Nephrotisches Syndrom im Kindesalter - Hauner Journal

| Dr. von Hau nersche s K i nderspit a l–L M U
Dabei zählen negativ und 15-20 als keine, 30 und 100 als
leichte und 300 und 2000 als große Albuminausscheidung. Wird
an drei aufeinander folgenden Tagen eine Albuminausscheidung
>100 mg/dl gemessen, liegt ein Rezidiv vor. In diesem Fall nehmen
die Eltern Kontakt mit den betreuenden Ärzten aus der
nephrologischen Ambulanz auf und besprechen die weitere Therapie
je nach Klinik, ob direkt mit dem Standardrezidivschema
begonnen wird oder zunächst ein abwartendes Verhalten gegebenenfalls
mit diuretischer Therapie angezeigt ist.
Außerdem wird bei Patienten mit nephrotischen Syndrom
täglich das Gewicht bestimmt, um die Höhe der Wassereinlagerung
beurteilen zu können.
WIE WIRD DAS HÄUFIG REZIDIVIERENDE NEPHROTISCHE
SYNDROM THERAPIERT?
Ein Kind, bei dem das nephrotische Syndrom innerhalb von
6 Monaten nach der Initialtherapie 2 und/oder mehr wieder
auftritt oder aber es 4 oder mehr Rezidive innerhalb eines Jahres
hat, wird als „frequent relapser“ bezeichnet. Bei Kindern, die die
Kriterien eines „frequent relapser“ erfüllen und eine nicht tolerable
Steroidtoxizität entwickeln, ist der Einsatz von Zytostatika
gerechtfertigt. Mittel der Wahl ist Cyclophosphamid. Nach einer
Therapie mit Cyclophosphamid haben ca. 30% eine dauerhafte
Remission, bei ca. 30% wird die Zeitdauer bis zum Eintreten des
nächsten Rezidivs deutlich verlängert und ca. 30% sprechen auf
diese Therapie nicht an.
Dann aber ist die Durchführung einer Nierenbiopsie indiziert
und die Therapie mit anderen Immunsuppressiva wie Cyclosporin
oder Mycophenalatmofetil (MMF) optimal. Während
der Therapie mit Cyclophosphamid muss der Patient wegen möglicher
toxischer Nebenwirkungen regelmäßig überwacht werden.
In Therapiestudien bei Patienten mit häufigen Rezidiven wurde
als weitere Option der steroidsparende Effekt des immunstimulatorisch
wirkenden Levamisol nachgewiesen.
WIE WIRD DAS STEROIDRESISTENTE NEPHROTISCHE SYNDROM
THERAPIERT?
Spricht das nephrotische Syndrom bei Erstmanifestation
nicht auf eine Therapie mit Steroiden an (siehe oben), ist eine
Nierenbiopsie indiziert. Diese zeigt meist, nicht wie bei der steroidsensiblen
idiopathischen Form minimale Glomerulusveränderungen
(„minimal change Glomerulonephritis“), sondern Veränderungen
im Sinne einer fokal-segmentalen Glomerulosklerose
(FSGS). Jedoch ist auch ein kleiner Anteil der Patienten mit der
histologischen Diagnose „minimal change Glomerulonephritis“
steroidresistent. Häufig haben diese Patienten genetische Veränderungen,
die zur Entwicklung eines nephrotischen Syndroms
führen. Eine molekulargenetische Untersuchung sollte erfolgen
(s.u.). Leider sind diese Patienten meist gegen zytostatische
Medikamente resistent. Die optimale Therapie dieser Kinder ist
derzeit Thema der Diskussion. Ein potentieller Nutzen immunsuppressiver
Therapie muss gegen toxische Nebenwirkungen
abgewogen werden. Aktuell werden diese Kinder meist mit einer
Kombination aus Cyclosporin und Prednison therapiert.
WANN IST EINE NIERENBIOPSIE INDIZIERT?
Die Erstmanifestation eines idiopathischen Nephrotischen
Syndroms ist keine Indikation zur Nierenbiopsie.
Liegen jedoch klinische Hinweise vor, die untypisch sind für
das idiopathische nephrotische Syndrom, ist über eine Nierenbiopsie
zu diskutieren:
• Alter bei Erstmanifestation < 12 Monate oder > 8-10
Jahre
• Makrohämaturie
• Ausgeprägte arterielle Hypertonie
• Erniedrigte Komplementfaktoren im Serum (C3)
• Nicht prärenal bedingte akute Niereninsuffizienz
• Schleichender Beginn über Monate
• Verdacht auf eine sekundäre Form des nephrotischen
Syndroms (z.B. im Rahmen einer Systemerkrankung:
systemischer Lupus erythematodes, Purpura
Schoenlein-Henoch,...)
Wie bereits oben erwähnt stellt das fehlende primäre Ansprechen
des nephrotischen Syndroms auf Steroide (primäre Steroidresistenz)
eine Biopsieindikation dar. Patienten mit häufigen
Rezidiven („frequent relapser“) werden nach individueller
Entscheidung, und in Abhängigkeit vom Verlauf vor einer
zytostatischen Therapie oder nach Misslingen einer solchen
nierenbiopsiert.
WELCHEN STELLENWERT HAT DIE MOLEKULARGENETIK IN DER
DIAGNOSTIK DES NEPHROTISCHEN SYNDROMS?
Beim angeborenen nephrotischen Syndrom vom finnischen
Typ ist schon lange eine autosomal rezessive Vererbung bekannt.
Durch Studien in den letzten Jahren sind mehrere Mutationen
bekannt, die zu Veränderungen von Molekülen (Podocin,
Nephrin,...) in der glomerulären Filtermembran führen und
diese dann durchlässiger für Proteine machen.
Insbesondere bei Patienten mit häufigen Rezidiven oder Steroidresistenz
konnten diese Mutationen nachgewiesen werden.
Somit ist es vor allem bei Patienten, die nicht oder unzureichend
auf Steroide ansprechen, erforderlich eine molekulargenetische
Analyse zu veranlassen. Dies ist um so wichtiger, da diese Patienten
häufig auch nicht auf eine zytostatische oder verstärkte
immunsuppressive Therapie ansprechen.
WAS SIND DIE ZIELE DER THERAPIE:
An der in den meisten Fällen sehr guten Langzeitprognose
des idiopathischen nephrotischen Syndroms (Verlust der
Erkrankung in der Pubertät) orientieren sich die Ziele Therapie:
• Remission der Proteinurie bei Erstdiagnose oder
Rezidiv zur Verminderung der damit verbundenen
möglichen Komplikationen
• Verhinderung von Rezidiven
• Verhinderung einer Niereninsuffizienz
• Vermeiden toxischer Nebenwirkungen der eingesetzten
Medikamente
FAZIT:
Das idiopathische nephrotische Syndrom im Kindesalter
erfordert eine differenzierte Therapie. Die Erstmanifestation
eines nephrotischen Syndroms sollte aufgrund der
möglichen Komplikationen stationär in einem pädiatrischnephrologischen
Zentrum betreut werden. Zur Früherkennung
und adäquaten Therapie von Rezidiven des nephrotischen
Syndroms ist eine Kooperation zwischen Patient,
Eltern, Kinderarzt und pädiatrisch-nephrologischen Zentrum
unabdingbar.