Irren ist menschlich! Lernen aus Fehlern - Heilberufe

Irren ist menschlich!
Lernen aus Fehlern
23. Januar 2009
14. Pflege – Recht – Kongress

Übersicht:
Definition Fehler – Beinahefehler
Ursachen von Fehlern
Dimensionen von Fehlern
Umgang mit Fehlern
Fehlerkultur
Systematische Risikoanalyse
Fehlermeldesysteme
Team - (Fehler-) Kultur

Definition Fehler (error):
Eine geplante Handlung schlägt fehl oder
ein falscher Plan wird gebraucht.
(Aktionsbündnis Patientensicherheit)
Eine festgelegte Forderung wird nicht
erfüllt. (DIN EN ISO, Begriffe)
Eine geplante Handlung erreicht nicht das
gewünschte Ziel. (James Reason, Engl. Psychologe)

Beinahe-Fehler:
Ein Beinahe-Fehler ist ein Fehler, bei dem
das Abweichverhalten rechtzeitig erkannt
und somit ein tatsächlicher Fehler
vermieden wird.
Auch als near miss bekannt.

„Unerwünschtes Ereignis:
Vorkommnisse, die möglicher Weise, aber
nicht zwangsläufig zu einem Schaden für
den Patienten führen (adverse(
events).
Aus:
www.azq.de, Glossar Patientensicherheit, Definitionen und
Begriffsbestimmungen

Ursachen von Fehlern:
Die Hauptursachen von Fehlern und Unfällen sind
in fehlerhaften Systemen zu suchen. Daher die
Empfehlung für die Gesundheitsorganisationen:
Weg von der Personifizierung hin zur
Systemsicht.
Durch Neugestaltung der Systeme die Sicherheit
fördern.

Ursachen von Fehlern:
Nicht wer ist Schuld,
sondern was war Schuld.
Situation
Patient
Personal

Quelle: Schweizerische Ärztezeitung/Bulletin des médicins Suisse
Abbildung 4: Komplexer Ursprung gefährlicher Situationen und das Einsetzen oder Versagen Ihrer
Abwehrmechanismen
Ursprung
Mensch
Organisation
Technik
System
Umgebung
Gefährliche Situationen
Kritische Ereignis
Bewältigungsstrategie
funktioniert
Bewältigungsstrategie
nicht vorhanden
versagt
Near Miss
(Beinaheunfall)
(Beinahefehler)
Schaden
Unfall
Komplikation
Tod
ca. 50%
vermeidbar

Ursachen von Fehlern:
Zeitmangel
Zu wenig Personal
Mangelnde Qualifikation
Mangelnde Kommunikation/Information
Unklare Zuständigkeiten/ Verantwortlichkeiten
Müdigkeit, Stress, Überlastung
Mangelnde Konzentration
Mangelndes Reaktionsvermögen
Starre Hierarchien

Ursachen von Fehlern:
Fehlende /mangelhafte Dokumentation
Unleserliche Schrift
Verschreiben
Verrechnen
Übertragungsfehler
Verwechselungen (z.B. Patienten, Seiten,
Medikamente)

Dimensionen von (Behandlungs-)Fehlern
US-Studie aus dem Jahr 1999:
„To Err is human“ Jährlich 44.000 bis 98000 Todesfälle
durch unerwünschte Ereignisse in US-Kliniken
05/05 BMGS-Studie Behandlungsfehler:
4450 Vorwürfe mit tödlichem Ausgang
in 5,7% Behandlungsfehler Ursache für
tödlichen Ausgang
in 34,1% berechtigter Vorwurf eines
Behandlungsfehlers mit nichttödlichem Ausgang

Robert-Koch-Institut: Jährlich ca. 40.000
offizielle Schadensfälle in Deutschland.
Bei 5% bis 10% der im Krankenhaus behandelten
Patienten kommen uner-
wünschte Ereignisse vor. Hiervon sind
30% - 50% vermeidbar.

Dimension von Fehlern
Schwerwiegender
Fehler
Geringfügiger Fehler
(minor error)
Zwischenfall
Beinahe-Zwischenfall

Fehlerquellen

Fehler (-quellen)

Beispiele für Behandlungs- und Pflegefehler:
Falsche Medikamente
Unzureichende Hygiene
Keine Prophylaxen (Dekubitus)
Patient aus Sessel gestürzt
Nosokomiale Infektionen (500.000 Pat./Jahr)
Verbrennungen
Transfusionszwischenfälle
Thrombose
Pneumonien
Exsikose
Kontrakturen

Umgang mit Fehlern
Da wo Menschen arbeiten passieren Fehler.
Auch wenn man perfekt sein möchte, Fehler passieren
jedem.
Niemand macht absichtlich Fehler.
Entscheidend ist, wie man mit Fehlern umgeht,
vertuschen, tabuisieren, bestrafen, oder
analysieren und aus Fehlern lernen!

Fehlerkultur als zentrales Element
Ziel muss es sein, von der bisher retrospektiven
Schuldkultur (blame culture) zu einer nach vorne
gerichteten Kultur des Lernens, einer Sicherheitskultur
(saftey culture) zu kommen:
Kulturwandel
Vorrausetzung hierfür ist eine Atmosphäre des
Vertrauens. . Nur in einer vertrauensvollen Atmosphäre
sind die Mitarbeiter bereit Fehler ohne Angst vor
negativen Folgen zu melden.
Wichtig: Es darf keine Sanktionen geben.

Fehlerkultur
Um Fehler als Verbesserungsgrundlage zu nutzen, neue
Prozesse und Systeme zu installieren und bessere
Zusammenarbeitsformen zu lernen haben sich
unkonventionelle Lernformen bewährt.
Beispiele:
Teamtraining
Simulationen
Rollenspiele
Quer-Denk-Methoden
Melde- und Feedbacksysteme
worst case scenarios
Fallbesprechungen

Pflegen Sie eine optimale
Fehlerkultur in Ihrem Team?
Grundregeln der Fehlerkultur:
Wer - ohne vorsätzliche Missachtung der Ziel-
vorgaben oder der vereinbarten Spielregeln –
Fehler macht, sollte milde beurteilt werden,
solange er nicht versucht hat, den Fehler zu
vertuschen.

Kulturen
Patientensicherheit
Risikokultur
Risikokultur
Fehlerverarbeitungskultur
Vertrauenskultur
Schuldkultur„culture ulture of
blame“
No-Fault-Kultur
Quelle: Medizinische Qualität und klinisches
Risikomanagement / Prof.A. Tobler, Inselspital
Bern

Wie werden Risiken entdeckt?
Positiver Umgang mit Fehlern und Beinahefehler
Bonusmodel (mehr Meldungen werden belohnt)
Analytischer Umgang mit unerwünschten Ereignissen und
Adverse Events
Quantifizierung der Risiken
(Anwendung/Vorstellung der 3F-Methode:
R= A x H x W (A = Auswirkungen/Ausmaß)
(H = Häufigkeit)
(W = Wahrscheinlichkeit)

Wie werden Risiken entdeckt?
Schritte einer systematischen Analyse:
1. Identifikation von Ereignissen und Entscheidung zur
Untersuchung
2. Auswahl der Mitglieder des Analyseteams
3. Zusammentragen aller Informationen
4. Chronologischen Ablauf des Ereignisses festlegen
5. Unsichere Handlungen identifizieren
6. Beeinflussende Faktoren identifizieren
7. Empfehlungen entwickeln und Umsetzungsplan erstellen
Quelle: nach Taylor-Adams und Vincent, 2004

Beispiele für Fehlermeldesysteme
www.kritische-ereignisse.de
www.jeder-fehler-zählt.de
www.pasis.de
www.cirsmedical.de
Medical Error Reporting Systems
Critical Incident Reporting System CIRS

PaSIS

Ablauf einer Fehlermeldung:
1. Zwischenfall 1. Meldung
(EDV gestützt)
4. Zeitnahe Rückmeldung
an meldende Person
3. Auswertung des
Expertengremiums

Vorrausetzungen für die Implementier-
ung eines Fehlermeldesystems
Einführung wird von Geschäftsführung mit getragen
Einbindung Personalrat
Anonymität wird zugesichert
Sanktionsfreiheit
Meldeverfahren ist einfach und verständlich, sowie leicht
zugänglich
EDV-Unterstützung (Datenschutz!!) wünschenswert
Zeitnahe Rückmeldung an die Mitarbeiter
(Berichtswesen – Auswertung)
Schnelle Reaktion bei bedeutsamen Fehlern/Meldungen

Vorteile durch ein
Fehlermeldesystem:
Praevention: Fehler vermeiden statt Schaden
bekämpfen
Risiken werden frühzeitig erkannt
Schwerwiegende Fehler und Auswirkungen
können vermieden werden
Gefahr dieselben Fehler mehrmals zu machen
wird reduziert
Haftpflichtprämie (sinkt, bleibt stabil)
Besseres Image - Marketinginstrument

Checkliste:
Pflegen Sie eine optimale Fehlerkultur?
Haben Sie Ihren Mitarbeitern verdeutlicht, dass Ihnen ein Lernen
mit Fehlern lieber ist als ein Stillstand ohne Fehler?
Konzentrieren Sie bei Fehlern die Aufmerksamkeit vor allem auf
die Lektionen, die gelernt werden können, und nicht auf den
entstandenen Schaden.
Geht es bei Ihrer Fehleranalyse vor allem um Wege zur
Vermeidung zukünftiger Fehler, statt um Schuldzuweisungen?
Belohnen Sie die Offenheit von Mitarbeitern auch dann, wenn der
Inhalt unangenehm ist?
Sind Sie bereit Fehler einzugestehen, anstatt sie auf Mitarbeiter
abzuwälzen?
Stellen Sie sich vor Ihre Mitarbeiter und übernehmen gegenüber
Ihren Vorgesetzten die Verantwortung für Fehler, die ihr Team
gemacht hat?

Sollten Sie Fragen haben stehe ich
Ihnen gerne zur Verfügung:
Pflegedirektion
Klinikum Darmstadt
Grafenstrasse 9
64283 Darmstadt
Tel. 06151/1075701
vera.lux@klinikum-darmstadt.de