Mitteilungsblatt KW 30 - Memmelsdorf
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<strong>Memmelsdorf</strong> - XII - Nr. <strong>30</strong>/13<br />
Pflichtangaben<br />
Mein Kind ist: Schwimmer Nichtschwimmer <br />
Mein Kind ist Allergiker: ja nein <br />
Allergisch gegen:<br />
_________________________________________________________<br />
_________________________________________________________<br />
Mein Kind leidet unter folgenden Krankheiten / gesundheitlichen Beeinträchtigungen:<br />
___________________________________________________________________________<br />
Telefonische Erreichbarkeit der Erziehungsberechtigten während des Ferienprogramms:<br />
___________________________________________________________________________<br />
Mein Kind benötigt folgende Medikamente:<br />
___________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________<br />
Sonstiges / Besonderheiten die bei meinem Kind zu beachten sind:<br />
___________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________<br />
Mit der nachfolgenden Unterschrift erkläre ich mich mit der Teilnahme meines Kindes am<br />
Ferienprogramm der Gemeinde <strong>Memmelsdorf</strong> einverstanden.<br />
___________________________________________________<br />
Unterschrift des Erziehungsberechtigten<br />
Hiermit bestätige ich, dass mein Kind____________________________ das 12. Lebensjahr vollendet hat<br />
und am 24.08.2013 den Ziplinepark Ochsenkopf besuchen darf.<br />
Ich erkläre hiermit, dass ich die Nutzungsbedingungen (unter<br />
http://www.ziplinepark.info/ziplinepark/download.htm ) gelesen und verstanden und mein Kind entsprechend<br />
informiert habe.<br />
<strong>Memmelsdorf</strong>, den ________________<br />
____________________________________________________<br />
Unterschrift des Erziehungsberechtigten
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