Von-Willebrand-Patientinnen in der gynäkologischen Praxis - Gzrr.de

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Interview
März 2009
Oft übersehen:
Von-Willebrand-Patientinnen in der
gynäkologischen Praxis
Interview mit:
Dr. Susan Halimeh
Fachärztin für Transfusionsmedizin,
Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin,
Hämostaseologin
MVZ Labor Duisburg GmbH
Königstr. 53, 47051 Duisburg
Fon: 0 203 / 300 98-0
Fax: 0 203 / 300 98-99
E-mail: praxis@mvz-labor-duisburg.de
Internet:www.mvz-labor-duisburg.de
?
Worum handelt es sich beim
von-Willebrand-Syndrom?
Das von-Willebrand-Syndrom ist die
häufigste genetisch bedingte Blutgerinnungsstörung.
Die Prävalenz wird auf
etwa ein Prozent geschätzt – mit hoher
Dunkelziffer. Die Krankheit wurde
1926 als „hereditäre Pseudohämophilie“
erstmals beschrieben – damals war es eine
Überraschung, dass auch Frauen betroffen
waren. Als Gerinnungsstörung
war vor allem die Hämophilie bekannt,
und die brachte man ausschließlich mit
Männern in Verbindung. Heute weiß
man, dass etwa ebensoviel Frauen wie
Männer am von-Willebrand-Syndrom
leiden. Bei dieser Gerinnungsstörung
fehlt der von-Willebrand-Faktor, ein
für die Gerinnung wichtiges Protein,
entweder teilweise bzw. ganz oder ist in
seiner Funktion gestört. Folge ist vor al-
lem eine Störung der primären Hämostase:
Die Adhäsion der Thrombozyten
an das Endothel sowie die Thrombozytenaggregation
sind beeinträchtigt. Da
der von-Willebrand-Faktor außerdem
als Schutz- und Transportprotein für
den Blutgerinnungsfaktor VIII dient,
kommt es in schweren Fällen auch zu
einem Faktor VIII-Mangel.
?
Warum
wird das von-Willebrand-Syndrom
so oft nicht
erkannt?
Das liegt daran, dass die milde Form
des von-Willebrand-Syndroms, der
Typ 1, mit etwa 60 bis 70 Prozent der
Fälle am häufigsten vorkommt. Viele
dieser Patienten sind nicht diagnostiziert,
weil die Blutungsneigung im Alltag
eher unauffällig ist. Eine Neigung
zu Blutungen wird häufig erst beim
Zahnarzt bei einer Zahnextraktion oder
bei HNO-Eingriffen wie Tonsillektomien
und Adenotomien festgestellt.
Ganz anders hingegen Patienten mit
von-Willebrand-Syndrom Typ 3: Diese
Patienten haben eine stark ausgeprägte
Blutungsneigung, die sich beispielsweise
durch spontane, sehr schmerzhafte
Muskel- und Gelenkeinblutungen
bemerkbar macht. Diese Fälle werden
meist schon in frühem Alter beim Kinderarzt
diagnostiziert. Da aber auch das
Blutgerinnungssystem bei den milden
Formen lebensgefährlich entgleisen
kann, ist es wichtig, auch diese Patienten
zu kennen.
?
Welche Symptome gelten als
Hauptkennzeichen für eine
Hämostasestörung wie das von-
Willebrand-Syndrom?
Die wichtigsten Warnkennzeichen
sind eine Neigung zu Hämatomen –
blaue Flecke treten dabei oft großflächig
und an ungewöhnlichen Körperstellen
auf – Epistaxis, Schleimhautblutungen
– vor allem an der Mundschleimhaut
beim Zähneputzen – und perioperative
Blutungen. Bei diesen Symptomen
sollte unbedingt an eine Gerinnungsstörung
gedacht werden.
?
Mit welchen Symptomen bzw.
Risiken ist das von-Willebrand-
Syndrom speziell im gynäkologischen
Bereich verbunden?
Gerade Mädchen und Frauen sind
von der Erkrankung in ganz besonderer
Weise beeinträchtigt. Hypermenorrhoe
und Menorrhagie sind Symptome,
die etwa 60 Prozent der Mädchen
und Frauen mit von-Willebrand-Syndrom
Typ 1 und über 60 Prozent der
Patientinnen mit Typ 3 betreffen. Das
bedeutet eine erhebliche Minderung
der Lebensqualität und eine hohe emotionale
Belastung. Die Menstruation
kann bis zu zehn Tage dauern, in den
meisten Fällen mit der Konsequenz
einer Eisenmangelanämie durch den
hohen Blutverlust. Ohne die eigentliche
Ursache der starken Blutungen zu
kennen, werden häufig Hysterektomien
durchgeführt – oft unnötigerweise,
denn mit einer adäquaten Behandlung
des von-Willebrand-Syndroms kann
auch die Dauer und Stärke der Periodenblutung
reguliert werden.
Ein weiterer wichtiger Bereich für
von-Willebrand-Patientinnen ist das
Thema Geburten. Sie bergen bei unentdecktem
von-Willebrand-Syndrom
das Risiko starker Nachblutungen. Das
kommt daher, dass der von-Willebrand-
Faktor ein Akut-Phase-Protein ist, dessen
Konzentration postpartal stark abfällt.
Die Mütter können dann nach
der Geburt zum Teil schwer bluten.
Die Erfahrung zeigt, dass die Nachblutungen
oft erst zwischen dem fünften
und siebten Tag nach der Entbindung
auftreten, wenn die Mütter bereits zu
Hause sind. Das ist besonders tückisch
und zeigt, wie wichtig es ist, Patientinnen
mit Blutgerinnungsstörungen zu
kennen. Insbesondere die Kollegen aus
der Gynäkologie haben hier eine beson-
Bildnachweis: privat

Interview
März 2009
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Ein Service Ihres Netzwerkes vWS – Eine Initiative zur
Früherkennung des von-Willebrand-Syndroms
Netzwerk vWS
Eine Initiative zur Früherkennung des von-Willebrand-Syndroms
Für Ihre Patientenakte:
Einschätzung des Blutungsrisikos
Patient:
Geb.-Datum:
Datum:
Blutgruppe:
Praxis-Stempel
Bitte zum Einlegen in die Patientenakte hier an der gestrichelten Linie falten.
Vom Arzt oder Patienten anzukreuzen bzw. zu ergänzen
1. Ist bei Ihnen eine Blutgerinnungsstörung oder eine
Thrombose festgestellt worden?
2. Gab oder gibt es Fälle von Blutungsneigungen in der Familie?
3. Heilen Ihre Wunden schlecht ab?
Beobachten Sie vermehrt folgende Blutungsarten – auch ohne erkennbaren Grund?
4. Nasenbluten
(ohne andere Ursachen wie Infekte der oberen Atemwege;
trockene Luft, z. B. in der Heizperiode; starkes Schneuzen)
5. Blaue Flecken oder kleine, punktförmige Blutungen mehr
als 1-2mal pro Woche (vor allem am Körperrumpf und
anderen, ungewöhnlichen Stellen)
6. Spontane Gelenk- oder Muskel-/Weichteilblutungen
7. Zahnfleischbluten und Blutungen der Mundschleimhaut
Beobachten Sie ungewöhnlich lange bzw. verstärkte Blutungen nach Verletzungen
und Eingriffen?
8. Blutungen nach Schnitt- oder Schürfwunden
(z.B. durch Rasieren)
9. Blutungen während oder nach dem Ziehen von Zähnen
10. Blutungen während oder nach Operationen
(z.B. Mandeloperationen, Blinddarmoperationen, Geburten)
Nehmen Sie Medikamente ein, die die Blutgerinnung beeinflussen (können)?
11a. Schmerz- oder Rheumamittel:
11b. Medikamente zur Blutverdünnung:
11c. Weitere Medikamente oder Vitaminpräparate:
Differenzierung und Bewertung durch den Arzt
ja nein falls ja
» Diagnose erfragen 2
» Verwandschaftsgrad
» Diagnose bekannt 2
» lange nässend, klaffend 2
» vereiternd 2
» Keloidbildung 2
» immer schon 2
» nur saisonal 3
» HNO-Befund vorhanden
» bei Medikamenteneinnahme 1
» arterielle Hypertonie 4
» traumafördernde Tätigkeiten 0
» immer schon 2
» bei Medikamenteneinnahme 1
» Parodontitis 0
» über 5 Minuten 2
» typische Verletzung (Nassrasur) 2
» bei Medikamenteneinnahme 1
» über 5 Minuten 2
» Nachbehandlung war nötig 2
» bei Medikamenteneinnahme 1
» welche Operation 5
» Gabe von Blutkonserven 5; 2
oder Blutprodukten?
» Blutungsneigung seit 2; 4; 6
Medikamenteneinnahme
2
319 043
Von Frauen und Mädchen zu beantworten:
12. Haben Sie den Eindruck, dass die Monatsblutungen verlängert
(+7 Tage) und/oder verstärkt sind (häufiger Binden-/Tamponwechsel)?
Modifiziert nach:
Koscielny J. et al. Hämostaseologie 2007; 27: 177-184
und Pfanner G. et al. Anaesthesist 2007; 56: 604-611
Unterschrift des Arztes
» seit Menarche 2
0 = kein Handlungsbedarf
1 = Medikamentenanamnese
2 = Überweisung Gerinnungszentrum
3 = Überweisung HNO-Facharzt
4 = Konsultation Internist
5 = Befundaushebung
6 = Konsultation Internist / Krankenhaus (Chirurg)
und evtl. Karenz

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Ein Service Ihres Netzwerkes vWS – Eine Initiative zur
Früherkennung des von-Willebrand-Syndroms
Netzwerk vWS
Eine Initiative zur Früherkennung des von-Willebrand-Syndroms
Gerinnungsstörungen dürfen nicht unterschätzt werden!
Die Prävalenz für die häufigste angeborene Hämostasestörung, das von-Willebrand-Syndrom, beträgt ca. 1% der Gesamtbevölkerung.
Es besteht eine hohe Dunkelziffer, da die Blutungsneigung im Alltag nur leicht ausgeprägt ist.
Vorsicht in Belastungssituationen:
• Operationen,
• Zahnextraktionen,
• implantologische Eingriffe sowie
• Schwangerschaft und Geburt
können bei Patienten mit unentdeckten Gerinnungsstörungen lebensgefährliche Blutungskomplikationen auslösen.
Bitte klären Sie daher das Blutungsrisiko Ihrer Patienten ab!
Blutungs-Risikokandidaten mit standardisierten Anamnesefragen erkennen
Sie können das Blutungs-Risikoprofil Ihrer Patienten mit den umseitigen Anamnesefragen gut vorherbestimmen.
Beziehen Sie bei Kindern beide Elternteile mit ein. Die Fragen sind richtungsweisend für die Blutungsprognose:
• sehr hohe prädiktive Aussagekraft
• kein komplexes Fachwissen zu Gerinnungsstörungen erforderlich
• Labordiagnostik nur in qualifizierten Verdachtsfällen nötig
Beachten Sie folgende Hinweise zur Auswertung der Anamnesefragen:
• Ist mindestens eine Frage mit „Ja“ beantwortet, besteht eine positive Blutungsanamnese
• Sind mindestens vier Fragen mit „Ja“ angekreuzt und gerinnungsfördernde Medikamente ausgeschlossen worden,
liegt mit einem positiven Vorhersagewert (positive predictive value) von 99% eine Gerinnungsstörung vor*
Überweisen Sie Verdachts-Patienten an ein auf Gerinnungsstörungen spezialisiertes Kompetenzzentrum (Hämophiliebehandlungszentrum).
Dort wird die klinische Diagnose gestellt.
Auf der Service-Seite www.netzwerk-von-willebrand.de steht Ihnen ein umfassendes Verzeichnis aller deutschen Behandlungszentren
zur Verfügung. Dort finden Sie auch weitere Informationen zu Diagnose und Therapie des von-Willebrand-Syndroms
und können Service-Materialien anfordern.
Haben Sie weiteren Informationsbedarf? Bitte schreiben Sie uns über aerzte@netzwerk-von-willebrand.de eine E-Mail oder
rufen Sie unsere wissenschaftliche Hotline an. Unter 069/305-84437 sind wir für Sie erreichbar.
*Koscielny J. et al. Hämostaseologie 2007; 27: 177-184
In Zusammenarbeit mit
Berufsverband der Frauenärzte e.V.

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Bildnachweis: picture-alliance/chromorange
dere Verantwortung, denn Schwangere
vertrauen in hohem Maße darauf, dass
„ihr“ Gynäkologe alles tut, um mögliche
Risiken auszuschließen.
Fallstricke gilt es insbesondere
bei der Erfassung einer
Menorrhagie zu berücksichti-
?
Welche
gen?
Das Problem bei der Menorrhagie ist,
dass die Betroffenen kein Krankheitsbewusstsein
haben und die Länge und
Dauer ihrer Periodenblutung für normal
halten. Grund hierfür ist, dass sich
die Mädchen und Frauen an weiblichen
Vorbildern in der eigenen Familie
orientieren. Es ist für sie also
ganz normal, wenn die Menstruation
länger als vier, fünf Tage
dauert und Binden und Tampons
sehr häufig gewechselt werden
müssen. Daher ist es auch
sehr unwahrscheinlich, dass
Patientinnen ihre Beschwerden
beim Frauenarzt aktiv ansprechen.
Die Frage des Arztes, ob
mit der Periode alles „normal“
ist, werden die Patientinnen
meistens mit „ja“ beantworten,
und so bleibt die Menorrhagie
unentdeckt. Empfehlenswerter
ist es daher, aktiv und konkret
nachzuhaken: Wie lange dauert
die Periode, wie viele Binden
und Tampons brauchen Sie
am Tag? Gibt die Patientin an,
sich während der Menstruation
arbeitsunfähig zu melden oder
nicht in die Schule zu gehen,
weil sie sich wegen der starken
Blutung nicht aus dem Haus
traut, sollte dem unbedingt
nachgegangen werden. Eine
lange und intensive Monatsblutung
seit Menarche weist – nach
Ausschluss organischer Ursachen – mit
hoher Wahrscheinlichkeit speziell auf
das von-Willebrand-Syndrom hin.
?
Von Gynäkologen hört man oft,
dass sie keine von-Willebrand-
Patientinnen in der Praxis haben
bzw. diese Patientinnen durch das
Routine-Screening auffallen. Teilen
Sie diese Einschätzung?
Schön, wenn es so wäre. So einfach
ist es aber leider nicht. Schwere Koagulopathien
und Patienten mit von-
Willebrand-Syndrom Typ 3 werden
durch die Routine-Parameter aPTT
und Quick erfasst, ein mildes von-Willebrand-Syndrom
aber nicht. So kann
die aPTT häufig falsch positiv sein; umgekehrt
ist eine normale aPTT kein Garant
dafür, dass keine Gerinnungsstörung
vorliegt. Insbesondere die leichten
Formen des von-Willebrand-Syndroms
werden durch die aPTT, Quick und
Thrombozytenzahl nicht verlässlich erfasst.
Bei einer geschätzten Prävalenz
von etwa ein Prozent ist es daher sehr
wahrscheinlich, dass ein Gynäkologe
von-Willebrand-Patientinnen betreut
– und die Erkrankung noch nicht diagnostiziert
worden ist.
?
Wenn Screeningtests keine
richtungsweisenden diagnostischen
Werkzeuge sind, auf welche
Weise kann der Arzt Verdachtsfälle
erkennen?
Seit 1999 empfehlen Fachgesellschaften
eine gezielte und standardisierte
Anamnese. Sie ist am besten geeignet,
um mögliche Gerinnungsstörungen
zu erkennen und im Vorfeld von Operationen
Blutungs-Risikokandidaten
„herauszufischen“. Seit kurzem gibt es
einen neuen Anamnesebogen, der an
mehr als 5 000 Patienten getestet wurde
und erstmals eine standardisierte
Auswertung erlaubt. Von diesen Ergebnissen
aus der Klinik können nun auch
niedergelassene Ärzte profitieren. Eine
umfassende Gerinnungsdiagnostik ist
nur noch im positiven Verdachtsfall nötig.
Die Diagnostik selbst sollte besser
von einem auf Gerinnungsstörungen
spezialisierten Zentrum durchgeführt
werden, das über entsprechend umfassende
Laborausstattung verfügt.
?
Welche
Nasenbluten kann ein erstes Zeichen für das von-Willebrand-Syndrom sein.
therapeutischen Behandlungsmöglichkeiten
gibt es?
Abhängig vom Schweregrad einer
Menorrhagie können Hormone,
Desmopressin oder
ein Plasmakonzentrat mit
einem Komplex aus von-
Willebrand-Faktor und
Blutgerinnungsfaktor VIII
eingesetzt werden. Die Supplementation
mit Eisen ist in
jedem Fall obligat. Eine Hormonbehandlung
ist mit oralen
Kontrazeptiva oder einer
hormonbeschichteten Spirale
möglich. Beides schwächt die
Aktivität der Gebärmutterschleimhaut
und reduziert so
die Blutung. Desmopressin
(DDAVP) wird bei Bedarf (on
demand) verabreicht und ist
in Form eines Nasensprays zur
bequemen Selbstanwendung
verfügbar (Octostim ® Dosierspray).
Bei Geburten und vor
Operationen kann Desmopressin
auch als Kurzinfusion
(Minirin ® parenteral) gegeben
werden, um Nachblutungen
zu vermeiden. Wichtig ist
allerdings, dass die Wirkung
mindestens sieben Tage vor einem
operativen Eingriff bzw.
der Entbindung getestet wird. Non Responder
sollten auf Plasmakonzentrate
ausweichen. Patientinnen mit schwerer
Blutungsneigung sollten generell Plasmakonzentrate
erhalten, also sowohl
zur Behandlung der Menorrhagie als
auch zur Vermeidung von Nachblutungen
bei Geburten und Operationen.
Uta Schmidt, Düsseldorf
Hier erhalten Sie den Fragebogen zur
Einschätzung des Blutungsrisikos:
Service-Faxnummer 0 211 / 516 045-129