Systematik der Positionsnummern zum Datenaustausch - AOK ...
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<strong>AOK</strong> - Die Gesundheitskasse in Hessen - DTA § 105 SGB XI<br />
Informationen zur <strong>Systematik</strong> <strong>der</strong> <strong>Positionsnummern</strong> DTA SGB XI<br />
Technische Anlage 3 – Schlüsselverzeichnisse<br />
Punkt 2.5 Schlüssel Vergütungsart<br />
Bei <strong>der</strong> Lieferung <strong>der</strong> Abrechnung im Datenträgeraustausch-Verfahren zeigt <strong>der</strong> Schlüssel Vergütungsart an, auf<br />
welcher Art von Vergütungsgrundlage eine Rechnungslegung erfolgt. Es wird unterschieden nach Leistungskomplexvergütungen,<br />
Zeitvergütungen, Pflegesatz Stationäre Leistung und Pauschalen (Beratungsbesuch).<br />
Die mit den Kostenträgern <strong>der</strong> Pflegekassen in Hessen geschlossenen Zeitvergütungs-Verträge enthalten auch<br />
Vergütungsbestandteile (z. B. Hausbesuchspauschale), die ihrer Art nach Komplexvergütungsbestandteile darstellen.<br />
Um eine für beide Partner möglichst einfache Form <strong>der</strong> Abrechnung mittels Datenträger zu wählen, bieten wir die<br />
Übermittlung <strong>der</strong> Abrechnung nach Zeitvergütung nach Leistungskomplexen an. Hierbei wurde auf eine möglichst<br />
feine Differenzierung <strong>der</strong> Zeiteinheiten geachtet, damit Rundungsdifferenzen, die sich aus dieser Art <strong>der</strong> Umsetzung<br />
ergeben, vermieden werden können.<br />
Je Einsatz ist <strong>der</strong> Zeitwert erst in <strong>der</strong> größten Einheit zu liefern.<br />
Beispiel:<br />
Einsatz Grundpflege von 7:30 - 8:45 Uhr (entspricht einer Pflegezeit von 75 min)<br />
Im gleichen Einsatzsegment werden daher die Gebührenpositionen wie folgt geliefert:<br />
Einsatznummer GePOS Anzahl Punktzahl Punktwert Preis<br />
123 0101 0 015 1 600 0,0485 29,10<br />
123 0101 0 012 1 150 0,0485 7,28<br />
Bitte noch folgende Beson<strong>der</strong>heiten beachten:<br />
1. Entsprechend <strong>der</strong> Einvernehmlichen Festlegung über Form und Inhalt <strong>der</strong> Abrechnungsunterlagen des Datenträgeraustausches<br />
gem. § 105 SGB XI ist die Uhrzeit des Beginns <strong>der</strong> Leistungserbringung anzugeben.<br />
Bei Zeitvergütungsverträgen ist zusätzlich das Ende <strong>der</strong> Leistungserbringung anzugeben.<br />
2. Die Hausbesuchspauschalen sind als Leistungskomplexe zu liefern (s. Anlage)<br />
3. Alle Verrichtungen, die für Verhin<strong>der</strong>ungspflege erbracht werden, müssen lt. <strong>der</strong> Technischen Anlage 3 in<br />
Abschnitt 2.4 mit Leistungsart 07 verschlüsselt werden.<br />
4. Die Pflegeberatungsbesuche gemäß § 37 Abs. 3 SGB XI sind lt. Technischer Anlage 3 in<br />
Abschnitt 2.4 mit Leistungsart 09,<br />
Abschnitt 2.5 mit Leistungskomplexvergütung 01 und<br />
Abschnitt 2.6 mit Qual-Vergütung Pflegefachkraft 1<br />
zu verschlüsseln.<br />
Beratungseinsatz gem § 37 Abs. 3 SGB XI<br />
für Pflegestufe I und II<br />
09 01 1 18b<br />
für Pflegestufe III<br />
09 01 1 18c<br />
Seite 1 Stand 08.11.2013
5. Die Häusliche Betreuung nach § 124 SGB XI soll in Schritten von 100 Punkten abgerechnet werden. 100<br />
Punkte entsprechen dabei 10 Minuten.<br />
Ist ein Pflegeeinsatz ausschließlich wegen häuslicher Betreuung erfor<strong>der</strong>lich, beträgt <strong>der</strong> Grundwert 300<br />
Punkte (entspricht 30 Minuten).<br />
Für häusliche Betreuung stehen laut Technischer Anlage folgende Leistungskomplexe zur Verfügung:<br />
01 02 0 25 5 Minuten-Takt<br />
01 02 0 35 15 Minuten-Takt<br />
01 02 0 45 60 Minuten-Takt<br />
Mehrere Einheiten <strong>der</strong> häuslichen Betreuung sind im ELS-Segment, Feld „Anzahl/Menge“ mit <strong>der</strong> Anzahl<br />
anzugeben.<br />
Beispiel:<br />
Es werden 10 Minuten häusliche Betreuung erbracht:<br />
Anzuliefern ist Leistungskomplex 01 02 0 25 mit Anzahl 2 im ELS-Segment<br />
Es werden 30 Minuten häusliche Betreuung erbracht:<br />
Anzuliefern ist Leistungskomplex 01 02 0 35 mit Anzahl 2 im ELS-Segment<br />
Es werden 50 Minuten häusliche Betreuung erbracht:<br />
Anzuliefern ist Leistungskomplex 01 02 0 25 mit Anzahl 10 im ELS-Segment<br />
Es werden 3 Stunden häusliche Betreuung erbracht:<br />
Anzuliefern ist Leistungskomplex 01 02 0 45 mit Anzahl 3 im ELS-Segment<br />
Für Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.<br />
<strong>AOK</strong> – Die Gesundheitskasse in Hessen<br />
Ursula Mechler<br />
Gesundheitspartnermanagement<br />
Hauptabteilung Medizinprodukte-Pflege-Zahnärzte<br />
Abteilung Fallmanagement Pflege / DTA-Abrechnung<br />
Am Drachenfeld 12, 64711 Erbach<br />
Telefon: 06062/65-9306<br />
Fax: 06062/65-4223<br />
E-Mail: Ursula.Mechler@he.aok.de<br />
Seite 2 Stand 08.11.2013
Zeitvergütung<br />
Art Leistungsmodul weitere Einzelleistungen<br />
Techn.<br />
Anlage 3,<br />
Abschnitt<br />
2.4-2.6<br />
Techn.Anlage 3,<br />
Abschnitt 2.7.1<br />
Positionsnr.<br />
Bemerkungen<br />
Grundpflege<br />
5 Minuten<br />
01 01 0 010<br />
Der Preis ist pro 5 Minuten gerechnet.<br />
Im ELS-Segment ist die Anzahl zu liefern.<br />
(z. B. 5 Min. Grundpflege = Anzahl 1)<br />
Grundpflege<br />
10 Minuten<br />
01 01 0 011<br />
Der Preis ist pro 10 Minuten gerechnet.<br />
Im ELS-Segment ist die Anzahl zu liefern.<br />
(z. B. 10Min.Grundpflege = Anzahl 1)<br />
Grundpflege<br />
Grundpflege<br />
15 Minuten<br />
Grundpflege<br />
30 Minuten<br />
Im Segment Anzahl ist die Anzahl<br />
zu liefern, die wie<strong>der</strong>um im logischen<br />
Zusammenhang mit dem<br />
Leistungs-beginn und dem Leistungsende<br />
des ELS stehen muss<br />
01 01 0 012<br />
01 01 0 013<br />
Der Preis ist pro 15 Minuten gerechnet.<br />
Im ELS-Segment ist die Anzahl zu liefern.<br />
(z. B. 15 Min. Grundpflege = Anzahl 1)<br />
Der Preis ist pro 30 Minuten gerechnet.<br />
Im ELS-Segment ist die Anzahl zu liefern.<br />
(z. B. 30 Min. Grundpflege = Anzahl 1)<br />
Hauswirtschaftliche<br />
Versorgung<br />
Grundpflege<br />
45 Minuten<br />
Grundpflege<br />
60 Minuten<br />
Hauswirtschaftliche<br />
Versorgung<br />
5 Minuten<br />
Hauswirtschaftliche<br />
Versorgung<br />
15 Minuten<br />
Hauswirtschaftliche<br />
Versorgung<br />
60 Minuten<br />
Im Segment Anzahl ist die Anzahl<br />
zu liefern, die wie<strong>der</strong>um im logischen<br />
Zusammenhang mit dem<br />
Leistungs-beginn und dem Leistungsende<br />
des ELS stehen muss<br />
01 01 0 014<br />
01 01 0 015<br />
01 01 0 020<br />
01 01 0 021<br />
01 01 0 022<br />
Der Preis ist pro 45 Minuten gerechnet.<br />
Im ELS-Segment ist die Anzahl zu liefern.<br />
(z. B. 45 Min. Grundpflege = Anzahl 1)<br />
Der Preis ist pro 60 Minuten gerechnet.<br />
Im ELS-Segment ist die Anzahl zu liefern.<br />
(z. B. 60 Min. Grundpflege = Anzahl 1,<br />
120 Min. Grundpflege = Anzahl 2)<br />
Der Preis ist pro 5 Minuten gerechnet.<br />
Im ELS-Segment ist die Anzahl zu liefern.<br />
(z. B. 5 Min. Hauswirtschaft = Anzahl 1,<br />
20 Min. Hauswirtschaft = Anzahl 4)<br />
Der Preis ist pro 15 Minuten gerechnet.<br />
Im ELS-Segment ist die Anzahl zu liefern.<br />
(z. B. 15 Min. Hauswirtschaft = Anzahl 1,<br />
45 Min. Hauswirtschaft = Anzahl 3)<br />
Der Preis ist pro 60 Minuten gerechnet.<br />
Im ELS-Segment ist die Anzahl zu liefern.<br />
(z. B. 60 Min. Hauswirtschaft = Anzahl 1,<br />
120 Min. Hauswirtschaft = Anzahl 2)<br />
Sonstige<br />
Vergütung<br />
Erstgespräch durch eine<br />
Pflegefachkraft<br />
Folgegespräch durch Pflegefachkraft<br />
bei Än<strong>der</strong>ung <strong>der</strong><br />
Pflegestufe<br />
Berechnung auf 5 Minuten<br />
Im Segment Anzahl ist die Anzahl<br />
zu liefern, die wie<strong>der</strong>um im logischen<br />
Zusammenhang mit dem<br />
Leistungsbeginn und dem Leistungsende<br />
des ELS stehen muss<br />
Einsatz einer 2. Pflegekraft 01 01 0 210<br />
Pflegeeinsatz gem. §37 Abs. 3 SGB XI<br />
Häusliche<br />
Betreuung<br />
häusliche Betreuungsleistungen<br />
nach § 124 SGB XI<br />
5 Minuten<br />
häusliche Betreuungsleistungen<br />
nach § 124 SGB XI<br />
15 Minuten<br />
häusliche Betreuungsleistungen<br />
nach § 124 SGB XI<br />
60 Minuten<br />
Pflegestufe I und II bis max. 21 € 09 01 1 18b<br />
Pflegestufe III bis max. 31 € 09 01 1 18c<br />
Berechnung auf 5 Minuten. Im<br />
ELS-Segment "Anzahl" ist die<br />
Anzahl zu liefern, die wie<strong>der</strong>um<br />
im logischen Zusammenhang mit<br />
dem Leistungsbeginn und dem<br />
Leistungsende stehen muss<br />
Berechnung auf 15 Minuten. Im<br />
ELS-Segment "Anzahl" ist die<br />
Anzahl zu liefern, die wie<strong>der</strong>um<br />
im logischen Zusammenhang mit<br />
dem Leistungsbeginn und dem<br />
Leistungsende stehen muss<br />
Berechnung auf 60 Minuten. Im<br />
ELS-Segment "Anzahl" ist die<br />
Anzahl zu liefern, die wie<strong>der</strong>um<br />
im logischen Zusammenhang mit<br />
dem Leistungsbeginn und dem<br />
Leistungsende stehen muss<br />
01 01 1 160 Der Preis ist pro 5 Min. gerechnet.<br />
Im ELS-Segment ist die Anzahl zu liefern.<br />
(max. 90 Min. Erstgespräch = Anzahl 18)<br />
Achtung: Erbringung durch eine Pflegefachkraft!<br />
01 01 1 170<br />
Daher lt. 2.6 eine "1" liefern.<br />
01 02 0 25<br />
01 02 0 35<br />
01 02 0 45<br />
Volle HBP 01 01 0 19a<br />
Der Preis ist pro 5 Minuten gerechnet.<br />
Im ELS-Segment ist die Anzahl zu liefern.<br />
(z. B. 5 Min. Grundpflege = Anzahl 1,<br />
20 Min. Grundpflege = Anzahl 4)<br />
Achtung: Erbringung durch eine Pflegefachkraft!<br />
Daher lt. 2.6 eine "1" liefern<br />
Achtung:<br />
Vergütungsart 02<br />
Achtung:<br />
Vergütungsart 02<br />
Achtung:<br />
Vergütungsart 02<br />
Hausbesuchspauschalen<br />
Hausbesuchspauschale<br />
6 bis 20 Uhr<br />
Hausbesuchspauschale<br />
20 bis 6 Uhr,<br />
Samstag, Sonn- u. Feiertage<br />
Halbe HBP 01 01 0 19b<br />
1/3 HBP in Wohnanlagen 01 01 0 19c<br />
halbe 1/3 HBP in Wohnanlagen 01 01 0 19d<br />
1/4 HBP Ehepaar und SGB V 01 01 0 19e<br />
Volle HBP 01 01 0 20a<br />
Halbe HBP 01 01 0 20b<br />
1/3 HBP in Wohnanlagen 01 01 0 20c<br />
halbe 1/3 HBP in Wohnanlagen 01 01 0 20d<br />
1/4 HBP Ehepaar und SGB V 01 01 0 20e<br />
Seite 3 Stand 08.11.2013
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