Was wirkt in der stationären Rehabilitation Drogenabhängiger ( pdf )

Was wirkt in der stationären
Rehabilitation Drogenabhängiger?
Hanns Jürgen Kunert
AHG Klinik am Waldsee, Rieden (Eifel)
Die AHG Drogenkliniken „vor Ort“

„Suchtdreieck“:
Bedingungsgefüge der Entstehung von Abhängigkeit

Auswirkungen des Drogenkonsums
Nicht nur Sucht !
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Kognitive Verarbeitungsprozesse
Gefühls- und Stimmungslage
Veränderungen im Persönlichkeitsgefüge
Selbstwertgefühl / Selbstwirksamkeitserwartungen
Körperliche und geistige Leistungsfähigkeit
Ø
Ø
Ø
Ø ...
Stresstoleranz
Sozialverhalten
Psychische und körperliche Erkrankungen
Schema des mesolimbischen
Belohnungs- oder Suchtsystems,
projiziert auf einen Medialschnitt
des menschlichen Gehirns.

Beeinflussung der Botenstoffsysteme durch Drogen
DOPAMIN
Belohnung
Abhängigkeit
Aggression
NORADRENALIN
Motivation
Interesse
Konzentration
Vigilanz
Stimmung
Schlaf
Stress/
Coping
Schmerz
SEROTONIN
Angst
Energie
Impulsivität
Sexualfunktion
Appetit
(Healy & McMonagle, 1997; Norra, 2007)

SUCHT
Komorbidität
PSYCH.
STÖRUNG
Subtile psychopathologische Auffälligkeiten

Subtile Auffälligkeiten
⎮ Der verborgene Teufelskreis
• Nichterkennen funktioneller Beeinträchtigungen (Anosognosie)
• Gleichgültigkeit gegenüber funktionellen Beeinträchtigungen
(Anosodiaphorie)
• Gefühle können nicht mehr differenziert wahrgenommen und geschildert
werden („Seelentaubheit“: Alexithymie)
• Amotivationales Syndrom
• Antriebsminderung
• Unfähigkeit, Freude und Lust zu empfinden bzw. Zerstreuung zu genießen
(Anhedonie)
• Komplexe kognitive, emotionale und soziale Funktionsstörungen
(Exekutive Funktionsstörungen)
• Somatisierungsneigung
• Schwankendes Durchhaltevermögen
• „Indirekte“ Rückfälle (Verhaltensrückfälle)
• Autobiografische Gedächtnisstörungen
• Vergröberung im Persönlichkeitsgefüge (Entdifferenzierung)
• ...

Behandlungsprinzip
Drogentherapie muss auf die vielschichtigen, häufig verdeckt in
Erscheinung tretenden kognitiven, psychischen und sozialen Störungen
Bezug nehmen.

Was sind die spezifischen Wirkfaktoren?
• Behandlungsmotivation
• Abstinenzorientierung
• Regelwerk der Klinik (!)
• Teamorientierung in der Behandlung
• Therapeutische Beziehung (Bezugstherapeuten)
• Stützende, fördernde und konfrontative Interventionsstrategien
• Gruppen- und Einzeltherapie
• Psychoedukation
• Indikativgruppen
• Arbeitstherapie
• Bewegungstherapie
• Sozialberatung
• Anleitung zur Freizeitgestaltung
• Therapeutische Lebensgemeinschaft
• Milieutherapie

Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger?
PSYCHOTHERAPIE

Schulenübergreifende Wirkfaktoren
der Psychotherapie nach Grawe
Ø Therapeutische Beziehung
• Qualität der Beziehung zwischen dem Psychotherapeuten und dem Patienten trägt
signifikant zu einem besseren oder schlechteren Therapieergebnis bei
Ø Ressourcenaktivierung
• Erfassung und Nutzung motivationaler Bereitschaften, Fähigkeiten und Interessen
Ø Problemaktualisierung
• Analyse gescheiterter Bewältigungsversuche
• Klärung und Bearbeitung des „Nicht-Verstehens“ und „Nicht-Könnens“
Prof. Dr. Klaus Grawe (1943 - 2005)
Ø Motivationale Klärung
• Vertiefendes biographisches Verständnis des eigenen Erlebens und Verhaltens
• Klärung von Motiven, Einstellungen und Konzepten über die eigene Person
Ø Problembewältigung
• Behandlung mit adäquaten Techniken bzw. Maßnahmen und Verfahren
• Ziel: positive Bewältigungserfahrungen um Umgang mit Problemen

Bedeutung der Beziehungsarbeit
• Aufbau und Festigung der Therapiemotivation
• Durchführung spezieller therapeutischer Methoden
• Transparenz von Interventionen und Therapiezielen
• Compliance
• Haltgebendes Element in Krisensituationen
• Konfrontative Intervention ist ein wichtiges Behandlungselement
CAVE:
Beziehungsfallen sind zu beachten
(z.B. psychopathische Merkmalszüge)
13

Aspekte der multimodalen Verhaltenstherapie
Ø
Ø
Ø
Problemaktualisierung
Ressourcenaktivierung
Aktive Hilfe zur Problembewältigung

I. Grundlagen und Basisverhalten
• Verhaltensbeobachtung
• Analyse der Kooperation und Compliance
• Empathie
• Beziehungsklären
• Beruhigende Versicherungen
• Beratung
• Verstärkung
• ...

II. Methoden und Einzelverfahren
(über 50 Einzelverfahren)
• Motivational Interviewing
• Kognitives Neubenennen (Reattribuierung)
• Problemlösetraining
• Sokratischer Dialog
• Dialektisch-behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung
nach Marsha M. Linehan
• Schematherapie nach Young
• Lernen am Modell
• Selbstmanagement-Therapie
• Training sozialer Kompetenzen
• Entspannungstraining
• …

Hierachisierung der Behandlungsziele bei
Persönlichkeitsstörungen
(Bohus et al., 1999)
Suizidalität,
Fremdgefährdung
Gefährdung der Therapie
Störungen der
Verhaltenskontrolle
Klare Regeln in der Therapie:
• welches Problem
• zu welchem Zeitpunkt
• mit welchen Mitteln bearbeiten?
Störungen des
emotionalen
Erlebens
Probleme in der
Lebensgestaltung

„Dual Focus“ Therapien:
Sucht und Persönlichkeitsstörungen
Dual Focus Schema Therapy, DFST (Ball, 1998):
Verbindet suchtspezifische Intervention der Rückfallprävention mit
speziellen Schema-fokussierten Techniken
Wirksamkeit: Höher hinsichtlich Substanzmissbrauch und therapeutischer
Allianz in kontrollierter Pilotstudie gegenüber suchtspezifischer Therapie
bei Heroinabhängigen unter Methadonsubstitution über 24 Wochen
DBT-S (Linehan et al. 1991):
Verbindet DBT mit zusätzlichen suchtspezifischen Interventionen: z.B.
Motivationsstärkung, zusätzliche Skills, Verstärkung der Abstinenzbestrebungen,
dialektischer Umgang mit Suchtverhalten
Wirksamkeit: Geringere Abbruchrate, geringerer Substanzmissbrauch in einjähriger
Behandlung und 16 Monate Nachuntersuchung

Schematherapie nach Young et al. (2003)
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Identifikation und Behandlung dysfunktionaler Muster an
Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und
Körperempfindungen („Schemata“)
Besonderer Stellenwert der therapeutischen Beziehung
Besondere Bedeutung von Kindheitserfahrungen
Affektive Beteiligung durch Rollenspiele und
Imaginationsverfahren
Aktive Konfrontation mit unterschiedlichen Kognitionen und
Verhaltensmustern

Schematherapie
Behandlungsprinzipien
Ø
Ø
Ø
Ø
Bindung
Therapeut wird zu einer stabilen zwischenmenschlichen Basis,
gibt Sicherheit und emotionalen Halt
Gefühlsregulation
Coping-Strategien im Umgang mit Stimmungsschwankungen und
Stress (Skill-Training)
Verhaltensanalysen, kognitive Techniken,
Emotionsexposition, dialektische Strategien,
Kontingenzmanagement
Veränderung von Reaktionsmustern

„ … Each treatment targets different primary sites with
differential top-down and bottom-up effects - medial frontal and
cingulate cortices with cognitive therapy and limbic and
subcortical regions with pharmacotherapy (brainstem, insula,
subgenual cingulate), both resulting in a net change in critical
prefrontal-hippocampal pathways. The overall modulation of
this complex system rather than any one focal regional
change may be most critical for disease remission.“

Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger?
UMGANG MIT KRISENSITUATIONEN

„Krisen“ stellen in der Drogentherapie
normale Entwicklungsprozesse dar
Ø Kein therapeutischer Erfolg ohne Krisen
Ø Krisen sind zeitlich begrenzt und laufen in Phasen ab
Ø Ziel der Krisenintervention:
„Behebung von Problemen oder sogar Abwendung von Gefahr
für Leben und Gesundheit“ (des Patienten und anderer)
Ø Sofortiges (konkretes) Handeln ist angezeigt
Ø Erfolgreiche Krisenintervention kann positiven Einfluss auf die
weitere Behandlung nehmen

Mögliche Krisensituationen in der
Drogentherapie
• Krisensituationen zu
Beginn oder gegen Ende
der Therapie
• Abbruchgedanken
• „Suchtdruck“
• Rückfall
• Motivationsstörungen
• Anpassungsstörungen
• Bilanzierende Gedanken
• Selbst- und
fremdgefährdendes
Verhalten
• Psychische Krisen
• Regelverstöße
• Geringe oder fehlende
Krankheitseinsicht
• Fehlende oder geringe
Medikamenten-Compliance
• Überforderung
• Gerichtsverhandlungen
• Familiäre, soziale oder
finanzielle Probleme
• Induzierte, therapeutisch
begründete Krisen
• Veränderungen im
therapeutischen Setting
• ...

Inhaltliche Einordnung von Krisen
Entwicklungskrise
• Normale Durchgangsstadien bei der Entwicklung durch Neuorientierung
(z.B. Nachreifung), Ablöseprozessen in der stationären Drogentherapie
Belastungskrise
• Durch innere (Krankheit) und/oder äußerer Belastung (psychosozialer
Stress) – PTSD, akute Belastungsreaktionen
Veränderungskrise
• Durch umfassenden Wechsel der Lebensumstände bzw. durch
Neuorientierung in der Drogentherapie

Checkliste mit Leitfragen zur Krisenintervention
Aktuelles Problem konkret umschreiben und verstehen:
Ø Wichtigste Belastungsfaktoren (Krisen-Anlass, Hintergrundbelastung)?
Ø
Ø
Ø
Psychiatrische Beurteilung?
Problem- und Lösungsdynamik (was trägt zur Verschlimmerung, was zur Verbesserung bei)?
Anliegen des Patienten? Angebot des Therapeuten? Was sind die Möglichkeiten der Klinik am Waldsee?
Therapieziel auf Krisenbewältigung eingrenzen:
Ø Was kann bis wann verändert werden?
Ø
Ø
Ø
Was ist der erste kleine Schritt in diese Richtung?
Erfolgs- und Misserfolgskriterien, d.h. wie objektivierbar?
Behandlungsalternativen?
Setting pragmatisch festlegen:
Ø Was ist Thema der Krisenintervention?
Ø
Ø
Wie viele Interventionseinheiten sind notwendig?
Selbstverantwortung des Patienten? Rolle der Angehörigen, sollen sie einbezogen werden?
Realitätsbezogene, ressourcen- und lösungsorientierte Haltung einnehmen:
Ø Fördere ich wirklichkeitsnahe, aufs Hier und Jetzt bezogene Wahrnehmungen?
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Setze ich bei Entwertung und Gefährdung Grenzen?
Unterstütze ich den Patienten dabei, die Belastungen zu vermindern?
Anerkenne ich die konstruktiven Bemühungen des Patienten?
Ermuntere ich dazu, neue Lebensbewältigungsmöglichkeiten zu erproben?
Gibt es eine Möglichkeit, mit Medikamenten vorübergehend zu unterstützen?
Habe ich mögliche Rückschläge und deren Bewältigung vorbesprochen?
Veränderung evaluieren:
Ø Evaluiere ich den Behandlungserfolg fortlaufend – gemeinsam mit dem Patienten?
Ø
Ø
Gebe ich dem Patienten zu erkennen, welchen Beitrag er als „Autor“ der Veränderung leistet?
Übertrage ich dem Patienten entsprechend seiner Fortschritte mehr Verantwortung?

Unterschiedliche therapeutische Rollen bei der
Kommunikation in Krisensituationen (I.)
Empathisch
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Zuhörer (Begleiter sein):
Der Patient benötigt ein Gegenüber, um emotionalen Druck loszuwerden.
Kommentarlos wahrnehmen (Zeuge sein):
Der Patient benötigt eine wahrnehmend-erkennende Haltung, die sich ohne Worte vermitteln kann.
Zuhören und Rückmeldung geben (aktiver Zuhörer sein):
Der Patient braucht Anteilnahme und Respekt für seine Art der Lebensbewältigung.
Ereignis-Zusammenhänge aufgreifen (nüchterner Beobachter sein):
Der Patient braucht den Wechsel von übermäßiger Betroffenheit zur Übersicht.
Die Absicht, die Zielsetzung aufgreifen (Coach sein):
Der Patient braucht Unterstützung seiner Bedürfnisorientierung („Ich“).
Gegenüberstellend
Ø
Ø
Unterbrechen, Spielregeln definieren und konfrontieren (Schiedsrichter sein):
Der Patient braucht Positionsbezug des Gegenübers und den klaren Hinweis auf drohende destruktive
Impulse.
Aufmerksamkeit verschieben (Forscher sein):
Der Patient braucht neue, inspirierende Gesichtspunkte.
(in Anlehnung an Rupp, 2010)

Unterschiedliche therapeutische Rollen bei der
Kommunikation in Krisensituationen (II.)
Entlastend
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Anregen (Berater sein):
Der Patient braucht Inspiration im Sinne der Erweiterung seiner sozialen Kompetenz
Bestätigen und bekräftigen (Supporter sein):
Der Patient braucht Ermutigung.
Entlasten und unterstützen (Helfer sein):
Der Patient braucht Befreiung von Teilüberforderung und konkrete Hilfe.
Trösten (Seelsorger sein):
Der Patient braucht Sicherheit und Begleitung.
Verordnen (Hausarzt sein):
Der Patient braucht Gewissheit und Handlungsanweisung.
Schützend
Ø
Ø
Ø
Entscheiden (Beistand sein):
Der Patient braucht Entlastung von der Entscheidungsverantwortung.
Überwachen (Hüter sein):
Der Patient braucht Schutz vor destruktiven Impulsen.
Handelnd Grenzen setzen (Wächter sein):
Der Patient braucht sofortige Eindämmung eines durchgebrochenen destruktiven Impulses.
(in Anlehnung an Rupp, 2010)

Wodurch zeichnen sich Menschen mit guter
Krisenbewältigung aus („good copers“) ?
„Comprehensibility“
• Fähigkeit, die Krise in ihren Elementen zu beschreiben, zu fassen
„Manageability“
• Fähigkeit, sich in der Krise zielgerichtet und aktiv (!) um deren
Bewältigung zu bemühen
„Meaningfullness“
• Fähigkeit, der Krise Sinnhaftigkeit zuzuordnen

Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger?
PSYCHOEDUKATION

Patientenratgeber
Selbsthilfemanuale
(„Bibliotherapie“)
Psychoedukation

"Man erblickt nur, was man schon weiß und versteht."
(aus einem Brief an F. v. Müller vom 24.4.1819, in: Schriften zur Kunst, Propylen, Zürich und Stuttgart 1948 ff, Bd. 23, S. 52)

Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger?
RÜCKFALLPROPHYLAXE

CRAVING
• Motivationaler Spannungszustand
• Komplexe kognitive, affektive, behaviorale
und somatoviszerale Erlebnis- und Vorstellungsebene
• Drogenkonsum als Endpunkt komplexer Verhaltenssequenzen
• Gegenregulationsprozesse können auf unterschiedlichen
Ebenen defizitär sein
• Aufbau spezifischer Erlebnis- und Handlungsschemata sind notwendig

Kernmerkmale einer guten Rückfallprophylaxe
• Frühzeitigkeit bzw. Timing im Therapieverlauf
• Systematik des Vorgehens (d.h. kein intuitives Agieren)
• Kein primäres „Herumwühlen“ in der Vergangenheit
• Therapeutisch-psychoedukativer Bezug
• Lifespan-Development-Perspektive (d.h. nach vorne schauen)
• Konkretes Rückfallmanagement

Notwendige Optimierung der Rückfallprophylaxe
(Klos, 2006)
Patientenperspektive
• Unrealistische Sichtweisen
über Rückfallgeschehen
• Unzureichend über Erkrankung
informiert (Psychoedukation!)
• Patienten verfügen über
unzureichende Bewältigungsund
Selbststeuerungsmuster
Therapeutenperspektive
• Häufig nur in Akutsituationen
„intuitiv“ eingesetzt
• Systematik, Frühzeitigkeit und
Timing im Therapieprozess fehlen
• Rückfälle nur selten
antizipatorisch thematisiert
• Strukturierte Therapiemanuale
fehlen
• Überbetonung
psychodynamischer Ansätze

Rückfallprophylaxe
Ziel
Ø
Ø
Verstärkte Risikowahrnehmung
Verbesserte Bewältigungskompetenz
Vorgehen
Ø
Therapeutisch-psychoedukatives Trainingsprogramm
(u.a. nach Klos, 2006: 12 Gruppensitzungen)
1. Einleitung
2. Phasen der Veränderung
3. Schutzfaktoren
4. Risikofaktoren
5. Ambivalenzen: Das Für und Wider der Abstinenz
6. Strategien für den Umgang mit Drogenverlangen I
7. Strategien für den Umgang mit Drogenverlangen II
8. Alkoholkonsum und Drogenabhängigkeit
9. Lustgewinn und andere positive Gefühle
10. Kriminalität und Rückfall
11. Ausrutscher und Rückfall: Das „Airbag-Modell“
12. Angehörige und Rückfallgeschehen

Stressverarbeitungsweisen (SF120)
Bagatellisierung
Herunterspielen
Schuldabwehr
Ablenkung
Ersatzbefriedigung
Selbstbestä-gung
Entspannung
Situa-onskontrolle
Reak-onskontrolle
Posi-ve Selbs-nstruk-on
Soziales Unterstützungsbedürfnis
Vermeidung
Flucht
Soziale Abkapselung
Gedankliche WeiterbeschäSigung
Resigna-on
Selbstbemitleidung
Selbstbeschuldigung
Aggression
Pharmakaeinnahme
Kennzeichnung
Stärke, Dauer oder Gewich-gkeit einer Belastung abwerten
Sich selbst im Vergleich zu anderen geringeren Stress zuschreiben
Fehlende Eigenverantwortlichkeit betonen
Sich von stressbezogenen Ak-vitäten/Situa-onen ablenken bzw.
stressinkompa-blen zuwenden
Sich posi-ven Ak-vitäten / Situa-onen zuwenden
Sich Erfolg, Anerkennung und Selbstbestä-gung verschaffen
Sich insgesamt oder einzelne Körperteile entspannen
Die Situa-on analysieren, Handlungen zur Kontrolle/Problemlösung planen und
ausführen
Eigene Reak-onen unter Kontrolle bringen oder halten
Sich selbst Kompetenz und Kontrollvermögen zusprechen
Aussprache, soziale Unterstützung und Hilfe suchen
Sich vornehmen, Belastungen zu verhindern oder ihnen auszuweichen
(Resigna-ve) Tendenz, einer Belastungssitua-on zu entkommen
Sich von anderen zurückzuziehen
Sich gedanklich nicht lösen können, grübeln
Aufgeben mit Gefühlen von Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit
Sich selbst bemitleiden mit missgüns-ger (aggressiver) Komponente
Belastungen eigenen Fehl-­‐Handlungen zuschreiben
Gereizt, ärgerlich, aggressiv reagieren
Psychotrope Substanzen (Medikamente, Alkohol, Niko-n) einnehmen

Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger?
ARBEITSTHERAPIE

Arbeitstherapie in der Drogenrehabilitation
⎮ BEDEUTUNG
• Drogenabhängige (insb. mit komorbiden psychischen Erkrankungen)
weisen Beeinträchtigungen ihrer Arbeitsleistung auf und haben
Schwierigkeiten, einer geregelten beruflichen Tätigkeit nachzugehen.
• Durch die Arbeitstherapie wird der Patient wieder auf
Grundanforderungen des Arbeitslebens vorbereitet und sein
Selbstvertrauen wieder aufgebaut.
• Arbeitstherapie ist ein Behandlungsfeld der Ergotherapie, bei dem
Arbeit unter wirklichkeitsnahen Bedingungen als Mittel der Therapie
eingesetzt wird.
• Der Patient wechselt zunehmend aus der Rolle des Behandelten in die
Rolle des Handelnden über.

Arbeitstherapie in der Drogenrehabilitation
⎮ ZIELE
• Grundarbeitsfähigkeiten, wie Ausdauer, Konzentration,
Zeitstrukturierung (auch Tagesstruktur)
• soziale Fähigkeiten, wie Kontakt-, Durchsetzungs- und
Anpassungsfähigkeit
• emotionale Stabilität, Selbstvertrauen und Entscheidungsfähigkeit
• motorische Fähigkeiten (z.B. Feinmotorik und Geschick)
• Entwicklung oder Wiedergewinnung der berufs- und
arbeitsplatzspezifischen Fähigkeiten
• körperlich-mentale Belastbarkeit und Belastungserprobung
• Förderung der kulturellen und individuellen Kompetenzen (z.B.
Schreiben, Rechnen, Organisieren)
• Alltagskompetenzen

Arbeitstherapie in der Drogenrehabilitation
⎮ DURCHFÜHRUNG
• Mit dem Patienten werden Ziele und Zwischenziele vereinbart.
• Jeder Patient bekommt eine seiner Fähigkeiten angepasste Aufgabe,
die ohne zeitlichen Druck, alleine oder auch in Gruppen, ausgeführt
werden kann.
• Die Vielfalt an Arbeitsgängen garantiert Abwechslung und eine
Differenzierung des Schwierigkeitsgrades.
• Neue Aufgaben richten sich nach dem Therapiefortschritt.
• Maßnahmen oder Interventionen werden mit dem Patienten
besprochen (Prinzip der konstruktiven Kritik).
• Relevante Informationen aus anderen Therapiebereichen (z.B. Medizin
oder Psychotherapie) werden berücksichtigt.

Arbeitstherapie in der Drogenrehabilitation
⎮ BEISPIEL GARTEN- UND LANDSCHAFTSPFLEGE
Allgemein
• Der Patient übernimmt Verantwortung, da jede Pflanze Pflege und Aufsicht benötigt.
• Die Identifikation mit der Pflanze ist als Beziehungsaufnahme zu verstehen.
• Entwicklung und Wachstum sind ein lang andauernder Prozess und fordert Ausdauer und
Geduld (die der Patient auch für seine eigene Therapie benötigt).
• Pflanzen wirken beständig und beruhigend (d.h. keine störenden Außenreize).
Tätigkeiten und deren therapeutische Impulse
• Pflegearbeiten: z.B. Gießen, Düngen und Schneiden
(Verantwortung, Zuverlässigkeit)
• Freilandpflege: z.B. Umgraben, Hacken und Bepflanzen
(Planen, Ausdauer, Belastbarkeit)
• Blumenpflege und –gestaltung: z.B. Schneiden, Sträuße binden
(Wahrnehmung, Kreativität)
• Gestecke entwerfen z.B. für Tischdekoration
(Vorstellungsvermögen, Selbstvertrauen)
• Gemüse ernten und küchenfertig vorbereiten
(Konzentration, Entscheidungsfähigkeit)
»Letzten Endes ist das Ziel des Gärtnerns nicht das Ziehen von Pflanzen,
sondern die Pflege und Vervollkommnung von uns Menschen.« (Masanobu Fukuoka, *1913, † 2008)

Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger?
INDIKATIVGRUPPEN

Indikativgruppen
• Kognitives Training (z.B. Aufmerksamkeit und Konzentration, Lernen- und
Gedächtnis, planerische Fähigkeiten)
• „Lernen zu lernen“
• Bewerbungstraining
• Hilfe zur Selbsthilfe (u.a. „Narcotics Anonymus“)
• Anti-Aggressions-, Kommunikations- und Selbstsicherheitstraining
• Freizeitverhalten
• Spiritualität und Gesellschaftskunde sowie ethische und moralische Grundlagen
der Lebensorientierung und –gestaltung
• Frau / Mann und Sucht
• Rückfallprophylaxe
• Raucherentwöhnung
• Allgemeine Hygiene
• ...

Kognitives Training
Phasic alertness
z-­‐value
1,00
0,00
-­‐1,00
Cognitive training
Controls
-­‐2,00
t1
t2
Divided attentiveness
1,00
z -­‐value
0,00
-­‐1,00
Cognitive training
Controls
-­‐2,00
t1
t2
Intermodal comparison
1,00
z -­‐value
0,00
-­‐1,00
Cognitive training
Controls
-­‐2,00
t1
t2
NCSys (2012). Modul AUF-GET. Geteilte Aufmerksamkeit.
(AHG: Kunert et al., 2010)

Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger?
BEWEGUNGSTHERAPIE

Sport und Konzentrationsfähigkeit
d2-Test
Ø
Ø
Ø
Signifikante Steigerung der Konzentrationsfähigkeit
während eines Trainingsjahres bei
12 – 15jährigen Skirennläufern
(Schaller, 1986)
Vergleich von Tennisspielern und
Geräteturnern (Maxeiner, 1987)
• vergleichbare allgemeine
Konzentrationsleistungen
• bessere Leistungen der geteilten
Aufmerksamkeit (simultanes Bewältigung
einer Signal-Entdeckungsaufgabe) bei
Tennisspielern
Signifikante Leistungsunterscheide der
Konzentrationsfähigkeit zwischen
verschiedenen Sportgruppen
(Tenenbaum, Benedick & Bar-Eli, 1988)

Bewegungs- und Ausdauertraining beeinflusst spezifische
kognitive Verarbeitungsprozesse
Kramer AF et al. (1999).
Ageing, fitness and neurocognitive function.
Nature 400: 418-419.
„ … These oberservation suggest that the
effects of exercise are not ubiquitously
expressed throughout the brain, rather
exercise has a more dramatic influence
on specific aspects of cognition.“
Colcombe St, Kramer AF (2003).
Fitness effects on the cognitive function of older adults: a meta-analytic study.
Psychological Sci 14: 125-130.
Metaanalyse
Fragestellung
• Steigert körperliche Fitness die kognitive
Leistungsfähigkeit gesunden älteren Erwachsenen?
Methode
• Auswertung von 18 klinischen Anwendungsstudien
(1966 – 2001)
Ergebnis
• „ … fitness effect sizes were substantially larger for
tasks and task components that included executive
control processes …“

• N = 24; 22 ± 1.6 Jahre
• 3 Trainingsgruppen
• Strukturelle Änderungen in sekundären
visuellen und motorischen Zentren nach
einem 3-monatigen Training
• „Our results contradict the traditionally
held view that the anatomical structure
of the adult human brain does not alter,
except for changes in morphology caused
by ageing or pathological conditions. Our
findings indicate that learning-induced
cortical plasticity is also reflected at a
structural level.“

Wirksamkeit von Bewegungstraining
- Metaanalysen -
• North TC, McCullagh P, Tran ZV (1990)
Effect of exercise on depression
Exerc Sport Sci Rev, 18, 379-415
• Craft LL, Landers DM (1998)
The effects of exercise on clinical depression and depression resulting from mental illness:
a meta-regression analysis
J Sport Ex Psych, 20, 339-357
• Lawler DA, Hopker SW (2001)
The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression:
systematic review and meta-regression analysis of randomized control trials
BMJ, 322, 763-766
• Stathopoulou G et al. (2006)
Exercise interventions for mental health: a quantitative and qualitative review
Clin Psychol Sci Pract, 13, 179-193

Wirksamkeit von Bewegungstherapie
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Suchtverhalten, „Suchtdruck“
Amotivationales Syndrom
Emotionale Basisprozesse
(z.B. Alexithymie)
Anhedonie
Selbstwertgefühl und Selbstwirksamkeit
Affektive Erlebnisreaktionen
(z.B. Depressivität und Angst)
Verhaltenssteuerung
(z.B. Impulsivität, Aggressivität)
(Körper-)Wahrnehmung
Kognition
(z.B. Aufmerksamkeit, Konzentration und Ausdauer)
Sozialverhalten
…

Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger?
MILIEUTHERAPIE

Milieutherapie ...
• ist ein geeigneter, d.h. definierter Rahmen (Katalysator) zur
Unterstützung anderer Therapieverfahren
• bezeichnet die Gesamtheit unterschiedlicher Maßnahmen,
Regeln oder Gegebenheiten
• ist in Abhängigkeit von der bestehenden Diagnose und vom
Krankheitsstadium des Patienten bzw. Patientengruppen zu
gestalten
• entfaltet seine Wirkung „integrativ“, d.h. über sämtliche
Einzelmaßnahmen hinweg
Ziel der Milieutherapie ist u.a. das Wiedererlangen oder Erlernen
von Selbständigkeit oder Kompetenzen

Ziel der Milieutherapie
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Gestaltung des Rahmens zur Ergänzung anderer therapeutischer Maßnahmen
Förderung von Ressourcen
Vermeidung von Passivität
Förderung der Umweltkompetenz
Steigerung von Selbstverantwortung
Aufbau positiver Sozialbeziehungen
Modell einer definierten Lebensgestaltung
Übungsfeld
Ø ...

Merkmale des therapeuSschen Milieus
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Vermeidung schädlicher Einflüsse
Befriedigung von Grundbedürfnissen
Berücksich-gung der entwicklungspsychologischen, psychopathologischen, subkulturellen, sozioökonomischen und ethnischen Perspek-ve
Schaffung von zuverlässigen, durchschaubaren und vertrauensvollen sozialen Strukturen
Übereins-mmung der vermiYelten und gelebten Wertsysteme
Definierte und verlässliche Gewohnheiten, Rituale und Verhaltensregeln
Gruppenprozesse erkennen und bewerten
Beachtung der Dynamik zwischen den Gruppenmitgliedern
Beachtung der gelebten Einstellungen und Gefühle des Personals (!)
Beachtung der „Zwischenräume und –zeiten“
insb. Schni`stelle Therapiezeit / Freizeit problema-sieren
Raum / Zeit / Therapie – Koordinaten beachten
(u.a. Möglichkeiten und Grenzen einer Einrichtung, Defini-on des therapeu-schen Handelns)
Räumliche Umgebung bietet sowohl Schutz als auch Ak-vierung
Berücksich-gung der Anforderungen der Außenwelt (u.a. TherapieauSrag)
„Therapeu-sche Elas-zität“ im Hinblick auf die Alltagsrelevanz der Maßnahmen
...
(In Anlehnung an Redl, 1953)

Freizeit
Therapie

Freizeit
Projektgruppen
Therapie
Szene-Musik
Freizeitkultur allgemein
Körperkultur
etc.

Prinzipien der Milieugestaltung
Ø Kontrolle und Sicherstellung der Rahmenbedingung
Ø Unterstützung durch Hilfestellung und Beratung
Ø Strukturierung durch Behandlungsprogramme und Regeln
Ø insb. keine „Milieubrüche“ zwischen den Interventionsformen
Ø Rückzugsmöglichkeiten
Ø Förderliche Einstellung des therapeutischen Personals
Ø Offene Kommunikation, soziales Lernen und Leben in der Gemeinschaft
Ø Bereitschaft zur Entwicklung der Milieugestaltung
Ø ...

Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger?
SCHNITTSTELLENMANAGEMENT

Medizin Psychotherapie Arbeitstherapie
Schnittstellenmanagement
(u.a. regelmäßige Fallkonferenzen)
Bewegungstherapie
Sozialberatung
Verwaltung

Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger?
FAZIT

Q
Q
fen. Das Programm der gesetzlichen Rentenversicherung
wird in vielen Einrichtungen
durch interne Qualitätssicherungsmaßnahmen
ergänzt. Auch an Einrichtungen
der stationären medizinischen Rehabilitation
Drogenabhängiger ist die Forderung
zu richten, im Rahmen ihrer Möglichkeiten
entsprechende Nachweise für ein effektives
Handeln mit nachweisbaren Ergebnissen
zu erbringen und nachzuweisen, dass die
eingesetzten Mittel auch effizient verwendet
werden.
Routinekatamnesen werden in den stationären
Reha-Kliniken für Drogenabhängige
die dem Qualitätszirkel des FVS e.V. angehören,
sukzessive implementiert. In dem
Artikel werden erste Ergebnisse vorgestellt.
Die Katamnese des Entlassjahrgangs 2009
umfasst die Daten von 4 Einrichtungen, die
inzwischen eine Routinekatamnese implementiert
haben. Einbezogen wurden dabei
Einrichtungen, deren Rücklaufquote (Ka-
Suchtkrankenhilfe (DHS, 2010) ab. Unterschiedliche
Abstinenzeinschätzungen zur
Klassischen Abstinenzeinschätzung ergeben
sich durch die Änderung des Kriteriums
"abstinent nach Rückfall". Das Kriterium
"abstinent nach Rückfall" wurde von mindestens
dreimonatiger (12 Wochen) durchgängiger
Abstinenz zum Befragungszeitpunkt
auf mindestens 30 Tage Abstinenz
zum Befragungszeitpunkt reduziert.
Als "abstinent" wurden diejenigen Patienten
eingestuft, die im Katamnesezeitraum
von einem Jahr weder Drogen, Alkohol
noch psychotrope Medikamente konsumiert
hatten. Als "abstinent nach Rückfall"
Fachbeiträge
wurde eingestuft, wer zum Befragungszeit-
Effektivität der stationären abstinenzorientierten
Drogenrehabilitation
Tab. 2: Geschlecht und Alter
ter Patienten- und Behandlungsmerkmale
der Gesamtstichprobe (Entlassjahrgang
2009) sowie die Differenzierung der Katamnesestichproben
nach Katamneseantwortern
und Nicht-Antwortern.
Stationäre Drogenrehabilitation ist
erfolgreich !
Zeitschrift des Fachverbandes Sucht e. V. ISSN 143-1650 Jahrgang 19/03.12
Einzelpreis 6,50 Euro
Ein Vergleich der Merkmale der Antworter
und Nicht-Antworter zeigt eine recht hohe
Übereinstimmung bei den Patienten merkmalen,
bei den Behandlungsmerkmalen
gibt es jedoch deutliche Unterschiede. 50
finden sich unter den Nicht-Antwortern weniger
Patienten mit regulärem Abschluss
und eine höhere Anzahl von Abbrechern.
Damit verbunden ist eine geringere Behandlungsdauer
der Nicht-Antworter.
Männer Frauen Gesamt
Geschlecht 544 (76,3%) 169(23,7%) 713 (100,0%)
FVS-Katamnese des Entlassjahrgangs 2009 von Fachkliniken
für Drogenrehabilitation
Alter 30,9 Jahre 30,1 Jahre 30,7 Jahre
Martina Fischer, Dieter Garbe, Volker Weissinger, Peter Missei, Sven Bange, Michael Stehr, Dietmar Kemmann
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e Meilensteine der Suchtbehandlung
aus Sicht der
Leistungsträger, der Selbsthilfe
und Behandler
e Neurobiologie der Sucht -
Eine kritische Betrachtung
e (RAFT - Ein neuer Ansatz für
Angehörige Suchtkranker
e Wirksamkeit der Drogenrehabilitation
e Ambulante Suchtrehabilitation
cannabisbezogener
Abhängigkeitserkrankungen
e Ärztliche Weiterbildung in
der Rehabilitationsklinik für
Abhängigkeitserkrankungen
Untersuchungen zur Wirksamkeit der Behandlung
hatten traditionell in der Praxis
tamneseantworter) bei über 25% lag. Hierzu
gehören folgende Einrichtungen:
stationärer Drogentherapieeinrichtungen
eher eine untergeordnete Rolle, da sie mit Tab. 1: Beteiligte Einrichtungen
einem erheblichen Aufwand verbunden
sind und die Aussagekraft entsprechender AHG Kliniken Daun-Altburg
Erhebungen aufgrund vergleichsweise geringer
salus klinik Friedberg
Rücklaufquoten begrenzt ist. In den
Kliniken Wied (Drogen)
letzten Jahren wird allerdings immer mehr
die Forderung laut (z.B. Fachverband Sucht Diakoniekrankenhaus Harz (Drogen)
e.V., o.A.), in Fachkliniken Instrumente zur
Dokumentation und Evaluation von Therapieprozess
und Therapieergebnis routine-
Die Durchführung der 1-Jahres-Katamnese
orientiert sich an den "Standards zur Durchführung
von Katamnesen bei Abhängigen"
mäßig einzusetzen (vgL Havemann-Reinecke
et aL, 2004) und darüber einen Beitrag
der "Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung
und Suchttherapie" (1985, 1992,
zur Ergebnisqualität der Behandlung zu
leisten. In der aktuellen Diskussion des Statistikausschusses
der Deutschen HauptsteI-
2001).
le für 5uchtfragen (DH5) (2004, 2006, 2010)
wurde ein Kerndatensatz mit Katamnesestandards
erarbeitet, welche die Durchführung
Folgende Erhebungsinstrumente wurden
eingesetzt:
• Nachbefragungsbogen zur stationären
von Routinekatamnesen auch für den Entwöhnungsbehandlung (Fachaus-
stationären Bereich der Drogenrehabilitation
empfehlen.
schuss Sucht des AHG Wissenschaftsrats,
2010) bzw. klinikspezifisch angepasste
Versionen, mit dazugehörigem Protokollbogen
zur abschließenden Abstinenzbewertung
und Erfassung des Katamneserücklaufs.
Die Einführung des Qualitätssicherungsprogramms
der gesetzlichen Rentenversicherung
in der medizinischen Rehabilitation
(vgL Verband Deutscher Rentenversicherungsträger,
2000) soll die Struktur-,
Prozess- und Ergebnisqualität entsprechender
Rehabilitationsangebote sichern helfen.
Das Programm der gesetzlichen Rentenversicherung
wird in vielen Einrichtungen
durch interne Qualitätssicherungsmaßnahmen
ergänzt. Auch an Einrichtungen
der stationären medizinischen Rehabilitation
Drogenabhängiger ist die Forderung
zu richten, im Rahmen ihrer Möglichkeiten
entsprechende Nachweise für ein effektives
Handeln mit nachweisbaren Ergebnissen
zu erbringen und nachzuweisen, dass die
eingesetzten Mittel auch effizient verwendet
werden.
Routinekatamnesen werden in den stationären
Reha-Kliniken für Drogenabhängige
die dem Qualitätszirkel des FVS e.V. angehören,
sukzessive implementiert. In dem
Artikel werden erste Ergebnisse vorgestellt.
Die Katamnese des Entlassjahrgangs 2009
umfasst die Daten von 4 Einrichtungen, die
inzwischen eine Routinekatamnese implementiert
haben. Einbezogen wurden dabei
Einrichtungen, deren Rücklaufquote (Ka-
Die eingesetzte Katamnese deckt ebenfalls
den überarbeiteten Deutschen Kerndatensatz
zur Dokumentation im Bereich der
Suchtkrankenhilfe (DHS, 2010) ab. Unterschiedliche
Abstinenzeinschätzungen zur
Klassischen Abstinenzeinschätzung ergeben
sich durch die Änderung des Kriteriums
"abstinent nach Rückfall". Das Kriterium
"abstinent nach Rückfall" wurde von mindestens
dreimonatiger (12 Wochen) durchgängiger
Abstinenz zum Befragungszeitpunkt
auf mindestens 30 Tage Abstinenz
zum Befragungszeitpunkt reduziert.
Als "abstinent" wurden diejenigen Patienten
eingestuft, die im Katamnesezeitraum
von einem Jahr weder Drogen, Alkohol
noch psychotrope Medikamente konsumiert
hatten. Als "abstinent nach Rückfall"
wurde eingestuft, wer zum Befragungszeit-
Tab. 2: Geschlecht und Alter
Sucht Aktuell 3·2012
punkt mindestens 30 Tage (KDS), beziehungsweise
3 Monate (DGSS) abstinent
war. Als "rückfällig" galten alle anderen Personen,
einschließlich derjenigen mit widersprüchlichen
Angaben sowie der im Drogen
bereich sehr hohe Anteil der Nichtantworter
von 64 Prozent. Da die Nichtantworter
bei der Berechnungsform 4 (nach
DGSS) grundsätzlich als rückfällig eingestuft
werden, ist bei dieser Berechnungsform
mit einer deutlichen Unterschätzung
des Behandlungserfolges zu rechnen.
1. Beschreibung der Stichprobe
Alle im Zeitraum vom 01.01.2009 bis
31.12.2009 in den beteiligten Kliniken entlassenen
Patienten bilden die Gesamtstichprobe
mit insgesamt 713 Patienten / stationären
Maßnahmen.
Alter und Geschlecht
Von den insgesamt 713 Patienten waren
76,3 % Männer und 23,7 % Frauen. Das
durchschnittliche Alter liegt bei den Männern
bei 30,9 Jahren und bei den Frauen bei
30,1 Jahren.
Ausgewählte Patienten- und Behandlungsmerkmale
Tabelle 3 zeigt einen Vergleich ausgewählter
Patienten- und Behandlungsmerkmale
der Gesamtstichprobe (Entlassjahrgang
2009) sowie die Differenzierung der Katamnesestichproben
nach Katamneseantwortern
und Nicht-Antwortern.
Ein Vergleich der Merkmale der Antworter
und Nicht-Antworter zeigt eine recht hohe
Übereinstimmung bei den Patienten merkmalen,
bei den Behandlungsmerkmalen
gibt es jedoch deutliche Unterschiede. 50
finden sich unter den Nicht-Antwortern weniger
Patienten mit regulärem Abschluss
und eine höhere Anzahl von Abbrechern.
Damit verbunden ist eine geringere Behandlungsdauer
der Nicht-Antworter.
Männer Frauen Gesamt
Geschlecht 544 (76,3%) 169(23,7%) 713 (100,0%)
Alter 30,9 Jahre 30,1 Jahre 30,7 Jahre
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