institute of Neurological and Neurosurgical Rehabilitation Research, Magdeburg
(2) Institute of Medical Epidemiology, Biostatistics, and Informatics, University of Halle-
Wittenberg
(3) Department of Neurology, University of Magdeburg
(4) Medical Service, LVA Sachsen-Anhalt, Halle
Acknowledgements:
This study was supported by the Research Program in Rehabilitation Sciences of the Federal Ministry
of Education and Research (BMBF) and German Statuatory Pension Insurance.
Abstract:
Purpose: Analysis of medical decisions in the differential allocation of traumatic brain injury (TBI)
rehabilitation programs.
Method: Medical specialists routinely involved in the treatment and rehabilitation of TBI patients from
acute hospitals, rehabilitation centers, and the Medical Services of the Workers‘ Pension Insurance of
Sachsen-Anhalt and Mecklenburg-Vorpommern were included in a systematic survey, in which they
had to give their opinions on the individually optimal rehabilitation setting and therapies and probable
outcome on the basis of case vignettes. These specialists are crucial for decision-making in rehabilitation
resource allocation.
Results: Both allocation and prognosis depended mainly on patient characteristics. In a mixed logistic
regression model, which takes into account that a) patient and physician characteristics may influence
each other and b) that expert assessments might be correlated, setting preferences were related to
chronicity and degree of motor and cognitive impairment, but also to the institutional background of
the reviewer. Neuropsychological therapy dominated intervention recommendations, followed by
physio- and occupational therapy. A comparatively great demand of psychotherapy and medicosocial
assessment was recognized. Preferred rehabilitation setting did not influence the physicians’ subjective
prognosis. Older, chronic and motorically impaired patients were considered to profit less from rehabilitation.
Physician characteristics and recommendations of either rehabilitation setting or therapies
did not influence prognostic expectations.
Conclusions: Physician characteristics influenced setting preferences. Preferences for type of treatment
and ADL-prognosis depended on patients’ variables only. Expected effects of rehabilitation were independent
on rehabilitation setting and kinds of treatment.
Keywords: traumatic brain injury, rehabilitation setting, prognosis, outcome predictors, case vignettes,
treatment decisions

134
Physicians‘ preferences and expectations in traumatic brain injury rehabilitation rehabilitation
– results of a case-based questionnaire survey
U.Hasenbein , O.Kuss, M.Bäumer, C.Schert, H.Schneider, C.W.Wallesch
Rehabilitation after traumatic brain injury (TBI) improves outcome (1). However, many TBI patients
do not receive professional rehabilitation of any kind (2). There is little evidence regarding the efficiency
and effectiveness of different forms of rehabilitation. Mazaux et al. (3) demonstrated that rehabilitation
outcome is dominated by the degree of remaining executive dysfunction. Consequently, most
published studies on TBI rehabilitation focus either on neuropsychological therapy aiming at frontal
lobe dysfunction (4), behavioural modification (5) or use holistic approaches (1).
In a previous study (6), we assessed physicians‘ estimates of rehabilitation requirements for those TBI
patients they had clinical experience with. This survey as well as the one presented here included:
- Hospital specialists, who organize early rehabilitation treatment in the acute stage until the patients
are medically stable and then refer the patient to a first rehabilitation treatment.
- (Medical) rehabilitation specialists at rehabilitation centers, who treat both postacute patients who
are still severely impaired in ADL-functions but also patients who apply themselves or are referred
by their general practicioner for further rehabilitation months and years after TBI.
- Specialists in the Medical Service, who review all applications for rehabilitation that are addressed
to the pension funds, examine applicants medically, and give a recommendation for rehabilitation.
According to the surveyed experts, rehabilitation requirements in TBI patients were dominated by
daily-living skills, motor impairment and deficits of attention/concentration, problem solving, and
memory. Physiotherapy, occupational therapy and neuropsychology were considered as the most important
interventions.
In consideration of the experts’ groups respective patients, they estimated that 15 – 35% of rehabilitation
treatments after TBI could be performed on an outpatient basis. Hospital phsyicians and surgeons
saw the greatest and rehabilitation clinicians the smallest demand for outpatient rehabilitation.
The present study focussed on the same groups of experts as the previous one. The investigation reported
here aimed at an analysis of the factors that are relevant in decisions regarding rehabilitation
setting and therapeutic interventions assigned to TBI patients. In principle, these factors could be related
to patient as well as to physician characteristics. Data on rehabilitation decisions in patients with
chronic heart, lung or rheumatological diseases (7) and stroke (8) indicate that characteristics of the
assigning or deciding physician are relevant factors.
Furthermore, we intended to assess the prognostic expectations of the surveyed experts and their dependence
upon setting and therapeutic structure of rehabilitation as well as upon patient and physician
characteristics.
Methods

135
The survey used case vignettes (see below) and addressed physicians with professional experience in
TBI rehabilitation assignment and conduction from acute and rehabilitation hospitals, the Medical
Services of the Social Pension Funds (LVA) or private practice in the States of Sachsen-Anhalt and
Mecklenburg-Vorpommern. Each specialist had worked for more than two years in the present setting.
The experts received a small financial compensation for their time consuming task (45 – 60 minutes
per case vignette). Each expert received all vignettes.
The surveyed experts are not representative, as only physicians participated who had expressed their
interest in a previous investigation (5). Table 1 gives details on the participating experts. As only 3
specialists from private practice responded, this group was excluded from further analysis. The remaining
included 8 neuro-, one orthopedic and one general surgeon, 13 neurologists, and 10 other, 8
of these from internal medicine.
.....................
Tab.1. Sample characteristics.
Near here
.....................
The majority of experts from acute hospitals and rehabilitation insititutions were neurologists or neurosurgeons,
either certified or in training. All members of the Medical Services were board-certified
specialists, but none as a neurologist. Medical Service personnel were older (median age: 53 years)
than clinicians (median age: 35 years in both groups).
Ten prototypical case vignettes were constructed on the basis of case documentations from the Magdeburg
Neurotrauma Data Bank (Fig.1, Tab.2). Cases selected for vignette construction were required
to represent common clinicial constellations and reflect variations in age, sex, social status, type and
degree of impairment, and time post onset. These vignettes contained (as far as available at the time
chosen for decision upon rehabilitation strategy):
- sociodemographic data,
- case history,
- clinical findings,
- Barthel Index (9), FIM (10) and Nottingham Extended ADL (NEADL, 11) reported as single item
ratings.
.................................
Fig.1. Example of a case vignette (TBI-2).
Near here.
...................................
The experts were asked to state on a detailed questionnaire aiming exclusively at the respective patient:
- which setting they would prefer for the rehabilitation of the patient (choice from 4 realistic and
regionally represented types of inpatient and 3 types of outpatient settings with identical intensity
of treatments; these were collapsed to in- vs outpatient settings for further analysis),

136
- which rehabilitation treatments were especially important for the respective patient (here, the experts
were asked to distribute 100 points according to their strength of opinion upon 12 types of
interventions),
- to what extent the intervention would influence the scores of single items of the NEADL within
the next 6 weeks and one year.
The case vignettes were chosen to reflect the variation of constellations of such TBI patients, who are
mobile with or without aids on a ward (Barthel Index 45 – 100). They were classified according to the
following characteristics:
- age (young: less than 35 years; old: more than 34 years),
- type of impairment (mainly motor; mainly cognitive; mild in both domains),
- stage (postacute – less than 3 months post TBI; chronic – more than 3 months).
Only 10 of the 48 possible combinations of these characteristics were included (Tab.2).
.............................
Tab.2. Clinical data of case vignette patients.
Near here
.............................
On the basis of the respective case vignette and their rehabilitation preference, the experts had to give
estimates for each single item of the NEADL and for both endpoints (6 weeks and 1 year later). The
NEADL was chosen as an outcome measure as a comprehensive assessment of daily activities including
more than the most basic functions. As a measurement for change under ceiling conditions, we
defined the „realized improvement potential“ (RIP) as:
RIP NEADL = NEADL t1 - NEADL to * 100
84 - NEADL to
(NEADL t1/to : NEADL scores at prognostic/ initial point in time; 84 = maximal (normal) NEADL
score).
„RIP-6 weeks“ was defined as the RIP between review and 6 weeks later, and „RIP-1year“ as between
review and 1 year later.
We used standard statistical methods for descriptive statistical analysis: For bivariate comparison t-
tests, correlation coefficients, and χ2-Tests in contigency tables were calculated.
To assess the relevance of the different patient and physician characteristics for the different outcomes,
we estimated regression models. These had to account for the complexity of the study design and allow
for the fact that each expert reviewed multiple vignettes. Thus his assessments on different vignettes
can be expected to be correlated. An adequate class of statistical models in this case are mixed
models (12) which, by inclusion of random effects in the model equation, are able to account for heterogeneity
between as well as correlation within experts. These models can be fitted for both, continuous
(prognosis of changes in ADL score) and discrete (setting preference) outcomes. Interpretation of
parameters is completely analogous to the standard regression models for independent data. Stability
of the model was tested by deletion and addition of variables. Only stable regression models are being
presented. All calculations were done with SASTM 8.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

137
Results
Setting perferences
Altogether, the experts preferred an inpatient setting in 201 reviews, and an outpatient setting in 131.
In 10 instances, the reviewer did not recommend rehabilitation, in three instances a setting recommendation
was missing. Reviews without a stated setting preference were not considered here.
Univariate analysis (χ2-Test) revealed that an outpatient setting was preferred for chronic patients and
for those with only mild impairments. When cognitive impairment was present, the reviewers significantly
preferred inpatient rehabilitation. Univariate analysis revealed no dependence of setting preference
from patient age and reviewers’ medical speciality, specialist board certification or institution.
With respect to the latter, there was an insignificant trend for rehabilitation clinicians to prefer inpatient
rehabilitation and for clinicians from acute hospitals to recommend an outpatient setting.
In a mixed logistic regression model, which takes into account that patient and physician characteristics
may influence each other and also that expert assessments might be correlated, setting preferences
were related to chronicity and degree of motor and cognitive impairment, but also to the institutional
background of the reviewer (Tab.3). Clinicians from acute hospitals more often recommended outpatient
rehabilitation than those from rehabilitation clinics. Patient age and type of physician specialisation
did not contribute to setting preferences.
............................
Tab. 3. Influence of patient and physician characteristics on choice of setting.
Near here
............................
Treatment recommendations
In brain injury patients, neuropsychological diagnosis and treatment dominated intervention recommendations,
followed by physiotherapy and occupational therapy (table 4). Medicosocial assessment
and psychotherapy were also regarded as relatively important. In Germany, medicosocial assessment
is the technical term for a long-term prognosis of remaining handicaps and professional aptitude performed
by a specialised clinician (physician or surgeon) which is the basis for further professional
rehabilitation or recommendation of a disability pension. It is evident that this is especially important
in a youngish patient group. Medicosocial assessment has an especially great importance for the
Medical Services’ specialists which may explain the relatively large standard deviation in this instance.
Generally, large standard deviations are explained to some extent by differences in patient requirements
assumed from the case vignettes (compare table 2). However, neuro-specialists and others differed
with respect to the interindividual variability of their recommendations, which was greater for
the non-neuro-specialists for their recommendations of psychotherapy, social counseling and dietetics
and general activation.

138
.............................
Tab. 4. Importance of interventions.
Near here
.............................
After adjustment in the multivariate model (the predictor „choice of treatment“ relates all other interventions
to the values assigned to neuropsychology), neuropsychology was given especially great importance
compared to other interventions for
(a) patients in the chronic vs the postacute stage,
(b) young vs older patients,
(c) patients with mainly cognitive vs mild and with mainly cognitive vs mainly motor impairments.
An analysis of the effect of patient and physician characteristics upon the estimated importance of
rehabilitative interventions revealed significant contributions of patient characteristics only (Tab.5).
Most importend to treatment decision is the stage (postacute vs. chronic). Characteristics of physicians
did not influence their prefences for interventions.
.............................
Tab. 5. Influence of patient and physician characteristics on importance of treatments.
Near here
.............................
For those patients for whom neuropsychology was considered important, also physiotherapy and occupational
therapy were deemed especially relevant, but less so e.g. dietics, health counseling and
activating nursing care.
Prognostic expectations
As could be expected, the experts assumed an improvement in the extended activities of daily living
both for the period of rehabilitation (which usually is 4 to 6 weeks in patients as presented in the vignettes)
and afterwards (Fig.2).
................................
Fig. 2. Expected NEADL-Scores 6 weeks and 1 year after review in comparison to NEADL-Scores as
given in case vignettes.
Near here
................................
Bivariate correlations between initial and prognostic NEADL scores showed that low initial scores are
associated with greater improvements, which could be expected in view of the ceiling effect of the
measurement. Analysis of the "Realized Improvement Potential“ (RIP) revealed that on the average
41.0% (SD= 23.34) of the RIP were expected to be realized during the first 6 weeks, and 71.6% (SD=
27.39) in the first year.
For further analysis, we used a regression model with RIP as outcome and physician and patient characteristics,
preferred rehabilitation setting and treatments as predictors. Both endpoints were analysed

139
separately. In table 6 all significant predicators as well as selected non-significant variables of the
physicians and setting-choices are shown. The expected RIP was dominated by patient age, chronicity
and type of impairment:
• With respect to the 6 weeks prognosis (before vs. after rehabilitation), a significantly smaller realization
of improvement potential (RIP, see above) was expected for older (adjusted mean 38.1% vs
43.4%) patients and for those in the chronic stage (35.6% vs 45.9%),
• with respect to the 1 year prognosis older patients realized less improvement potential (61.1% vs
79.4%) as did patients in the chronic stage (67.4% vs 73.0%) and those who were motorically impaired
(61.4% vs. 73,1% with cognitive impairment and 76.2% with mild impairment).
Physician characteristics, treatment preferences and recommendations of rehabilitation setting did not
influence prognostic expectations.
..........................
Tab.6. Influence of predictor variables upon expected NEADL-RIP (realized improvement potential).
Near here
..........................
Discussion
In the allocation of rehabilitation resources for TBI patients, decision making is not yet based on the
principles of evidence-based medicine. Randomized controlled studies are lacking and must be considered
unethical in view of the available evidence of the effectiveness of at least neuropsychological
therapy for this patient group (1, 4, 5). In comparison to other patient groups, neuropsychological
treatment is of special importance for TBI patients (6) and neuropsychological impairment is the leading
cause of long-term disability (3). However, recent data indicate that both in the United States and
in Germany, neuropsychology is under-utilized in TBI rehabilitation (13, 14).
When analyzing the rehabilitative requirements of patients presented as case vignettes derived from
case records from a neurotrauma data bank, the surveyed experts recognized the central importance of
neuropsychological treatment for TBI victims both in the acute and chronic phase of rehabilitation.
More than a quarter of importance scores to be distributed across 12 therapeutic interventions was
allocated to neuropsychology. The classical „hands-on“ (15) professions – physio- and occupational
therapy – were regarded as next important with one sixth and one seventh of scores, respectively.
In comparison to treatment allocations in stroke patients, who were studied with a similar methodology
(8), more importance was assigned to medicosocial assessment and psychotherapy with TBI patients.
As has been stated above, „medicosocial assessment“ describes a standardized prognostic
evaluation performed by especially qualified physicians or surgeons aiming at the likelihood of professional
reintegration of the individual patient. It includes recommendations of further, e.g. professional,
rehabilitation. In view of the average age of TBI victims, this prognostic assessment is especially
relevant for this patient group. With respect to the relatively great importance of psychotherapy,
we assume that the surveyed experts are aware of the frequent impairments of social functioning and
behavioural control in TBI patients (1, 3).

140
When asked for the rehabilitative requirements of their own patients, specialists from different professional
setting gave markedly different opinion with respect to the demand for inpatient and outpatient
settings (6). When confronted with case vignettes in the present study, these differences diminished,
but were still detectable: Specialists from rehabilitation clinics prefer inpatient rehabilitation. In a retrospective
analysis of 61 TBI patients, both patient and physician variables influenced referrals to inor
outpatient rehabilitation (16). Differences could not be explained by review by an experienced rehabilitation
physician. At least in the US, type of insurance also influences rehabilitation resource
allocation (17).
With respect to patient characteristics, the experts in our study preferred an outpatient setting for
„chronic“ (more than three months post TBI) patients and those with only mild impairments.
When estimating future improvement in ADL-functions, the surveyed experts expected rather large
effects both from the rehabilitative intervention but also from the subsequent recovery over the next 10
to 11 months. The experts assumed that in patients more than three months post TBI (compare Tab.2),
one third of the ADL-dysfunction present at the onset of rehabilitation would be alleviated within the
next 6 weeks (including the rehabilitation treatment) and two third over the next year. With more acute
TBI, the estimated effects were considered even larger. We doubt that rehabilitation effects of this size
are realistic in the case of TBI patients, however, they reflect a strong optimism with respect to the
effectiveness of neurological rehabilitation. Whether the experts preferred an inpatient or an outpatient
setting for the respective patient did not influence their prognostic expectations. An ongoing study
addresses the effect sizes upon ADL and quality of life both for the period of rehabilitation and the
months after.
The surveyed experts recommended inpatient rehabilitation in 201 instances and outpatient rehabilitation
in 131. Different from other countries, neurological rehabilitation in Germany is dominated by
inpatient rehabilitation clinics that are frequently considerably distant from the patients home. Government
policy at present aims at increasing outpatient rehabilitation facilities that offer the same
therapeutic quality and intensity as inpatient clinics. The logistics and economy of this enterprise are
not clear yet for rural areas, whereas in cities a number of outpatient clinics have started to operate. It
can be assumed that psychosocial and professional adjustment can be better addressed by a local outpatient
facility.
For the questions addressed in the present study, the use of case vignettes was an adequate an economical
methodological approach. They allowed control and controlled variation of the information
on which rehabilitative decisions and prognostic expectations were based. However, as the vignettes
were derived from real case histories, they contained collateral information that may have influenced
decision processes in an uncontrolled way. The results of this study are limited in their ability to explain
on which information in the case vignetts the experts based their decisions. Furthermore, the
normal way of clinical decision when in doubt – acquisition of additional and specific information –
was barred by the methodology of our study. Data are required that allow to decide which type of rehabilitation
is best suited for a given patient. In pursuit of this aim, predictor instruments will have to
be developed, evaluated and empirically linked to outcome.

141
References:
1. Prigatano, G.P., Fordyce, D.J., Zeiner, H.K., Roueche, J.R., Pepping, M. & Wood, B.C.: Neuropsychological
rehabilitation after closed head injury in young adults. Journal of Neurology, Neurosurgery,
and Psychiatry 47: 505-513, 1984.
2. Anderson, S.I., Taylor, R., Jones, P.A., Miller, J.D. (1994): A comparison of neuropsychological
and functional outcome, and uptake of rehabilitation services, following severe and moderate head
injury. Clinical Rehabilitation 8: 301-306
3. Mazaux, J.M., Masson, F., Levin, H.S., Alaoui, P., Maurette, P. & Barat, M.: Long-term neuropsychological
outcome and loss of social autonomy after traumatic brain injury. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation 78: 1316-1320, 1997.
4. Burgess, P.W. & Alderman, N.: Rehabilitation of dyscontrol syndromes following frontal lobe
damage: a cognitive neuropsychological approach. In: Cognitive rehabilitation in perspective (ed.
R.L.Wood & I.Fussey), pp. 183-203. London: Taylor & Francis, 1990.
5. Alderman, N. & Burgess, P.W.: Integrating cognition and behaviour: a pragmatic approach to brain
injury rehabilitation. In Cognitive rehabilitation in perspective (ed. R.L.Wood & I.Fussey), pp. 204-
228. London: Taylor & Francis, 1990.
6. Bäumer, M., Schneider, H., Frank, B. & Wallesch, C.W.: Physicians‘ estimates of rehabilitation
requirements after stroke and traumatic brain injury – a questionnaire survey in East Germany. Disability
& Rehabilitation 23: 306-312, 2001.
7. Bürger, W. & Koch, U.: Indikation, Bedarf und Inanspruchnahmebereitschaft zur ambulanten/teilstationären
Rehabilitation. Abteilung Medizinische Psychologie UKE, Hamburg, 1996.
8. Hasenbein, U., Kuss, O., Bäumer, M., Schert, C., Schneider, H. & Wallesch, C.W.: Physicians‘
preferences and expectations in stroke rehabilitation – results of a case-based questionnaire survey.
Disability & Rehabilitation, under review.
9. Mahoney, F.I. & Barthel,D.W.: Functional evaluation: The Barthel Index. Maryland State Medical
Journal 14: 61-65, 1965.
10. Granger, C.V., Hamilton, B.B. & Sherwin, F.S.: Guide for the use of the uniform data set for
medical rehabilitation. Medical Rehabilitation Project, Buffalo, NY, 1986.
11. Nouri, F.M. & Lincoln, N.B.: An extended activities of daily living scale for stroke patients. Clinical
Rehabilitation 1: 301-305, 1987.
12. Brown, H. & Prescott, R.: Applied mixed models in medicine. John Wiley & Sons, Chichester,
1999.
13. Schatz, P., Hughes, L.J. & Chute, D.L.: Underutilization of neuropsychology in traumatic brain
injury rehabilitation: is managed care to blame? NeuroRehabilitation 2001;16:281-287
14. Hoffmann, B., Duwecke, C., von Wild, K.R.: Neurological and social long-term outcome after
early rehabilitation following traumatic brain injury. 5-year report on 240 TBI patients. Acta Neurochirurgica
Suppl 2002;79:33-5
15. Wood, R.: The rehabilitation team. In Neurological Rehabilitation (ed. R. Greenwood, M.P. Barnes
& T.M.), pp. 41-54. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993.
16. Foster M., Fleming J., Tilse C., Rosenman L.: Referral to post-acute care following traumatic brain
injury (TBI) in the Australian context. Brain Injury2000, 14(12):1035-1145.
17. Chan, L., Doctor, J., Temkin, N., MacLehose, R.F., Esselman, P., Bell, K. & Dikmen, S.: Discharge
disposition from acute care after traumatic brain injury: the effect of insurance type. Archives
of Physical Medicine and Rehabilitation 2001, 82:1151-1154.

142
Fig.1. Example of a case vignette (TBI-2).
AW: thirty year old foreman on a buiding site, 10 years of schooling, single, lives with parents in a
five person household, family income DM 5000.- ($ 2500.-).
Case history
On June 2nd, 1997 while driving his car, AW collided with a tree. He was found comatose and cleared
to GCS 10 on transport. In a peripheral hospital, he was intubated, ventilated and then transferred to
the Department of Trauma Surgery of Magdeburg University Hospital.
Emergency skull CT revealed a frontal impression fracture, multiple bilateral frontal and temporal
hypodensities and compressed sulci bilaterally. In addition, multiple face fractures, an open fracture of
the right femur, a right ulnar fracture, a right malleolar and multiple left foot fractures were diagnosed.
Right femur and malleolus were stabilized immediately. AW was treated on the neurosurgical ICU
and ventilated until June 5th. The imprimate was raised on June 9th and the frontobasis was surgically
covered.
An EEG recorded June 16th revealed large theta activity bifrontally.
Neurological status on June 16th found disorientation to time and place, decreased drive and deficits
of attention, memory and executive functions. Control CT on June 17th demonstrated extended hypodensities
bifrontally.
AW was transferred to the Department of Neurology on June 25th.
Clinical status
Thirty year old well muscled patient (82 kg, 181 cm), pulse 72/min, regular, RR 120/80 mmHg bilaterally.
Thorax and abdomen clinically normal.
Neurologically no impairment of vision or visual fields, very low phonation volume, cranial nervs
otherwise intact. Evaluation of motor function difficult and partly impossible because of lack of cooperation
or resistance, probably normal according to observation of spontaneous behaviour, except for
consequences of limb injuries and mild limb ataxia. Reflexes normal and symmetric, no pathological
reflexes. Orienting assessment revealed no sensory impairment. Impaired orientation in time, constant
resistance against investigations and treatments, psychomotor slowing, decreased drive.
Clinical Investigations
Neuropsychological assessment July 2nd: Marked impairment of frontal lobe functions (concept forming,
word fluency, flexibility, shift, planning and problem solving processes), deficits of attention
functions and working memory.
CT July 30th: extensive bilateral frontobasal defects, more pronounced on the left.
EEG July 14th: alpha-EEG with 9-10.5 Hz dominant frequency. Dysrhythmic groups frontotemporally
without lateralisation. No signs of seizure proneness.
Laboratory July 2nd: Moderately raised ALAT, GGT, CrP and leucocyte count.
Clinical course during inpatient treatment from June 25th to August 8th
Continuous improvement of orientation, which was adequate at the end of stay. Improvement of attention
and drive. Increase of inadequate behaviour towards other patients and staff with improvement of
drive. Almost phobic resistance against injections, blood sampling, wound treatment. With physiotherapy
twice daily, the lower extremities could be fully strained by July 24th and gait training began.
However, varying cooperation hampered physiotherapy. On August 8th, AW started rehabilitation.
Medication at realease: Flupirtine, Sucralfaat, LMW heparine.
Single item ratings for Barthel Index, FIM and NEADL based on the release status were included.

143
Fig. 2. Expected NEADL -Scores 6 weeks and 1 year after review in comparison to NEADL-
Scores as given in case vignettes (baseline NEADL t0).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
N =
341
NEADL_t0
341
NEADL_t1
341
NEADL_t2
Tab.1. Sample characteristics.
Institution
no. contacted
no. responded
no. of reviewed
vignettes
Private Practice 9 3
(exclusion)
(exclusion)
Acute hospitals 22 15 140
Rehabilitation
clinics
16 9 87
Medical Service 17 12 118
Total 64 36
345
(+ 3 excluded)

144
Tab.2. Clinical data of case vignette patients. Underlined: prominent impairments. BI: Barthel
Index.
No. Age, sex Pathology Motor Impairment
1 16, fem L frontal
contusion, R
III-paresis
2 30, male Bifrontal
contusions
3 56, male R frontal
contusion, L
frontal hemorrhage
4 17, fem Bifrontal
hemorrhage,
L frontal
SDH
5 57, fem L frontal
hemorrhage,
R occipital
contusion
Mild ataxia
Mild R hand
paresis
L eye blind
Minimal R
arm paresis
L hemiparesis
Cognitive
Impairment
Psychomot.slowing
Attention
impairment,executi
ve dysfunction
Attention
impairment,
mild aphasia
Psychomot.
slowing,
executive
dysfunction
Mild nonfluent
aphasia
6 26, male Edema None Psychomot
slowing,
attention
deficits
7 21, male Bifrontal
contusions
8 41, male Bifrontal and
R occipital
contusions,
left SDH +
SAH
9 21, male Edema, R
frontal EDH
10 51, male Edema, secondary
L
capsular
ischemia
None
Mild ataxia,
incomplete
R hemianopia
Mild L
hemiparesis
Mild R
hemiparesis
Attention
and memory
impairment
Memory and
visuoconstructive
impairment
Mild attention
deficits
Attention
deficits
Weeks since BI
TBI
5 70
8 60
12 45
6 55
4 90
30, one previous
rehab
16, one previous
rehab
38, one previous
rehab
40, one previous
rehab
410, two
previous
rehabs
100
100
100
100
100

145
Tab. 3. Influence of patient and physician characteristics on choice of setting.
Factor OR CI P
type of impairment (mainly cognitive vs mild) 0.08 [0.00; 0.16] < 0.001
Stage (chronic vs. postacute) 15.16 [3.14; 27.09] 0.015
type of impairment (mainly motor vs mild) 0.22 [0.01; 0.43] 0.039
Institution (acute hospitals vs. rehabilitation clinics) 3.48 [1.01; 3.72] 0.044
Age of patients ( 35 years) 1.23 [-1.52; 8.48] 0.167
Institution (medical services vs. rehabilitation clinics) 1.69 [-0.83; 4.21] 0.879
Tab. 4. Importance of interventions. Mean scores can be interpreted as percent scores.
Intervention Mean SD Range
Neuropsychology 27,19 14,36 100,00
Physiotherapy 16,44 9,70 50,00
Occupational therapy 14,26 8,77 50,00
Medicosocial assessment 8,34 11,90 100,00
Psychotherapy 7,41 8,57 50,00
Speech therapy 5,77 8,24 60,00
Medical treatment 5,50 6,17 50,00
Social counseling 5,01 6,55 40,00
Counseling of relatives 4,82 4,42 30,00
Activating nursing care 2,82 4,76 30,00
Health Counseling 1,43 3,01 20,00
Dietetics and general activation
1,00 2,53 15,00

146
Tab. 5. Influence of patient characteristics on importance of treatment.
Effect F Pr > F
Stage 464.62

147
ANLAGE 8
Kurzfristige Ergebnisse ambulanter vs. stationärer Phase D-Rehabilitation nach
Schlaganfall
Frank Bölsche 1 , Uwe Hasenbein 2 , Heike Reißberg 3 , Winfried Lotz-Rambaldi 4 , Claus-W. Wallesch 1, 2
1 Klinik für Neurologie der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg,
2 Institut für Neurologisch-Neurochirurgische Rehabilitationsforschung (INNRF) Magdeburg
3 Neurologisches Rehabilitationszentrum (NRZ) Magdeburg,
4 Rehabilitationswissenschaftliche Forschungsstelle am Institut für Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf
Danksagung: Die vorliegende Untersuchung wurde im Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbund
Sachsen-Anhalt / Mecklenburg-Vorpommern, Teilprojekt C2, durch die LVA
Sachsen-Anhalt gefördert. Unser besonderer Dank gilt Herrn Chefarzt Dr. med. M. Pause für die
großzügige Unterstützung.
Zusammenfassung
Eine Stichprobe von 50 Rehabilitanden nach Schlaganfall in der Phase D der neurologischen Rehabilitation
wurde hinsichtlich neurologischer Defizite, Alltagsfähigkeiten und Lebensqualität (SF-36) bei
Aufnahme und Entlassung untersucht bzw. befragt. Die Untersuchung fand in einer Einrichtung mit
stationärem und ambulantem Angebot mit vergleichbarer Reha-Intensität statt. Die soziodemographischen
Patientenmerkmale waren in den Gruppen gleich verteilt; ambulant versorgte Rehabilitanden
wiesen etwas geringere neurologische Defizite und ein etwas höheres Niveau bei Alltagsfähigkeiten
aus. Die ambulante Reha-Dauer war etwa 8 Tage länger.
Positive Veränderungen in der Gesamtstichprobe wurden vor allem hinsichtlich der Alltagsfähigkeiten
und in den Lebensqualitätsdimensionen „körperlichen Rollenfunktion“ bzw. „körperliche Funktionsfähigkeit“
erreicht. Der Outcome – gemessen an der Veränderungsstärke – ist bei allen Zielgrößen
nicht vom Setting abhängig.
Der Rückgang der „allgemeinen Gesundheitswahrnehmung“ ist für die Gesamtstichprobe statistisch
bedeutsam und möglicherweise teilweise darauf zurückzuführen, dass Rehabilitanden entgegen ihrem
Setting-Wunsch der stationären Rehabilitation zugewiesen worden waren.
Niedrige Wartezeiten bis Reha-Beginn und längere Reha-Dauer waren signifikant mit einer Verbesserung
des Outcomes bei Alltagsfähigkeiten assoziiert.
Schlüsselwörter:
neurologische Rehabilitation, Schlaganfall, teilstationäre und stationäre Versorgung, Ergebnisqualität,
Alltagsfähigkeiten, Lebensqualität, Settingpräferenzen
Summary
Short-term results of out-patient vs. in-patient rehabilitation after stroke

148
Fifty stroke patients who had already regained basic ADL-functions were investigated at the beginning
and end of either in- or out-patient rehabilitation of similar therapeutic intensity in the same institution.
For geographic reasons, out-patient treatment could only be offered to a subgroup of patients. Neurological
deficits, extended ADL-functions and quality of life (SF-36) were assessed. Patients who chose
out-patient rehabilitation exhibited milder neurological deficits and better ADL-function at onset. On
the average, out-patient rehabilitation took about 8 days more than in-patient treatment.
Under rehabilitation, gains with respect to ADL-functions and the QoL-dimensions „physical role
function“ and „physical functional ability“ were realized. The magnitude of changes did not depend on
setting. A decrease in „general health perception“ may be related to the in-patient treatment of patients
who would have preferred an out-patient setting.
Brief periods between stroke and onset of rehabilitation and longer duration of rehabilitation treatment
were significantly associated with better outcome with respect to ADL-functions.
Keywords:
Neurologic rehabilitation, stroke, day hospital, outcome, activities of dayly live, quality of life, setting
preferences of patients
Einleitung und Untersuchungsziel
International werden Rehabilitationsmaßnahmen nach Schlaganfall zum frühestmöglichen Zeitpunkt
ambulant und wohnortnah erbracht [3]. In Deutschland hat sich dagegen ein hoher Standard der Qualität
und Intensität stationärer neurologischer Rehabilitationsmaßnahmen etabliert, während Angebote
der ambulanten Rehabilitation nur in einigen Ballungsräumen vorgehalten werden. Ein wichtiger
Grund dafür sind die hohen qualitativen Anforderungen der Kostenträger an die nichtstationäre Rehabilitation
[28; 29]. Das derzeit vorgehaltene und von den Rentenversicherungsträgern belegte Angebot
ambulanter Rehabilitation entspricht nach Qualität und Intensität der Maßnahmen dem der stationären
Rehabilitation. Es ist zu erwarten, dass im Gefolge des SGB IX das Angebot an ambulanten Rehabilitationsleistungen
erheblich steigen wird und dass auch Rehabilitanden der Rentenversicherungsträger
vermehrt ambulant rehabilitiert werden. Für die ambulante neurologische Rehabilitation liegt ein Konzept
vor [4; 25], in dem allerdings die Präferenz des Rehabilitanden nicht als Zuweisungskriterium
genannt wird.
Rehabilitanden nach Schlaganfall weisen häufig sensomotorische, kognitive und emotional-affektive
Defizite in Kombination auf, die auf der Handicapebene interagieren und zu komplexen Behinderungen
führen [30]. Bei insgesamt schwer beeinträchtigten Patienten kommt eine ambulante Maßnahme
in der Regel nur als Ergänzung einer stationären in Betracht [28]. Bei Rehabilitanden, bei denen prinzipiell
die Alternative einer stationären oder einer ambulanten Maßnahme besteht, spricht für eine
stationäre Rehabilitation das möglicherweise stringentere therapeutische Milieu (vor allem in der postakuten
Rehabilitation bedeutsam, vgl. Wallesch et al., 1996) [26] und die Entlastung von psychosozialem
Stress, für die ambulante Rehabilitation die größere Alltagsnähe und die bessere Möglichkeit der
Einbindung von Bezugspersonen [28]. Ob ambulante neurologische Rehabilitation kostengünstiger ist,
erscheint fraglich [28]. Auch international ist nicht bewiesen, dass ein tagesstationäre Versorgung
gegenüber alternativen Versorgungsformen günstiger ist, wobei dieser Nachweis bereits daran scheitert,
dass die teilstationäre Versorgung inhaltlich sehr verschieden definiert ist [1; 12; 27].

149
Die vorliegende Untersuchung zielte auf den Vergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsmaßnahmen
gleicher Intensität hinsichtlich Veränderungen auf den Ebenen der Disability und des
Handicaps. Die Evaluation von rehabilitativen Settings stößt auf zwei, miteinander verbundene Probleme.
Eines davon besteht in der Herstellung der Vergleichbarkeit der Settings, das andere in der Herstellung
der Homogenität von Patientengruppen. Beide Fragen hängen miteinander zusammen, weil
nur für eine vorab definierte, hinsichtlich relevanter Bedarfsmerkmale homogene Gruppe von Rehabilitanden
die Ergebnisse unterschiedlicher Settings, die jedoch ebenfalls jeweils in sich homogene Leistungsstrukturen
aufweisen müssen, verglichen werden können. Goldstandard wäre die randomisierte
Doppelblindstudie. Eine Verblindung des Patienten ist hinsichtlich der bearbeiteten Fragestellung
nicht möglich, außerdem ist die Settingpräferenz des Patienten vermutlich eine wesentliche Einflussgröße
[8]. Zudem sind aufgrund der Komplexität und unsicheren Prognose des in sich ohnehin nicht
homogenen Krankheitsbildes „Schlaganfall“ bisher die prognostischen – und damit qualitätsbewertungsrelevanten
– Variablen nicht oder nur unzureichend bekannt [10].
Die hier dargestellten Ergebnisse konzentrieren sich auf die Frage des kurzfristigen Erfolges - Veränderungen
innerhalb der Rehabilitationsphase D [24] - hinsichtlich der Veränderung der neurologischen
Defizite, Alltagsfähigkeiten und der Lebensqualität.
Forschungsdesign
Methodisches Vorgehen und Erhebungsinstrumente:
In einer prospektiven Längsschnittstudie wurden Rehabilitanden des Neurologischen Rehabilitationszentrums
Magdeburg, einer Einrichtung mit ambulantem und stationärem Angebot (Reha-Settings),
klinisch und rehabilitationsmedizinisch untersucht und befragt. Nach dem realisierten Setting sowie
ihrem Setting-Wunsch wurden die Befragten drei Gruppen zugeordnet:
• Gruppe A – Präferenz für ambulante Rehabilitation und ambulante Maßnahme,
• Gruppe B1 – Präferenz für ambulante Rehabilitation, jedoch stationäre Maßnahme,
• Gruppe B2 – Präferenz für stationäre Rehabilitation und stationäre Maßnahme.
Für die jeweiligen Kostenträger war die stationäre Maßnahme der Regelfall, einer entsprechenden
Präferenz wurde grundsätzlich nachgekommen. Andererseits wurde die ambulante Rehabilitation allen
Patienten, für die dies medizinisch und geographisch in Betracht kam, angeboten. Empirisch traten
daher keine Befragten im ambulanten Setting auf, die stattdessen die stationäre Versorgungsform gewählt
hätten. Art und Intensität des rehabilitativen Angebots war für das ambulante und stationäre
Setting gleich.
Insgesamt wurden 12 Erhebungsinstrumente zur objektiven und subjektiven Bewertung des Gesundheitszustandes
sowie der subjektiven Einschätzung der Lebensqualität eingesetzt, deren Einsatz zu
allen drei Befragungszeitpunkten erfolgte. Diese Instrumente erfassten u.a.:
• den neurologischen Status (neurologische Defizite mit National Institutes of Health – Stroke
Scales - NIHSS [6]),
• den Status der Alltagsfähigkeiten (Nottingham Extended ADL - NEADL; [19]),
• die Lebensqualität (SF-36, [7]),
• die Versorgungspräferenzen (Fragebogen zur Rehabilitationspräferenz in Anlehnung an [9])
sowie

150
• soziodemographische Angaben.
Stichprobenziehung:
Die Einschlusskriterien für die Stichprobe waren:
a) Aufnahmediagnose Schlaganfall,
b) Rehabilitationsfähigkeit für die Phase D,
c) Erst-Insult,
d) keine relevanten Begleiterkrankungen (z.B. Suchterkrankungen, Psychosen),
e) maximale Wartezeit zwischen Akutereignis und Beginn der Rehabilitation in der Phase D von
180 Tagen und
f) basale Kommunikationsfähigkeit und prämorbide Beherrschung der deutschen Sprache.
Die Rehabilitanden mit erfüllten Einschlussmerkmalen wurden durch eine erfahrene Reha-Ärztin in
den ersten zwei Tagen nach Aufnahme über die Untersuchung informiert und um ihre Mitwirkungsbereitschaft
gebeten.
Die Zuordnung der Befragten zu den drei o.g. Gruppen erfolgte, nachdem die Zuweisung durch den
Kostenträger abgeschlossen war. Hierzu wurden die Präferenzen der Rehabilitanden für ein ambulantes
oder stationäres Setting erhoben.
Die Untersuchungen fanden zu drei Erhebungszeitpunkten statt: Aufnahmewoche (t 0 ), Entlassungswoche
(t 1 ), 6 Monate nach Entlassung (t 2 ). Diese Katamnesedaten liegen noch nicht vollständig vor und
werden deshalb an dieser Stelle nicht dargestellt.
Die Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Otto-von-Guericke-Universität hat der Untersuchung
zugestimmt.
Stichprobenbeschreibung:
Die Untersuchung ist noch nicht abgeschlossen. Vorgestellt werden erste Ergebnisse (t 0 , t 1 ) eines Kollektivs
von 50 Erst-Rehabilitanden nach ischämischem Insult mit maximal sechsmonatiger Zeitspanne
zum Akutereignis.
Von Mitarbeitern des NRZ-Magdeburgs wurden im Zeitraum von April 1999 bis Mai 2000 75 Patienten
identifiziert, die den Einschlusskriterien entsprachen und mit einem ersten Kontaktgespräch einverstanden
waren. Zur Teilnahme an der Untersuchung waren 63 Rehabilitanden bereit. In 11 Fällen
zeigte sich bei näherer Prüfung, dass die Einschlusskriterien nicht vollständig erfüllt waren. Zwei Fälle
wurden aufgrund ihrer Nicht-Teilnahme an der Entlassungsuntersuchung aus der Stichprobe nachfolgend
entfernt (drop-out).
Die drei Gruppen (Gruppe A: N = 16, B1: N = 18, B2: N = 16) unterschieden sich statistisch nicht
hinsichtlich Alter, Geschlecht, Bildungsniveau (höchster Schulabschluß), Erwerbsstatus vor Reha-
Beginn, Anzahl der Personen im Haushalt (vgl. Tab. 1).
Die durchschnittliche Verweildauer in der Phase D liegt beim Drei-Gruppen-Vergleich in der Gruppe
A höher als in Gruppe B1 (Varianzanalyse/ ANOVA: F= 4,821, p=.012). Die Verweildauer bei stationärer
Versorgung betrug durchschnittlich 30,49 Tage, bei ambulanter Rehabilitation 38,26 Tage, was
allerdings statistisch nicht bedeutsam ist (T-Test: t= 1,739; p=.096).
Für 24% (N=12) der Rehabilitanden war die untersuchte Phase D die Fortsetzung vorher begonnener
Reha-Maßnahmen. Hier besteht kein statistisch bedeutsamer Gruppenunterschied. Auch die Gesamtdauer
aller Reha-Maßnahmen nach Akutereignis (alle Phasen) unterscheidet sich zwischen den Gruppen
nicht (Varianzanalyse/ ANOVA: F= 2,432; p=.099), liegt aber in der ambulanten Gruppe über den

151
beiden stationären Gruppen. Bezüglich der Zeit zwischen Akutereignis und Aufnahme in die Untersuchung
sind die Gruppenunterschiede ebenfalls statistisch nicht bedeutsam (Varianzanalyse/ ANOVA:
F= 1,067; p=.352), wobei allerdings große Standardabweichungen auffallen. Gleiches gilt auch für die
Dauer zwischen Akutereignis und Beginn von Reha-Maßnahmen überhaupt (meist mit Phase C) (Varianzanalyse/
ANOVA: F= 1,064; p=.353), laut Tabelle 1.
Statistik:
Zur statistischen Auswertung wurden zunächst univariate Tests (Chi-Quadrat-Tests, t-Tests unabhängiger
Stichproben) für den Gruppenvergleich der Outcome-Maße auf 5%gen Signifikanzniveau
(zweiseitige Tests) durchgeführt. Die jeweiligen Testverfahren sind mit ihren Testgrößen ausgewiesen.
Danach wurden lineare Regressionsmodelle mit den Kriterien neurologische Defizite, Lebensqualität
und Alltagsfähigkeiten berechnet (Methode Einschluss).
Abschließend wurden im varianzanalytischen Modell mit Messwiederholungen (allgemeines lineares
Modell) die Zeiteffekte unter Berücksichtigung der Gruppen- bzw. Settingzugehörigkeit ermittelt.
Eingesetzt wurde das Statistikprogramm SPSS 10.0.7.
Ergebnisse
Zusammenhänge zwischen neurologischen Defiziten, Alltagsfähigkeiten und Lebensqualität
Es wurde geprüft, inwiefern die neurologischen Defizite, Alltagsfähigkeiten und Lebensqualität zum
Rehabeginn in der Gesamtstichprobe zusammenhängen (bivariate Korrelationen nach Spearman).
Erwartungsgemäß zeigen sich hohe signifikante Zusammenhänge zwischen NEADL und NIHSS (r=-
.732). Dagegen treten mittlere signifikante Zusammenhänge der Lebensqualität bezüglich der Skala
„körperliche Funktionsfähigkeit“ mit der NIHSS (r=-.575) und dem NEADL (r=.661) sowie bezüglich
der Skala „körperliche Rollenfunktion“ mit der NIHSS (r=-.430) und dem NEADL (r=.467) auf. Die
Zusammenhänge der acht Lebensqualitätsskalen des SF-36 untereinander sind überwiegend in mittlerer
Stärke signifikant. Nicht signifikant sind einzig die Korrelationen zur Skala „körperliche Schmerzen“.
Unterschiede zwischen den Gruppen
In einer anschließenden Analyse wurden Unterschiede zwischen den Gruppe stationär und ambulant
versorgter Rehabilitanden jeweils zu beiden Messzeitpunkten ermittelt (vgl. Tab. 2).
Die mit der NIHSS erfassten neurologischen Defizite sind zum Rehaende zwischen den Gruppen verschieden
und in der Gruppe stationär betreuter und präferierender Patienten am höchsten (Varianzanalyse/
ANOVA: F= 3,254; p=.048). Die Unterschiede zum Rehabeginn sind statistisch nicht bedeutsam.
Das Niveau der Alltagsfähigkeiten unterscheidet sich zwischen den Gruppen nicht statistisch bedeutsam.
In Bezug auf die Lebensqualität (SF-36-Subskalen) sind die Gruppenunterschiede zu jeweils beiden
Messzeitpunkten statistisch nicht bedeutsam. Allerdings fällt die hohe Diskrepanz zwischen Normbevölkerung
und Stichprobe in den Items körperliche Rollenfunktion und Funktionsfähigkeit auf (vgl.
Tab. 2).
Veränderungen im ambulanten und stationären Setting:
Im ambulanten Setting zeigen sich folgende signifikante Veränderungen zwischen beiden Erhebungszeitpunkten:
- eine Abnahme der neurologischen Defizite (NIHSS; t= 2,331; df=15; p=.034),

152
- eine Zunahme der Alltagsfähigkeiten im NEADL (t= -3,391; df=15; p=.004),
- Veränderungen der Lebensqualität als Verbesserung der „körperlichen Rollenfunktion“ (SF-
36, t= -2,270; df=15; p=.038) und als Verschlechterung der „allgemeinen Gesundheitswahrnehmung“
(SF-36, t= 2, 156; df=48; p=.036).
Bei stationärer Rehabilitation zeigen sich Veränderungen als
- tendenzieller Rückgang neurologischer Defizite (NIHSS) (t= 1,997; df=32; p=.054).
- Zunahme im NEADL (t= -4,79; df=32; p=.000),
- Veränderungen der Lebensqualität als Verbesserung der „körperlichen Funktionsfähigkeit“ (t=
-2,757; df=32; p=.010), „körperlichen Rollenfunktion“ (t= -2, 128; df=32; p=.041) und als
Verschlechterung der „allgemeinen Gesundheitswahrnehmung“ (t= 2,762; df=32; p=.009).
Einflussgrößen der Veränderung
Es wurde im weiteren geprüft, ob sich die Veränderungen der neurologischen Defizite, Alltagsfähigkeiten
und Lebensqualität im Verlauf der Phase-D-Rehabilitation aus den in Tabelle 1 genannten soziodemographischen
Variablen und Versorgungsmerkmalen prognostizieren lassen. Als Veränderung
der Zielgrößen (Skalenwerte von NIHSS, FIM, NEADL, SF-36-Subdimensionen) wurde die Differenz
der Skalenwerte zu beiden Meßzeitpunkten ermittelt. Dabei fand sich ein Zusammenhang der Rehabilitationsdauer
in Phase D (positiv) und der Wartezeit (Zeit seit Beginn der Akutversorgung und Beginn
der Phase D, negativ) mit der Entwicklung der Alltagsfähigkeiten (NEADL: r=.335; p=.018 bzw.
NEADL r=-.371; p=.009). Die „allgemeine Gesundheitswahrnehmung“ veränderte sich mit zunehmenden
Alter eher positiv (r=.376; p=.008), während die „körperliche Rollenfunktion“ (r=-.291;
p=.043) und die „emotionale Rollenfunktion“ (r=-.371; p=.009) mit höherem Alter eher rückläufig
waren.
Gruppen- und Zeitvergleich
Um die Frage zu beantworten, ob sich die zeitlichen Veränderungen der Outcome-Maße auf die Rehabilitation
in den beiden Settings zurückführen lassen, wurden allgemeine lineare Modelle (ALM) mit
Messwiederholungen mit folgenden Parametern aufgestellt: Innersubjektfaktoren waren jeweils die
Skalenwerte der neurologischen Defizite, Alltagsfähigkeiten und Lebensqualitätsmaße, Zwischensubjektfaktor
war das Setting (dichotom: stationär vs. ambulant), Kovariate waren die Wartezeit (Zeit
zwischen Akutereignis und untersuchter Reha-Maßnahme) sowie die Verweildauer in Phase D.
In Bezug auf die neurologischen Defizite (NIHSS) ergaben sich keine signifikanten Effekte; das heißt
die neurologischen Beeinträchtigungen verbessern sich nicht signifikant im Zeitverlauf und unabhängig
vom gewählten Setting.
Die Alltagsfähigkeiten (NEADL) verändern sich im Zeitverlauf nicht signifikant, wobei die Kovariate
Wartezeit und Verweildauer die Veränderungsstärke bedeutsam beeinflussen. Der Einfluss des Settings
ist allerdings fast signifikant (s. Abb. 1).
-------- Abbildung 1 --------
Bezüglich der Lebensqualität erfüllte lediglich die Skala „Allgemeine Gesundheitswahrnehmung“ die
testtheoretischen Voraussetzungen. Aus inhaltlichen Erwägungen (Zusammenhänge zwischen Gesundheitswahrnehmung
und Alter sowie Gesundheitswahrnehmung und Grad der neurologischen Beeinträchtigung–
vgl. auch oben) wurden zusätzlich das Alter sowie die NIHSS (Skalenwert zum Rehabeginn)
als Kovariate aufgenommen. Es zeigt sich ein bedeutsamer Zeiteffekt, wobei eine signifikante

153
Interaktion zwischen Alter und Zeit auftritt. Das bedeutet, dass bedeutsame Veränderungen (Rückgänge)
der allgemeinen Gesundheitswahrnehmung unter Einfluss des Alters stattfinden, wobei das Setting
nicht mit der zeitlichen Veränderung interagiert (s. Abb. 2).
-------- Abbildung 2 ----------
Der relativ starke Rückgang der allgemeinen Gesundheitswahrnehmung bei stationären Rehabilitanden
veranlasste zur Überlegung, dass die Erfüllung des Setting-Wunsches die Gesundheitswahrnehmung
beeinflusst haben könnte. Diese Hypothese wird auch durch die in Tabelle 2 aufgeführten empirischen
Verteilungsparameter nahegelegt. Demzufolge wurde ein analoges ALM für die Zugehörigkeit zu den
Gruppen A, B1 und B2 (vgl. oben Untersuchungsdesign) als Zwischensubjektfaktor aufgestellt. Die
Berechnungen ergaben bei fast signifikantem Zeiteffekt eine Interaktion jeweils mit der Gruppenzugehörigkeit
und dem Alter (neurologische Defizite fast signifikant). Wie in Abbildung 3 ausgewiesen,
verringert sich die Gesundheitswahrnehmung allein in derjenigen Gruppe, deren Settingwunsch nicht
erfüllt worden ist (stationäre Rehabilitation bei Wunsch nach ambulanter Behandlung).
----- Abbildung 3 -------
Diskussion und Schlussfolgerungen
Auch in dieser Studie konnte gezeigt werden, dass Impairment (neurologische Defizite) und Disability
(Alltagsfähigkeiten) enger zusammenhängen als Impairment (neurologische Defizite) bzw. Disability
(Alltagsfähigkeiten) einerseits und Handicap (Lebensqualität) andererseits. Der SF-36 erfasst nicht nur
mehr Bereiche als sie von den hier eingesetzten ADL-Skalen abgebildet werden, sondern fasst auch
die körperliche Funktionsfähigkeit und Rollenfunktion anders. Korrelationen auf hohem Niveau zwischen
ADL- und Lebensqualitätsskalen sind – wie auch in anderen Untersuchungen [32] – nur bezüglich
der körperlichen Lebensqualitätsbereiche festzustellen. Den Forderungen [23], den Outcome
durch Instrumente der (fremdeingeschätzten) Leistungsfähigkeit durch Instrumente der (selbsteingeschätzten)
Lebensqualität zu ergänzen, wird durch diese Untersuchungsergebnisse entsprochen.
Diese nur lose Koppelung von neurologischem Defizit, ADL und Lebensqualität zeigt sich auch im
Settingvergleich. Während zwischen stationärer und ambulanter Gruppe kein Unterschied im Niveau
neurologischer Defizite zu erkennen ist, liegen die ADL-Werte (allerdings nicht im Barthel-Index -
Deckeneffekt) im ambulanten Bereich höher. Die ambulanten Rehabilitanden weisen eine bessere
körperliche Rollenfunktion (SF36, beide Erhebungszeitpunkte) und eine höhere soziale Funktionsfähigkeit
(SF36, Rehaende), was möglicherweise durch die frühzeitigere häusliche und soziale Integration
bedingt ist. Allerdings zeigen ambulante Rehabilitanden ein höheres Schmerzniveau (SF36, Rehaende).
Beim Vergleich der Veränderungen im stationärem und ambulantem Setting (bei Abgleich der Ausgangswerte)
fällt auf, dass im ambulanten Setting neurologische Defizite stärker vermindert werden
können. Demgegenüber konnten die Alltagsfähigkeiten ambulant etwas weniger stark als im stationären
Setting verbessert werden. Diese Ergebnisse entsprechen denen der Untersuchung von Kramer et
al [17], wobei auch international die Vorzüge eines bestimmten Settings hinsichtlich der Verbesserung
von Alltagsfähigkeiten nicht eindeutig nachgewiesen sind [13]. Bezüglich der Lebensqualität verbessert
sich im stationären Setting neben der körperlichen Rollenfunktion auch die körperliche Funktionsfähigkeit,
die bei ambulanten Rehabilitanden nicht zeitverschieden beurteilt wird. Die allgemeine Gesundheitswahrnehmung
sinkt in beiden Gruppen etwa in gleichem Maße. Die Verbesserung der All-

154
tagsfähigkeiten hing mit abnehmender Wartezeit bis Reha-Beginn und längerer Reha-Dauer zusammen.
Auch in dieser Studie gilt wie in anderen Studien [5], dass sich die Lebensqualität nach Schlaganfall
wenig entwickelt.
Die Veränderungen der Outcome-Maße (NIHSS, NEADL, FIM) erweisen sich unter Berücksichtigung
von Wartezeit und Verweildauer im Vergleich stationärer und ambulanter Gruppen als nicht stabil.
Man kann davon ausgehen, dass die beobachteten Veränderungen nicht settingspezifisch sind. Lediglich
hinsichtlich der Dimension „allgemeine Gesundheitswahrnehmung“ im SF-36 kann eine bedeutsame
Abnahme nachgewiesen werden, wobei das Patientenalter eine bedeutsame Einflußgröße ist.
Auch dieser Effekt ist nicht settingspezifisch. Im hierzu alternativen Modell tritt in der Gruppe mit
unerfülltem Wunsch nach teilstationärer Rehabilitation ein statistisch bedeutsamer Rückgang der Allgemeinen
Gesundheitswahrnehmung auf. Hinsichtlich dieses Items unterscheiden sich erwerbsfähige
Rehabilitanden mit Berentungsabsicht zum Rehabeginn nicht von den übrigen bisher Erwerbsfähigen,
nehmen ihre Gesundheit aber (nicht signifikant) zum Rehaende weniger günstig wahr als Erwerbsfähige
ohne Berentungswunsch. Dies könnte darauf hindeuten, dass der Berentungswunsch mit der Gesundheitswahrnehmung
zusammenhängt, wobei weitere Einflussfaktoren vermutet werden können.
Geht man von einem Tagessatz von 135,49 Euro für die stationäre und 111,23 Euro für die teilstationäre
Rehabilitation aus, ergeben sich für die hier betrachtete Stichprobe Kosten (ohne Übergangsgeld,
Fahrtkosten, Medikamente) von 4.254,55 Euro für die teilstationäre Versorgung(höhere Verweildauer)
und 4.192,06 Euro für die stationäre Versorgung. Bei nahezu gleichen Kosten wird also in beiden Settings
ein gleicher Effekt erreicht, was angesichts der vergleichbaren Leistungsdichte nicht verwunderlich
ist. Mit der Ausdifferenzierung bzw. „Flexibilisierung“ [16] der Versorgungsformen wird es erforderlich
werden, auch die Zuweisung stärker zu differenzieren und die Zuweisungskriterien und
entsprechenden Dokumentationserfordernisse einheitlich festzulegen. Hierbei kann z.B. auf USamerikanische
Erfahrungen zurückgegriffen werden [14].
Die weitere Forschung sollte sich auf die Frage konzentrieren, inwiefern die Erfüllung des Settingwunsches
bzw. dahinter stehende Variable (z.B. Reha-Motivation; Erwartungen und Ausmaß erfüllter
Erwartungen) tatsächlich den Outcome beeinflusst. Nach den vorliegenden Erkenntnissen erfolgt ein
derartiger Einfluss eher auf der Ebene der Lebensqualität bzw. Gesundheitswahrnehmung als auf körperlich-funktionsbezogener
Ebene. Bei der Outcome-Messung sollte grundsätzlich berücksichtigt
werden, dass die Effekte der Gruppen- und Zeitunterschiede sensibel auf Adjustierungen (mit Alter,
Schweregrad, Wartezeit usw.) reagieren [13].
Die Werte der untersuchten Rehabilitanden liegen in den SF-36-Dimensionen „körperliche Rollenfunktion“,
„körperliche Funktionsfähigkeit“ und „psychisches Wohlbefinden“ deutlich unter der
gleichaltrigen deutschen Normbevölkerung. Geht man allgemein davon aus, dass das Rehabilitationsziel
darin besteht, möglichst in den Lebensqualitätsbereichen mit großem Abstand zur gesunden Allgemeinbevölkerung
Verbesserungen zu erreichen, so ergibt sich:
(1) Tatsächlich wurden die größten Fortschritte bei körperlicher Rollenfunktion und Funktionsfähigkeit
erreicht. Dies korrespondiert auch mit einer Abnahme neurologischer Defizite (mit
geringen bis mittelgroßen Effektstärken) und der Zunahme von Alltagsfähigkeiten.
(2) Allerdings schätzen die Rehabilitanden bei Entlassung die körperlichen Dimensionen der
Lebensqualität noch deutlich schlechter als Gesunde (Normbevölkerung) ein.
(3) Die soziale Funktionsfähigkeit, emotionale Rollenfunktion und das psychische Wohlbefinden
konnten während der Phase D nicht verändert werden.

155
In die Beurteilung der Lebensqualität fließen individuelle Präferenzen ein, die sich an der vorherigen
Lebensweise ausrichten. Die Lebensqualität umfasst mehr als die nur körperlich bedingten Möglichkeiten,
sondern auch die subjektiv wahrgenommenen Chancen zur Teilhabe am gesellschaftlichen
Leben. Diese sind im Prozeß der medizinischen Rehabilitation aber nur bedingt beeinflussbar und von
vielfältigen anderen Faktoren (z.B. Verhalten der Angehörigen und des Arbeitgebers abhängig). Derartige
Faktoren spielen für den Rehabilitanden gerade in der Phase D eine große Rolle und werden im
Urteil über die Lebensqualität zum Zeitpunkt der Befragung antizipiert. Zudem ist mittel- und langfristig
mit einer Reduzierung der Lebensqualität bei Menschen nach Schlaganfall zu rechnen [15], die auf
Frustration über die Abhängigkeit von Anderen, Depression und Motivationsverlust zurückzuführen
sind. Hinzu kommen reduzierte Sozialkontakte, ein stark vermindertes Sexualleben. Ein Teil der Betroffenen
und ihrer Angehörigen betrachten das Ende der Rehabilitation auch als Ende der Besserungsprozesse
[13].
In methodischer Hinsicht hat sich in der vorliegenden Untersuchung herausgestellt, dass die Lebensqualitätsmaße
(Skalen des SF-36 und WHOQOL-BREF), aber auch die Parameter neurologischer
Beeinträchtigung (NIHSS) nicht gut geeignet sind, Veränderungen in Phase D abzubilden. Die Gründe
hierfür dürften nicht nur in der kurzen Beobachtungszeit (Mittel 33 Tage) gelegen haben, sondern auch
an der Zielstellung der Versorgung in Phase D. Diese besteht darin, die Integration in den Alltag auf
allen Ebenen (körperlich, psychisch, sozial, beruflich) vorzubereiten. Somit ist diese Phase für die
Rehabilitanden mit hoher Unsicherheit über die weitere Perspektive verbunden. Die Realisierung positiver
Zukunftsoptionen hängt jedoch vermutlich nur zu einem kleineren Teil von der konkreten Rehabilitationsmaßnahme
ab. Weiterhin enthält der SF-36 einige Items (z.B. nach Zufriedenheit mit der
Sexualität), die für bestimmte Patientengruppen (z.B. hohes Alter, längerer Krankenhausaufenthalt)
nicht nur ohne Relevanz sind, sondern auch zu Unverständnis und Verärgerung bei der Beantwortung
des Fragebogens führen. Viel eher sollte erforscht werden, worin die Erwartungen, Bedürfnisse und
Ansprüche der Rehabilitanden bestehen und in welcher Weise und aufgrund welcher Faktoren diese
sich im Laufe der Rehabilitation verändern. Hierzu wird man als Referenzebene das Leben vor dem
Schlaganfall berücksichtigen müssen, wobei nicht bedeutet, dass der Verlust an Fähigkeiten auch als
Verzicht auf Lebensqualität wahrgenommen werden muss.
Literatur
1
2
3
4
5
Anderson C et al. Home or hospital for stroke rehabilitation? Results of a randomized controlled trial.
Stroke 2000; 5 (31): 1024 – 1031
Backhaus K, Erichson B, Plinke W, Weiber R. Multivariate Analysemethoden. Berlin, Heidelberg,
New York: Springer; 2000
Barnes M. Organization of neurological rehabiltation services. In: Greenwood R, Barnes MP, McMillan
TM (eds.): Neurological Rehabilitation. Edinburgh: Churchill-Livingstone. 1993 29 – 40.
Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation - BAR. Rahmenempfehlungen zur ambulanten neurologischen
Rehabilitation. Frankfurt/M.: (Eigenverlag); 2001
Bethoux F, Calmels P, Gautheron V. Changes in quality of life of hemiplegic stroke patients with time:
a preliminary report. Am J Phys Rehabil 1999; 1 (78): 19-23

156
6
7
8
9
10
11
12
13
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Brott, T, Adams HP, Olinger CP et al. Measurement of acute cerebral infarction: a clinical examination
scale. Stroke 1989; (20): 864 – 870
Bullinger M, Kirchberger I. SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand. Göttingen, Bern, Toronto, Seattle:
Hogrefe Verlag für Psychologie; 1998
Bürger W, Koch U Differentielle Indikation für ambulante und stationäre medizinische Rehabilitation –
Ergebnisse einer Expertenbefragung. Die Rehabilitation 1999; 38 Suppl 1: 24 – 36
Bürger W, Koch U. Indikation, Bedarf und Inanspruchnahmebereitschaft zur ambulanten/teilstationären
Rehabilitation. Abteilung für Medizinische Psychologie. Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
(unveröffentlicht); 1998
Counsell C, Dennis M. Systematic Review of Prognostic Models in Patients with Acute Stroke. Cerebrovasc
Dis 2001; (12): 159 – 170
Davenport RJ, Dennis MS, Warlow CP. Effect of correcting outcome data for case mix – an example
from stroke medicine. BMJ 1996; (312): 1503 – 1505
Dekker R, Drost EAM, Groothoff JW, Arendzen JH, van Gijn JC, Eisma WH. Effects of day-hospital
reahbilitation in stroke patients: a review of randomized clinical trials. Scand J Rehab Med 1998; (30):
87-94
Flick CL. Stroke Rehabilitation. 4. Stroke Outcome and Psychological Consequences. Arch Phys Med
Rehabil 1999; Vol 80 May: 21 – 26 14 Johnston MV, Wood K, Stason WB, Beatty P. Rehabilitative
placement of poststroke patients – reliability of the clinical practice guideline of the Agency for
Health Care Policy and Research. Arch Phys Med Rehabil 2000; Vol 81 May: 539 – 548
Kelly-Hayes M, Page C. Assessment and psychological factors in stroke rehabilitation. Neurology
1995; 45 (1 Suppl): 29 – 39
Korsukéwitz, C: Die Weiterentwicklung der Rehabilitation – Beiträge der BfA. In: Bundesversicherungsanstalt
für Angestellte – BfA. Rehabilitation 2001. Rehabilitationsforum der BfA, Berlin 1. und 2.
Februar 2001. Berlin: BfA (Eigenverlag); 2001: 64 – 72.
Kramer AM, Steiner JF, Schlenker RE, Eilertsen E, Hrincevich CA, Tropea DA. Outcomes and costs
after hip fracture and stroke: a comparision of rehabilitation settings. JAMA 1997; (277): 396 – 404
Masur H. Skalen und Scores in der Neurologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2000
Nouri, FM, Lincoln NB. An extended activities of daily living scale for stroke patients. Clin Rehabil
1987; (1): 301 – 305
Riesche,H. Perspektiven der Rehabilitation der Rentenversicherungen. Tagungsband Rehaforum der
BFA 2001: 22 – 32
Schönle PW, Leyhe T. Ambulante neurologische Rehabilitation. Bad Honnef: Hippocampus Verlag;
2000
Schönle PW, Stemmer B. Neurologische Rehabilitation in den Phasen B, C, D und E. Bad Honnef:
Hippocampus Verlag; 2000
Seale C, Davis P. Outcome measurement in stroke rehabilitation research. International Disability Studies
1987; (9): 155-160
VDR – Verband der Rentenversicherungsträger. Phaseneinteilung in der neurologischen Rehabilitation.
Rehabilitation 2001/ 1995; (34): 119 - 127
VDR – Verband der Rentenversicherungsträger. Anforderungen der gesetzlichen Rentenversicherung
für Erprobungsmodelle ambulanter/ teilstationärer Rehabilitation. Richtlinien, Empfehlungen und Vereinbarungen
zur Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung (Reha-Richtlinien) DRV-
Sonderschriften, Band 17, Frankfurt/M: (Eigenverlag); 1999
von Koch L, Wottrich AW, Holmqvist LW. Rehabilitation in the home versus the hospital – the importance
of context. Disability and Rehabilitation 1998; 10 (20): 367 – 372
von Koch L. et al. Randomized controlled trial of rehabilitation at home after stroke: one-year follow-up
pf patient outcome, resource use and cost. Cerebrovasc Dis 2001; 12 (2): 131 – 138
Schönle PW. Ambulante neurologische Rehabilitation. Neurologie & Rehabilitation 1997; (2): 87 – 95
Schliehe F. Anforderungen der gesetzlichen Rentenversicherung für Erprobungsmodelle ambulanter/
teilstationärer Rehabilitation. Deutsche Rentenversicherung 1995; (5-6): 389 – 391

157
30
31
32
Wade DT. Measurement in Neurological Rehabilitation. Oxford, New York, Tokyo: Oxford University
Press; 1992
Wallesch CW. Möglichkeiten und Grenzen der ambulanten Rehabilitation in der Neurologie. In: Bundesversicherungsanstalt
für Angestellte – BfA. Rehabilitation 2001. Rehabilitationsforum der BfA, Berlin
1. und 2. Februar 2001. Berlin: BfA (Eigenverlag); 2001: 93 – 99.
Wilkonson PR, Wolfe CDA, Warburton FG, Rudd AG, Howard RS, Ross-Russell RW, Beech R.
Longer term quality of life and outcome in stroke patients: is Barthel index alone an adequate measure
of outcome? Quality in Health Care 1997; (6): 125-130

158
Tab. 1 – Soziodemographische und Versorgungsmerkmale nach Gruppenzugehörigkeit (Setting und
Settingpräferenz)
Merkmal
ambulante Rehabilitation
stationäre Rehabilitation gesamt
Gruppe A Gruppe B1 Gruppe B2
Geschlecht
Männlich 8 6 10 24
Weiblich 8 12 6 26
Alter (Mittelwert, SD) 59,1
(9,26)
57,9
(10,04)
59,1
(10,61)
58,66
(9,80)
Berufsabschluß
Ohne 1 3 0 4
Lehre 6 10 9 25
Fachschule/ Hochschule 8 5 6 19
Sonstiger 1 0 1 2
Erwerbsstatus vor Reha-Beginn
Erwerbsfähigkeit und Erwerbstätigkeit 6 10 6 22
Erwerbsfähigkeit und Arbeitslosigkeit 3 0 1 4
Erwerbsunfähigkeit (EU-Rente) 2 2 3 7
Altersrentenbezug 5 6 5 16
Fehlend 0 0 1 1
Anzahl der Personen im Haushalt
Ein-Personen-Haushalt 3 3 5 11
Zwei-Personen-Haushalt 12 9 8 29
Drei-Personen-Haushalt 1 6 2 9
fehlend 0 0 1 1
Kostenträger
GKV 11 7 8 26
RV 5 11 8 24
Reha unmittelbar vor Phase D
Nein 11 15 12 38
Ja 5 3 4 12
Dauer der Untersuchungsphase Phase D
(Mittelwert, SD)
38,25
(15,29)
26,67
(5,35)
35,75
(12,24)
33,28
(12,39)
Dauer der Reha-Maßnahmen insgesamt
(Mittelwert, SD)
47,62
(25,24)
32,89
(18,60)
39,19
(12,60)
39,62
(20,03)
Zeit zwischen Akutereignis und Beginn der
Phase D (Untersuchungsphase) (Mittelwert,
SD)
37,13
(24,86)
48,00
(44,57)
31,00
(29,28
39,08
(34,53)

159
Zeit zwischen Akutereignis und Beginn der
Rehabilitation insgesamt (Mittelwert, SD)
27,75
(17,65)
41,78
(43,91)
27,56
(29,79)
32,74
(32,91)
Berentungsabsicht (nur Erwerbsfähige)
t 0 2 1 5 8
t 1 3 5 4 12
Tab. 2 – Neurologische Defizite, Alltagsfähigkeiten und Lebensqualität nach Gruppenzugehörigkeit
und Messzeitpunkten (Mittelwerte, SD)
ambulante Rehabilitation
stationäre Rehabilitation
Gruppe A; n=16 Gruppe B1 (n=34) Gruppe B2
(n=16)
t 0 t 1 t 0 t 1 t 0 t 1
Neurologische Defizite (NIHSS) 5,44 (4,69) 4,19 (4,27) 6,50
(4,34)
Alltagsfähigkeiten (NEADL) 70,87
(11,71)
Lebensqualität (SF-36)
(Normwerte*)
Körperliche Funktionsfähigkeit
79,20 (21,50)
Körperliche Rollenfunktion
73,98 (33,36)
Körperliche Schmerzen
68,07 (22,99)
allg. Gesundheitswahrnehmung
58,79 (20,22)
Vitalität
59,26 (17,40)
Soziale Funktionsfähigkeit
84,99 (17,90)
Emotionale Rollenfunktion
80,29 (31,04)
Psychisches Wohlbefinden
70,92 (17,06)
61,75
(34,54)
18,75
(34,76)
86,44
(24,49)
51,50
(12,89)
51,56
(18,95)
91,41
(18,10)
75,00
(44,72)
61,00
(23,12)
74,88
(9,86)
73,12
(29,43)
42,19
(48,06)
79,12
(20,83)
51,50
(19,77)
51,56
(17,00)
89,84
(14,59)
75,00
(44,72)
59,25
(18,43)
65,39
(10,45)
56,94
(28,50)
2,78
(8,08)
82,33
(28,89)
53,78
(15,15)
45,83
(25,74)
81,94
(31,29)
72,22
(46,09)
54,28
(26,74)
5,50
(4,44)
69,56
(11,44)
61,11
(25,24)
15,28
(31,08)
76,89
(28,92)
42,78
(10,79)
53,33
(25,89)
77,78
(26,62)
61,11
(50,16)
58,89
(28,38)
8,94
(4,77)
63,19
(12,62)
47,19
(31,14
10,94
(27,34)
84,75
(28,27)
57,12
(13,50)
52,50
(13,04)
96,87
(8,54)
77,08
(41,67)
58,00
(12,39
8,13
(4,58)
68,53
(13,11)
55,33
(30,73)
20,00
(41,40)
84,60
(23,79)
56,47
(18,71)
50,33
(20,48)
90,83
(16,00)
80,00
(41,40)
55,47
(17,88)
* SF-36-Normbevölkerung: Männer und Frauen; Ostdeutschland; Altersgruppe: 51-60 Jahre; in Klammern: Standardabweichung); Quelle:
Bullinger & Kirchberger 2000

160
Abb. 1 – Veränderung der Alltagsfähigkeiten im NEADL (ALM, geschätzte Randmittel)
76
Geschätztes Randmittel von MEASURE_1
74
72
Geschätztes Randmittel
70
68
66
64
62
1
SETTING
teilstationär
stationär
2
ZEIT
Abb. 2 – Veränderung der Allgemeinen Gesundheitswahrnehmung (SF-36) bei stationärem und ambulantem
Setting
56
55
Geschätztes Randmittel von MEASURE_1
54
53
Geschätztes Randmittel
52
51
50
49
48
1
SETTING
teilstationär
stationär
2
ZEIT

161
Abb. 3 - Veränderung der Allgemeinen Gesundheitswahrnehmung (SF-36) bei stationärem und ambulantem
Setting unter Berücksichtigung des Settingwunsches
70
Geschätztes Randmittel von MEASURE_1
60
Geschätztes Randmittel
50
40
30
1
Gruppenzugehörigkeit
1
2
3
2
ZEIT