Fragebogen Eintritt Bewohner/in
Fragebogen Eintritt Bewohner/in
Fragebogen Eintritt Bewohner/in
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
<strong>Fragebogen</strong><br />
<strong>E<strong>in</strong>tritt</strong> <strong>Bewohner</strong>/<strong>in</strong><br />
Bitte <strong>in</strong> Blockschrift ausfüllen.<br />
I. Allgeme<strong>in</strong>er Teil<br />
Personalien<br />
Foto<br />
Name Vorname<br />
Geburtsdatum Geburtsort<br />
Bürgerort Zivilrechtlicher Wohnsitz<br />
Zivilstand Religion/Konfession<br />
Genaue Adresse (bei M<strong>in</strong>derjährigen diejenige der Eltern)<br />
Personalien der Eltern Vater Mutter<br />
Name/Mädchenname<br />
Geburtsdatum<br />
Beruf<br />
Leben die Eltern beisammen oder getrennt?<br />
Geschwister:<br />
Name/Vorname Jahrgang Name/Vorname Jahrgang<br />
Adressen<br />
Eltern<br />
Nächste Verwandte (wenn ke<strong>in</strong>e Elternadresse)<br />
Besondere Bezugsperson<br />
Gesetzliche Vertretung<br />
Bitte Kopie der Ernennungsurkunde beilegen! Tel.<br />
Fürsorgestelle<br />
Krankenkasse<br />
Bitte Kopie der Police beilegen! Tel.<br />
Haftpflichtversicherung<br />
Bitte Kopie der Police beilegen! Tel.<br />
Arztrechnungen s<strong>in</strong>d direkt an die Eltern/Versorger oder an die Krankenkasse zu senden.<br />
Version 01/2009 3100-0010-10-<strong>Fragebogen</strong>-<strong>E<strong>in</strong>tritt</strong>-BEWO.doc Seite 1 von 4<br />
Tel.<br />
Tel.<br />
Tel.<br />
Tel.
Arztwahl<br />
bisher zuständiger Arzt oder Hausarzt<br />
Die mediz<strong>in</strong>ische Betreuung erfolgt <strong>in</strong> der Regel durch den betreffenden Heimarzt.<br />
Wird e<strong>in</strong> anderer Arzt gewünscht (Kosten der Begleitung zum Arzt werden <strong>in</strong> Rechnung gestellt)?<br />
Ja, wir wünschen folgenden Arzt:<br />
Verschiedenes<br />
Rente und Hilflosenentschädigung der<br />
Eidg. Invalidenversicherung<br />
Derzeitiger Aufenthaltsort<br />
Voraussichtliches <strong>E<strong>in</strong>tritt</strong>sdatum<br />
Rechnungsstellung an<br />
Bitte aktuelle Verfügung beilegen!<br />
Lebenslauf (Heilpädagogische Schulen, Heimaufenthalte usw.):<br />
Institution: Ort: von: bis:<br />
Besondere Informationen / Bemerkungen:<br />
Ort und Datum: Unterschrift des gesetzlichen Vertreters:<br />
_____________________________________ ____________________________________<br />
Beilagen: IV-Verfügung<br />
Kopie Krankenkassen-Police<br />
Kopie Haftpflichtversicherungs-Police<br />
Version 01/2009 3100-0010-10-<strong>Fragebogen</strong>-<strong>E<strong>in</strong>tritt</strong>-BEWO.doc Seite 2 von 4
II. Arztbericht (Bitte mit Blockschrift oder Schreibmasch<strong>in</strong>e ausfüllen)<br />
Untersuchung nicht früher als 1 Monat vor der heutigen Anmeldung.<br />
Hauptbeh<strong>in</strong>derung (Diagnose):<br />
Epilepsie:<br />
Körperliche Missbildungen/Lähmungen:<br />
S<strong>in</strong>ne: - Augen:<br />
- Sprechen:<br />
- Ohren:<br />
- andere:<br />
Zähne / Prothesen / Nahrung:<br />
Zahnbehandlung kann ambulant , muss unter Narkose ausgeführt werden.<br />
Ausscheidungen - Ur<strong>in</strong>:<br />
- Stuhl:<br />
Psychische Verfassung:<br />
Wahnideen, Halluz<strong>in</strong>ationen usw.:<br />
Fremdgefährdung:<br />
Selbstgefährdung (Autoaggressionen):<br />
Fluchtgefährdung:<br />
Besondere Risikofaktoren (z.B. Allergien, ansteckende Krankheiten):<br />
Medikament: Dosis/Verabreichung: seit wann: Grund der Verordnung<br />
Version 01/2009 3100-0010-10-<strong>Fragebogen</strong>-<strong>E<strong>in</strong>tritt</strong>-BEWO.doc Seite 3 von 4
Notwendige Pflege- und andere Massnahmen:<br />
Notwendige Hilfsmittel:<br />
Schwere durchgemachte Krankheiten:<br />
Ort und Datum:<br />
III. Weitere Informationen<br />
Stempel und Unterschrift des Arztes:<br />
Fähigkeiten selbständig teilweise ne<strong>in</strong><br />
Ankleiden .......................................................................................... <br />
Auskleiden ......................................................................................... <br />
Aufstehen, absitzen, abliegen ........................................................... <br />
Essen ................................................................................................ <br />
Körperpflege ...................................................................................... <br />
Verrichten der Notdurft ...................................................................... <br />
Fortbewegung im Hause ................................................................... <br />
im Freien .................................................................... <br />
Treppensteigen .......................................................... <br />
Herstellen von Kontakten mit der Umwelt<br />
im Hause .................................................................... <br />
ausserhalb des Heimes ............................................. <br />
Überwachung nötig dauernd teilweise ke<strong>in</strong>e<br />
.................................................................................... <br />
Sprache / Verständigung / Lesen und Schreiben:<br />
Handwerkliche/Manuelle Fähigkeiten:<br />
Soziales Verhalten:<br />
Gewohnheiten/Vorlieben/Abneigungen:<br />
Ausschlusskriterien:<br />
− Bewerbung mit e<strong>in</strong>er Suchtproblematik<br />
− Bewerbung mit hohem Aggressionspotential<br />
− Bewerbung mit e<strong>in</strong>er psychischen Erkrankung, die e<strong>in</strong>er Therapie bedarf<br />
Ort und Datum:<br />
Vollständig ausgefüllten <strong>Fragebogen</strong> senden Sie<br />
bitte an:<br />
Unterschrift (Eltern, Bezugsperson oder Arzt):<br />
Stiftung Waldheim<br />
Geschäftsleitung<br />
Kronenwies<br />
9428 Walzenhausen<br />
Version 01/2009 3100-0010-10-<strong>Fragebogen</strong>-<strong>E<strong>in</strong>tritt</strong>-BEWO.doc Seite 4 von 4
Change language