Die VAcTERl – Assoziation - Hauner Journal

| Dr. von Hau nersche s K i nderspit a l
Die VACTERL –
Assoziation
Os sacrum-Fehlbildung

Dr. von Hau nersche s K i nderspit a l |
Organsystem Fehlbildung Vorkommen
Vertebral (V)
Bogenschlussanomalien,
Schmetterlingswirbel, zusätzliche oder
fehlende Wirbel, Skoliose, Fehlbildungen
des Os sacrums
60-80%
Anorektal (A)
Analatresie mit oder ohne urogenitale
Fehlbildungen
55-90%
25% mit urogenitalen
Fehlbildungen
Cardial (C)
Vorhof - oder Ventrikelseptumdefekte,
Fallot‘sche Tetralogie
40-80%
Tracheoösophageal (T/E)
Ösophagusatresie mit tracheoösophagealer
Fistel (Typ Vogt IIIb)
50-80%
Renal (R)
Einzelniere, Hufeisenniere, Zystennieren,
Ureterozele, ektoper Ureter,
Ureterduplikatur
50-80%
Skelettal (Limb)
Rippenanomalien, hypoplastischer oder
aplastischer Radius oder Daumen,
Polydaktylie
40-50%
Tabelle 1:
Nathalie Kremer
DefinITIon
und EpIDEmioloGIE
Bei der VACTERL-Assoziation (kurz:
VACTERL) handelt es sich um ein komplexes
Krankheitsbild, charakterisiert
durch Fehlbildungen verschiedener
Organsysteme, die der Erkrankung
ihren Namen geben, wobei mindestens
drei Organsysteme betroffen sein müssen,
damit man von einer VACTERL-
Assoziation sprechen kann. Diese
Organsysteme sind die Wirbelsäule
(V=Vertebral), der Anus (A=Anal), das
Herz (C=Cardial), die Trachea (T), der
Ösophagus (E=Esophageal), die Nieren
(R=Renal) und die Extremitäten
(L=Limb). Diese Fehlbildungen können
in Ausmaß und Art sehr variieren,
was die Identifikation der Patienten mit
dieser Assoziation schwierig gestalten
kann. Die am häufigsten beschriebenen
Fehlbildungen, die bei der VACTERL-
Assoziation vorkommen, sind in
Tabelle 1 zusammengefasst.
Den Zusammenhang zwischen den
verschiedenen Fehlbildungen hat man
erstmals in den siebziger Jahren des
letzten Jahrhunderts beschrieben und es
sind 1-9 von 100.000 Kindern betroffen.
Es handelt sich bisher nicht um ein Syndrom,
weil diesen Fehlbildungen nach
aktuellem Wissensstand keine gemeinsame
Ursache zugrunde liegt, wie z.B.
ein genetischer oder ein Stoffwechseldefekt.
KliniscHE pRäsenTATIon
und DIAGnosTIK
Die VACTERL-Assoziation ist eine klinische
Diagnose. Aufgrund der immer
besser werdenden pränatalen Ultraschallbildgebung
gelingt es heute häufiger
bereits pränatal ein oder mehrere
Fehlbildungen zu identifizieren. Dies
ermöglicht eine frühe Anbindung an
eine kinderchirurgische Klinik für die
sichere initiale Versorgung des Neugeborenen.
Hinweise auf das Vorliegen der
VACTERL-Assoziation sind z.B. eine
fehlende Magenblase im Ultraschall
nach der 18.SSW wie es bei der Ösophagusatresie
der Fall ist oder ein dilatiertes
Colon bei anorektalen Malformationen,
beides in Verbindung mit einem Polyhydramnion.
Fehlbildungen des Herzens
oder der Nieren sind häufig einfacher
zu diagnostizieren, sind aber im Zusammenhang
mit sehr vielen Syndromen zu
sehen, so dass eine pränatale Diagnose
einer VACTERL-Assoziation extrem
selten sicher zu stellen ist. Ein relativ
spezifisches Zeichen für das mögliche
Vorliegen einer VACTERL Assoziation
ist das Fehlen einer zweiten Nabelarterie,
was bei ca. 35% der Fälle vorkommt
und mit einer renalen Fehlbildung assoziiert
ist.
Oft genug kommt es allerdings
vor, dass die Verdachtsdiagnose einer
VACTERL-Assoziation erst in der Neugeborenenperiode
geäußert wird. Eine
anorektale Malformation fällt z.B.
durch das Fehlen des Anus während
der U1 auf, manchmal auch erst bei
Ausbleiben des Mekoniumabgangs bei
genauerer Untersuchung. Kinder mit
Ösophagusatresie fallen häufig sofort
auf, aufgrund respiratorischer Probleme
bereits in den ersten Lebensminuten.
Manchmal kann aber auch ein zyanotischer
Herzfehler führend sein.
Besteht der Verdacht auf das Vorliegen
eines Symptomenkomplexes mit
mehreren angeborenen Fehlbildungen,
ist die Differentialdiagnose anderer
Krankheitsbilder wichtig.
Hierunter fallen allen voran die
Fanconi-Anämie, bei der das Hauptunterscheidungsmerkmal
Pigment- und
Blutbildveränderungen sind. Aber auch
das CHARGE- oder das Feingold-Syndrom
sind klinisch manchmal nicht
vom VACTERL zu unterscheiden. In
diesen Fällen kann dann die genetische
Untersuchung weiterhelfen, die eine
VACTERL-Assoziation ausschließen
kann.

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1 u. 2 Analatresie und Analatresie mit penoskrotaler Fistel
3 Röntgenaufnahme Thorax und Abdomen ap: typisch ist das Aufrollen der nasal eingebrachten
Magensonde. In diesem Fall sieht man reichlich Luft im Abdomen und in der Magenblase, was für
eine untere tracheoösophageale Fistel spricht. Dies ist ein Kind, das auch eine Analatresie hat
Aber auch ohne genetische Tests
gelingt mithilfe einfacher diagnostischer
Maßnahmen die Differentialdiagnose.
So sollten bei einem Neugeborenen
mit einer oder mehreren angeborenen
Fehlbildungen nach Stabilisierung
mit unterschiedlicher Dringlichkeit
Echokardiographie, Abdomen- und
Schädelsonographie, sowie Hörtests
und bildgebende Untersuchungen des
Skeletts erfolgen.
Eine klare Diagnosestellung ist
essentiell, damit die langfristige medizinische
Betreuung des Kindes speziell
auf das Krankheitsbild zugeschnitten
erfolgen kann und die Eltern aufgeklärt
werden können, was sie im Lauf des
Lebens ihres betroffenen Kindes erwartet
und was bezüglich eines Wiederholungsrisikos
für zukünftige Geschwisterkinder
zu bedenken ist.
Insbesondere ist zu erwähnen, dass
ZNS-Anomalien und geistige Entwicklungsverzögerungen
bei VACTERL
nicht vorkommen.
TypiscHER fAll –
Das nEuGEBoREne mIT ÖsopHAGus-
und AnalATREsIE
Ein ganz typischer Fall ist das Neugeborene
mit schaumigem Speichel aus
Mund und Nase kommend, bei dem
während der U1 das Fehlen eines Anus
auffällt. (s. Abb. 1 u. 2)
Klinisch führend ist jedoch der Speichelfluss,
der häufiges Absaugen erfordert
und mit einer ausgeprägten respiratorischen
Beeinträchtigung einhergehen
kann. Die Ursache hierfür ist das
Vorliegen einer Ösophagusatresie mit
tracheoösophagealer Fistel, wodurch
der Speichel oder Magensekret aspiriert
werden, je nach Lage der Fistel.
Wenn das der Fall ist, sollte vorsichtig
eine Magensonde gelegt werden,
welche sich nur wenige Zentimeter problemlos
vorschieben lässt. Wird dann
eine a.p. Röntgenaufnahme von Thorax
und Abdomen durchgeführt (s. Abb. 3),
sieht man häufig die klinisch typischen
Zeichen für das Vorliegen einer Ösophagusatresie:
den oberen Blindsack des
Ösophagus, in dem die Magensonde
sich häufig aufrollt und die fehlende
Magenblase (Typ Vogt II). Ist der Magen
allerdings mit Luft gefüllt, spricht dies
für das Vorliegen einer Fistel zwischen
unterem Blindsack und Trachea (Typ
Vogt IIIb), der häufigsten Variation.
Das Vorliegen einer Ösophagusatresie
ist wie das Vorliegen von Herzfehlern
der kritischste Punkt bei der Versorgung
des Neugeborenen mit VACTERL.
Handelt es sich um schwere Herzfehler
wie z.B. die Fallotsche Tetralogie
oder große Septumdefekte, sind diese
bereits oft pränatal bekannt und werden
entsprechend versorgt, handelt es sich
allerdings um subtilere Herzfehler, wie
kleine Ventrikelseptumdefekte, können
diese initial zunächst unbemerkt bleiben.
Wenn der erstversorgende Pädiater
das Vorliegen einer Ösophagusatresie
vermutet, muss umgehend eine Kontaktierung
des erfahrenen Kinderchi-

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5 6
4 Aufnahme in Columbia-Technik zur Darstellung des blind endenden Colons
5 intraoperatives Bild einer PSARP: das blind endende Rektum wird nach sorgfältiger Präparation mobilisiert und im
Zentrum des vorher identifizierten Sphinkterapparates fixiert, so dass ein Neoanus entsteht
6 MCU-Untersuchung bei einem Patienten mit VACTERL und rezidivierenden Harnwegsinfekten, sowie sonographischer
Hydronephrose beidseits: es zeigt sich ein vesikouretraler Reflux beidseits bei Ureterabgangsstenose
rurgen erfolgen. Die operative Korrektur
der Ösophagusatresie besteht aus
einer Thorakotomie mit End-zu-End-
Anastomose des Ösophagus oder einem
späteren Magenhochzug als Ersatzoperation,
je nach Länge der Atresie,
sowie dem sorgfältigen Aufsuchen von
tracheoösophagealen Fisteln und Ligatur
derselben. Oft sind die Neugeborenen
mit tracheoösophagealen Fisteln
respiratorisch so kompromittiert, dass
sie intubiert und beatmet werden müssen.
Sind sie allerdings stabil und liegt
keine Fistel vor, was selten der Fall ist,
dann hat der Kinderchirurg Zeit und es
kann die Korrekturoperation erfolgen,
nachdem die Diagnostik des Kindes
abgeschlossen ist.
Wichtig vor Planung der Operation
in allen Fällen ist die Echokardiographie
des Kindes, nicht nur um einen begleitenden
Herzfehler zu identifizieren und
damit das Narkoserisiko abzuschätzen,
sondern auch für den Operateur, der die
häufig vorkommende Lageanomalie des
Aortenbogens für den Operationszugang
kennen muss. Bei der Ösophagusatresie
haben 2,5% der Kinder einen rechtsseitig
verlaufenden Aortenbogen, so dass
in diesen Fällen der Zugang über eine
linksseitige Thorakotomie gewählt werden
muss.
Zyanotische Herzfehler müssen
selbstverständlich vorher korrigiert worden
sein. Liegt außerdem noch eine anorektale
Malformation vor, so kann unter
Umständen in gleicher Sitzung mit der
Korrektur der Ösophagusatresie noch
eine Kolostomie erfolgen. Vorher sollte
eine Röntgenaufnahme in Columbia-
Technik erfolgen, wofür das Kind an
Thorax und Oberschenkeln höher gelagert
wird, so dass der Bauch frei hängt
(s. Abb. 4).
Dadurch kann sich die Luft im Darm
aboral zum blinden Ende des Colons
bewegen, wofür das Kind allerdings die
24. Lebensstunde abgeschlossen haben
sollte, damit genug Luft im Darm ist.
Klebt man eine röntgendichte Markierung
(z.B. ein Bleikügelchen) auf das
Analgrübchen, kann man im seitlichen
Strahlengang mit dieser Aufnahme
ein gutes Bild davon erstellen, wie weit
der Colon-Blindsack vom Analsphinkter
entfernt ist. Ab einem Alter von 6
Monaten erfolgt die Korrektur der anorektalen
Malformation nach der Technik
der posterior-sagittalen anorektalen
Plastik (PSARP) (s. Abb. 5).
In der Zwischenzeit müssen Nierenfehlbildungen
(s. Abb. 6) abgeklärt
worden sein und es sollte die Darstellung
der Wirbelsäule erfolgt sein. Wirbel-
oder Rippenfehlbildungen sind
hierbei zwar oft kosmetisch nicht von
großer Bedeutung, können aber für das
heranwachsende Kind mit muskulären
Schmerzen des Stützapparats oder einer
Skoliose einhergehen und sollten daher
bekannt sein. Wichtig ist aber vor allem
die Ausbildung des Os sacrums, welches
eine Aussage darüber zulässt, ob das
Kind später Kontinenz erreichen kann.
(s. Abb. 7, S. 32 u. Abb. 8, S 36).

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Weitere skelettale Fehlbildungen,
vor allem im Bereich des radialen
Strahls sind häufig: Hier liegt eine
Daumendopplung vor
Prognose
Durch die Vielzahl der möglichen Fehlbildungen
gibt es zu Beginn des Lebens
eines Kinds mit VACTERL viele komplexe
Informationen und Sorgen, mit
denen junge Eltern konfrontiert werden.
Allerdings sind fast alle Fehlbildungen,
die bei VACTERL vorkommen,
auch isoliert möglich, so dass die Fehlbildungen
im Einzelnen keine Besonderheiten
mehr für die behandelnden
Ärzte darstellen.
Die einzige Besonderheit liegt im
gleichzeitigen Auftreten dieser Fehlbildungen
bei einem Kind, was zu Beginn
des Lebens eine Reihe diagnostischer
und therapeutischer Überlegungen
bedeutet.
Führend sind aber doch meist die
Ösophagus- und Analatresien, in wenigen
Fällen nur sind die Herzfehler das
größte Problem.
Nach der Korrektur dieser Fehlbildungen
werden die Neugeborenen
bei problemlosem postoperativen Verlauf
oft noch im ersten Lebensmonat
nach Hause entlassen und brauchen in
den meisten Fällen zunächst lediglich
ambulante Kontrollen.
Weitere in Frage kommende Maßnahmen
werden häufig erst im zweiten
Lebenshalbjahr notwendig.
Was die Ösophagusatresie angeht,
kommt es bei einem geringen Anteil der
Kinder zu langfristigen postoperativen
Problemen wie gastroösophagealem
Reflux oder Dysphagien, häufiger auch
respiratorischen Infekten in den ersten
Lebensjahren. Dies lässt sich aber in
den meisten Fällen gut behandeln und
bessert sich im Verlauf der Entwicklung
der Kinder.
Was die Kinder oft bis ins Schulalter
begleitet ist das Erreichen der Kontinenz
im Falle einer korrigierten Analatresie.
Vor allem die Stuhlkontinenz
gelingt oft erst verspätet und macht eine
langfristige interdisziplinäre Betreuung
notwendig. Tiefe Analatresien mit
kurzem Abstand zwischen Anus und
Rektumblindsack haben hierbei eine
weit günstigere Prognose als hohe Analatresien.
Für Kinder mit VACTERL ist wichtig,
dass eine rechtzeitige Diagnose
gelingt, so dass die Neugeborenen von
Anfang an intensiv und interdisziplinär
betreut werden. Da es sich aber um
mittlerweile gut beherrschbare Fehlbildungen
ohne neurologische Beteiligung
handelt, deren Korrekturen zu
den Standardverfahren des kinderchirurgischen
Spektrums gehören, führen
diese Kinder in den meisten Fällen später
ein unbeeinträchtigtes Leben.
UrsacHEn
Die Ursachen für VACTERL sind unbekannt.
Vor allem das sporadische Auftreten
und die Heterogenität des Krankheitsbildes
scheinen gegen eine monokausale
Genese zu sprechen.
Es gibt nur wenige Familien, in
denen VACTERL wiederholt auftritt. In
diesen Fällen konnten allerdings genetische
Mutationen nachgewiesen werden,
die den Sonic-Hedgehog-Signalweg
stören. Dieser Signalweg ist bereits früher
im Tiermodell im Zusammenhang
mit multiplen Fehlbildungen beschrieben
worden, die der VACTERL-Assoziation
ähnlich waren. Die identifizierten
Gene sind Gli und FOXF1, HOXD13
und ZIC3. Die Erforschung der Signalwege,
die hierdurch beeinflusst werden,
steckt noch in den Kinderschuhen,
zumal über die Organogenese in
der Embryonalentwicklung selbst noch
viele Fragen offen sind.
Zusätzlich zu der molekulargenetischen
Erforschung der Erkrankung
wird auch nach eventuell auslösenden
Umweltfaktoren gesucht. So scheint es
einen Zusammenhang zu geben zwischen
dem gehäuften Auftreten von
VACTERL bei mütterlichem Diabetes
und bei Kindern, die durch IVF gezeugt
wurden. Toxische Einflüsse durch Blei,
Statine, fieberhafte Infektionen während
der Schwangerschaft, Nikotinkonsum
des Vaters, Übergewicht, Hypervitaminosen
und präkonzeptionelle
Exposition gegenüber Abgasen wurden
ebenfalls beschrieben.
Diese fast schon willkürlich erscheinende
Auflistung von möglichen schädlichen
Umwelteinflüssen macht deutlich
wie komplex die Genese der VACTERL-
Assoziation auf molekularbiologischer
Ebene zu sein scheint.
Für das CHARGE-Syndrom wurde
erst 2004 eine genetische Ursache identifiziert.
Ähnlich wird es sich in den
nächsten Jahrzehnten sicherlich bei der
Erforschung der VACTERL-Assoziation
verhalten. Je mehr über das Zusammenwirken
einzelner Faktoren der Organogenese
in Erfahrung gebracht wird,
desto besser wird man verstehen lernen,
wie ein so heterogenes Krankheitsbild
entstehen kann.
Es bleibt zu hoffen, dass dies in
einer noch besseren Begleitung betroffener
Familien vor der Konzeption ihres
Kindes sowie während und nach der
Schwangerschaft resultiert.